非典型肺炎病人的護(hù)理 肺炎2

肺炎——常見肺炎第二節(jié)臨床常見的幾種類型的肺炎肺炎鏈球菌性肺炎葡萄球菌肺炎革蘭氏陰性桿菌性肺炎肺炎支原體性肺炎真菌性肺炎

肺炎球菌肺炎病例導(dǎo)入病人，男，22歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40℃，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示：右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為：肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎？2、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是本病的主要臨床表現(xiàn)嗎？3、X線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎？定義：是由肺炎球菌所引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥，約占院外感染肺炎的半數(shù)以上。發(fā)病情況：以冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，常與呼吸道病毒感染并行，男性較多見。多為原先健康的青壯年、老年或嬰幼兒，先有上呼吸道免疫功能受損，或吸煙、酗酒、癡呆、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性病和免疫缺陷者，均易遭肺炎鏈球菌的侵襲。概述一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌，常成對(duì)（肺炎雙球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌），菌體外莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量直接影響其毒力的大小。肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺炎球菌對(duì)紫外線及加熱均敏感，陽光直射1h，或加熱至52℃10分鐘即可殺滅，對(duì)苯酚溶液等消毒劑也較敏感，但在干燥痰中可存活數(shù)月。肺炎球菌吸至下呼吸道誘因：淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等細(xì)菌莢膜多糖體作用組織，引起肺泡壁充血水腫，迅速出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出含菌滲出液經(jīng)Cohn孔蔓延至肺段或肺葉▲肺炎球菌為上呼吸道正常菌群，只有當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)發(fā)病。（二）發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)★一、起病：急驟、可有上感、受涼、淋雨史二、癥狀：1、寒戰(zhàn)、高熱：約有80%的病人有惡寒、寒戰(zhàn)、高熱，T39~40℃，呈稽留熱。2、胸痛：原因炎癥波及壁層胸膜。常于深呼吸、咳嗽時(shí)加重。放射→上腹部或肩部。3、咳嗽、咳痰：粘液痰→鐵銹色痰。三、體征：病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動(dòng)，口周可有單純皰疹。實(shí)變時(shí)視診呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。三、檢查及診斷（一）檢查1．血常規(guī)：白細(xì)胞增多數(shù)，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)。2．痰液檢查：痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。3．X線檢查：是診斷肺炎的重要依據(jù)。實(shí)變期可見大片狀均勻致密的陰影。左肺肺炎球菌肺炎典型癥狀和肺實(shí)變體征胸部X線大片狀均勻致密陰影痰檢測(cè)到肺炎球菌

（二）診斷主要依據(jù)四、治療要點(diǎn)★1．抗菌藥物治療：本病一經(jīng)診斷,不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果立即行抗生素治療,首選青霉素G。2．對(duì)癥治療：胸痛時(shí)給予止痛劑；高熱者盡量不用退熱劑，避免影響臨床判斷；煩躁、失眠可用鎮(zhèn)靜、安眠藥；發(fā)紺可予以吸氧。五、預(yù)后本病一般預(yù)后較好，但老年人，病變廣泛、多葉受累，有并發(fā)癥或原有心、肺、腎等基礎(chǔ)病變，以及存在免疫缺陷者預(yù)后較差。病例分析1．診斷分析該病人青壯年，淋雨后突然寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40℃，胸痛，咳鐵銹色痰；有肺部實(shí)變體征；X線示：按肺段分布的大片狀陰影，痰涂片可見肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎診斷，也符合大葉性肺炎的診斷。2、護(hù)理分析高熱——給予休息、飲食護(hù)理。寒戰(zhàn)時(shí)保暖。高熱時(shí)退熱護(hù)理。保持口腔、皮膚清潔。氣促、咳嗽、咳痰——吸氧、化痰，保持氣道通暢。胸痛——患側(cè)臥位。缺乏本病的知識(shí)——健康指導(dǎo)。病例分析課堂小結(jié)肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥，常見于院外感染，常表現(xiàn)為大葉性肺炎。以突然起病，寒顫、高熱（達(dá)39～40℃），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為典型特征。病程中期可有肺實(shí)變的體征。首選青霉素G治療。護(hù)理主要是高熱時(shí)護(hù)理。葡萄球菌肺炎定義：葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥，病情較重，如果治療不當(dāng)，病死率較高。葡萄球菌為革蘭陽性球菌，感染性疾病常見致病菌，幾乎所有組織、器官都可受累。金黃色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力極強(qiáng)，是化膿性感染的主要原因。

一、概述金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，還有腋窩、陰道、皮膚破損處以及會(huì)陰等部位皮膚黏膜的定植是金葡菌感染的重要危險(xiǎn)因素致病物質(zhì)：毒素與酶致病力可用血漿凝固酶來測(cè)定耐藥株逐漸增多耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)

1.起病急驟2.癥狀寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)39～40℃，呈稽留熱伴咳嗽及咳痰痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀全身中毒癥狀衰弱、乏力、大汗，全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克 3.體征早期：呼吸道體征輕微，與中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。典型大片的肺實(shí)變體征少見病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：WBC↑，N↑，有核左移血、痰培養(yǎng)：可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌胸部X線肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)，常有空洞和液平面，也常伴胸腔積液。X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。五、診斷要點(diǎn)全身毒血癥狀，咳膿痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移胸部X線征象（隨訪追蹤動(dòng)態(tài)變化）細(xì)菌學(xué)檢查是確診依據(jù)六、治療要點(diǎn)治療關(guān)鍵：選擇敏感的抗生素金葡菌對(duì)青霉素G的耐藥率高達(dá)90%治療應(yīng)首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星，可增強(qiáng)療效耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用萬古霉素葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌萬古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對(duì)較輕但容易耐藥七、預(yù)后病情發(fā)展迅猛預(yù)后與治療及時(shí)與否、有無并發(fā)癥相關(guān)病死率10%~30%，年齡大于70歲的病人病死率高達(dá)75%革蘭氏陰性桿菌性肺炎

革蘭陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的主要類型。常見于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、細(xì)胞毒性藥物等治療的病人，或正在行呼吸道創(chuàng)傷性治療的病人。本病病情危重，易并發(fā)休克，治療困難，死亡率高。概述一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因常見致病菌有肺炎桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、流感嗜血桿菌等。肺外感染灶。（二）發(fā)病機(jī)制革蘭陰性桿菌肺炎革蘭陰性桿菌血行傳播到肺肺吸入革蘭陰性桿菌機(jī)體抵抗力下降二、臨床表現(xiàn)（一）臨床特點(diǎn)：常發(fā)生于原有支氣管-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多為原發(fā)性吸入感染（少數(shù)為血源性感染）。（二）癥狀和體征：發(fā)熱、痰，不同程度的氣促；胸片有炎性浸潤(rùn)影或局部肺實(shí)變征，聽診有濕羅音。三、檢查及診斷（一）檢查1．血常規(guī)：白細(xì)胞升高或不升高，中性粒細(xì)胞增多，有核左移。2．胸部X線檢查：顯示兩肺下方散在片狀浸潤(rùn)陰影，可有小膿腫形成。3．痰培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌陽性。（二）診斷▲發(fā)熱、咳嗽、精神萎靡；▲痰培養(yǎng)2次以上革蘭陰性桿菌陽性；▲X線有片狀浸潤(rùn)陰影。四、治療要點(diǎn)(一)藥物選擇1．首選半合成廣譜PG類(如羧芐、磺芐、替卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林)+氨基糖甙類(如阿米卡星、妥布霉素)或第二、三代頭孢菌素(如頭孢呋新、頭孢噻肟)；2．亦可選用新喹諾酮類。3．綠膿桿菌感染者選用第三代頭孢菌素中抗綠膿桿菌強(qiáng)者如頭孢他啶、頭孢哌酮，或亞胺硫霉素（亞胺培南-西司他?。┗虻谒拇^孢菌素(頭孢吡肟、頭孢匹羅)。（二）用藥原則大劑量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合用藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及痰液充分引流。課堂小結(jié)革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。常在醫(yī)院內(nèi)感染。與病人抵抗力低下有關(guān)。臨床癥狀不典型。易并發(fā)休克、多發(fā)性肺膿腫。治療困難，死亡率高。護(hù)理重點(diǎn)休克性肺炎護(hù)理和預(yù)防院內(nèi)感染。支原體肺炎臨床特點(diǎn)與診斷要點(diǎn)好發(fā)于秋冬季，兒童及青狀年多見，上呼吸道感染癥狀，刺激性干咳，全身癥狀輕，體征與胸片不平行（X線有明顯炎性病灶而肺部無羅音），大環(huán)內(nèi)酯類抗生素診斷性治療有效。冷凝集試驗(yàn)、特異性血清抗原或抗體檢測(cè)確診。治療首選大環(huán)內(nèi)酯類(如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素)。

真菌性肺炎真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺部炎癥稱為真菌性肺炎。是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。概述一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1．外源性：真菌被大量吸入。2．內(nèi)源性：有些真菌為寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)可引起感染。3．醫(yī)源性：長(zhǎng)期使用大量廣譜抗菌素、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑，放射治療、化學(xué)治療，或患者存在各種肺部基礎(chǔ)疾病，或使用導(dǎo)管、插管等也可引起。4．自身免疫性：人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病等病人為易感者。（二）發(fā)病機(jī)制醫(yī)源環(huán)境、自然環(huán)境機(jī)體抵抗力下降真菌性肺炎二、臨床表現(xiàn)精神萎靡、乏力、納差、呼吸困難、咳嗽、咳痰，痰常為白色粘痰，呈拉絲狀，不易咳出，不易吐出。若細(xì)菌感染和真菌感染同時(shí)存在，稱為“二重感染”。三、檢查及診斷（一）檢查1.痰培養(yǎng):需多次痰培養(yǎng)證實(shí)有真菌感染。2.X線檢查:可表現(xiàn)為大葉性肺炎、小葉性肺炎，也可表現(xiàn)為孤立球形病灶或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶。（二）診斷咳嗽、吐