夜大直腸癌護(hù)理課件

直腸癌

carcinomaofrectum

安貞醫(yī)院普外科張雯雯首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院普外科概述

直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位

我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點(diǎn)

直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為1.5:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；青年人直腸癌比例高，約占10%—15%；概述病理學(xué)

大體類型

●潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉(zhuǎn)移?！衲[塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，預(yù)后較好?！窠櫺停河址Q硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。內(nèi)鏡所見病理學(xué)組織學(xué)類型●腺癌

＊管狀腺癌和乳頭狀腺癌：約占75%—85%，前者又分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。

＊粘液腺癌：占10%—20%,癌組織內(nèi)大量粘液為其特征，惡性程度高。

＊印戒細(xì)胞癌：胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差。

＊未分化癌：癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。臨床表現(xiàn)

●大便習(xí)慣改變（直腸刺激癥狀）：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內(nèi)下墜感?！窦甭阅c梗阻（腸腔狹窄癥狀）：腸腔狹窄時大便變細(xì)、變形，部分梗阻時有腸梗阻癥狀?！癜┠[破潰感染癥狀：粘液膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率：便血80—90%，便頻60—70%，便細(xì)40%，粘液便35%，肛門疼痛20%，里急后重20%，便秘10%?！窀雇?、貧血、惡液質(zhì)（周圍臟器浸潤癥狀）：侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經(jīng)有骶尾部劇痛；肝轉(zhuǎn)移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質(zhì)。診斷常用的檢查手段

●大便潛血：無癥狀陽性率1%以上?！裰蹦c指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。●內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%。

診斷●腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA(carcinoembryonicantigen)為目前公認(rèn)的具有術(shù)前診斷和術(shù)后監(jiān)測意義的腫瘤標(biāo)志物，直腸癌血清CEA水平與Dukes分期正相關(guān)；CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)?！衿渌鼨z查：腹股溝淋巴結(jié)腫大需行淋巴活檢；直腸前壁腫瘤女性需行陰道檢查和雙合診檢查，男性行膀胱鏡檢。治療

因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。

治療直腸癌部位的劃分：從外科角度：分為上段：距齒狀線10cm以上，中段：距齒狀線5—10cm；下段：距齒狀線5cm以下；從解剖角度（根據(jù)血供、淋巴回流及有無漿膜）：分為上段和下段。治療直腸癌根治手術(shù)原則

●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結(jié)清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙治療術(shù)式選擇

根據(jù)癌腫部位、大小、活動度、細(xì)胞分化程度及術(shù)前控便能力等因素綜合判斷。Miles術(shù)治療●經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）：

適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上，但術(shù)后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術(shù)，但療效待評價。治療●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人?！癖Ａ舾乩s肌的直腸癌切除術(shù)：切除不徹底，已經(jīng)很少用。治療放療

術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后放療，適用于晚期或未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人．治療化療根治性手術(shù)后的輔助治療，可提高術(shù)后5年生存率，但一期腫瘤根治術(shù)后可無需化療。給藥途徑有：動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔化療等。

治療●化療時機(jī)、用藥方法依病人情況、個人治療經(jīng)驗(yàn)而定?！窕煹某Ｒ?guī)模式：單一化療:5-FU作為標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療:增強(qiáng)療效,降低毒副作用輔助化療:聯(lián)合其他手段

護(hù)理方案及其進(jìn)展

目標(biāo)：心態(tài)、營養(yǎng)、生活方式、病情變化處理、家屬理解臨床基本護(hù)理：術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理專業(yè)特色護(hù)理（結(jié)腸造口術(shù)）：造口分類：端式造口、袢式造口、暫時性造口、永久性造口

護(hù)理方案及其進(jìn)展

結(jié)腸造口術(shù)前定位：看得到、便于裝載、結(jié)腸左回腸右、腹直肌處防疝、臍上適用于輪椅者橫結(jié)腸者、臍下便于自理。結(jié)腸造口術(shù)的并發(fā)癥：缺血性壞死、造口出血、腸管回縮、造口狹窄、腸管脫垂、造口處腸穿孔、造口周圍皮膚病、造口腸粘膜