2020胎盤植入性疾病診治進展匯總

2020胎盤植入性疾病診治進展匯總(全文)胎盤植入性疾病(placentaaccretaspectrum,PAS)是對胎盤異常黏附于子宮肌層的一類疾病的統(tǒng)稱。根據(jù)胎盤滋養(yǎng)層細胞侵入肌層深度的不同，分為粘連性胎盤植入(placentaaccreta,PA)、植入性胎盤植入(placentaincreta,PI)以及穿透性胎盤植入(placentapercreta,PP)。近幾年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)、英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists,RCOG)以及加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada,SOGC)1勻發(fā)布了PAS指南。近年來國內(nèi)PAS發(fā)病逐年增加，國內(nèi)學者不斷進行手術改進以減少手術出血，改善母嬰預后。本文對國外PAS指南進行匯總，同時融入國內(nèi)外該領域研究進展，旨在為PAS的診治和管理提供最前沿的依據(jù)。一,高危因素目前認為PAS的發(fā)生與蛻膜發(fā)育不全或缺失、滋養(yǎng)細胞侵襲力增強、子宮螺旋動脈重鑄異常有關。子宮內(nèi)膜-子宮肌層交界面缺損導致該區(qū)域無法正常蛻膜化，進而使得絨毛外滋養(yǎng)層細胞異常侵入子宮肌層甚至周圍盆腔臟器。子宮原發(fā)異常與子宮繼發(fā)損傷均能導致PAS。（一）手術損傷剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)史是PAS發(fā)生的重要危險因素。大量流行病學研究表明，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，PAS發(fā)生率逐漸增加。研究表明，前次剖宮產(chǎn)時未進入產(chǎn)程的孕產(chǎn)婦與進入產(chǎn)程的孕產(chǎn)婦相比，再次妊娠發(fā)生PAS風險更高。連續(xù)縫合與間斷縫合相比，PAS發(fā)生率增加；單絲縫線與多絲縫線及鉻制縫線相比，能夠降低前置胎盤發(fā)生率，從而降低再次妊娠PAS發(fā)生率。其他子宮手術：有子宮肌瘤剔除史與剖宮產(chǎn)史患者相比，再次妊娠發(fā)生PAS風險較低。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤剔除史、古典剖宮產(chǎn)史、子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠PAS發(fā)生率分別為0（95%CI：0?1.98%）、0.88%（95%CI：0.30%?2.19%）和0.19%（95%CI:0.13%?0.27%）。FIGO指南指出，清宮術、人工流產(chǎn)術等手術與剖宮產(chǎn)術相比，對子宮肌層和子宮內(nèi)膜的損害（包括范圍、深度）較小，因此造成胎盤植入較深如PP的風險較小?；趯嶋H國情調(diào)查發(fā)現(xiàn),1984年至2011年我國已婚女性平均每年人工流產(chǎn)率為28.95%，高于許多發(fā)達國家。清宮術、人工流產(chǎn)術中若負壓吸引壓力過大、反復刮宮等均可能造成廣泛子宮內(nèi)膜基底部損傷，并發(fā)宮腔粘連。因此，清宮術、人工流產(chǎn)術等宮腔操作對PAS程度及范圍的影響有待進一步探討。對于有宮腔操作史的患者，臨床醫(yī)生在孕期保健、檢查時均應警惕PAS的可能。（二）非手術損傷體外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）是PAS發(fā)生的危險因素之一。一項來自北歐產(chǎn)科監(jiān)測學會的前瞻性研究納入了205例PAS患者，其中10例（6%，10/163）為IVF-ET受孕者，發(fā)生PAS的OR值為3.1（95%CI:1.6?5.8）。關于子宮動脈栓塞術對PAS影響的文獻報道較少。SOGC指南認為子宮動脈栓塞術可能導致局部子宮內(nèi)膜和肌層壞死，栓塞時使用永久性栓塞微球?？赡芨菀讓е翽AS。有PAS史可增加本次妊娠PAS的發(fā)生風險。研究發(fā)現(xiàn)，前次妊娠為PAS患者的胎盤基底膜中如果含有更多子宮肌纖維，再次妊娠發(fā)生PAS的風險增高。（三）前置胎盤前置胎盤是PAS發(fā)生的獨立危險因素。在有剖宮產(chǎn)史且本次妊娠為前置胎盤的患者中，PAS發(fā)生率顯著升高，既往1、2、3、4、Z5次剖宮產(chǎn)史，PAS發(fā)生率分別為11%、40%、61%、67%和67%。（四）其他子宮原發(fā)異常：如雙角子宮、子宮腺肌癥、子宮黏膜下肌瘤等。FIGO指南指出，強直性肌營養(yǎng)不良會增加PAS發(fā)生風險，此結(jié)論基于1991年Freeman報道的2例妊娠合并強直性肌營養(yǎng)不良患者的病例，但2例均合并其他PAS高危因素，如剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、流產(chǎn)史。生活方式：吸煙等生活方式也與PAS發(fā)生有關。一項meta分析顯示，吸煙患者發(fā)生前置胎盤的OR值為1.42。二診斷（一）產(chǎn)前診斷研究表明，有1/2~2/3的PAS產(chǎn)前被漏診，而產(chǎn)前診斷PAS能夠有效降低孕產(chǎn)婦死亡率。因此，提高PAS產(chǎn)前診斷率十分重要。PAS產(chǎn)前診斷方法包括超聲、MRI、母體血清生物學標記物。但有關妊娠合并PAS母體血清生物標記物的研究較少，其用于篩查、診斷PAS帶來的益處仍未知。因此淌不推薦將母體血清生物學標記物用于PAS臨床診斷。超聲：FIGO及ACOG指南均認為超聲是PAS的一線檢查方法。有研究表明，超聲診斷PAS的靈敏度為90.72%（95%CI:87.2%?93.6%），特異度為96.94%（95%CI:96.3%?97.5%），診斷比值比為98.59（95%CI:48.8?199.0）。彩色多普勒超聲具有最佳預測準確性，但與灰階相比，其受操作者主觀影響更大。兩者聯(lián)合能夠?qū)⒃\斷準確率提高至90%,同時將陰性預測值提高至95%?98%。2016年歐洲胎盤植入專家組提出了PAS超聲表現(xiàn)標準化用語（表1）,旨在統(tǒng)一超聲描述用語，以降低操作者主觀因素導致的誤差。其中，胎盤后低回聲區(qū)消失（62.1%）和橋血管（71.4%）是PAS最常見的超聲影像學表現(xiàn)。在PI中，胎盤后低回聲區(qū)消失（84.6%）和胎盤后高度血管化（60%）最常見；在PP中，胎盤腔隙（82.4%）和胎盤后高度血管化（54.5%）最常見。國內(nèi)多位學者根據(jù)PAS的超聲表現(xiàn)，提出了不同PAS評分系統(tǒng)，但各評分系統(tǒng)間超聲描述用語并不統(tǒng)一。黃田田等將胎盤后低回聲區(qū)消失、子宮肌層厚度、子宮-膀胱界面回聲異常、胎盤腔隙4項超聲表現(xiàn)納入評分系統(tǒng)。陳靜和李媛媛將胎盤腔隙、胎盤后低回聲區(qū)消失、子宮-膀胱界面回聲異常、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲5項超聲表現(xiàn)納入了評分系統(tǒng)。種軼文等將胎盤腔隙、胎盤后低回聲區(qū)消失、子宮-膀胱界面回聲異常、胎盤基底部血流、胎盤位置、胎盤厚度、子宮頸形態(tài)、子宮頸血竇8項超聲表現(xiàn)及剖宮產(chǎn)次數(shù)納入評分系統(tǒng)。若統(tǒng)一PAS超聲描述用語，可以提高PAS影像學診斷的規(guī)范性、專業(yè)性，同時能更好地將PAS產(chǎn)前影像學診斷與剖宮產(chǎn)術中所見相結(jié)合，更利于進行學術交流、研究等。表1歐洲胎盤植人專家組建議胎成植入性疾病超聲影像表現(xiàn)描述用語超聲表現(xiàn)2D灰階胎林后怔叫聲區(qū)消失胎盤腔隙悌―斷了穴肌壁變藩胎盤隆起局部外生性包塊澎色多普勒了-宮肌層-膀胱壁高度1仇管化胎以后高度血管化橋血管胎盤腔隙潢養(yǎng)血管沁超聲快盤內(nèi)高度血管化胎盤后低1■叫聲帝不規(guī)則或消失胎盤內(nèi)存在大量腔隙.包括巨大及不規(guī)則腔隙，麝胱壁（子宮漿膜層與膀胱腔間的高聊聲帶）姑被祐胎盤的肌壁厚1mm,甚至消失于宮漿膜層仍保持完整卜但肉胎恩向周困器*（胎盤組織突破?產(chǎn)宮紫膜層向外生長.通常在膀舶了-樣肌層與膀胱后壁間可見大量彩色多普勒皿瀝胎盆可見大量彩色多普WI01流信號胎盤血管穿透子宮肌層、漿膜層延伸入膀胱等其建接「宮肌層寫胎鼠腔隙的血管內(nèi)山流速度快，胎盤內(nèi)血管錯綜無序，通常表現(xiàn)為山管走形扭由孕期超聲檢查應由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行。FIGO指南指出，在觀察宮頸管、宮頸內(nèi)口、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系時更推薦經(jīng)陰道超聲，前置胎盤及胎盤植入并非經(jīng)陰道超聲的禁忌證，但在觀察子宮下段、剖宮產(chǎn)瘢痕位置、胎盤與剖宮產(chǎn)瘢痕關系時，更推薦經(jīng)腹部超聲，且必須在膀胱充盈(200~300ml)的條件下進行。超聲醫(yī)師在行經(jīng)腹部超聲時探頭壓力不應過大，否則會因為主觀因素造成胎盤后低回聲區(qū)消失。MRI:目前，MRI在PAS產(chǎn)前診斷中的價值仍存在爭議。一方面，MRI檢查費用及設備要求較高；另一方面，只有可疑PAS的患者才會進一步行MRI檢查，導致MRI在用于PAS的產(chǎn)前診斷時存在偏倚。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲和MRI用于檢查PAS的靈敏度和特異度無明顯差異。但在后壁胎盤且可疑PP的病例中，MRI具有較好的產(chǎn)前評估能力。此外，由于同一胎盤的不同部位侵入子宮肌層的深度可能不同，因此同一患者可能不只單一存在PA、PI或PP，而是同時存在2種或以上程度的PAS。這里將整個胎盤侵入子宮肌層、宮旁組織甚至其他周圍器官的起伏形態(tài)稱為胎盤植入地形圖。與超聲相比，MRI在評估肌層侵入深度、描繪胎盤植入地形圖中具有更高的預測價值。(二)產(chǎn)時及產(chǎn)后診斷對于PAS，以往組織病理學十分重要甚至是診斷的金標準。但有時在正常胎盤基底膜中也能發(fā)現(xiàn)子宮肌纖維。在很多PP病例中，子宮肌壁被胎盤大范圍破壞，植入部位沒有剩余的蛻膜和子宮肌層組織，故而無法采用組織病理學診斷PAS。因此，F(xiàn)IGO指南認為臨床描述是PAS最重要的診斷及分型標準，并提出了陰道分娩及剖宮產(chǎn)時PAS臨床評級系統(tǒng)，根據(jù)胎盤植入程度的由輕至重分為無粘連、部分粘連/植入、全部粘連/植入、穿透漿膜未侵及膀胱、侵及膀胱、侵及膀胱夕卜其他臟器6個等級。2019年，Cali等根據(jù)超聲表現(xiàn)將PAS分為0、1、2、3這4個等級，并將每級分別與陰道分娩及剖宮產(chǎn)時PAS臨床評級進行匹配，從而使得臨床醫(yī)生可以根據(jù)PAS患者的超聲影像學表現(xiàn)更準確地推斷剖宮產(chǎn)術中所見。三、孕期管理有回顧性隊列研究表明，診斷PAS后的患者轉(zhuǎn)診至具備多學科團隊(multidisciplinaryteam,MDT)且PAS管理經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心能夠降低孕產(chǎn)婦的病死率。因此，產(chǎn)前診斷PAS的患者應轉(zhuǎn)診至具備資質(zhì)的上級醫(yī)院后由MDT進行管理。MDT應包括有經(jīng)驗的影像科、產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、介入放射學科、新生兒科、輸血科、病理科、婦科及外科等醫(yī)護人員。早、中孕期管理近年研究認為，瘢痕妊娠是PAS的前兆。對于早孕期診斷瘢痕妊娠者，美國母胎醫(yī)學會(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)不建議繼續(xù)期待治療。對于要求期待治療者，應告知其繼續(xù)妊娠發(fā)展為PAS、子宮破裂的可能，并有切除子宮的風險。超聲醫(yī)師在檢查前應詢問被檢查者是否有剖宮產(chǎn)史，以提高檢查時的警惕性，防止漏診。此外，為減少因遺漏病史而導致的檢查時主觀因素誤差的影響，建議超聲醫(yī)師檢查前應盡可能全面詢問PAS高危因素。SOGC指南建議，識別前置胎盤的最佳時間為孕18?20周，超聲檢查時應仔細觀察胎盤位置、夕卜觀及與子宮內(nèi)口的關系。關于PAS孕期超聲檢查的孕周及次數(shù)，各指南無明確推薦。大多建議每月行1次超聲檢查，但并無證據(jù)表明這樣能夠改善母兒結(jié)局。ACOG指南提出，對于無癥狀的PAS患者，較為合理的檢查孕周是孕18~20周、28~30周及32~34周。（二）晚孕期管理終止妊娠時機：目前，最佳終止妊娠時機尚無統(tǒng)一定論。一項決策分析建議孕34周完成糖皮質(zhì)激素促肺成熟后終止妊娠，一方面能降低孕36周后母體大出血風險，另一方面大多數(shù)大型醫(yī)療中心均可以處理該孕周早產(chǎn)兒相關并發(fā)癥。不建議超過孕36周+6終止妊娠，因為約50%合并PAS患者在孕36周后會因產(chǎn)前出血需要緊急終止妊娠。超過孕37周的期待治療收效甚微。此外，與急診終止妊娠手術相比，擇期手術的出血風險及相關并發(fā)癥減少，并能夠顯著降低孕產(chǎn)婦病死率。對于情況穩(wěn)定且超聲評估胎盤未穿透子宮漿膜層的患者，可考慮在孕36~37周終止妊娠。預防性放置輸尿管支架：2012年一項系統(tǒng)綜述納入了49項研究、285例接受圍產(chǎn)期子宮切除術的PAS患者，就如何減少術中泌尿系統(tǒng)損傷進行分析。結(jié)果表明，行子宮切除術者泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率為29%（83/285），高于其他婦科手術（4.8%）；泌尿系統(tǒng)損傷中，76%為膀胱損傷，17%為輸尿管損傷，2%為膀胱合并輸尿管損傷，5%為生殖泌尿痿；產(chǎn)前診斷PAS能夠降低泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生風險（P=0.04）；術前放置雙側(cè)輸尿管支架與未放置支架相比，能夠?qū)⑤斈蚬軗p傷風險由33%（18/55）降低至6%（2/35）。北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科201。年1月至2020年7月共收治303例通過術中所見或術后組織病理學結(jié)果最終確診PI或PP的剖宮產(chǎn)患者中，無一例出現(xiàn)手術相關泌尿系統(tǒng)損傷。因此，術前是否預防性放置雙側(cè)輸尿管支架仍需根據(jù)具體情況確定，如是否侵及膀胱、術者手術技巧等。術前由高年資影像科醫(yī)師行超聲、MRI檢查，泌尿外科醫(yī)師行膀胱鏡檢查來判斷是否侵及膀胱，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行手術，以減少泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生風險。四、治療（一）術中注意事項麻醉方式的選擇：SOGC指南認為，硬膜外麻醉與全身麻醉相比，能減少術中出血，且更多患者及家屬傾向于選擇硬膜外麻醉。然而，硬膜外麻醉在術中有8%~45%轉(zhuǎn)為全身麻醉的風險，特別是產(chǎn)前漏診的PAS。對于改善新生兒預后，尤其是減少新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，硬膜外麻醉有一定的優(yōu)勢。切口與體位的選擇：更多學者推薦腹部正中縱切口。切口的選擇應根據(jù)術前或術中超聲所見，以避開胎盤部位。如果胎盤上緣并未達到子宮體部上段、術前評估無需行子宮切除術且并非PP，選擇腹部低位橫切口即可。如果胎盤位于前壁、范圍延伸至臍平，或術前評估有行子宮切除術的可能，可選擇腹部正中縱切口。體位選擇截石位，以便于隨時觀察陰道出血情況及行膀胱鏡檢查評估。輔助止血方式：（1）氨甲環(huán)酸：目前尚無針對PAS患者的相關研究。2015年一項系統(tǒng)綜述和meta分析納入9項隨機對照研究、2365例患者，對氨甲環(huán)酸用于預防剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)后出血的價值進行分析。結(jié)果表明，麻醉后、剖宮產(chǎn)術前預防性應用氨甲環(huán)酸能夠減少出血，且不會增加血栓栓塞性疾病的發(fā)生。2017年發(fā)表的一項隨機對照研究共納入20060例患者，結(jié)果表明胎兒娩出后3h內(nèi)靜脈給予1g氨甲環(huán)酸能夠顯著降低產(chǎn)后出血所致孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生風險，如果有持續(xù)出血或24h內(nèi)再次出血，可給予第2劑。（2）介入血管外科技術：目前尚無明確證據(jù)推薦使用介入血管外科技術。對于剖宮產(chǎn)子宮切除術中動脈球囊的作用結(jié)論尚不一致。動脈球囊可由介入血管外科醫(yī)師根據(jù)需要，術前在X射線引導下置于腹主動脈、髂總動脈、髂內(nèi)動脈或子宮動脈內(nèi)，在術中發(fā)生出血時充盈。研究表明，腹主動脈球囊止血效果優(yōu)于髂內(nèi)動脈球囊。許多學者認為動脈球囊的置入可以減少術中出血及輸血，并且提高術野的清晰度，動脈栓塞也可達到上述目的。然而也有研究認為，孕期盆腔血供豐富且建立大量側(cè)支循環(huán)，球囊封堵并不能減少嚴重出血的發(fā)生。此外，還有血管穿孔、球囊移位、假性動脈瘤形成、血腫形成、血管破裂或血栓栓塞性疾病發(fā)生等報道。此方法也不適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者。因此，動脈球囊的置入應當在充分評估患者的病情后使用，并應由有經(jīng)驗的介入血管外科醫(yī)師完成，且術中應合理掌握球囊充盈時間，以減少相關并發(fā)癥。（3）髂內(nèi)動脈結(jié)扎術：有研究表明，在PAS患者中，切除子宮前行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎對術中出血量及輸血量并無顯著影響。（4）自體血回輸：自體血回輸可以減少同種異體輸血，特別是對于出血風險較高、術前低血紅蛋白、稀有血型和術前談話拒絕同種異體輸血的患者。建議術中采用雙吸引管，第1根管在胎兒娩出前后盡量將羊水、胎脂、胎兒血液等吸凈后換第2根管吸母體血，同時盡量避免吸入外源性液體物質(zhì)（如止血藥物）及混有微生物的血液（如陰道部位）。（5）其他手術技巧：SOGC指南指出，在分離膀胱時，膀胱內(nèi)注射亞甲藍有助于辨認膀胱子宮反折平面。切除子宮前應用Breisky拉鉤或陰道穹隆定位系統(tǒng)可協(xié)助識別宮頸界限。FIGO指南指出，許多有條件的中心采用早期去血管化操作、應用子宮釘或血管鉗來減少術中出血。ACOG指南指出，對于突發(fā)、嚴重且止血困難的出血可行盆腔加壓包扎術，以及壓迫或夾閉主動脈。加壓包扎可維持24h，期間腹腔敞開，并使用呼吸機輔助通氣。主動脈夾閉應由有經(jīng)驗的術者執(zhí)行，或在無其他更佳止血方法的情況下執(zhí)行。（二）非保守手術治療PAS主要的手術方式是剖宮產(chǎn)子宮切除術。在診斷、隨訪、手術輔助設備相對匱乏的地區(qū)，擇期行剖宮產(chǎn)子宮切除術是最安全可行的手術方式。全子宮切除術和次全子宮切除術的選擇：FIGO指南推薦圍產(chǎn)期緊急子宮切除行全子宮切除術，以避免宮頸斷端未來發(fā)生惡性病變、持續(xù)規(guī)律宮頸細胞學監(jiān)測，以及術后出血、排液等相關問題。次全子宮切除術的優(yōu)勢在于術中出血少、輸血少、術后并發(fā)癥少及手術時間短，但并不適用侵犯宮頸的情況。此外，在PAS患者中，次全子宮切除術相對于全子宮切除術并不能減少泌尿系統(tǒng)損傷的風險。擇期延遲子宮切除術：延遲子宮切除可應用于PP患者，一般于產(chǎn)后3~12周進行，許多患者需行子宮動脈栓塞術或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術避免可能的不良反應和并發(fā)癥。延遲子宮切除術可使部分胎盤組織自行吸收、血管退化、子宮復舊，便于手術操作。然而，延遲手術期間凝血、出血、膿毒血癥等相關風險增加，與剖宮產(chǎn)子宮切除術的術中出血量相比，延遲子宮切除術的術中出血量（分娩及二次手術出血量）較少或相似，但并不能減少泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生風險。（三）保守手術治療保留子宮的手術方式在近20年逐漸出現(xiàn)，僅應用于15%?32%的PAS患者中。我國的一項回顧性研究納入了2011年至2015年全國20家醫(yī)療中心共2219例妊娠合并PI及PP患者，其中398例（17.9%）接受了剖宮產(chǎn)子宮切除術，1821例（82.1%）接受了保守治療。結(jié)果顯示，2組手術并發(fā)癥及新生兒結(jié)局比較差異均無統(tǒng)計學意義，但保守治療組與剖宮產(chǎn)子宮切除術組相比，術中及術后24h內(nèi)出血量較少[（1518±1275）與（4309±2550）ml,P<0.001],需要輸注血液制品者較少（P=0.014）。成功的保守治療可以達到保留生育功能的目的，這有助于減少切除子宮對女性的社會地位和自我評價的影響。但保留子宮的手術方式僅能靠術中表現(xiàn)及術者的判斷識別植入程度，并不能獲得組織病理學標本。手取胎盤術：在PAS中，強行剝離胎盤可導致大量出血，保留植入部位胎盤組織可減少50%的出血量，并減少輸血。一項來自法國的單中心回顧性研究納入了1993年至2005年共51例PAS患者，其中A組患者（1993年1月至1997年6月，n=13）接受了手取胎盤治療，B組患者（1997年7月至2005年10月，n=38）接受了原位保留胎盤治療。結(jié)果表明，相較于A組，B組患者輸血量少、彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除率及母體繼發(fā)感染發(fā)生率低。但也有學者認為，20%?30%接受原位保留胎盤治療的患者在治療過程中因感染、遲發(fā)性產(chǎn)后出血須行子宮切除，故原位保留胎盤這種處理方式仍有爭議。楊慧霞等提出，剖宮產(chǎn)術中在充分止血、清晰暴露術野的情況下，應盡量將植入部位胎盤剝離干凈。過程中應觀察子宮漿膜層情況，手法輕柔，平行于胎盤底部〃鋤草式〃剝離，避免〃抓取式〃用力撕扯。如果部分胎盤植入嚴重不易剝離或部分胎盤植入膀胱，則保留此部分胎盤，但術后須嚴密觀察感染以及出血情況。胎盤原位保留：在胎兒娩出后原位保留胎盤，子宮、宮旁及胎盤組織血供減少，繼發(fā)胎盤絨毛組織壞死從而使胎盤逐漸自行剝離。術中胎盤不能剝離提示PAS，此時應在貼近臍帶根部處剪斷臍帶并關閉宮腔，不宜應用促進宮縮類藥物。如果僅有肉眼可見的部分未剝離，可除去非植入部位以減少殘留在宮腔內(nèi)的絨毛組織。目前用于胎盤原位保留后的輔助治療方法有甲氨蝶吟、預防性手術或介入手段去血管化操作、宮腔鏡（可聯(lián)合高強度聚焦超聲刀或腹腔鏡輔助），但不推薦使用甲氨蝶吟，其他幾種方法的安全性及有效性仍需進一步研究證實。（1）監(jiān)測原位胎盤組織吸收情況：殘留在子宮肌壁內(nèi)的絨毛組織最長需要6個月可以完全吸收。低水平的人絨毛膜促性腺激素并不一定意味著殘留組織完全吸收，仍需結(jié)合超聲檢查。因此，F(xiàn)IGO指南建議術后