壓瘡的預(yù)防及護理進展

壓瘡預(yù)防及護理新進展云南疼痛病醫(yī)院——周正香用心聽壓瘡〔PressureSore)定義：是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。

壓瘡本身不是原發(fā)疾病，它大多是因為其他原發(fā)病未得到好的護理而引起的并發(fā)癥。一旦發(fā)生壓瘡，不僅會增加病人的痛苦，延長康復(fù)時間，嚴重時還可繼發(fā)感染引起敗血癥，甚至危及生命，因此預(yù)防壓瘡是護理工作的一項重要任務(wù)。護士必須加強對臥床病人的護理，減少壓瘡的發(fā)生。

壓瘡發(fā)生的主要原因一、局部組織持續(xù)受壓〔1〕臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，引起壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素主要是垂直壓力、摩擦力和剪切力引起，通常是2-3種力聯(lián)合作用所致?！?〕使用石膏綁帶、夾板固定時，肘墊不當(dāng)，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)不良。壓瘡發(fā)生的主要原因二、潮濕對皮膚的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等物質(zhì)的刺激，引起皮膚酸堿度的改變，致使表皮角質(zhì)層的抵抗力下降，皮膚組織受損，容易繼發(fā)感染。三、全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良和水腫者，皮膚變薄，抵抗力減弱，受力后容易破損，營養(yǎng)攝入缺乏，那么蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環(huán)障礙，因而易發(fā)生壓瘡。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反響，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡---外源性因素

目前公認的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕目前臨床主要存在以下問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。壓瘡的預(yù)防措施護理目標評估1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施易患人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人.>70歲3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴格限制翻身;BRADENSCALE感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時，需在護理計劃上記錄；小于12分時，90%-100%可能發(fā)生壓瘡壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨〔24%〕、骶尾骨〔23%〕、跟〔11%〕、外踝〔7%〕、髂前上棘〔4%〕仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）坐位襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院壓瘡的預(yù)防要做到“七勤〞：即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交待。“二保持〞：保持床單平整，枯燥；保持皮膚清潔枯燥；“一防止〞：防止拖、拉、推、擦動作。預(yù)防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓防止潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進局部血液循環(huán)增進營養(yǎng)的攝入預(yù)防措施一、防止局部組織長期受壓〔1〕定時翻身，解除局部組織持續(xù)受壓：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。經(jīng)常翻身是最簡單而有效地解除壓力的方法。翻身間隔時間應(yīng)根據(jù)病情及局部受壓情況而定。一般兩小時翻身一次，必要時一小時翻身一次，建立床頭翻身記錄，翻身后應(yīng)及時記錄，嚴格交班。協(xié)助病人翻身時，應(yīng)先交病人身體抬起，再挪動位置，防止拖、拉、推等，以防擦傷皮膚。有條件時可使用電動翻轉(zhuǎn)床幫助病人翻身。預(yù)防措施〔2〕保護骨隆突處，支持身體空隙處：將病人體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處，墊軟枕或海綿墊。需要時可墊海綿墊褥、氣墊褥、水褥等，使支撐體重的面積增大，從而降低骨突處皮膚所承受的壓強。此外還可使用電動翻轉(zhuǎn)床、電動壓力輪替床墊等用來分散病人的體重，防止局部組織持續(xù)受壓，但這些措施不能代替定時翻身。預(yù)防措施〔3〕正確使用石膏繃帶及夾板固定：對使用石膏繃帶、夾板、牽引病人，肘墊應(yīng)平整、松軟適度，并嚴密觀察局部情況及指〔跖)端皮膚顏色、溫度、運動及感覺；認真聽取病人的反映，如發(fā)現(xiàn)石膏綁帶凹凸不平，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理。預(yù)防措施2.防止潮濕刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，應(yīng)及時擦洗干凈，保護皮膚防止受刺激；床鋪要經(jīng)常保持清潔枯燥、平整無碎屑；被服污染要及時更換；不可讓病人直接躺臥于橡膠單或塑料布上；小兒需勤換尿布。預(yù)防措施3.防止摩擦力和剪切力摩擦易損傷皮膚角質(zhì)層，使皮膚抵抗力下降，所以應(yīng)防止病人身體滑動。協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時，一定要抬起病人的身體，防止拖、拉推等動作，以免形成摩擦力而損傷皮膚；半臥位時，注意防止身體下滑；使用便器時，應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞，硬拉，必要時在便器邊緣墊以軟紙，布墊或撒上滑石粉，防止擦傷皮膚。不可使用破損便器。預(yù)防措施4.促進局部血液循環(huán)對易發(fā)生壓瘡的病人，要經(jīng)常檢查受壓皮膚情況，用溫水擦浴并進行局部按摩或紅外線照射。預(yù)防措施〔1〕手法按摩：①全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，露出背部，先以熱水進行擦洗，再以兩手或一手蘸50%乙醇或潤滑劑按摩。可采用按摩法、揉捏法、叩擊法等。②局部按摩：蘸少許50%乙醇或潤滑劑，以手掌大小魚際肌緊貼受壓皮膚，作向心方向按摩，力量由輕到重，由重到輕，每次3-5分鐘。預(yù)防措施(2)電動按摩器：電動按摩器是依靠電磁作用，引導(dǎo)按摩器頭振動，以代替各種手法按摩。操作者應(yīng)根據(jù)不同部位選擇適宜的按摩頭，并將按摩器頭緊貼皮膚緊貼皮膚按摩。預(yù)防措施〔3〕紅外線照射：可到達消炎、枯燥作用，利于組織的再生和修復(fù)。如嬰幼兒易發(fā)生紅臀可采用臀部考燈發(fā)。預(yù)防措施5、增進營養(yǎng)的攝入營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因之一，又可影響壓瘡的愈合。良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件。因此，在病情允許的情況下，應(yīng)給與高蛋白、高維生素及富含鋅元素的飲食，以增加機體抵抗力和組織修復(fù)能力。不能正常進食的病人，應(yīng)考慮胃腸外營養(yǎng)。壓瘡的分期根據(jù)壓瘡的開展過程和輕重程度不同，壓瘡可分三期。一、淤血紅潤期：此期為壓瘡的初期。局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未受到破壞，為可逆性改變，假設(shè)能及時去除原因，可阻止壓瘡的開展。壓瘡的分期二、炎性浸潤期：紅腫部位如繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部筋脈淤血。受壓外表可呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮水泡形成，極易破潰，病人有疼痛感。壓瘡的分期三、潰瘍期：筋脈血液回流障礙，局部淤血致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者即淺度潰瘍期，主要表現(xiàn)為表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮創(chuàng)面有黃色滲出物，感染后膿液流出，淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加重；重者即壞死潰瘍期，主要表現(xiàn)為壞死組織浸入真皮下層，膿性分泌物增多，壞死組織發(fā)黑，有臭味，感染向周圍及深部組織擴展，可深達骨骼，甚至可引起敗血癥，危及病人生命。防止局部組織長期受壓－定時翻身壓瘡的治療與護理壓瘡發(fā)生后，應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時，實施全身治療，增加營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力，并加強局部治療與護理。1、淤血紅潤期此期護理原那么是去除致病原因，加強護理，防止壓瘡繼續(xù)開展。如增加翻身次數(shù)，防止局部組織受壓過久；防止潮濕，摩擦刺激；改善全身營養(yǎng)狀況等。壓瘡的治療與護理2、炎性親潤期此期護理原那么是保護皮膚，防止感染。除繼續(xù)加強上述措施之外，對未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡金額在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體〔不必剪去表皮),然后涂以消毒液，用無菌敷料包扎。另外配合使用紅外線或紫外線照射治療，可起消炎、枯燥，促進血液循環(huán)作用。壓瘡的治療與護理3、潰瘍期此期護理原那么是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進肉芽組織生長?！?〕淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，采用物理方法，如用紅外線或紫外線燈照射創(chuàng)面，每日1-2次，每次10-15分鐘，然后按外科無菌換藥方法處理，還可用保濕敷料為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造一個適宜的環(huán)境，便于新生的上皮細胞覆蓋在傷口上，逐漸使創(chuàng)面愈合。理想的保濕敷料透氣性好，如透明膜、水凝膠、水膠體等壓瘡的治療與護理〔2〕壞死潰瘍期：先清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進創(chuàng)面愈合?？捎脽o菌等滲或0.02%呋喃西林溶液清洗創(chuàng)面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎，1-2天更換一次。還可用甲硝唑濕敷或等滲鹽水清洗創(chuàng)面后涂以磺胺嘧啶銀或呋喃西林治療。對于潰瘍較深引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫溶液沖洗，抑制厭氧菌生長。感染的創(chuàng)面應(yīng)定期采集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，每周一次，根據(jù)檢查結(jié)果選用藥物。壓瘡器械的有效性任何一種防治壓瘡器械的有效性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價指標。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差2.正確使用石膏、夾板及繃帶固定

3.防止潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔枯燥保持床鋪清潔枯燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排適宜的臥位，防止身體下滑4.促進局部血液循環(huán)－全背按摩襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院5.增進營養(yǎng)6.重視對病人及家屬的教育內(nèi)容： -PU的危險因素-PU發(fā)生的危險性及危害性，-皮膚評估 -選擇適宜的支持面 -制訂個人PU預(yù)防方案 -翻身擺設(shè)病人的體位必要時可作為質(zhì)量控制的內(nèi)容.

在無陪病房,對高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬,必要時請家屬簽字.美國衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原那么：

1．使用壓瘡危險評估工具〔諾頓評分等〕，確定危險因素，采取充分預(yù)防措施2．有效的整體皮膚護理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷1〕有壓瘡風(fēng)險病人每天常規(guī)皮膚檢查2〕防止頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然屏蔽，防止皮膚過于枯燥3〕防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬4〕通過正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷5〕防止拿捏按摩骨隆突部位3．經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵患者活動4．使用減壓用具或用品，以及定位裝置〔枕頭、海綿塊等〕，降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷各級壓瘡的局部處理方法(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料〔透明貼、潰瘍貼〕覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；防止局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，去除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進創(chuàng)面愈合。I度壓瘡------壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反響性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料〔潰瘍貼/透明貼〕——促進血運，改善壓紅和淤血II度壓瘡------水皰特點：

進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理