2022年醫(yī)學(xué)專題-流行性乙型腦炎1

流行性乙型腦炎(nǎoyán)渭南市中心醫(yī)院感染(gǎnrǎn)科申世杰

第一頁，共四十八頁。定義(dìngyì)

流行性乙型腦炎，簡稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。第二頁，共四十八頁。病原學(xué)

乙腦病毒屬蟲媒病毒乙組的黃病毒科第1亞群，呈球形，直徑40-50nm，核心(héxīn)為單股正鏈RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。E蛋白（抗原決定簇）多種生物學(xué)活性。病毒抵抗力弱（消毒劑）不耐熱。但耐低溫和干燥。為嗜神經(jīng)病毒，在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增值。乙腦病毒抗原性穩(wěn)定，較少變異。人或動物感染病毒后可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體及血凝抑制抗體。第三頁，共四十八頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)傳染源：包括家畜、家禽和鳥類；其中豬（特別是幼豬）是主要傳染源，人不是重要傳染源（病毒血癥期<5天）傳播途徑：蚊子是主要傳播媒介，三帶喙庫蚊為主,蚊體內(nèi)病毒能經(jīng)卵傳代越冬，可成為病毒的長期儲存(chǔcún)宿主。第四頁，共四十八頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)易感者普遍易感，多為隱性感染1：300~2000。感染后免疫力持久。10歲以下（2~6歲）兒童多見(80%)。成人因隱形感染獲得免疫力。流行病學(xué)特征(tèzhēng)

有嚴(yán)格季節(jié)性，集中于7、8、9月(80%~90%)，但由于地理環(huán)境與氣候不同，華南地區(qū)的流行高峰在6～7月，華北地區(qū)在7～8月，而東北地區(qū)則在8～9月，均與蚊蟲密度曲線相一致。發(fā)病特點(diǎn)：農(nóng)村城市；高度分散性；隱性病例﹥顯性病例。第五頁，共四十八頁。流行(liúxíng)特征乙腦主要分布于亞洲。我國除東北北部、青海、新疆、西藏外均有乙腦流行。乙腦呈季節(jié)性流行，80%～90%的病例(bìnglì)集中在7、8、9月。第六頁，共四十八頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制

發(fā)病與否，取決于病毒的數(shù)量，毒力和機(jī)體的免疫功能，絕大多數(shù)感染者不發(fā)病，呈隱性感染。當(dāng)侵入病毒量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體免疫功能又不足，則病毒繼續(xù)繁殖，經(jīng)血(jīngxuè)行散布全身。感染乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體后，病毒先在局部組織細(xì)胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖，不斷侵入血流，形成病毒血癥。由于病毒有嗜神經(jīng)性故能突破血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤在血腦屏障低下時或腦實(shí)質(zhì)已有病毒者易誘發(fā)本病。第七頁，共四十八頁。發(fā)病機(jī)制攜帶病毒的蚊蟲叮咬人體病毒進(jìn)入人體在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖

進(jìn)入血流產(chǎn)生短暫病毒血癥引起隱性感染或輕型病例

病毒經(jīng)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦炎

進(jìn)入血流引起病毒血癥

機(jī)體免疫功能正常機(jī)體免疫功能下降流行性乙型腦炎第八頁，共四十八頁。病理解剖改變(gǎibiàn)引起腦實(shí)質(zhì)廣泛病變，以大腦皮質(zhì)、腦干及基底核的病變最為明顯；腦橋、小腦和延髓次之，脊髓病變最輕。

基本病變：①血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，可見腦膜與腦實(shí)質(zhì)小血管擴(kuò)張、充血、出血及血栓形成，血管周圍套式細(xì)胞浸潤；②神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，液化溶解后形成大小不等的篩狀軟化灶；③局部膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)小結(jié)。部分患者腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓升高(shēnɡɡāo)或進(jìn)一步導(dǎo)致腦疝。第九頁，共四十八頁。病理解剖改變(gǎibiàn)大腦皮層(dànǎo-pícéng)、間腦、中腦最嚴(yán)重神經(jīng)細(xì)胞病變:變性、腫脹、壞死細(xì)胞浸潤和膠質(zhì)細(xì)胞增生----“血管套”血管病變—腦水腫第十頁，共四十八頁。

腦組織內(nèi)有多發(fā)性鏤空(lòukōng)軟化灶第十一頁，共四十八頁。

膠質(zhì)小結(jié)(xiǎojié)第十二頁，共四十八頁。

腦血管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤(血管(xuèguǎn)淋巴套)第十三頁，共四十八頁。

血管(xuèguǎn)淋巴套第十四頁，共四十八頁。腦組織軟化灶:橢圓形染色淺淡區(qū),結(jié)構(gòu)(jiégòu)疏松呈網(wǎng)狀第十五頁，共四十八頁。小腦蒲肯野細(xì)胞內(nèi)有一圓形、嗜酸性的病毒(bìngdú)包涵體第十六頁，共四十八頁。臨床(línchuánɡ)特征根據(jù)(gēnjù)病程分為四期:（一）初期（二）極期

（三）恢復(fù)期（四）后遺癥根據(jù)病情輕重，分為四型:1.輕型2.普通型3.重型4.暴發(fā)型第十七頁，共四十八頁。臨床(línchuánɡ)特征潛伏期4-21天，平均(píngjūn)10-14天1、初期

1~3天急起發(fā)熱，頭痛，惡心、嘔吐、嗜睡，可有頸強(qiáng)直及抽搐、神志淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。第十八頁，共四十八頁。臨床(línchuánɡ)特征2、極期

歷經(jīng)4~10天持續(xù)(chíxù)高熱：100%發(fā)熱，7~10天或達(dá)3周,伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。意識障礙：發(fā)生率50-90%煩躁→嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷驚厥：發(fā)生率40-60%。高熱,腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致,呈局部或全身抽搐，多伴意識障礙，持續(xù)時間與程度各異。

第十九頁，共四十八頁。臨床(línchuánɡ)特征呼吸衰竭

發(fā)生率15%-40%中樞性為主—呼吸節(jié)律不均和幅度不均，如嘆息樣呼吸、潮式呼吸等。外周性呼衰竭—先快后慢，呼吸減弱，但呼吸節(jié)律整齊。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(zhèngzhuàng)與體征

腦膜刺激征陽性；瞳孔大小和形態(tài)變化，錐體束病理反射征陽性，癱瘓；植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損。第二十頁，共四十八頁。乙腦(yǐnǎo)呼吸衰竭的鑒別項(xiàng)目中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭產(chǎn)生原因假性延髓麻痹、延髓麻痹、腦水腫、腦疝、低鈉性腦病等呼吸道分泌物阻塞、肺部感染、肺不張及頸位脊髓炎臨床表現(xiàn)發(fā)紺、呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均發(fā)紺、呼吸困難、氣促等，但呼吸節(jié)律始終是規(guī)則的動脈血?dú)釶aO2＜8.0KPa(60mmHg)常伴有PaＣO2＞6.7KPa(50mmHg)PaO2＜8.0KPa(60mmHg)PaＣO2降低或正常，很少出現(xiàn)增高第二十一頁，共四十八頁。高熱(gāorè)搐抽呼吸衰竭互為因果(hùwéiyīnguò)，惡性循環(huán)，及時處理第二十二頁，共四十八頁。臨床(línchuánɡ)特征3、恢復(fù)期多2周內(nèi)完全恢復(fù)，重者(5%~20%)可有神志遲鈍、癡呆、失語、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀，積極(jījí)治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺癥。第二十三頁，共四十八頁。臨床(línchuánɡ)特征4、后遺癥期

積極治療下6月內(nèi)不恢復(fù)為后遺期，5%~20%見于高熱、昏迷、抽搐等重癥患者。神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥常見者有失語，其次有肢體強(qiáng)直性癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣、攣縮畸形、吞咽困難、舞蹈樣運(yùn)動(yùndòng)和癲癇發(fā)作等。也可有植物神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為多汗和中樞性發(fā)熱等。精神方面的后遺癥有癡呆、精神異常、性格改變和記憶力減退等。第二十四頁，共四十八頁。根據(jù)(gēnjù)病情分型

體溫神志腦膜刺激征抽搐呼衰病程后遺癥輕型<39℃清不明顯——1周—普通<40℃淺昏有偶有—2周多無重型>40℃昏迷(hūnmí)明顯反復(fù)±3周常有極重>41℃深昏明顯持續(xù)＋＋

<1周或嚴(yán)重后遺癥

>3周

第二十五頁，共四十八頁。1.輕型

患者的神志始終清醒，但有不同程度(chéngdù)的嗜睡，一般無抽搐（個別兒童患者因高熱而驚厥）。體溫在38～39℃之間，多數(shù)在1周內(nèi)恢復(fù)，往往依靠腦脊液和血清學(xué)檢查確診。第二十六頁，共四十八頁。2.普通型有意識障礙如昏睡或淺昏迷，腹壁反射和提睪反射消失(xiāoshī)，可有短期的抽搐。體溫一般在40℃左右，病程約10天，無后遺癥。第二十七頁，共四十八頁。3.暴發(fā)型體溫迅速上升，呈高熱(gāorè)或過高熱(gāorè)，伴有反復(fù)或持續(xù)強(qiáng)烈抽搐，于1～2日內(nèi)出現(xiàn)深昏迷，有瞳孔變化、腦疝和中樞性呼吸衰竭等表現(xiàn)，如不及時搶救，常因呼吸衰竭而死亡。幸存者都有嚴(yán)重后遺癥。第二十八頁，共四十八頁。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(jiēguǒ)1.血象白細(xì)胞總數(shù)常在(10-20)×109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上；在流行后其的少數(shù)輕型患者中，血象可在正常(zhèngcháng)范圍內(nèi)。2.腦脊液

呈無色透明，壓力僅輕度增高，白細(xì)胞計數(shù)增加，在(50-500)×106/L，個別可高達(dá)1000×106/L以上。病初2-3天以中性粒細(xì)胞為主，以后則單核細(xì)胞增多。糖正?；蚱?，蛋白質(zhì)常輕度增高，氯化物正常。病初1-3天內(nèi)，腦脊液檢查在少數(shù)病例可呈陰性。第二十九頁，共四十八頁。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(jiēguǒ)3.血清學(xué)檢查特異性IgM抗體測定：特異性IgM抗體在感染后4天即可出現(xiàn)，2-3周內(nèi)達(dá)高峰，血或腦脊液中特異性IgM抗體在3周內(nèi)陽性率達(dá)70%-90%，可作早期診斷，與血凝抑制試驗(yàn)同時(tóngshí)測定，符合率可達(dá)95%。單克隆抗體反向血凝抑制試驗(yàn)：應(yīng)用乙腦單克隆抗體致敏羊血球的反向被動血凝抑制試驗(yàn)，陽性率為83%，方法簡便、快速，已有試劑盒商品供應(yīng)，無需特殊設(shè)備。第三十頁，共四十八頁。并發(fā)癥支氣管肺炎最為常見，因患者神志不清，呼吸道分泌物不易咳出，導(dǎo)致支氣管肺炎和肺不張。其次(qícì)有褥瘡、肺不張、尿路感染和敗血癥等。第三十一頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)依據(jù)流行病學(xué)資料：明顯的季節(jié)性，10歲以下兒童多見；臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)：包括起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學(xué)檢查可助確診。第三十二頁，共四十八頁。鑒別(jiànbié)診斷中毒性痢疾：常于發(fā)病24小時內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷、感染性休克，一般無腦膜刺激征。結(jié)核性腦膜炎，化膿性腦膜炎，流行性腦脊髓膜炎，其他(qítā)病毒性腦膜炎或腦炎第三十三頁，共四十八頁。中毒(zhòngdú)型痢疾腦型與乙型腦炎的鑒別共同點(diǎn)：兒童多見，夏秋季節(jié)(jìjié)多見，發(fā)熱、昏迷、驚厥不同點(diǎn)：乙型腦炎發(fā)展較慢、休克極少見，腦脊液檢查異常,乙腦特異性IgM+）；

中毒性菌痢起病急，早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭，感染性休克。采用直腸拭子或灌腸取便，鏡檢可見WBC、RBC、膿細(xì)胞。第三十四頁，共四十八頁。幾種(jǐzhǒnɡ)腦膜炎的鑒別診斷項(xiàng)目乙腦結(jié)腦流腦流行病學(xué)夏秋季、接觸豬、蚊蟲叮咬全年可發(fā)病、常有結(jié)核病史冬春季臨床表現(xiàn)起病急、腦膜刺激征不明顯，可有呼吸衰竭起病慢、腦膜刺激征為主皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑、可有循環(huán)衰竭腦脊液變化病毒性腦炎改變氯化物與糖降低，蛋白增高呈細(xì)菌性腦膜炎改變病原學(xué)特異性IgM抗體陽性薄膜涂片或培養(yǎng)出結(jié)核桿菌淤點(diǎn)或腦脊液涂片可確診第三十五頁，共四十八頁。一般(yībān)治療1.病人應(yīng)住院隔離，昏迷病人要注意口腔清潔；2.定時翻身、側(cè)臥、拍背、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生；3.注意保護(hù)角膜；4.昏迷抽搐(chōuchù)防護(hù)舌咬傷；5.水電解質(zhì)平衡與能量供給；6.抗病毒治療—無，可試用利巴韋林和干擾素。第三十六頁，共四十八頁。對癥(duìzhèng)治療高熱：設(shè)法將體溫控制在38℃左右。物理降溫為主：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸(guàn〃cháng)；藥物降溫為輔：口服阿司匹林、或肛內(nèi)給消炎痛等；亞冬眠：用于高熱并抽搐頻繁的患者，用氯丙嗪或異丙嗪各0.5-1.0mg/kg/次肌注，q4～6h一次，配合物理降溫。3～5天。抑制呼吸，保持呼吸道通暢。第三十七頁，共四十八頁。對癥(duìzhèng)處理驚厥與抽搐1、腦水腫—脫水，激素；2、呼吸道阻塞—吸痰、給氧、保持呼吸道通暢；3、高熱(gāorè)—降溫；4、腦實(shí)質(zhì)損害—鎮(zhèn)靜劑，安定，亞冬眠療法。苯巴比妥預(yù)防。第三十八頁，共四十八頁。LOREMIPSUMDOLOR呼吸衰竭1、腦水腫——脫水2、中樞性呼吸衰竭——呼吸興奮劑（洛貝林、尼可剎米）3、改善微循環(huán)，減輕(jiǎnqīng)腦水腫——東莨菪堿、654-2、酚妥拉明4、保持呼吸道通暢，必要時切開或插管。第三十九頁，共四十八頁?；謴?fù)期及后遺癥的治療(zhìliáo)要注意進(jìn)行(jìnxíng)功能訓(xùn)練(包括吞咽、語言和肢體功能鍛煉)，可用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等對恢復(fù)有較好療效。第四十頁，共四十八頁。預(yù)防(yùfáng)

搞好(ɡǎohǎo)飼養(yǎng)場所環(huán)境衛(wèi)生防蚊、滅蚊保護(hù)易感人群地鼠腎細(xì)胞滅活疫苗或地鼠腎細(xì)胞減毒活疫苗?？贵w陽轉(zhuǎn)率85%~100%，保護(hù)率60%~90%。10歲以下兒童及非流行區(qū)人員為主要接種對象。初種2次，0.5ml,隔1~2周。初入疫區(qū)進(jìn)行初種。流行前一月完成接種。第四十一頁，共四十八頁。護(hù)理(hùlǐ)(一）主要護(hù)理診斷體溫過高：與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)意識障礙：與中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)損害有關(guān)有窒息的危險：與驚厥與呼吸道分泌物堵塞有關(guān)有受傷的危險：與驚厥和意識障礙有關(guān)氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、繼發(fā)感染生理缺陷：與乙腦所致神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險，褥瘡：與昏迷、長期臥床有關(guān)第四十二頁，共四十八頁。（二）護(hù)理(hùlǐ)措施1、休息與隔離：安置于安靜(ānjìng)、舒適的病房，避免刺激；住院隔離至體溫正常；意識障礙者專人看護(hù)。2、飲食：早期：進(jìn)清淡流質(zhì)飲食：如牛奶、豆?jié){