外科病人液體治療的現代觀念課件

外科病人液體治療的現代觀念

TheModernConceptofFluid

TherapyforPost-operativepatients

北京大學第一醫(yī)院2003-10-17內容提要人體正常的體液分布液體治療、容量治療的定義，對術后病人的意義液體治療的種類及其對容量的影響小結ISF11L3L內容提要人體正常的體液分布液體治療、容量治療的定義，對術后病人的意義液體治療的種類及其對容量的影響小結液體治療液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內水、電解質的平衡狀態(tài)而不同。根據給藥途經分為腸外腸內補充有效循環(huán)血容量減輕組織水腫維持水、電解質和酸堿平衡特殊用藥的給予（能量、氮源、維生素、微量元素等）腸外液體治療目的液體治療對術后病人的意義手術勢必給病人帶來體液分布或容量的改變；手術后病人不都需要營養(yǎng)的治療，但一定需要液體治療whenSpecialpatient?臨床常用晶體液葡萄糖液氯化鈉溶液復方氯化鈉溶液用5%GS補充

當葡萄糖液注入血管內時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當這些自由水進入到血管內時，它們將按照細胞內液與細胞外液之間的比例關系重新分配，最終達到一個新的平衡組織間液血漿細胞內液5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=總體液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L5%GS補充時的用量靜脈輸注RL后RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14LRL液ECF:80%20%RL的用量RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=細胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L晶體液和細胞外液的比較pHNa+

K+

Ca2+

Cl-HCO3-RL6~8.51304310928細胞外液7.41424510327RL液和細胞外液的成分十分相似結果5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫大量輸注晶體液導致組織水腫臨床常用的膠體溶液血液（血漿/成分血/全血）羥乙基淀粉白蛋白血液是生命的源泉和動力，輸血技術應用以來，挽救了無數人的生命，但它同時也是傳播感染性疾病的一個重要途徑。

血液臨床輸血面臨的現狀①我國乙肝病毒感染人數達1.1億，占總人口的9%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。③我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍.④我國年用血量大，不必要輸血占50%。⑤1998年10月1日國家輸血法正式施行，臨床用血的開源節(jié)流已成為當務之急。

北京青年報2001年9月16日國內首例因輸血引起的一家三口同染艾滋病毒索賠案，在蘇州宣判:無法證明輸血無誤醫(yī)院成輸家！醫(yī)院首付50萬，每年支付18萬……2001-11-13,湖北某醫(yī)院輸血不慎導致一家三口染病-----探訪一個艾滋病家庭法庭判決:一次性賠償26萬元,每年賠償18萬元…SARS病毒經輸血傳播的警報已經拉響！背景與方法：收入ICU72小時內，測Hb濃度均低于9g/dl,經最初治療恢復血容量，隨即分為兩組限制性輸血組：Hb<7g/dl輸RBCN=418開放性輸血組：Hb<10g/dl輸RBCN=420觀察指標：30天內死亡率結果：兩組死亡率相近APCHEII<20患者限制組死亡率顯著低于開放組年齡<55歲限制組死亡率顯著低于開放組結論：危重患者采取限制性輸血至少與開放性輸血同樣有效，甚至優(yōu)于后者重癥監(jiān)護病人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究

開放組 限制組

p值 (n=420) (n=418)RBCs/患者 5.2±4.9 2.5±3.8 <0.01Hemoglobin(g/L)107±7.3 84.6±7.2 <0.01%風險逃避 0% 33% <0.01輸血與Hb重癥監(jiān)護病人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999APACHEII<20051015202530Time(Days)5060708090100生存率(%)開放組限制組p<0.02HebertPC,NewEnglJMed,1999重癥監(jiān)護病人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999重癥監(jiān)護病人輸血需求——多中心、隨機、對照臨床研究血液制品不可單純用于擴充血容量多一份血制品，多一份風險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內,往往不必要輸注任何血液制品擴容效果不理想：全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學改善

并不理想(Ahnefeld1965)全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注。并發(fā)危險性大：病原體傳播：HCV,HBV,HIV免疫抑制HCT（%）02030407004080100110血液稀釋血液濃縮(DO2)=(CO)×(CaO2)血液稀釋對DO2的影響HctCOCaO2DO230%最佳25%正常20%下降保持血液攜氧能力（DO2%）衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術及創(chuàng)傷

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L根據病人代償能力、一般情

況和它臟器器質性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血anesthesiology膠體溶液的特點擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏、價格比較昂貴使用膠體液補充容量的理由輸入量少組織水腫少快速充分地恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學，更好地改善組織氧合

白蛋白使用的分析白蛋白療效的薈萃分析試驗數涉及死亡數死亡例數/總例數白蛋白對照組低血容量組201338/25626/278燒傷3319/818/82低蛋白血癥組9841/25924/248共計322498/59658/608結果：每一百例患者可增加6例死亡結論：建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問題BrMedJ317:235-240,1998關于Cochrane白蛋白薈萃分析的評論BrMedJ317:235-240,1998多位評論員置疑白蛋白的輸注；甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究；白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢；費用昂貴（每挽救1個生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費用）關于白蛋白的使用目的

---不適用于補充容量為了營養(yǎng)－－不夠恰當！為什么？ 半衰期＝20天；只能以氨基酸的形式加以利用；

為了擴容－－不劃算！為什么？ 半衰期＝3小時；效果與賀斯相同，但價格是賀斯的5倍以上補充膠體滲透壓---不一定，為什么？ 可以使用人工膠體維持膠體滲透壓，除非低蛋白血癥

人工膠體賀斯商品名：賀斯英文商品名：HAES-steril理化特性：分子量：200，000D克取代級：0.43-0.55克分子滲透壓：308mosm/L膠體滲透壓：68/36mmHg適應癥：各種容量不足休克濃度：6%500ml/瓶或袋10%500ml/瓶或袋原料來自純天然綠色植物－粘玉米賀斯的四大理化特性濃度 6%，10%分子量 200000D取代級 0.5C2/C6的比值 5：1賀斯6%/賀斯10％平臺樣100％/145%/6%/8h5％白蛋白/6％右旋糖酐60100％/6h明膠70%/1-2hRinger氏溶液

30％/No膠體溶液容量效力的比較平均分子量Mw200,000D80%顆粒介于13,000D~800,000D賀斯分子量的分布高分子量成z分不斷降解補充低分子成分快速排出中分子量成分發(fā)揮滲透活性羥乙基化：增強支鏈淀粉抗水解能力增加HES水結合力增加HES滲透壓淀粉分子羥乙基化的意義主要經腎臟清除其余經膽汁外滲和腸道清除僅微量HES在間質組織暫時儲存，然后完全排除或代謝HES在組織中的代謝類似肝內糖原代謝，不損害器官功能安全無害的暫時性蓄積與高取代級HES相比清除迅速！最低的過敏樣反應發(fā)生率明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應羥乙基淀粉：尚未報道賀斯6％對止血無任何影響(推薦劑量內)賀斯10％對止血的影響類似白蛋白紅細胞壓積、血漿黏滯度降低和紅細胞聚集減輕由于血液稀釋的效應對凝血機制干擾小賀斯的安全性好清除較706迅速！對凝血機制干擾??！對免疫系統無抑制！對腎功能無影響！過敏樣反應最少！706代血漿賀斯分子量2萬20萬取代級0.910.5濃度6%6%，10%效能60%103%~145%時效2小時6--8小時凝血抑制血液稀釋消除20天3~4