難治性重癥肌無力中醫(yī)科治療病歷書寫范文模板

難治性重癥肌無力中醫(yī)科治療病歷書寫范文模板【一般資料】患者，女，35歲。【主訴】反復四肢無力、雙眼瞼下垂1年?！粳F病史】患者于1年前無明顯原因出現四肢無力、雙眼瞼下垂，晚上明顯，清晨可有減輕，于某省級醫(yī)院就診行肌電圖檢查，結果支持重癥肌無力診斷，新斯的明試驗陽性，AChR抗體陽性，胸部CT檢查提示胸腺未見明顯異常。診斷為“重癥肌無力”?？诜暹了沟拿?0mg，3次/d，病情好轉。1個月后患者病情加重，在上述藥物的基礎上加服醋酸潑尼松片50mg，1次/d，頓服，癥狀稍有緩解；3個月后患者病情進一步加重，出現呼吸、吞咽困難，先后予大劑量丙種球蛋白、甲潑尼松沖擊療法、環(huán)磷酰胺免疫抑制等對癥支持治療，呼吸、吞咽困難緩解后出院，出院后繼續(xù)予溴吡斯的明60mg，口服，4次/d，醋酸潑尼松片60mg，口服，1次/d，頓服，維持治療。3d前患者自行將醋酸潑尼松片逐漸減量致45mg，加之受涼，出現四肢無力、雙眼瞼下垂癥狀加重，今晨伴呼吸困難，因家庭經濟困難，患者拒絕去省級醫(yī)院治療?！究淘\】患者雙眼瞼下垂，眼球活動不靈，全身無力，呼吸困難，吞咽費力，伴四肢欠溫，怕冷，舌淡胖有齒印、苔薄白，脈沉遲無力。西醫(yī)診斷重癥肌無力中醫(yī)辨證萎癥（陽虛氣弱）【治法治則】溫陽益氣患者病情加重，急予溴吡斯的明90mg，口服，4次/d，醋酸潑尼松片60mg，口服，1次/d，清晨頓服。方擬補中益氣湯合麻黃附子細辛湯加減。處方：黃芪60g，黨參40g，白術15g，云茯苓15g，升麻10g，柴胡10g，陳皮10g，麻黃10g，細辛15g，制附片30g(先煎半小時），仙靈脾15g，仙鶴草30g，炙甘草6g。7劑，水煎服，1劑/d，分兩次溫服二診2030年8月17日，患者訴服用上藥后第3天即感覺呼吸困難、吞咽障礙明顯減輕，今日已無明顯呼吸、吞咽困難，但仍雙眼瞼下垂，覺四肢乏力，前方有效，囑患者繼續(xù)上述治療方案，予原方10劑。三診2030年8月28，患者訴雙眼瞼下垂、四肢乏力明顯好轉，治療期間未出現呼吸、吞咽困難，四肢轉溫，舌淡、苔薄白，脈沉無力。告之患者溴吡斯的明改為60mg，口服，4次/d，醋酸潑尼松片改為55mg，口服，1次/d，清晨頓服；中藥前方改用細辛10g，制附片20g，15劑，繼續(xù)服用，囑患者定期就診。四診2030年9月25日，患者持續(xù)服用上述中藥1個月，溴吡斯的明已減量為30mg，口服，3次/d，醋酸潑尼松片改為30mg，口服，1次/d，清晨頓服；除晚間偶有眼瞼下垂外，余無特殊不適，精神、飲食、睡眠及二便尚可，舌淡、苔薄白，脈細。中藥繼予補中益氣湯合麻黃附子細辛湯加減，為防溫燥太過，加用麥冬滋陰潤燥。處方：黃芪50g，黨參30g，白術15g，云茯苓15g，升麻10g，柴胡10g，陳皮10g，麻黃10g，細辛10g，制附片20g（先煎半小時），仙靈脾15g，仙鶴草30g，麥冬20g，炙甘草6g。15劑，水煎服，1劑/d，分兩次溫服。告之患者西藥減慢減藥速度，以維持最低有效劑量。五診2030年11月27日，患者訴2個月期間，已逐步減量并停用溴吡斯的明，醋酸潑尼松片減為10mg，持續(xù)服用中藥，目前病情平穩(wěn)，無明顯特殊不適，此次就診特意詢問能否將中藥減量?？紤]患者病情平穩(wěn)，囑患者將上述中藥按比例打粉，裝肢囊吞服，5g/次，2-3次/d，同時隔天服用1劑中藥，逐步減量直到單純服用藥粉。2個月后患者維持醋酸潑尼松片10mg，1次/d，中藥粉肢囊口服，病情一直穩(wěn)定，能正常上班，隨訪至今2年余，病情未見復發(fā)。病例討論本例患者先后經多次免疫治療效果欠佳，且激素不能減量，屬難治性重癥肌無力。初診時因激素減量、加之受涼等誘因病情加重，故予溴吡斯的明90mg口服，4次/d；醋酸潑尼松片60mg對癥支持治療。患者四肢欠溫、乏力明顯，為陽虛氣弱，故予補脾益損，升陽舉陷為法，方中黃芪補氣升陽，與黨參、白術、升麻同用增強升陽舉陷的作用；配合麻黃、附子、細辛振奮機體陽氣；仙靈脾溫陽，調節(jié)免疫；仙鶴草補氣固脫，正如著名中醫(yī)耳鼻喉專家干祖望先生謂仙鶴草是中藥中的“激素”，而又沒有激素的副作用。本案例中細辛、附片劑量較大，就細辛而言，古人有“細辛不過錢”之說，但筆者查閱相關資料，此說多認為是針對研末吞服而言，入湯劑則不必遵旨；附片則需要先煎半小時以上，以防烏頭堿中毒，筆者此劑量運用多年，未見有中毒患者。通過對本例的中西結合