急腹癥的診斷思路與處理流程

急腹癥的診斷思路與處理流程授課人：張彬副主任醫(yī)師副教授患者:陳XX,男,60歲,入院時(shí)間:2014-12-14主訴:突發(fā)上腹部劇痛4小時(shí)現(xiàn)病史:4小時(shí)前飲早茶后出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛,疼痛呈持續(xù)行,繼而彌漫至全腹疼痛,疼痛較劇烈,伴汗出,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)發(fā)熱,無(wú)腹瀉等,來(lái)我院急診就診。既往無(wú)重大病史,無(wú)藥物過(guò)敏。個(gè)人史:嗜酒30余年,每日高度白酒約半斤左右,吸煙史多年,30支/天.病歷回顧查體腹平坦,腹式呼吸減弱,板狀腹,全腹壓痛反跳痛明顯,以上腹部劍突下及右下腹明顯，肝脾未觸及,腸鳴音消失,移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。診斷？處理？急腹癥的定義，特點(diǎn)及范疇急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的臨床急診情況特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。范疇：內(nèi)外婦神經(jīng)科及諸多全身疾病均可引起。內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦科急腹癥

范疇分類一、腹腔內(nèi)因素炎癥性臟器穿孔性和破裂性臟器梗阻或扭轉(zhuǎn)性出血性二、腹腔外因素

病因分類腹內(nèi)臟器的感覺(jué)刺激-------自主神經(jīng)傳入纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹壁及壁層腹膜感覺(jué)刺激------軀體神經(jīng)傳入，和體表的感覺(jué)是一樣的。內(nèi)臟痛Visceralpain腹壁痛Parietalpain感受器特點(diǎn)敏感：空腔臟器牽拉、扭轉(zhuǎn)、梗阻等張力變化；實(shí)質(zhì)臟器被膜過(guò)度延伸、胃腸痙攣、缺血、缺氧、穿孔、消化液外溢等化學(xué)刺激、炎性介質(zhì)；不敏感：切割、針刺、燒灼敏感：牽拉、膨脹，對(duì)化學(xué)刺激及炎性介質(zhì)更敏感感受其位置空腔器官壁內(nèi)、漿膜；實(shí)質(zhì)臟器包膜；胃腸系膜、系膜血管及粘膜壁層腹膜、腸系膜根部、小網(wǎng)膜、膈肌周邊傳入神經(jīng)無(wú)髓鞘、較細(xì)、傳輸速度慢、閾值高、慢痛，C纖維，為內(nèi)臟神經(jīng)有髓鞘、直徑粗、傳導(dǎo)快、閾值低，為體神經(jīng)機(jī)制疼痛部位與進(jìn)入的脊髓節(jié)段有關(guān)，多雙側(cè)，同時(shí)進(jìn)入多個(gè)節(jié)段。單側(cè)脊神經(jīng)傳導(dǎo)、進(jìn)入節(jié)段準(zhǔn)確特點(diǎn)定位不準(zhǔn)、范圍彌散，定位與胚胎來(lái)源有關(guān)，有惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等交感神經(jīng)興奮的伴隨癥狀體檢：腹部壓痛或深壓痛疼痛尖銳劇烈、范圍清晰，定位準(zhǔn)確體檢：腹部反跳痛、肌緊張，腹膜炎舉例闌尾對(duì)應(yīng)脊髓T11-12，體表對(duì)應(yīng)臍周到中上腹。膽囊炎T9與胃炎T7-9。腹部體神經(jīng)所支配的皮區(qū)為T6-L1，呈節(jié)段性分布，劍突T6，臍T10，恥骨聯(lián)合T12-L1。疼痛性質(zhì)和感覺(jué)分為：陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性伴陣發(fā)性加重腹痛突然減弱或消失燒灼樣腹痛刀割割樣腹痛頂鉆樣腹痛搏動(dòng)動(dòng)性腹痛脹痛鈍鈍痛（（隱痛）分類發(fā)作方式腹痛特點(diǎn)可能診斷大血管破裂或內(nèi)臟穿孔性驟然腹痛-數(shù)秒內(nèi)劇烈難忍，麻醉劑無(wú)效動(dòng)脈瘤破裂；消化道穿孔；宮外孕；心梗內(nèi)臟缺血、絞窄性、重度炎癥快速進(jìn)展1-2h嚴(yán)重且恒定腸系膜動(dòng)脈栓塞；腸絞窄；重癥胰腺炎；炎癥性穩(wěn)定進(jìn)展持久穩(wěn)定鈍痛膽囊炎；膽管炎；闌尾炎；憩室炎；肝炎內(nèi)臟梗阻間歇性發(fā)作絞痛與緩解交替腸梗阻；腎絞痛病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛診斷思路急腹癥診斷資料的收集急腹癥患者的所有診斷資資料，必須在有限的時(shí)間間內(nèi)完成。危急病例，在在診斷資料收集的同時(shí)，，尚需進(jìn)行必要的應(yīng)急治治療。開始腹痛到就診的準(zhǔn)確時(shí)時(shí)間：應(yīng)以小時(shí)計(jì)。突然發(fā)生，迅速惡化：臟臟器破裂，穿孔，梗阻，，絞窄，扭轉(zhuǎn)等腹痛開始的部位和部位的的變化。疼痛部位基本反應(yīng)了病變變的部位先局部后全腹（如穿孔））轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛腹腔以外的疾病引起的腹腹痛病歷采集部位腹

內(nèi)

病

變腹外病變上

腹

部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍

周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石腹痛性質(zhì)的變化：反應(yīng)病變的類型。陣發(fā)性絞痛是空腔臟器痙痙攣或梗阻的表現(xiàn)。持續(xù)性痛多為內(nèi)臟炎癥性性疼痛，缺血時(shí)為持續(xù)性疼痛，持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇劇，說(shuō)明缺血與梗阻同時(shí)時(shí)存在及臟器血運(yùn)障礙出出現(xiàn)絞窄。影響腹痛的因素空腔臟器痙攣性疼痛常喜喜輾轉(zhuǎn)翻身，或按摩腹部部，甚至放置熱水袋以減減輕疼痛，而炎性疼痛則上述動(dòng)作反反而加重，急性闌尾炎時(shí)病人常有便便意，便后不緩解，急性性胃腸炎則便后輕松。消化道癥狀：惡心嘔吐，食欲不振，腹腹脹，腹瀉，肛門停止排排氣排便其它伴隨癥狀：發(fā)熱、貧血、黃疸、尿頻頻尿急尿痛伴隨癥狀飲食活動(dòng)驅(qū)蟲不當(dāng)腹痛誘因：女性宮外孕及黃體破裂，，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，急性性盆腔炎月經(jīng)史以往病史及手術(shù)史既往史體格檢查神志表情，體位生命體征全身情況視：手術(shù)疤痕腹型是否對(duì)稱腹式呼吸是否存在有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波腹股溝區(qū)有無(wú)腫物臍周有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑觸：腹膜刺激癥（壓痛，反跳跳痛，肌緊張）壓痛最顯著部位往往是病病變部位。肌緊張是重要體征，有無(wú)肝脾腫大有無(wú)包塊。叩：重點(diǎn)是肝濁音界是否消失失，有無(wú)移動(dòng)性濁音，叩痛最明顯的部位。聽：重點(diǎn)是腸鳴音有無(wú)，音調(diào)頻率直腸指檢肛門是否松馳，有無(wú)腫物物，觸痛，指套有無(wú)血跡跡和粘液實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腹腔穿刺腔鏡檢查輔助檢查影像學(xué)檢查超聲波檢查：膽道首選。普通X線檢查：平片和造影。平片：上消穿孔、腸梗阻阻（含閉襻）、闌尾炎、、泌尿系結(jié)石。造影：腸套疊-杯狀、乙乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)-鳥嘴。避避免使用鋇劑CT掃描：選擇性血管造影：放射性核素檢查：伴出血，明確出血部位。。膈下游離氣體，液氣平面，結(jié)石影，鋇灌腸腹腔穿刺移動(dòng)性濁音陽(yáng)性或證實(shí)有有腹腔積液時(shí)；部位：腸粘連、腸脹氣、局部炎炎癥、包塊、囊腫、血管管瘤等時(shí)×穿刺液性質(zhì)及診斷性腹穿穿不凝血-肝脾破裂淡血性-出血壞死性胰腺炎（無(wú)臭臭），腸絞窄壞死（糞臭臭）無(wú)味性渾濁液-闌尾炎穿孔糞臭性渾濁液-腸穿孔膽汁樣液體-胃、十二指腸潰瘍穿孔，，膽囊炎穿孔（四）腔鏡檢查消化道內(nèi)鏡檢查：胃鏡、、腸鏡、ERCP。腹腔鏡檢查：用于疑難急急腹癥的診斷與治療。外科急腹癥的鑒別程序是腹腔外疾病么？是內(nèi)科急腹癥么？是婦科急腹癥么？是什么疾病造成外科急腹腹癥？是否是腹腔以外疾病？胸部疾?。喝绱笕~性肺炎，或胸膜膜炎，急性心肌梗塞或心心肌炎，全身性疾?。狠^罕見。如尿毒癥，糖糖尿病危象，白血病，貧貧血危象，多發(fā)性結(jié)節(jié)性性動(dòng)脈炎，鉛中毒，老鼠鼠藥中毒，脫毛劑中毒（（含鉈）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y(jié)核危象，癔病性性腹痛是內(nèi)科急腹癥么？?jī)?nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位位，疼痛范圍不局限，缺缺乏固定痛點(diǎn)，并無(wú)腹膜膜刺激征，喜按。內(nèi)科腹痛外科腹痛1.先有發(fā)熱、，而后發(fā)生腹痛。1.先有腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱，脈速等全身癥狀2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明確3.壓痛部位不明顯3.壓痛明顯，壓痛點(diǎn)固定，局限4.無(wú)明確的腹膜刺激癥4.常有典型的腹膜刺激癥5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的陽(yáng)性體征。5.以腹部體征為主。(一)異位妊娠1.輸卵管妊娠2.輸卵管間質(zhì)部妊娠3.宮頸妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠7.殘角子宮妊娠8.重復(fù)異位妊娠9.宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠10.輔助生育技術(shù)后異位妊娠娠11.其他是婦科急腹癥？(二)卵巢破裂1.卵巢黃體囊腫破裂2.卵巢巧克力囊腫破裂3.卵巢腫瘤破裂(三)卵巢、卵巢囊腫或腫瘤扭扭轉(zhuǎn)(四)出血性輸卵管炎(五)子宮或子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)(六)子宮肌瘤紅色變性(七)非產(chǎn)科因素的子宮破裂(八)盆腔膿腫是什么哪種外科急腹癥？30余種最常見：80%，依次-急性闌尾炎﹥急性腸梗阻﹥急性膽囊炎﹥潰瘍病急性穿孔﹥急性胰腺炎﹥急性膽管炎。罕見：腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈脈瘤區(qū)別對(duì)待是否需手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)方法診斷處理思維程序是否急腹癥腹內(nèi)或腹外腹內(nèi)是否為外科急腹癥是否需急診手術(shù)*首先警惕排除危重型急急腹癥

*多考慮常見見病

*動(dòng)態(tài)觀察和留觀觀隨訪的重要意義

*重重視老年患者、兒童、育齡女女性誤診的原因一、病史采集缺陷二、不重視體格檢查三、遺漏了必要的輔助檢檢查四、對(duì)病史或陽(yáng)性體征做做出錯(cuò)誤解釋五、先入為主的誤導(dǎo)禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，，禁忌灌腸，抗生素的使用，解痙止痛，針刺，中藥重癥者需行監(jiān)護(hù)診斷明確的急腹癥需根據(jù)據(jù)具體的情況采取不同的的治療措施急腹癥的處理原則診斷不明時(shí)處理原則未確診前不可用強(qiáng)效止痛痛藥，嚴(yán)密觀察病情變化，反復(fù)復(fù)檢查對(duì)比，盡早明確診診斷，及時(shí)腹穿立即給予治療，既是非手手術(shù)治療又是術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)剖腹探查，按術(shù)中發(fā)發(fā)現(xiàn)行具體處理。結(jié)束END9、靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:10:2322:10:2322:1012/8/202210:10:23PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:10:2322:10Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:10:2322:10:2322:10Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問(wèn)問(wèn)年。。12月-2212月-2222:10:2322:10:23December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見青青山。。08十二月202210:10:23下午午22:10:2312月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:10下午12月-2222:10December8,202216、行動(dòng)出成果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/822:10:2322:10:2308December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只能或者最好好沿著以腳為起點(diǎn)的射線線向前。。10:10:23下午午10:10下午22:10:2312月-229、沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果，但是不努力卻什什么改變也沒(méi)有。。22:10:2322:10:2322:1012/8/202210:10:23PM11、成功就是日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。。。12月-2222:10:2322:10Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一份不足，可可得無(wú)限完美。。22:10:2322:10:2322:10Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:10:2422:10:24December8,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:10:24下午午22:10:2412月-2215、楚塞三湘接，荊門九派派通。。。十二月2210:10下午12月-2222:10December8,202216、少年十五二十時(shí)，步行行奪得胡馬騎。。2022/12/822:10:2422:10:2408December202217、空山新雨后，天氣晚來(lái)來(lái)秋。。10:10:24下午午10:10下午22:10:2412月-229、楊柳散和風(fēng)，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、閱讀一切好書如同和過(guò)過(guò)去最杰出的人談話。22:10:2422:10:2422:1012/8/202210:10:24PM11、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加加自命不凡。12月-2222:1