2022年醫(yī)學專題-結(jié)核病防治宣講-南口醫(yī)院-馬振儒

昌平區(qū)南口(nánkǒu)醫(yī)院馬振儒結(jié)核病防治(fángzhì)知識講座第一頁，共五十三頁。什么(shénme)是結(jié)核??？結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性傳染病

結(jié)核病可以侵犯(qīnfàn)全身各個器官肺部感染最為常見，稱為肺結(jié)核病

結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎

腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、肝臟結(jié)核

泌尿系統(tǒng)結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核

結(jié)核性腦膜炎

脊柱結(jié)核、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎

．．．．．．第二頁，共五十三頁。什么(shénme)是結(jié)核??？第三頁，共五十三頁。什么(shénme)是結(jié)核??？第四頁，共五十三頁。結(jié)核病是一種(yīzhǒnɡ)古老的疾病古埃及木乃伊脊柱(jǐzhù)結(jié)核馬王堆漢墓辛追肺結(jié)核追溯到新石器時代(shídài)，德國出土的人遺骨發(fā)現(xiàn)頸椎結(jié)核第五頁，共五十三頁。結(jié)核病曾經(jīng)(céngjīng)是不治之癥魯迅(lǔxùn)先生和他的作品多愁善感(duōchóushàngǎn)的林黛玉肖邦、郁達夫等無數(shù)名人死于結(jié)核！1945年鏈霉素問世，結(jié)核才有藥可治！第六頁，共五十三頁。為什么我今天(jīntiān)來講結(jié)核?。?882年3月24日，德國醫(yī)學家羅伯特·科赫在德國柏林生理學會上宣布結(jié)核菌是導致結(jié)核病的病原菌，這是人類歷史上第一次發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)結(jié)核菌。1995年底，世界衛(wèi)生組織為了更進一步地推動全球結(jié)核病預(yù)防控制的宣傳活動，喚起公眾與結(jié)核病作斗爭的意識，與其他國際組織一起倡議，將科赫宣讀發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的日子確定為世界防治結(jié)核病日。第七頁，共五十三頁。全世界結(jié)核病人約2000萬每年因結(jié)核病死亡人數(shù)(rénshù)約300萬由于AID/HIV流行，結(jié)核病人迅速增多結(jié)核桿菌耐藥情況越來越嚴重WHO1993年宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”為什么我今天(jīntiān)來講結(jié)核病？第八頁，共五十三頁。結(jié)核病危害(wēihài)全球Noestimate0–2450–99100–299300ormore25–49每10萬人口(rénkǒu)每年新發(fā)結(jié)核病例數(shù)第九頁，共五十三頁。非洲區(qū)31%西太區(qū)

21%東南亞區(qū)

34%歐洲區(qū)

5%東地中海區(qū)

6%美洲區(qū)

3%全球(quánqiú)結(jié)核病人分布情況結(jié)核病危害(wēihài)全球第十頁，共五十三頁。中國(zhōnɡɡuó)結(jié)核病疫情2000年數(shù)據(jù)，21世紀無明顯(míngxiǎn)下降

4-5億人受感染(gǎnrǎn)

500萬活動性肺結(jié)核病人200萬菌陽肺結(jié)核病人 150萬涂陽肺結(jié)核病人 每年死亡人數(shù)13萬

第十一頁，共五十三頁。結(jié)核病是如何(rúhé)傳播的？傳染源：

結(jié)核病主要是人群之間的傳染病

傳染源是排菌的結(jié)核（主要是肺結(jié)核）病人傳播途徑：

呼吸道（飛沫、塵埃）消化道（牛奶）

胎盤

（妊娠）皮膚傷口(shāngkǒu)易感人群：幾乎所有人都是易感人群，

接種卡介苗不能避免感染，也不能完全避免發(fā)病第十二頁，共五十三頁。結(jié)核病是如何(rúhé)傳播的？傳染源傳播途徑(tújìng)易感人群第十三頁，共五十三頁。影響結(jié)核病傳播(chuánbō)的因素傳染源：

當病人(bìngrén)咳嗽、噴嚏或大聲說話時，肺部的結(jié)核桿菌

隨呼吸道分泌物排出到空氣中。影響因素

排菌數(shù)量：痰中結(jié)核桿菌越多，傳播的危險性越大，

排菌方式：傳染源排出的飛沫大小不一，

直徑1～10μm者在空氣中漂浮時間長，

可進入人體末梢支氣管內(nèi)，直徑較大者則受地心引力的影響而墜落。

第十四頁，共五十三頁。與傳染源病人同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者受結(jié)核感染可能性增大，第二次世界大戰(zhàn)時期曾報告潛艇(qiántǐng)內(nèi)官兵大批感染和發(fā)病，也有民航客機上結(jié)核病傳染源使同機乘客受感染的報告。傳播途徑(tújìng)：

影響因素接觸的密切程度

保護措施

環(huán)境因素氣候條件

影響結(jié)核病傳播(chuánbō)的因素第十五頁，共五十三頁。傳播(chuánbō)途徑：

影響因素接觸的密切程度

保護措施

環(huán)境因素氣候條件

1965年美國Byrd號軍艦發(fā)生一起結(jié)核病爆發(fā)流行，該艦各艙為密閉再循環(huán)空氣裝置，艦上有一名空洞排菌病人，308名乘員中139人（45％）受感染，病人所在的第一艙66人中47人（71％）結(jié)核菌素反應(yīng)陽性(yángxìng)，第二艙81人中43人（53％）結(jié)素反應(yīng)陽轉(zhuǎn)。影響結(jié)核病傳播(chuánbō)的因素第十六頁，共五十三頁。感染結(jié)核桿菌后是否發(fā)病(fābìng)主要取決于：

入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力

機體免疫力和變態(tài)反應(yīng)高低。重點易感人群：生活貧困居住擁擠社會經(jīng)濟落后嬰幼兒老年人營養(yǎng)不良基礎(chǔ)疾病免疫功能低下

影響(yǐngxiǎng)結(jié)核病傳播的因素第十七頁，共五十三頁。

接觸(jiēchù)結(jié)核病人的患病風險影響(yǐngxiǎng)結(jié)核病傳播的因素第十八頁，共五十三頁?？人?、咳痰≥2周；咯血或血痰；

其他，如：低熱或胸痛≥2周或午后潮熱(cháorè)

體溫一般在38℃左右，午后逐漸升高與肺結(jié)核病人有過密切接觸，如家庭成員同學、同事、鄰居等確診肺結(jié)核病哪些(nǎxiē)人需要排查結(jié)核病第十九頁，共五十三頁。結(jié)核病的診斷(zhěnduàn)接觸史+癥狀+體征+檢查（+診斷性治療

）結(jié)核病人多，接觸史可能不明確癥狀也許(yěxǔ)很典型，也可能不典型，甚至沒有找到結(jié)核桿菌是診斷的金標準，找不到不排除其他檢查都只能夠作為參考，需要綜合考慮結(jié)核病的診斷可能很快很簡單，也可能很困難第二十頁，共五十三頁。結(jié)核病局部(júbù)癥狀：

呼吸系統(tǒng)：咳嗽

咳痰胸痛咯血呼吸困難

消化系統(tǒng)：腹痛腹脹腹瀉

神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛嘔吐昏迷脊柱關(guān)節(jié)：疼痛腫脹活動障礙

生殖系統(tǒng)：閉經(jīng)不育月經(jīng)不調(diào)

．．．．．．

結(jié)核病的診斷(zhěnduàn)第二十一頁，共五十三頁。結(jié)核病全身癥狀：長期發(fā)熱（2周或以上，午后低熱多見）

夜間盜汗

乏力易倦

食欲不振

體重減輕體征：與感染部位有關(guān)系；慢性感染，體征相對不典型血液(xuèyè)傳播迅速出現(xiàn)全身衰竭癥狀

結(jié)核病的診斷(zhěnduàn)第二十二頁，共五十三頁。實驗室檢查：找抗酸桿菌：診斷結(jié)核最可靠依據(jù)，陽性可確診(quèzhěn)

清晨第一口痰，反復(fù)多次找，陽性提示傳染性PPD皮試：注意假陽性和假陰性血沉檢查：受多種因素影響，特異性差結(jié)核抗體檢查：受接種卡介苗影響結(jié)核細菌培養(yǎng)：時間2~8周，一般4周以上其他檢查：PCRT-SPOT等

結(jié)核病的診斷(zhěnduàn)第二十三頁，共五十三頁。檢查視野結(jié)核桿菌數(shù)量結(jié)果100~300－－100~3001~2±1003~9＋101~9＋＋每個1~9＋＋＋每個＞9＋＋＋＋痰找抗酸桿菌(gǎnjūn)第二十四頁，共五十三頁。PPD皮試

部位PPD48~72h后測量硬結(jié)大小(mm)前臂曲側(cè)中上1/30.1ml5IU≤45~910~19≥20或?20局部有水皰結(jié)果陰性弱陽性陽性強陽性強陽性(yángxìng)

疑似(yísì)強陽性第二十五頁，共五十三頁。PPD皮試陰性不排除結(jié)核(jiéhé)感染結(jié)核桿菌感染后4~8周之內(nèi)變態(tài)反應(yīng)尚未建立細胞(xìbāo)免疫缺陷或免疫低下者：營養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳；重癥結(jié)核病如結(jié)腦；某些與免疫反應(yīng)有關(guān)的疾病如結(jié)節(jié)病、惡性腫瘤；長期慢性消耗性疾??；年老及體弱者；長期免疫抑制劑。第二十六頁，共五十三頁。特殊檢查：影像學檢查：X光照片CT掃描超聲檢查

早期發(fā)現(xiàn)病灶

了解病變部位、范圍、性質(zhì)

了解發(fā)展(fāzhǎn)情況及預(yù)后判斷支氣管鏡檢查：支氣管結(jié)核肺結(jié)核

關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)結(jié)核組織活檢：穿刺活檢淋巴結(jié)活檢結(jié)核病的診斷(zhěnduàn)第二十七頁，共五十三頁。Ⅰ型---原發(fā)型肺結(jié)核

原發(fā)綜合癥支氣管淋巴結(jié)核Ⅱ型---血行播散型肺結(jié)核：

急性亞急性慢性。

Ⅲ型---繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪(gānlào)樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核

Ⅳ型---結(jié)性胸膜炎Ⅴ型—肺外結(jié)核病結(jié)核病臨床(línchuánɡ)分型第二十八頁，共五十三頁。肺炎肺癌肺膿腫慢性支氣管炎支氣管擴張(kuòzhāng)其它發(fā)熱性疾病

（肺）結(jié)核病的鑒別(jiànbié)診斷第二十九頁，共五十三頁?；瘜W治療：對癥治療：支持治療：外科治療：效果(xiàoguǒ)評價：結(jié)核病治療(zhìliáo)第三十頁，共五十三頁?；瘜W治療的目的：

殺菌滅菌防止耐藥菌產(chǎn)生化學治療的原則：早期(zǎoqī)聯(lián)合適量規(guī)律全程治療目前最有效的抗結(jié)核藥物有：利福平異煙肼乙胺丁醇吡嗪酰胺鏈霉素等等1.結(jié)核病化學治療第三十一頁，共五十三頁。1.結(jié)核病化學治療

主要抗結(jié)核藥物毒副作用抗結(jié)核藥物都有一定的副作用，但并不是每個人都一定會發(fā)生。所以病人應(yīng)該(yīnggāi)對各種藥物的使用方法和主要毒副作用有一定的了解，并配合醫(yī)生密切觀察（如每個月一次查肝功能等），一但出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即告訴主管醫(yī)生，切不可擅自停藥。第三十二頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)抗結(jié)核藥物毒副作用

異煙肼（INH簡寫H）對肝臟有損害，但一般劑量很少引起肝臟損害?？梢痤^暈、失眠、頭痛、視覺異常、精神興奮。過敏反應(yīng)如皮疹、瘙癢(sàoyǎng)、藥熱、白細胞減少等。個別病人還會引起周圍神經(jīng)炎、男子乳房發(fā)育癥及糙皮病樣癥候群。有精神病史者易誘發(fā)發(fā)病，應(yīng)慎用。

乙胺丁醇（EMB簡寫E)長期應(yīng)用主要引起色覺障礙、視力障礙、視野縮小。第三十三頁，共五十三頁。主要(zhǔyào)抗結(jié)核藥物毒副作用利福平（RFP簡寫R）服用后尿糞及眼淚呈桔紅色乃正?，F(xiàn)象。對肝臟有損害。胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛。過敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)。嚴重者出現(xiàn)血小板減少、白細胞減少、黃疸、休克、紫癲、腎功能損害等。可致畸。吡嗪酰胺(PZA簡寫Z)主要引起肝臟損害、胃腸道反應(yīng)及痛風樣關(guān)節(jié)炎鏈霉素(SM簡寫S)主要引起聽力(tīnglì)障礙、耳鳴、耳聾及眩暈、腎功能損害、過敏反應(yīng)。第三十四頁，共五十三頁。制定化學治療方案的依據(jù)：病情(bìngqíng)輕重痰菌有無細菌耐藥情況經(jīng)濟條件藥源的供應(yīng)1.結(jié)核病化學治療第三十五頁，共五十三頁。1.結(jié)核病化學治療堅持服藥加強隨訪適時調(diào)整定期復(fù)查注意不良反應(yīng)定期復(fù)診化療(huàliáo)注意事項第三十六頁，共五十三頁。注意事項?。?！醫(yī)生在患者接受抗結(jié)核治療前應(yīng)詳細介紹所用抗結(jié)核藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)及表現(xiàn)，合理使用預(yù)防性的措施。大多數(shù)肺結(jié)核病人在服抗結(jié)核藥期間均有不同程度的胃腸道反應(yīng)（如上腹不適、惡心、納呆），若出現(xiàn)輕度惡心伴嘔吐(ǒutù)可改為睡前空腹服藥，一般不需停藥。當患者服藥物后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)（如過敏性休克、視覺異常、紫癜、高熱、劇烈惡心、嘔吐、肝區(qū)不適、黃疸、耳鳴、口周麻木、急性腎功能衰竭、精神障礙等）或出現(xiàn)新的癥狀，必須立即停藥，及時到定點醫(yī)院就診處理。第三十七頁，共五十三頁。止咳化痰退燒吸氧補液維持水電解質(zhì)平衡穿刺引流止血(zhǐxuè)治療2.結(jié)核病對癥(duìzhèng)治療第三十八頁，共五十三頁。2.結(jié)核病對癥(duìzhèng)治療①頭低足高俯臥位；②拍擊背部（健側(cè)）促使血凝塊排出；③刺激(cìjī)咽喉部，使咳出血塊；④氣管插管、氣管切開。大咯血的急救(jíjiù)處理措施：第三十九頁，共五十三頁。補充熱量加強(jiāqiáng)營養(yǎng)增強免疫功能補充白蛋白輸血3.結(jié)核病支持(zhīchí)治療第四十頁，共五十三頁。4.結(jié)核病外科(wàikē)治療常用手術(shù)：病灶切除

清創(chuàng)引流

心包切除

胸膜剝離(bōlí)

人工關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥：

1、化學治療無效

2、多重耐藥的厚壁空洞

3、大塊干酪灶

4、結(jié)核性膿胸

5、支氣管胸膜瘺

6、大咯血(kǎxiě)保守治療無效第四十一頁，共五十三頁。進展好轉(zhuǎn)穩(wěn)定1.新發(fā)現(xiàn)活動性病變2.病灶較前增多、惡化3.新出現(xiàn)空洞或空洞增大4.痰菌陽轉(zhuǎn)1.病變較前吸收2.空洞縮小/閉合；3.痰菌減少或陰轉(zhuǎn)；1.病變無活動性，2.空洞閉合，3.痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)—每月至少查痰一次.無空洞:6月以上有空洞:一年以上綜合臨床表現(xiàn)、病灶(bìngzào)、排菌情況進行分期凡具備上述(shàngshù)一項者即為進展凡具備(jùbèi)上述一項者即為好轉(zhuǎn)。5.治療效果評價第四十二頁，共五十三頁。疾病治療轉(zhuǎn)歸：

治愈：炎癥(yánzhèng)吸收、纖維化、鈣化潛伏：未被消滅，處于休眠期惡化：肺內(nèi)外播散，急性粟粒性肺結(jié)核5.治療(zhìliáo)效果評價第四十三頁，共五十三頁。結(jié)核病的控制(kòngzhì)和預(yù)防加強消毒隔離切斷(qiēduàn)傳染途徑加強結(jié)核(jiéhé)治療控制傳染源頭增強抵抗能力保護易感人群第四十四頁，共五十三頁。全民接種卡介苗納入法定傳染病管理完善疫情(yìqíng)登記報告制度對疑似病人進行基本的免費排查對排菌病人實行免費供藥定點收治病人WHO和我國政府(zhèngfǔ)出臺的相關(guān)政策結(jié)核病的控制(kòngzhì)和預(yù)防第四十五頁，共五十三頁?？ń槊缡腔畹臒o毒力牛型結(jié)核桿菌疫苗，接種后可使人體生產(chǎn)(shēngchǎn)對結(jié)核桿菌的獲得性免疫力。免疫期可維持5—10年。新生兒及幼兒接種卡介苗后較未接種卡介苗的同齡人群結(jié)核病發(fā)病率減少約80%。結(jié)核病的控制(kòngzhì)和預(yù)防第四十六頁，共五十三頁。結(jié)核桿菌生長緩慢，對外界抵抗力較強，在干燥(gānzào)環(huán)境下能生存數(shù)月或數(shù)年，在陰冷潮濕的環(huán)境下能生存數(shù)月，低溫下能存活數(shù)年。殺滅結(jié)核桿菌的有效方法：

烈日下曝曬(pùshai)2h

70%酒精2min

紫外線30min

煮沸5min5～12%來蘇水24h

痰吐于紙上燒掉是最簡便方法結(jié)核病的控制(kòngzhì)和預(yù)防第四十七頁，共五十三頁。保持室內(nèi)空氣流通呼吸道隔離佩戴口罩消毒隔離痰液集中消