急性心肌梗塞的診斷及其治療

急性心肌梗塞的診斷和治療寧波開(kāi)發(fā)區(qū)中心醫(yī)院杜學(xué)宏急性心肌梗塞的診斷和治療急性心肌梗死(AMI)又叫心肌梗塞.是指心肌的缺血性壞死,是心內(nèi)科的重要急診,屬冠心病的危重類型.近20年來(lái)發(fā)病率逐漸上升.隨著基礎(chǔ)研究深入.新型藥物的開(kāi)發(fā),介入技術(shù)的發(fā)展,以及大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).AMI的治療取得了突破性進(jìn)展,病死率由30%→5%病因和發(fā)病機(jī)制病因:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化.發(fā)病機(jī)制:斑塊破裂,繼發(fā)血栓形成,阻塞冠脈.AMI的分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)注重病程結(jié)果、梗塞范圍透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型臨床易漏診(R壓低）心內(nèi)膜下心梗：EKG無(wú)病理Q波新概念：有助于再灌注治療臨床觀察溶栓治療在ST段抬高病人或新發(fā)LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）病人（可掩蓋MI的EKG表現(xiàn)）非常有效而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高M(jìn)I病人及EKG正?；驘o(wú)特異性表現(xiàn)者無(wú)效對(duì)ST段壓低者，甚至有害。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMIACS的病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。臨床表現(xiàn)疼痛全身癥狀有發(fā)熱心動(dòng)過(guò)速白細(xì)胞增高胃腸道癥狀惡心嘔吐上腹痛心律失常低血壓和休克心力衰竭AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓心電圖表現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型(面向壞死區(qū))寬而深的Q波(面向壞死區(qū))T波倒置EKG的變化部分心肌梗死患者心電圖圖不表現(xiàn)ST段抬高，而而表現(xiàn)為其他非診斷性心心電圖AMI改變，常見(jiàn)見(jiàn)于老年人及有心肌梗死死病史的患者，因此血清清心肌標(biāo)記物濃度的測(cè)定定對(duì)診斷心肌梗死有重要要價(jià)值。在應(yīng)用心電圖診斷AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死死、右室梗死及非典型心心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)時(shí)，心電圖診斷心肌梗死死困難，需進(jìn)一步檢查確確立診斷。生物化學(xué)診斷血清心肌標(biāo)記物的測(cè)定肌鈣蛋白(TNT、TNI)的特異性及敏感性性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)為傳統(tǒng)的診診斷AMI的血清標(biāo)記物物，但應(yīng)注意到一些疾病病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。AMI的診斷AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床床病史；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變變；(3)心肌壞死的血清心心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改改變。AMI的鑒別診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤－胸痛痛劇烈，無(wú)ECG變化心絞痛－胸痛<30’’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無(wú)變化STEMI的處理A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎嗎啡5~10mg皮下注注射或2.5~5mg靜靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘甘露醇80ml或適量，，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主主；B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小小板治療，首選阿司匹林林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥藥（50-325mg，，常用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量量依賴性。2、阿司匹林過(guò)敏或胃腸腸道疾患不能耐受患者，，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；再灌注治療溶栓治療介入治療(PCI)外科搭橋手術(shù)(CABG)溶栓治療一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，AMI溶栓治療與安慰劑對(duì)對(duì)比可明顯降低病死率。。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓栓治療，降低病死率效果果越明顯，但對(duì)6－12h仍有胸痛及ST段抬高的的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括括挽救心肌和對(duì)梗死后心心肌重塑的有利作用。溶栓治療的適應(yīng)證（一））①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)或提示AMI病史伴左束束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間＜＜12h，年齡＜75歲歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓壓(收縮壓＜100mmHg)或心率增快(＞＞100次／min)患患者治療意義更大。溶栓治療的適應(yīng)證（二））②ST段抬高，年齡≥75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶溶栓治療，AMI死亡的的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明，對(duì)年齡≥≥75歲的患者溶栓治療療降低死亡率的程度低于于75歲以下患者，治療療相對(duì)益處降低，但對(duì)年年齡≥75歲的AMI患患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（三））③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間間12-24h。溶栓治療收益不大，但在在有進(jìn)行性缺血性胸痛和和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)過(guò)選擇的患者，仍可考慮慮溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（四））④高危心肌梗死，就診時(shí)時(shí)收縮壓＞180mmHg和(或)舒張壓＞110mmHg。這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶溶栓治療的益處與出血性性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、、降低血壓(如應(yīng)用硝酸酸甘油靜脈滴注、β受體體阻滯劑等)，將血壓降降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但但是否能降低顱內(nèi)出血的的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)應(yīng)考慮直接PTCA或支支架置入術(shù)。溶栓治療的適應(yīng)證（五））雖有ST段抬高，但起病病時(shí)間＞24h，缺血性性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓栓治療。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證出血性腦卒中或隨時(shí)可能能發(fā)生的不明原因的腦卒卒中最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血血性腦卒中中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫腫瘤近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史史或3周內(nèi)有頭顱損傷1月內(nèi)有消化道出血史已知有凝血障礙的疾病主動(dòng)脈夾層瘤溶栓治療的相對(duì)禁忌證最近6個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性缺缺血發(fā)作正在接受口服抗凝藥物治治療妊娠或產(chǎn)后一周不可壓迫部位的穿刺創(chuàng)傷性復(fù)蘇難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎消化性潰瘍活動(dòng)期溶栓劑第一代：尿激酶鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原原激活劑(t—PA)第三代：重組組織型纖溶溶酶原激活劑(rt—PA)t—PA分子的多位點(diǎn)突突變體TNK—tPAn－PA溶栓治療方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿尿/鏈激酶150萬(wàn)u，，30min靜脈滴注（（鏈激酶注意過(guò)敏反應(yīng)，，用前靜脈注射地塞米松松10mg）rt-PA方案（小劑量量）肝素5000u靜脈注射射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注注，aPTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍，依據(jù)測(cè)定定結(jié)果調(diào)整用量，48小小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈脈滴注80min再通標(biāo)準(zhǔn)--無(wú)創(chuàng)判斷主要指標(biāo)1）溶栓后2小時(shí)之內(nèi)或或任何一個(gè)30分鐘間期期的前后比較，抬高的ST段回降幅度≥50％％2）CK－MB或CK峰峰值提前到距發(fā)病后的14小時(shí)以內(nèi)再通標(biāo)準(zhǔn)--無(wú)創(chuàng)判斷次要指標(biāo)1）開(kāi)始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及及顯著減輕或完全緩解2）開(kāi)始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注注性心律失常，如加速性性室性自主心律或竇緩，，伴一過(guò)性低血壓或房室室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。。具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要要指標(biāo)者。臨床上判斷為為血管再通。介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈脈成形術(shù)）直接PTCA直接PTCA與溶栓治療療比較，梗死相關(guān)血管(IRA)再通率高，達(dá)達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)血流者者明顯多，再閉塞率低，，缺血復(fù)發(fā)少，且出血(尤其腦出血)的危險(xiǎn)性性低。根據(jù)Weaver的匯總總分析資料表明，如果PTCA的成功率達(dá)到臨臨床試驗(yàn)的高水平，直接接PTCA對(duì)AMI的療療效優(yōu)于溶栓治療。直接PTCA的適應(yīng)證a．在ST段抬高和新出出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者者，直接PTCA作為溶溶拴治療的替代治療。b．AMI并發(fā)心原性休休克患者年齡＜75歲AMI發(fā)病在36h內(nèi)并且血管重建術(shù)可在休克克發(fā)生18h內(nèi)完成者，，應(yīng)首選直接PTCA治治療。直接PTCA的適應(yīng)證c．AMI患者適宜再再灌注治療而有溶拴治療療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治治療手段。d．非ST段抬高，但梗梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、、血流減慢(TIMI血血流≤2級(jí))，如可在發(fā)發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮慮進(jìn)行PTCA。補(bǔ)救性PTCA對(duì)溶栓治療未再通的患者者使用PTCA恢復(fù)前向向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開(kāi)通梗死死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但但仍存活的心肌，從而改改善生存率和心功能。溶拴治療再通者PTCA的選擇這些試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓栓治療成功后即刻對(duì)梗死死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行行PTCA并無(wú)益處。這一治療方案并不能完全全挽救心肌，預(yù)防再梗死死或死亡，且接受PTCA者不良事件發(fā)生率可可能增加。因此，建議對(duì)溶栓治療成功的患者，，若無(wú)缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進(jìn)行擇期冠冠狀動(dòng)脈造影，若病變適適宜可行PTCA。纖溶治療還是有創(chuàng)性治療療？如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)創(chuàng)性治療，則兩種治療都都可溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：國(guó)內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開(kāi)展；再通率可達(dá)60-80％％。缺點(diǎn)：有禁忌癥；TIMIIII級(jí)血流低，30-35％％；再閉塞率高，約30％；；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。急診PTCA＋支架優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90％％；TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無(wú)出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院。可出現(xiàn)無(wú)再流現(xiàn)象首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療療導(dǎo)管室被占／沒(méi)有導(dǎo)管室室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)擴(kuò)張的時(shí)間）＞60分鐘鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到到醫(yī)院院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間間＞90分鐘首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的的時(shí)間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始始擴(kuò)張的時(shí)間）＜60分分鐘●STEMI所致高危危因素心原性休克Killp分類≥3?！窭w溶禁忌證，包括出血和和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)●STEMI的診斷可可疑藥物治療硝酸酯-受體阻滯劑無(wú)禁忌癥者均必須使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要要時(shí)使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥急性左心衰竭的處理①適量利尿劑，KillipⅢ級(jí)(肺水腫)時(shí)靜脈注射速尿20mg；②靜脈滴注硝酸甘油，由由10ug／min開(kāi)始始，逐漸加量，直到收縮縮壓下降10％-15％％，但不低于90mmHg；③盡早口服ACEI，急急性期以短效ACEI為為宜，小劑量開(kāi)始，根據(jù)據(jù)耐受情況逐漸加量；急性左心衰竭的處理④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的的最佳適應(yīng)證。小劑量(10ug／min)開(kāi)開(kāi)始，根據(jù)血壓逐漸加量量并調(diào)整至合適劑量；⑤洋地黃制劑在AMI發(fā)發(fā)病24h內(nèi)使用有增加加室性心律失常的危險(xiǎn)，，故不主張使用。在合并并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用用西地蘭或地高辛減慢心心室率。⑥急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧氧血癥者可行人工機(jī)械通通氣治療。心原性休克的處理①在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜靜脈滴注多巴胺5—15ug·kg—1·min—1，一旦血壓升至至90mmHg以上，，則可同時(shí)靜脈滴注多巴巴酚丁胺(3—10ug·kg—I·min——1)，以減少多巴胺用用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑劑量多巴胺(＞15ug.kg—1·min－－1)。大劑量多巴胺刺刺激α1受體引起動(dòng)脈收收縮，可使血壓升高。大大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也也可靜脈滴注去甲腎上腺腺素2-8ug/min。輕度低血壓時(shí)，可用用多巴胺或與多巴酚丁胺胺合用。心原性休克的處理②AMI合并心原性休克克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球球囊反搏(IABP)。。③迅速使完全閉塞的梗死死相關(guān)血管開(kāi)通，恢復(fù)血血流至關(guān)重要，這與住院院期間的存活率密切相關(guān)關(guān)。然而，溶栓治療的血血管再通率在休克患者顯顯著低于無(wú)休克者，而且且住院生存率僅20％-50％，故AMI合并并心原性休克提倡機(jī)械再再灌注治療。機(jī)械性并發(fā)癥AMI機(jī)械性并發(fā)癥為心心臟破裂，包括左室游離離壁破裂、空間隔穿孔、、乳頭肌和鄰近的腱索斷斷裂等。需手術(shù)治療，藥藥物治療死亡率高。謝謝9、靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹(shù)，燈下白頭頭人。。22:07:4922:07:4922:0712/8/202210:07:49PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見(jiàn)見(jiàn)頻。。12月-2222:07:4922:07Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:07:4922:07:4922:07Thursday,December8,202213、乍見(jiàn)翻疑夢(mèng)，相悲各問(wèn)問(wèn)年。。12月-2212月-2222:07:5022:07:50December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見(jiàn)青青山。。08十二月202210:07:50下午午22:07:5012月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:07下午12月-2222:07December8,202216、行動(dòng)出成果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/822:07:5022:07:5008December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只能或者最好好沿著以腳為起點(diǎn)的射線線向前。。10:07:50下午午10:07下午22:07:5012月-229、沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果，但是不努力卻什什么改變也沒(méi)有。。22:07:5022:07:5022:0712/8/202210:07:50PM11、成功就是日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。。。12月-2222:07:5022:07Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一份不足，可可得無(wú)限完美。。22:07:5022:07:5022:07Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:07:5022:07:50December8,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:07:50下午午22:07:5012月-2215、楚塞三湘接，荊門(mén)九派派通。。。十二月2210:07下午12月-2222:07December8,202216、少年十五二十時(shí)，步行行奪得胡馬騎。。2022/12/822:07:5022:07:5008December202217、空山新雨后，天氣晚來(lái)