中國甲狀腺疾病醫(yī)療診治管理知識指南

《中國甲狀腺疾病診治指南》

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會甲狀腺功能亢進(jìn)癥

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院

附屬同濟(jì)醫(yī)院

內(nèi)分泌科張木勛教授甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢。甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥概念甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）

包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進(jìn)亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)癥病因

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)

甲亢：神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少

甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)

甲亢：重癥肌無力（1%）淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)甲狀腺：Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音

甲狀腺功能能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)甲狀腺：Graves甲亢：：彌漫性腫腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下下極可觸及及震顫聞及血管雜雜音結(jié)節(jié)性甲狀狀腺腫伴甲甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能能腺瘤---單結(jié)節(jié)節(jié)甲狀腺功能能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)統(tǒng):心率增快心臟擴(kuò)大心律失常--早搏、、心房纖顫顫脈壓增大少數(shù)病例下下肢脛骨前前皮膚可見見粘液性水水腫甲狀腺功能能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)單純性眼征征—甲狀腺腺激素增多多所致的交感神經(jīng)興興奮性增高高、眼肌緊緊張性增高高浸潤性眼征征—Graves眼眼?。℅O）眶后組織的的自身免疫疫炎癥甲狀腺功能能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)單純性突眼眼—無癥狀狀輕度突眼：：突眼度不不超過18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬甲狀腺功能能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)眼征浸潤性突眼眼—癥狀：：眼內(nèi)異物物感、脹痛痛、畏光、、流淚、復(fù)視、斜視視、視力下下降甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥臨床表表現(xiàn)眼征浸潤性性眼征征——癥狀狀：眼眼內(nèi)異異物感感、脹脹痛、、畏光光、流流淚、、復(fù)視、、斜視視、視視力下下降—眼球球顯著著突出出突眼度度多超超過18毫毫米二側(cè)多多不對對稱少數(shù)患患者僅僅有單單側(cè)突突眼—眼瞼瞼腫脹脹，結(jié)結(jié)膜充充血水水腫—眼球球活動動受限限，嚴(yán)嚴(yán)重者者眼球球固定定—眼瞼瞼閉合合不全全甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥實驗室室檢查查血清TSH和甲甲狀腺腺激素素測定定sTSH或或uTSH測定定是診診斷甲甲亢的的首選選檢查查指標(biāo)標(biāo)，可作為為單一一指標(biāo)標(biāo)進(jìn)行行甲亢亢篩查查。甲亢：：降低低（＜0.1mU/L)但垂體體性甲甲亢不不降低低或升升高甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥實驗室室檢查查血清TSH和甲甲狀腺腺激素素測定定T3，，T4：反反映功功能的的良好好指標(biāo)標(biāo)，測測定方方法穩(wěn)穩(wěn)定。。在甲狀狀腺激激素結(jié)結(jié)合蛋蛋白（（TBG））穩(wěn)定定的情況下下可良良好反反映甲甲狀腺腺功能能狀態(tài)態(tài)。甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥實驗室室檢查查血清TSH和甲甲狀腺腺激素素測定定T3，，T4：是是反映映功能能的良良好指指標(biāo)，，測定定方法法穩(wěn)定定。在甲狀狀腺激激素結(jié)結(jié)合蛋蛋白（（TBG））穩(wěn)定定的情況下下可良良好反反映甲甲狀腺腺功能能狀態(tài)態(tài)影響TBG的因因素妊娠服用雌雌激素素甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥實驗室室檢查查血清TSH和甲甲狀腺腺激素素測定定T3，，T4：是是反映映功能能的良良好指指標(biāo)，，測定定方法法穩(wěn)定定。在甲狀狀腺激激素結(jié)結(jié)合蛋蛋白（（TBG））穩(wěn)定定的情況下下可良良好反反映甲甲狀腺腺功能能狀態(tài)態(tài)影響TBG的因因素妊娠雄雄激素素服用雌雌激素素糖糖皮皮質(zhì)激激素低蛋白白血癥癥甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥實驗室室檢查查血清TSH和甲甲狀腺腺激素素測定定FT3、FT4：測測定方方法相相對不不太穩(wěn)穩(wěn)定有影響響TBG的的因素素時選選用甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥實驗室室檢查查血清TSH和甲甲狀腺腺激素素測定定FT3、FT4：測測定方方法相相對不不太穩(wěn)穩(wěn)定有影響響TBG的的因素素時選選用妊娠肝肝病服用雌雌激素素腎腎病病糖皮質(zhì)質(zhì)激素素甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥實驗室室檢查查甲狀腺腺自身身抗體體TRAb(TSH受受體抗抗體））：有有商業(yè)業(yè)藥盒盒TSAb（（甲狀狀腺剌剌激抗抗體））：測測定復(fù)復(fù)雜甲狀腺腺功能能亢進(jìn)進(jìn)癥實驗室室檢查查甲狀腺自身身抗體TRAb(TSH受受體抗體））：有商業(yè)業(yè)藥盒TSAb（（甲狀腺剌剌激抗體））：測定復(fù)復(fù)雜可作為病因因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測新生兒兒甲亢甲狀腺功能能亢進(jìn)癥實驗室檢查查131I攝?。翰徊蛔鞒Ｒ?guī)檢檢查與亞甲炎、、產(chǎn)后甲狀狀腺炎、碘甲亢鑒別別甲狀腺功能能亢進(jìn)癥實驗室檢查查131I攝?。阂灰话闱闆r下下不需要與亞甲炎、、產(chǎn)后甲狀狀腺炎、碘碘甲亢鑒別別Graves甲亢亞亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫腫伴甲亢產(chǎn)產(chǎn)后后甲狀腺炎炎高功能腺瘤瘤碘碘甲甲亢甲狀腺功能能亢進(jìn)癥實驗室檢查查同位素顯像像—甲狀腺腺結(jié)節(jié)性質(zhì)質(zhì)判定甲狀腺功能能亢進(jìn)癥實驗室檢查查同位素顯像像—甲狀腺腺結(jié)節(jié)性質(zhì)質(zhì)判定高功能腺瘤瘤,結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)甲狀腺功能能亢進(jìn)癥實驗室檢查查同位素顯像像—甲狀腺腺結(jié)節(jié)性質(zhì)質(zhì)判定高功能腺瘤瘤、結(jié)節(jié)無無功能者熱結(jié)節(jié)冷冷結(jié)節(jié)甲狀腺功能能亢進(jìn)癥診斷Graves甲亢：：臨床甲亢亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫漫性腫大T3、T4↑TSH↓或伴有突眼眼、脛前粘液性水腫腫等甲狀腺功能能亢進(jìn)癥診斷結(jié)節(jié)性甲腫腫伴甲亢：：有甲狀腺腺腫病史臨床甲亢表表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)節(jié)性腫大T3、T4↑，TSH↓中老年病人人多見掃描可見多多發(fā)熱結(jié)節(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)節(jié)甲狀腺功能能亢進(jìn)癥診斷自主功能性性腺瘤：甲甲狀腺單結(jié)結(jié)節(jié)直徑一般在在4cm以以上臨床甲亢表表現(xiàn)T3、T4↑，TSH↓甲掃：腺瘤瘤部位熱結(jié)結(jié)節(jié)其余部位顯顯影淡或不不顯影甲狀腺功能能亢進(jìn)癥鑒別診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全全身癥狀甲狀腺腫大大疼痛（放放射）T3、T4↑、TSH↓131I攝取↓對激素治療療有特殊效效果甲狀腺功能能亢進(jìn)癥鑒別診斷安靜型甲狀狀腺炎：甲狀腺無痛痛性腫大病程呈甲亢亢-甲減-正常過程程甲亢階段：：T3、T4↑131I攝取↓甲減階段：：T3、T4↓131I攝取↑甲狀腺功能能亢進(jìn)癥鑒別診斷橋本甲狀腺腺炎橋本氏甲亢亢：兼有橋橋本和甲亢亢臨床表現(xiàn)與與Graves甲亢亢相似但甲狀腺質(zhì)質(zhì)地較韌血清TgAbT和TPOAb高滴度對抗甲狀腺腺藥物治療療反應(yīng)敏感感甲狀腺功能能亢進(jìn)癥鑒別診斷橋本甲狀腺腺炎橋本氏甲亢亢：兼有橋橋本和甲亢亢臨床表現(xiàn)與與Graves甲亢亢相似但甲狀腺質(zhì)質(zhì)地較韌血清TgAbT和TPOAb高滴度對抗甲狀腺腺藥物治療療反應(yīng)敏感感橋本假性甲甲亢(橋本本一過性甲甲亢）：破壞引起甲亢一過性性131I攝取降低低甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療一般治療：：注意休息息補充足夠熱熱量和營養(yǎng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)質(zhì)和B族維維生素失眠較重者者可給鎮(zhèn)靜靜安眠劑心悸明顯者者給β受體體阻滯劑甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療針對甲亢治治療：抗甲狀腺藥藥物131I手術(shù)甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥藥物—他他巴唑丙基硫氧嘧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥：病病情輕甲狀腺輕中中度腫大年齡在20歲以下妊娠甲亢年老體弱或或合并嚴(yán)重重心、肝、、腎疾病不能能耐受手術(shù)術(shù)者Graves甲亢的治療療他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周甲功正常減MMI10mg每4-8周減MMI5-10mg抗甲狀腺藥藥物—使用用方法Graves甲亢的治療療他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年維持劑量抗甲狀腺藥藥物—使用用方法甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥藥物規(guī)律治治療1.5-2年以以上甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥藥物規(guī)律治治療1.5-2年以以上評估后決定定是否停藥藥甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥藥物規(guī)律治治療1.5-2年以以上評估后決定定是否停藥藥甲狀腺明顯顯縮小及TSAb陰陰性者停藥后復(fù)發(fā)發(fā)率低停藥時甲狀狀腺仍較大大或TSAb陽性者者停藥后復(fù)發(fā)發(fā)率高甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥藥物規(guī)律治治療2年以以上評估后決定定是否停藥藥甲狀腺明顯顯縮小及TSAb陰陰性者停藥后復(fù)發(fā)發(fā)率低停藥時甲狀狀腺仍較大大或TSAb陽性者者停藥后復(fù)發(fā)發(fā)率高故對此類患患者應(yīng)再延延長治療抗甲狀腺藥藥物治療甲狀腺制劑劑對甲亢的緩緩解率無影影響可用于抗甲甲狀腺藥物物治療過程程中出現(xiàn)甲狀腺腺功能低下下甲狀腺進(jìn)一一步增大甲狀腺功能能亢進(jìn)癥抗甲狀腺藥藥物常見副作用用：粒細(xì)胞減少少—一般不不需要停藥藥，減少抗甲狀狀腺藥物，，加用一般升升白細(xì)胞藥藥物皮疹—抗組組織胺藥物物皮疹嚴(yán)重應(yīng)應(yīng)停藥甲狀腺功能能亢進(jìn)癥抗甲狀腺藥藥物嚴(yán)重副作用用粒細(xì)胞缺乏乏—危及生生命通常發(fā)生在在最初大劑劑量治療的的2-3個個月內(nèi)再次用藥的的1個月內(nèi)內(nèi)預(yù)防—在治治療早期應(yīng)應(yīng)每周查白白細(xì)胞一次次，若白細(xì)細(xì)胞少于2.5×109/L，中性性粒細(xì)胞少少于1.5×109/L應(yīng)考慮慮停藥甲狀腺功能能亢進(jìn)癥抗甲狀腺藥藥物嚴(yán)重副作用用：粒細(xì)胞缺乏乏—危及生生命通常發(fā)生在在最初大劑劑量治療的2-3個個月內(nèi)再次用藥的的1個月內(nèi)內(nèi)預(yù)防—在治治療早期應(yīng)應(yīng)每周查白白細(xì)胞一次次，若白細(xì)細(xì)胞少于2.5×109/L，中性性粒細(xì)胞少少于1.5×109/L應(yīng)考慮慮停藥告知病人——用藥過程程中如果出出現(xiàn)咽痛、、發(fā)熱、全全身不適等等癥狀應(yīng)迅迅速到醫(yī)院院檢查甲狀腺功能能亢進(jìn)癥抗甲狀腺藥藥物粒細(xì)胞缺乏乏治療—立立即停用抗抗甲狀腺藥藥物禁止使用其其他抗甲狀狀腺藥物采取無菌隔隔離措施廣譜抗生素素皮下注射重重組人粒細(xì)細(xì)胞集落刺刺激因子（（rhG-CSF））2-5mg/kg.d，或或重組人粒粒細(xì)胞－巨巨噬細(xì)胞集集落刺激因因子（rhGM-CSF）3-10μμg/kg.d，白白細(xì)胞恢復(fù)復(fù)正常后即即停用甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥藥物PTU特異異性副作用用—抗中性性粒細(xì)胞胞胞漿抗體（（ANCA）多數(shù)病人無無臨床表現(xiàn)現(xiàn)，僅部分分呈ANCA相關(guān)性性小血管炎炎發(fā)熱肌肉關(guān)節(jié)疼疼痛肺和腎損害害多見于中青青年女性處理：停用用后多可恢恢復(fù)少數(shù)重癥需需大劑量激激素和免疫疫抑制劑治治療建議：有條條件者在PTU治療療前測定ANCA抗抗體并在治療過過程中監(jiān)測測尿常規(guī)及及ANCA抗體甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療抗甲狀腺藥藥物肝損害：發(fā)發(fā)生率低（（0.1%-0.2%）他巴唑主要要引起膽汁汁郁積PTU肝細(xì)細(xì)胞損害輕者停藥后后可恢復(fù)重癥可引起起肝壞死甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療手術(shù)：適應(yīng)應(yīng)癥—中重度甲亢亢長期藥物物治療無效效或停藥后復(fù)復(fù)發(fā)甲狀腺較大大結(jié)節(jié)性甲狀狀腺腫伴甲甲亢自主性高功功能腺瘤疑及與甲狀狀腺癌并存存者兒童甲亢用用抗甲狀腺腺藥物治療療效果差者妊娠甲亢需需大劑量抗抗甲狀腺藥藥物方能控制癥癥狀者可在妊娠中中期進(jìn)行手手術(shù)治療甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺腺全切另一側(cè)次全全切，留4-6g甲甲狀腺組織織也可行雙側(cè)側(cè)甲狀腺次次全切除每側(cè)留2-3g甲狀狀腺組織甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺腺全切另一側(cè)次全全切，留4-6g甲甲狀腺組織織也可行雙側(cè)側(cè)甲狀腺次次全切除每側(cè)留2-3g甲狀狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功功能低下喉返神經(jīng)損損傷有經(jīng)驗者——↓1%甲狀腺功能能亢進(jìn)癥治療手術(shù)：手術(shù)方式一側(cè)甲狀腺腺全切另一側(cè)次全全切，留4-6g甲甲狀腺組織織也可行雙側(cè)側(cè)甲狀腺次次全切除每側(cè)留2-3g甲狀狀腺組織并發(fā)癥甲狀旁腺功功能低下喉返神經(jīng)損損傷甲減甲狀腺功能能亢進(jìn)癥甲狀腺危象象誘因—感染染、手術(shù)、、創(chuàng)傷、精神刺激及及131I治療甲狀腺功能能亢進(jìn)癥甲狀腺危象象誘因—感染染、手術(shù)、、創(chuàng)傷、精神刺激及及131I治療臨床表現(xiàn)——高熱或過過高熱大汗心動過速（（140次次/分以上上）煩躁，焦慮慮不安，譫譫妄惡心，嘔吐吐，腹瀉嚴(yán)重患者可可有心衰、、黃疸休克及昏迷迷甲狀腺功能能亢進(jìn)癥甲狀腺危象象診斷—主要要靠臨床表表現(xiàn)綜合判判斷高度疑似病病例按危象象處理甲狀腺功能能亢進(jìn)癥甲狀腺危象象治療：一般治療：去去除誘因注意保證足夠夠熱量及液體體補充，每日補充液體體3000-6000ml高熱者積極降降溫，必要時時進(jìn)行人工冬冬眠有心衰表現(xiàn)者者使用洋地黃黃及利尿劑甲狀腺功能亢亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：特異治療：1.大劑量抗抗甲狀腺藥物物丙基硫氧嘧啶啶，首劑600mg口服服或經(jīng)胃管注入，，繼用200mg，q8h或他巴唑首劑劑60mg口口服繼用20mg，q8h甲狀腺功能亢亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：特異治療：2.碘抗抗甲狀腺腺藥物1小時時后使用復(fù)方碘溶液（（Lugol液）5滴，，1次/6小小時或碘化鈉1.0g，溶于于500ml液體中靜點點每日1-3g3.糖皮質(zhì)激激素地地塞米松2mg，每6小小時一次甲狀腺功能亢亢進(jìn)癥甲狀腺危象治療：特異治療：4.心得安——無心衰者40-80mg，每6小時一次次有心衰者禁用用經(jīng)上述治療有有效者病情在在1-2天內(nèi)內(nèi)明顯改善，，一周內(nèi)恢復(fù)，此后后漸減量碘劑劑及地塞米松松直至停藥浸潤性突眼治療一般治療：高高枕臥位限制鈉鹽及使使用利尿劑保護(hù)