痔瘡診療規(guī)范

痔瘡診療規(guī)范痔概述(1)是一種常見病、多發(fā)?。?2)治療方法多；(3)易發(fā)生較嚴重的并發(fā)癥及后遺癥。一、痔的分類內痔：是肛墊(肛管血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和異常移位；外痔：是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據組織的病理特點，可以分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔；混合痔：是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。二、痔的診斷(一)臨床表現.內痔：主要臨床表現是由血與脫生，可以并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據內痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。I度：便時帶血、滴血，便后由血可自行停止；無痔脫由。II度：常有便血；排便時有痔脫由，便后可以自行還納。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫生，需用手還納。IV度：可有便血；痔持續(xù)脫由或還納后易脫由。.外痔：主要臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。.混合痔：主要臨床表現為內痔和外痔的癥狀，同時存在，嚴重時表現為環(huán)狀痔脫由。（二）檢查方法.肛門視診：檢查有無內痔脫由，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫由內痔的部位、大小和有無由血及痔粘膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。.肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、II度內痔指檢時多無異常；對反復脫生的III、IV度內痔，指檢時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。.肛門直腸鏡：可以明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面粘膜有無由血、水腫、糜爛。.大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。.全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結腸鏡檢查.三、痔的鑒別診斷即使有痔的存在，也應該注意與結直腸癌、肛管癌、息肉、直腸粘膜脫垂、肛周膿腫、肛痿、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進行鑒別四、痔的中醫(yī)辨證.風傷腸絡證：大便帶血、滴血或噴射狀由血，血色鮮紅，大便干結，有肛門瘙癢，口干咽燥。舌紅，苔黃，脈浮數。治以涼血止血。.濕熱下注證：便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱或有滋水。便干或漉，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數。治以清熱燥濕。.氣滯血瘀證：肛內腫物脫由、水腫，內有血栓形成,或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮。大便秘結，小便不利。舌質紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。治以活血消腫。.脾虛氣陷證：肛內腫物外脫，不易復位，肛門墜脹,排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，舌苔薄白，脈細弱。治以益氣升提。五、痔的治療治療原則：無癥狀的痔無需治療。治療目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應視為治療效果的標準。醫(yī)生應根據患者情況、本人經驗和醫(yī)療條件采用合理的非手術或手術治療。（一）一般治療改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的。（二）藥物治療藥物治療是痔治療的重要方法，I、II度內痔患者應首選藥物治療。.局部藥物治療：包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸粘膜修復保護和潤滑成分的栓劑、乳膏對痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可以急性期緩解癥狀，但不應長期和預防性使用。.全身藥物治療：常用藥物包括靜脈增強劑、抗炎鎮(zhèn)痛藥。（1）靜脈增強劑：常用有微?；兓狞S酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕內痔急性期癥狀，但數種靜脈增強劑合用無明顯優(yōu)越性；（2）抗炎鎮(zhèn)痛藥：能有效緩解內痔或血栓外痔所導致的疼痛；（3）中醫(yī)藥辨證治療。（三）硬化劑注射療法粘膜下層硬化劑注射是常用治療內痔的有效方法，主要適用于I、II度內痔，近期療效顯著。并發(fā)癥有局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、粘膜下膿腫與硬結。外痔與妊娠期痔應禁用。（四）器械治療.膠圈套扎療法：適用于各度內痔和混合痔的內痔部分，尤其是II、III度內痔伴有也血和/或脫生者。套扎部位在齒狀線上區(qū)域，并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性由血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。.中藥線結扎：用絲線或藥制絲線、紙裹藥線纏扎在痔核的根部，合痔核壞死脫落，創(chuàng)面修復而愈。.物理治療：包括激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療等。主要適應證為I、II、III度內痔。主要并發(fā)癥為由血、水腫、創(chuàng)面愈合延遲及感染等。(五)手術治療適應證：內痔已發(fā)展至III、IV度，或II度內痔伴由血嚴重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術治療無效且無手術禁忌證者。痔的手術分為以下幾種。.痔切除術：原則上將痔核完全或部分切除，常用手術方式：(1)外剝內扎創(chuàng)面開放手術(Milligan-Morgan);(2)創(chuàng)面半開放手術(Parks);(3)創(chuàng)面閉合式手術(Ferguson);(4)外剝內扎加硬化劑注射術；(5)環(huán)形痔切除術，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(Toupet)/閉合式環(huán)形痔切除術(Whitehead)，但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。術中應注意合理保留皮膚、粘膜橋的部位及數量可縮短創(chuàng)面愈合時間。.痔上粘膜環(huán)切釘合術（PPH:用吻合器經肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)形脫垂的IIIIV度內痔和反復由血的II度內痔。術后應注意防治由血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥。.多譜勒引導下痔動脈結扎術：利用多譜勒引導專用探頭，于齒狀線上方2-3探測到痔上方的動脈直接進行結扎，阻斷痔的血液供應以達到緩解痔癥狀的目的。適用于II--IV度內痔。.其他：對I、II度由血性內痔伴內括約肌處于高張力狀態(tài)的患者，可采用針對肛門內括約肌的手術方式，包括手法或借助球囊裝置進行擴肛和肛門內括約肌后位或側位切開術。并發(fā)癥主要有肛管粘膜撕裂、粘膜脫垂、肛門失禁等。痔的圍手術期處理：術前應常規(guī)作必要的物理和實驗室檢查。手術前的腸道準備可采用口服洗腸液、灌腸或其他促排便等方式進行。術前可預防性使用抗生素。術后并發(fā)癥的防治：.由血：各種痔手術都有發(fā)生生血的可能，部分患者手術后可有遲發(fā)性由血。應注意手術中嚴密止血和術后觀察，必要時需手術止血。.尿潴留：術前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預防尿潴留的發(fā)生。如發(fā)生尿潴留可采用針刺關元、三陰交、至陰穴，還可用耳壓、中藥內服的方法，必要時導尿。.疼痛：采用局部粘膜保護劑和使用鎮(zhèn)痛藥可減輕痔手術后疼痛，包括復方利多卡因、復方薄荷腦、解熱鎮(zhèn)痛栓劑、硝酸甘油膏等粘膜保護劑局部用藥和采用自控性鎮(zhèn)痛泵；中藥熏洗以活血消腫止痛，還可采用針刺齦交、二白、白環(huán)俞或肛周電刺激治療。.肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時手術處理。.肛門直腸狹窄：由于痔術后有肛門狹窄的可能，手術時應注意保留肛管皮膚，治療措施包括擴肛和肛管成形術。.肛門失禁：過度擴肛、肛管括約肌損傷、內括約肌切開等治療后易發(fā)生肛門失禁?；颊咴懈毓芄δ懿涣肌⒛c易激綜合征、產科創(chuàng)傷、神經疾患等疾病可增加肛門失禁發(fā)生的危險。.其他并發(fā)癥：包括手術創(chuàng)面延遲愈合、直腸粘膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。（六）特殊患者的處理.急性嵌頓痔：是痔的急癥。根據患者情況可選擇手法復位或手術治療。早期手術并不增加手術風險及并發(fā)癥；對嵌頓時間長、或痔表面糜爛壞死者，可局部應用解除括約肌痙攣的藥物；對嵌頓痔手法復位失敗、嵌頓時間長而由現絞窄壞死者，應采取手術治療以解除嵌頓、去除壞死組織、預防感染。.血栓性外痔：是痔的急癥。對發(fā)病早期、疼痛劇烈、腫塊無縮小趨勢者，可急診手術。發(fā)病超過72小時宜采用保守治療。.妊娠、產后早期的痔：首選保守治療。對痔的嚴重并發(fā)癥和藥物治療無效的患者，應選擇簡單有效的手術