形成性評(píng)價(jià)在外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用與研究

形成性評(píng)價(jià)〞在外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用與研究臨床醫(yī)學(xué)教育不僅僅僅是書本知識(shí)的授予，更多的是理論操作能力的培養(yǎng)，是培養(yǎng)能夠勝任臨床醫(yī)療工作的專門人才，是不同于文科、理工科，是性命攸關(guān)的教育。因而，確定一種切實(shí)可行的教育評(píng)價(jià)方法顯得尤為主要。王漢瀾⑴以為：“教學(xué)評(píng)價(jià)是指根據(jù)一定的教學(xué)目的，運(yùn)用科學(xué)可行的評(píng)價(jià)方法，對(duì)教學(xué)經(jīng)過和教學(xué)結(jié)果給予價(jià)值上的判定，為改良教學(xué)提升教學(xué)質(zhì)量提供可靠的信息和科學(xué)根據(jù)。〞“形成性評(píng)價(jià)〞〔formativeassessment，F(xiàn)A)是美國芝加哥大學(xué)哲學(xué)家斯克里芬1967年論及課程改革時(shí)第一次提出的，是對(duì)教學(xué)經(jīng)過的評(píng)價(jià)，重要通過形成性練習(xí)方式進(jìn)行[2]，重視對(duì)研究經(jīng)過的測(cè)試，以使學(xué)生在不斷的測(cè)評(píng)、反應(yīng)、修正或改良經(jīng)過中趨于完善，屬于“前瞻式〞評(píng)價(jià)⑶。構(gòu)成性評(píng)價(jià)是雙向的、互動(dòng)的，老師能夠評(píng)價(jià)學(xué)生，學(xué)生同樣可以以評(píng)價(jià)老師。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育界使用得最普遍的就是“構(gòu)成性評(píng)價(jià)〞[4]。醫(yī)學(xué)教育的評(píng)價(jià)不能只以臨床活動(dòng)中成功或失敗的概率來評(píng)判一個(gè)醫(yī)學(xué)生的能力高低，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與理論操作能力的評(píng)價(jià)尤為主要，不僅需要筆試等終結(jié)性評(píng)價(jià)，更需要漸進(jìn)的反應(yīng)性更強(qiáng)的FA進(jìn)行評(píng)價(jià)。我們建立的師生互動(dòng)的FA體系，即以督導(dǎo)專家為基礎(chǔ)，構(gòu)建學(xué)生與課程教師、帶教教師之間及帶教教師與課程教師之間，以及實(shí)習(xí)單位、用人單位對(duì)學(xué)生以及單位之間的互相評(píng)價(jià)和信息反應(yīng)系統(tǒng)，以確保外科理論課程能嚴(yán)密結(jié)合臨床，切實(shí)提升醫(yī)學(xué)生外科臨床操作能力。督導(dǎo)專家由三級(jí)甲等醫(yī)院外科專家及教育專家構(gòu)成。由督導(dǎo)根據(jù)各評(píng)價(jià)意見，實(shí)地考察與評(píng)價(jià)，構(gòu)成專家建議反應(yīng)到學(xué)校教務(wù)部門及醫(yī)院主管部門，催促他們及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而促進(jìn)老師帶教能力的進(jìn)步，最終帶動(dòng)學(xué)生臨床能力的提升。我們?cè)谕饪茖W(xué)基礎(chǔ)理論教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)前崗前培訓(xùn)以及畢業(yè)考核三個(gè)環(huán)節(jié)上均進(jìn)行外科臨床能力理論教學(xué)。并根據(jù)不同階段適當(dāng)調(diào)整不同課程內(nèi)容的比例，并實(shí)行層層考核過關(guān)制，只要通過上一級(jí)臨床技能考試能力進(jìn)入臨床技能課程，只要通過崗前培訓(xùn)考核能力進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，確保醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的制度化。在“理論教學(xué)〞、“崗前培訓(xùn)〞及“畢業(yè)考核〞三個(gè)階段都能夠進(jìn)行FA，進(jìn)行老師學(xué)生互評(píng)。一、老師評(píng)價(jià)體系的建立(一)評(píng)價(jià)體系的建立“理論教學(xué)〞中學(xué)生對(duì)帶教教師進(jìn)行評(píng)價(jià)1次；督導(dǎo)全程聽課，課后對(duì)帶教教師評(píng)價(jià)屢次；“理論教學(xué)〞、“崗前培訓(xùn)〞及“畢業(yè)考核〞中各帶教教師可自評(píng)，可以對(duì)其他帶教教師進(jìn)行互評(píng)；實(shí)習(xí)單位在對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床操作技能考核時(shí)可對(duì)“理論教學(xué)〞帶教老師評(píng)價(jià)1次。詳細(xì)評(píng)價(jià)計(jì)算方法如下：并評(píng)價(jià)帶教教師的帶教態(tài)度〔30分〕、能力培養(yǎng)(70分〕。(二〕評(píng)價(jià)體系的保障主任聽課、督導(dǎo)抽查制度：教研室主任不定期聽課，評(píng)定帶教教師教學(xué)質(zhì)量，及時(shí)提出建議，斧正教學(xué)。督導(dǎo)抽查理論教學(xué)，對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)送至學(xué)院教務(wù)辦公室作為期終考核指標(biāo)，考核不合格者將被取消老師資格。教學(xué)質(zhì)量網(wǎng)上測(cè)評(píng)制度：每學(xué)期末組織學(xué)生對(duì)帶教教師的教學(xué)情況進(jìn)行網(wǎng)上測(cè)評(píng)，給予打分評(píng)價(jià)。教務(wù)部門對(duì)分?jǐn)?shù)進(jìn)行排名，對(duì)排名低的老師給予通報(bào)并請(qǐng)教研室主任組織培訓(xùn)。青年老師培養(yǎng)制度：每年選派2?4名專職理論教學(xué)人員到國內(nèi)其他醫(yī)學(xué)院?；驀膺M(jìn)行短期培訓(xùn)，提升實(shí)驗(yàn)教學(xué)水安然平靜臨床應(yīng)用能力。試講制度、集體備課制度：每學(xué)期開學(xué)前確定實(shí)踐帶教教師名單，然后組織試講，邀請(qǐng)督導(dǎo)、主任、學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)加入評(píng)價(jià)，對(duì)試講不合格的老師予以淘汰；每周組織帶教教師對(duì)下周所教內(nèi)容集體備課，規(guī)范講課內(nèi)容、操作重點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)步驟、講臺(tái)風(fēng)格等，做到教學(xué)規(guī)范化，操作精確化，臺(tái)風(fēng)優(yōu)良化，杜絕理論教學(xué)五花八門，參差不齊。二、學(xué)生評(píng)價(jià)體系的建立(一〕評(píng)價(jià)體系的建立“理論教學(xué)〞、“崗前培訓(xùn)〞及“畢業(yè)考核〞中學(xué)生自評(píng)1次；外科帶教教師在學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)進(jìn)行考核時(shí)對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)1次；實(shí)習(xí)單位在學(xué)生結(jié)束全部實(shí)習(xí)時(shí)對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)1次；用人單位在錄用學(xué)生2年時(shí)對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)1次。詳細(xì)評(píng)價(jià)計(jì)算方法如下：學(xué)生外科臨床能力評(píng)價(jià)：百分制=學(xué)生自評(píng)X0.1+帶教教師評(píng)X0.4+實(shí)習(xí)單位評(píng)X0.1+用人單位評(píng)X0.4并評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度〔15分〕、診斷思維〔25分〕、溝通能力〔25分〕、操作能力〔25分〕、創(chuàng)新能力(10分〕。(二〕評(píng)價(jià)體系的保障參照人民衛(wèi)生出版社出版的七年制規(guī)劃教學(xué)資料色，編寫了〔外科學(xué)基礎(chǔ)理論〕，內(nèi)容包括基礎(chǔ)型實(shí)驗(yàn)、綜合型實(shí)驗(yàn)、提升型實(shí)驗(yàn)和創(chuàng)新型實(shí)驗(yàn)。增長了〔理論教學(xué)經(jīng)過記錄〕及〔學(xué)生實(shí)驗(yàn)記錄表〕，以規(guī)范理論帶教操作的步驟及細(xì)節(jié)，每章節(jié)內(nèi)容按“操作講授、演示、培訓(xùn)及過關(guān)測(cè)試〞進(jìn)行，只要通過上一節(jié)過關(guān)測(cè)試能力進(jìn)入下一節(jié)理論訓(xùn)練課，比方只要學(xué)生把握了“器械打結(jié)〞，能力進(jìn)入“切開縫合〞的學(xué)習(xí)。嚴(yán)抓考核經(jīng)過，米用多站考核(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)[5]，設(shè)立打結(jié)考核站、洗手考核站、消毒鋪單考核站、切開縫合考核站、心肺復(fù)蘇考核站，過關(guān)測(cè)試采取標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分程序。其中打結(jié)考核站為必考，其他考核站為隨機(jī)抽取。為配合醫(yī)學(xué)生“理論教學(xué)考核〞、“崗前培訓(xùn)考核〞及“畢業(yè)考核〞，建立了完善的實(shí)驗(yàn)室開放制度。學(xué)生可通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行申請(qǐng)，教研室統(tǒng)一布置并指定老師指點(diǎn)。建立虛擬手術(shù)平臺(tái)，以計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)為核心，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中建立了虛擬實(shí)驗(yàn)環(huán)境，運(yùn)用各種虛擬手術(shù)器械和設(shè)備，對(duì)外科基本技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練。學(xué)生能身臨其境地感受外科手術(shù)室的氣氛和數(shù)字模仿仿真手術(shù)的全經(jīng)過。(三〕評(píng)價(jià)體系的施行操作考核老師應(yīng)事先根據(jù)〔國家醫(yī)師資格考試?yán)碚摷寄軕?yīng)試指南〔臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師〕〕制訂考核項(xiàng)目、考核方法、考核標(biāo)準(zhǔn)等，讓學(xué)生事先知曉，做到學(xué)習(xí)時(shí)心中有數(shù)，時(shí)間一般布置在學(xué)期結(jié)束前進(jìn)行。如前所述設(shè)立各步驟考核站，采取標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分程序，包含操作步驟〔60%)、純熟水平〔40%)。其中打結(jié)考核站為必考〔占50分〕，其他考核站為隨機(jī)抽取(占50分〕，實(shí)驗(yàn)成就占外科學(xué)泛論成就的20%。并規(guī)定學(xué)生操作考核必需合格能力加入期末理論考試，操作考核未合格者能夠通過練習(xí)后向任課老師申請(qǐng)補(bǔ)考。操作考試結(jié)束后老師及時(shí)根據(jù)學(xué)生考核情況進(jìn)行評(píng)價(jià)矯正，強(qiáng)調(diào)操作經(jīng)過中的一些留意事項(xiàng)，進(jìn)而從根本上保證絕大多數(shù)學(xué)生到達(dá)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論技能考試要求[6]。每章節(jié)內(nèi)容按“操作講授、演示、培訓(xùn)及過關(guān)測(cè)試〞進(jìn)行，首先帶教教師講授重點(diǎn)和留意點(diǎn)，然后帶教教師操作演示，在重點(diǎn)和留意點(diǎn)處要求學(xué)生側(cè)重留意，學(xué)生培訓(xùn)時(shí)要反復(fù)操練，直至純熟把握，最后鄙人課前每個(gè)學(xué)生都要進(jìn)行過關(guān)測(cè)試。只要過關(guān)了〔外科手術(shù)基本操作〕及〔國家醫(yī)師資格考試實(shí)能力進(jìn)入下一節(jié)的理論操作。否則應(yīng)在課后利用開踐技能應(yīng)試指南〔臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師〕?(人民衛(wèi)生出版社放實(shí)驗(yàn)室、虛擬手術(shù)平臺(tái)等手段進(jìn)行穩(wěn)固學(xué)習(xí)，鄙人2009年版〕，并結(jié)合我校外科學(xué)泛論理論課程的特一節(jié)課前從新測(cè)試，過關(guān)后再順利進(jìn)入下一節(jié)。71994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved,ler[7]提到FA最基本的目的就是確認(rèn)學(xué)生目前的學(xué)習(xí)水安然平靜估計(jì)到達(dá)的教育目的之間的差距，他強(qiáng)調(diào)說這種差距因?qū)W生的不同而不同，他還具體說明了差距大小所產(chǎn)生的不同結(jié)果：“假如學(xué)生以為這種差距太大，目的無法實(shí)現(xiàn)，就會(huì)產(chǎn)生挫敗感，從而喪失自信心；同樣假如學(xué)生以為差距太小，就會(huì)覺得不值得為此付出努力。〞所以FA需要確定適宜的差距。老師要根據(jù)每個(gè)學(xué)生把握水平的不同，設(shè)定每個(gè)學(xué)生每堂課需要培訓(xùn)的知識(shí)點(diǎn)，不能太多或者過少，太多容易產(chǎn)生挫敗感，過少容易產(chǎn)生知足感。比如無菌技術(shù)中刷手的操作重點(diǎn)包含：姿態(tài)；順序、范圍、重點(diǎn)部位；沖刷順序、方法，沖刷時(shí)手臂保衛(wèi)；擦手臂操作；刷手后無菌保衛(wèi)；刷手時(shí)間；洗手前指甲、著裝等7點(diǎn)。穿衣的操作重點(diǎn)包含：提衣動(dòng)作；抖開手術(shù)衣、插入衣袖動(dòng)作；遞送腰帶；手能否接觸有菌區(qū)；穿衣時(shí)手舉高度等5點(diǎn)；帶手套的操作重點(diǎn)包括：提取手套；無菌觀念；手套腕部外翻部位；手套可套扎手術(shù)衣袖口等4點(diǎn)。這些重點(diǎn)均為容易出錯(cuò)和忽略的細(xì)節(jié)，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論技能考試容易扣分的地方。純熟的學(xué)生要求把握全部16個(gè)知識(shí)點(diǎn)，中等的學(xué)生要求把握7?10個(gè)知識(shí)點(diǎn)，偏下的學(xué)生要求把握5?6個(gè)知識(shí)點(diǎn)。學(xué)生課后可利用開放實(shí)驗(yàn)室和虛擬手術(shù)平臺(tái)純熟把握所有知識(shí)點(diǎn)，直至到達(dá)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論技能考試要求。要求學(xué)生循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始，不可急功近利，貪功冒進(jìn)。在理論中學(xué)習(xí)，在理論中成長，在理論中創(chuàng)新。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)必需做到以臨床為目的、以學(xué)生為中心、以理論為手段。通過理論將基本知識(shí)、基本理論轉(zhuǎn)化為基本技能，并在理論中不斷發(fā)現(xiàn)問題，通過再學(xué)習(xí)、再研究，進(jìn)一步提升理論能力，真正做到理論聯(lián)絡(luò)實(shí)際。三、構(gòu)成性評(píng)價(jià)體系的效果本課程以七年制規(guī)劃教學(xué)資料〔外科手術(shù)基本操作〕及〔國家醫(yī)師資格考試?yán)碚摷寄軕?yīng)試指南〕為藍(lán)本，規(guī)范理論教學(xué)前的集體備課及理論教學(xué)中的操作步驟及細(xì)節(jié)，嚴(yán)格根據(jù)“操作講授、演示、培訓(xùn)及過關(guān)測(cè)試〞施行，進(jìn)而使理論教學(xué)經(jīng)過愈加規(guī)范，學(xué)生理論目的性更強(qiáng)，學(xué)生理論的積極性更高層次漲。學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告90%以上的教學(xué)滿意度可充足反映此點(diǎn)。本課程設(shè)計(jì)開發(fā)了系列外科基本功訓(xùn)練器，包括多功能打結(jié)器、切開縫合模型及腸切除模型并購進(jìn)腔鏡模仿訓(xùn)練系統(tǒng)。下一步應(yīng)建立計(jì)算機(jī)模仿臨床〔CCS)病案庫[8]，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化外科模型人〔SMS)和標(biāo)準(zhǔn)化外科患者〔SP)，通過模仿臨床撲朔迷離的真實(shí)病例，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生正確的診斷、鑒別診斷及治療策略的能力，提升理論經(jīng)歷體驗(yàn)，培養(yǎng)正確的臨床診療思維，避免醫(yī)學(xué)生因外科基本功的枯燥練習(xí)而產(chǎn)生疲勞以至厭倦。同時(shí)，課堂理論教學(xué)、課余開放實(shí)驗(yàn)室及虛擬手術(shù)平臺(tái)為學(xué)生提供足夠的理論訓(xùn)練時(shí)間，建立了醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的制度，即“只要通過上一級(jí)臨床技能考試能力進(jìn)入臨床技能課程，只要通過崗前培訓(xùn)考核能力進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)〞。一方面學(xué)有余力的學(xué)生能夠接觸更高層次條理