如何干預(yù)糖尿病足-谷涌銓

第一部分，概論糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)

癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。第一頁，共77頁。糖尿病患者的動(dòng)脈硬化的特點(diǎn)與非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更為常見2、發(fā)病年齡更小3、沒有性別的差異4、多個(gè)節(jié)段發(fā)生病變5、病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端（主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈幾乎不累及？？）

----------摘自糖尿病足國(guó)際臨床指南第二頁，共77頁。糖尿病足的預(yù)后意大利一個(gè)科研小組對(duì)1107例糖尿病性下肢缺血患者進(jìn)行為期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最終的結(jié)局是：

潰瘍、截肢和死亡第三頁，共77頁。醫(yī)生的對(duì)策-綜合治療1、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療-六環(huán)2、我們提出：在六環(huán)基礎(chǔ)上加上（1）控制病因：如降壓、降脂和戒煙；（2）截肢（截趾）第四頁，共77頁。第二部分，下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面第五頁，共77頁。一、下肢血供的重建方法1、下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動(dòng)脈以上病變的介入和膝下小動(dòng)脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。2、下肢動(dòng)脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動(dòng)脈-股-腘動(dòng)脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植。3、下肢自體干細(xì)胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞）4、其他措施：下肢靜脈動(dòng)脈化、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、動(dòng)脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動(dòng)脈旁路移植+小腿大隱靜脈動(dòng)脈化等。第六頁，共77頁。二、下肢血供的重建的原則（1）大血管（腹主、髂動(dòng)脈）病變：

1、介入或搭橋或二者同時(shí)應(yīng)用---雜交手術(shù)。2、不適合做干細(xì)胞移植或其他措施第七頁，共77頁。腹主動(dòng)脈狹窄及支架植入術(shù)后第八頁，共77頁。第九頁，共77頁。第十頁，共77頁。第十一頁，共77頁。第十二頁，共77頁。第十三頁，共77頁。第十四頁，共77頁。第十五頁，共77頁。下肢血供的重建的原則（2）中等血管（股、腘動(dòng)脈）病變：

1、首選介入或搭橋或二者同時(shí)應(yīng)用---雜交手術(shù)2、次選自體干細(xì)胞移植或其他措施第十六頁，共77頁。支架植入后左股淺動(dòng)脈起始處狹窄第十七頁，共77頁。第十八頁，共77頁。股-膝上腘動(dòng)脈人工血管旁路移植第十九頁，共77頁。股-膝下腘動(dòng)脈人工血管旁路移植第二十頁，共77頁。股-膝下腘動(dòng)脈人工血管旁路移植第二十一頁，共77頁。下肢血供重建的原則（3）小血管病變-----膝下小動(dòng)脈：脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈以及足部動(dòng)脈1、身體條件許可，且有動(dòng)脈流出道時(shí)可以首選：（1）介入、自體干細(xì)胞移植或其他措施；（2）下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植。2、身體條件較差可首選介入、自體干細(xì)胞移植或其他措施。3、身體條件好，但動(dòng)脈流出道差，可以首選介入治療。4、身體條件好，沒有動(dòng)脈流出道，可以首選自體干細(xì)胞移植。

第二十二頁，共77頁。下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植第二十三頁，共77頁。首選下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路移植第二十四頁，共77頁。下肢遠(yuǎn)端搭橋的幾種常見切口首選下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路移植第二十五頁，共77頁。第二十六頁，共77頁。脛前動(dòng)脈的處理第二十七頁，共77頁。第二十八頁，共77頁。下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路移植術(shù)后隨訪第二十九頁，共77頁。小球囊成形第三十頁，共77頁。1、腓動(dòng)脈的成形技術(shù)第三十一頁，共77頁。第三十二頁，共77頁。第三十三頁，共77頁。首選小腿動(dòng)脈介入—腓動(dòng)脈病變第三十四頁，共77頁。第三十五頁，共77頁。第三十六頁，共77頁。第三十七頁，共77頁。2、脛前動(dòng)脈成形技術(shù)第三十八頁，共77頁。第三十九頁，共77頁。第四十頁，共77頁。第四十一頁，共77頁。第四十二頁，共77頁。第四十三頁，共77頁。3、脛后動(dòng)脈球囊成形技術(shù)第四十四頁，共77頁。第四十五頁，共77頁。第四十六頁，共77頁。第四十七頁，共77頁。第四十八頁，共77頁。第四十九頁，共77頁。4、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈球囊成形技術(shù)第五十頁，共77頁。第五十一頁，共77頁。第五十二頁，共77頁。第五十三頁，共77頁。5、足部動(dòng)脈小球囊成形技術(shù)第五十四頁，共77頁。第五十五頁，共77頁。第五十六頁，共77頁。第五十七頁，共77頁。小腿動(dòng)脈擴(kuò)張后是否放置支架

---視具體情況而定1、一般原則是盡量避免放置支架斑塊擴(kuò)張后有明顯回縮，不得不放置支架時(shí)：藥物緩釋支架為宜。2、國(guó)外情況：近段（起始段）的小腿動(dòng)脈必要時(shí)可以放置支架，中遠(yuǎn)段不主張放置支架；膝關(guān)節(jié)不主張放置支架。第五十八頁，共77頁。自體干細(xì)胞移植第五十九頁，共77頁。自體干細(xì)胞移植的歷史1、2002年8月：ErikoTateishi-Yuyama等在國(guó)際上首次報(bào)道了應(yīng)用骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療下肢缺血。(Thelancet,vol360.August10,2002)2、2003年3月谷涌泉等首次應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血（中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003；23（11）：670）。3、2003年1月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所首次開展了自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。4、2003年8月谷涌泉等首次完成了經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈腔內(nèi)自體骨髓干細(xì)胞移植移植治療下肢缺血。第六十頁，共77頁。首選干細(xì)胞移植第六十一頁，共77頁。首選干細(xì)胞移植第六十二頁，共77頁。一支小腿動(dòng)脈通暢者，可首選干細(xì)胞移植第六十三頁，共77頁。遠(yuǎn)段沒有動(dòng)脈流出道者，首選干細(xì)胞移植第六十四頁，共77頁。第六十五頁，共77頁。Sortingmononeuclearcellsfromthebone-marrow第六十六頁，共77頁。第六十七頁，共77頁。血管腔內(nèi)注射自體骨髓干細(xì)胞第六十八頁，共77頁。第六十九頁，共77頁。INTRAMUSCULARINTRA-ARTERIAL第七十頁，共77頁。外周血干細(xì)胞移植方法第七十一頁，共77頁。Beforeoperation4weeksafteroperation→→第七十二頁，共77頁。4weeksafteroper