2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-泌尿系感染-閆振概要

尿路感染

UrinaryTractInfection,UTI原河北(héběi)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科胡秀紅第一頁(yè)，共八十一頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)：定義發(fā)病機(jī)制病理(bìnglǐ)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防第二頁(yè)，共八十一頁(yè)。尿路感染的定義(dìngyì)各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖引起(yǐnqǐ)的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)可伴有或無(wú)臨床癥狀。第三頁(yè)，共八十一頁(yè)。尿路感染的發(fā)病率我國(guó)人口普查：0.91%

女性(nǚxìng)人群普查：2.05%

10－20%女性一生中至少有一次UTI

可見(jiàn)于各種年齡第四頁(yè)，共八十一頁(yè)。UTI的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)資料(-)1歲以前男性多見(jiàn)

發(fā)生率1％男：女10:11歲以后女性(nǚxìng)多于男性女學(xué)生發(fā)生率1.2%男學(xué)生發(fā)生率0.03-0.04%第五頁(yè)，共八十一頁(yè)。UTI的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)資料婚姻(hūnyīn)狀態(tài)：未婚女性發(fā)病率為2%

已婚女性發(fā)病率為5％孕婦發(fā)病率為7％60歲以上女性發(fā)生率為10-12%男性低于女性1：850歲以上男性發(fā)生率增加為7％第六頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因(bìngyīn)（Etiologe）

Gˉ桿菌最常見(jiàn)：80－90％大腸桿菌：大腸埃希式桿菌副大腸桿菌，變形桿菌，克勒伯桿菌，產(chǎn)氣桿菌，產(chǎn)堿桿菌，綠膿桿菌等。G＋菌：5－10％糞鏈球菌，葡萄球菌。其他：真菌(zhēnjūn)、衣原體、病毒、滴蟲(chóng)、結(jié)核分枝桿菌第七頁(yè)，共八十一頁(yè)。致病菌特點(diǎn)(tèdiǎn)器械操作相關(guān)：綠膿桿菌尿路結(jié)石：變形桿菌血源性感染：金黃色葡萄球菌長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制劑或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活動(dòng)相關(guān)：衣原體、淋球菌其它：滴蟲(chóng)(dīchónɡ)、絲蟲(chóng)、阿米巴、病毒第八頁(yè)，共八十一頁(yè)。感染(gǎnrǎn)途徑上行感染：95%血行感染：3%淋巴(línbā)感染：直接感染：第九頁(yè)，共八十一頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制

（pathogenesis）易感因素機(jī)體抗病能力(nénglì)細(xì)菌的致病力第十頁(yè)，共八十一頁(yè)。發(fā)病(fābìng)機(jī)制致病因素和機(jī)體抗感染能力機(jī)體抗感染能力與感染有關(guān)因素不利因素（誘因）女性易感因素正常尿液的不斷沖刷細(xì)菌的黏附作用（P菌毛）尿路梗阻（前列腺肥大、結(jié)石、腫瘤、妊娠等）尿道短、寬、尿道口易污染。完整的尿道粘膜有殺菌作用（IgG、IgA、有機(jī)酸、吞噬）腎髓質(zhì)的易感性先天畸形/功能異常（多囊腎、腎盂、輸尿管畸形、膀胱輸尿管反流等）更年期、經(jīng)期抵抗力下降細(xì)菌易在血中繁殖。前列腺素有殺菌作用局部抵抗力下降全身抵抗力下降（糖尿病、腫瘤等）不潔性生活尿液弱酸性自身免疫反應(yīng)尿道口附近炎癥/尿路器械檢查妊娠期輸尿管蠕動(dòng)慢第十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。絕經(jīng)后反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作性尿路感染危險(xiǎn)因素

ClinInfectDis2000,30:152-6尿失禁膀胱膨出膀胱殘尿量增多尿流量減低(jiǎndī)絕經(jīng)前尿路感染病史泌尿科及婦科手術(shù)非分泌型者陰道菌群改變：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應(yīng)用雌激素效果顯著，UTI發(fā)生率自6次/年下降至0.5次/年第十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。尿路感染的分類(lèi)(fēnlèi)按感染微生物：細(xì)菌性與真菌性按尿路發(fā)生部位：上尿路感染與下尿路感染按有無(wú)臨床癥狀：無(wú)癥狀性UTI有癥狀性UTI有無(wú)解剖上的異常：簡(jiǎn)單(jiǎndān)性UTI及復(fù)雜性UTI按發(fā)生的次數(shù)：初發(fā)性與再發(fā)性

復(fù)發(fā)和再感染

第十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。復(fù)雜性尿路感染：

①尿路有器質(zhì)性或功能性異常，引起尿路梗阻；②尿路有異物，如結(jié)石、留置導(dǎo)尿管等；

③腎內(nèi)有梗阻。

4慢性腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。反復(fù)發(fā)作的尿感患者，嬰幼兒或男性泌尿感患者，原因(yuányīn)不明的腎損患者應(yīng)警惕上述復(fù)雜性尿路感染。第十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)是由原先的致病菌再次引起尿感通常(tōngcháng)是在停藥6周內(nèi)發(fā)生。多見(jiàn)于腎盂腎炎治療不徹底。重新感染：重新感染則是另一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。多見(jiàn)于膀胱炎。第十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)膀胱炎急、慢性(mànxìng)腎盂腎炎第十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。膀胱炎占尿路感染的60％尿頻、尿急、尿痛、排尿不適(bùshì)，下腹疼痛等，尿液常渾濁，有異味，約30%可出現(xiàn)血尿。無(wú)腎臟或全身其他臟器受累，少數(shù)有發(fā)熱，一般體溫不超過(guò)38.0℃。血WBC不變尿檢異常致病菌多為大腸桿菌，約為75％第十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎：微生物在腎盂、腎實(shí)質(zhì)部位的感染，是腎臟(shènzàng)實(shí)質(zhì)的感染（renalinfection)腎盂、腎間質(zhì)和腎小管與膀胱炎發(fā)生率相比較為1：20第十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎典型臨床表現(xiàn)泌尿系癥狀：

尿急、尿頻、尿痛、肋脊角壓痛(yātòng)、腎區(qū)叩痛、尿檢異常、嚴(yán)重者腎功能受損全身感染的癥狀：

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、腰痛、惡心、嘔吐、血WBC及其分類(lèi)升高第十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎

并發(fā)癥菌血癥導(dǎo)致感染性休克腎乳頭壞死、腎周膿腫（DM）腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿腎周?chē)撃[：原有癥狀加重(jiāzhòng)，單側(cè)腰痛明顯

第二十頁(yè)，共八十一頁(yè)。腎乳頭(rǔtóu)壞死常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛(fùtònɡ)和血尿等可同時(shí)伴有革蘭氏陰性桿菌敗血癥和/或急性腎功能衰竭壞死組織脫落阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛IVP可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有有特征性環(huán)形征第二十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。腎乳頭壞死(RenalPapillaryNecrosis，RPN)又稱(chēng)壞死性乳頭炎或腎髓質(zhì)壞死，其本質(zhì)是腎乳頭及其鄰近的腎髓質(zhì)發(fā)生(fāshēng)缺血性壞死。本病于1877年由vonFriedreich首先報(bào)道，本病多伴發(fā)于嚴(yán)重腎盂腎炎糖尿病、尿路梗阻、止痛劑腎病，特別是含非那西丁(Phenacetin)的制劑或中毒，亦可見(jiàn)于血管病變、移植腎排異鐮狀細(xì)胞性貧血高尿酸血癥巨球蛋白血癥過(guò)敏反應(yīng)休克、過(guò)度使用血管收縮藥物如去甲腎上腺素等另有報(bào)道稱(chēng)長(zhǎng)期無(wú)脂飲食也可發(fā)生腎乳頭壞死。[IVP可見(jiàn)腎乳頭(rǔtóu)區(qū)有特征性環(huán)形征第二十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。腎周?chē)?zhōuwéi)膿腫多有復(fù)雜因素致病菌常為革蘭陰性桿菌常出現(xiàn)明顯(míngxiǎn)的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯第二十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。病變：急性化膿性炎肉眼：腎體積大、充血、表面多數(shù)(duōshù)小膿腫灶切面：腎盂粘膜充血、膿性物;由髓→皮質(zhì)穿行的黃白色條紋。急性(jíxìng)腎盂腎炎病理表現(xiàn)第二十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎病理學(xué)改變鏡下：小管管腔中膿性分泌物，上皮腫脹、壞死脫落，間質(zhì)內(nèi)炎癥細(xì)胞(xìbāo)浸潤(rùn)，小膿腫形成第二十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。慢性(mànxìng)腎盂腎炎癥狀不典型，早期常無(wú)體征急性(jíxìng)發(fā)作時(shí)其臨床表現(xiàn)同急性(jíxìng)腎盂腎炎多尿、夜尿、低比重尿——腎小管功能不全高血壓——腎素分泌(fēnmì)↑氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂、代酸

X線(xiàn)的改變：腎盂腎盞變形第二十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。肉眼：腎體積縮小，表面(biǎomiàn)不均勻分布粗大的凹陷性瘢痕。切面：皮質(zhì)分界不清，腎盂粘膜粗糙、腎乳頭萎縮、大小盞變形。慢性(mànxìng)腎盂腎炎病理表現(xiàn)第二十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。慢性(mànxìng)腎盂腎炎病理表現(xiàn)鏡下：瘢痕(bānhén)內(nèi)的腎單位破壞或纖維化、玻變或球囊周?chē)w維化、間質(zhì)纖維↑、腎Ａ硬化、慢性炎Ｃ浸潤(rùn)。擴(kuò)張的腎小管內(nèi)有膠樣管型第二十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。無(wú)癥狀細(xì)菌(xìjūn)尿無(wú)癥狀性菌尿由UTI發(fā)展而來(lái)有細(xì)菌尿而無(wú)癥狀，常于尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)菌尿可持續(xù)，也會(huì)自動(dòng)消失，常為消失－復(fù)現(xiàn)(fùxiàn)交替。常為大腸桿菌超過(guò)六十歲的婦女可達(dá)10％。第二十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：鏡下及肉眼血尿尿蛋白(-)－(+)尿白細(xì)胞排泄率：

留取3小時(shí)尿液進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)，按每小時(shí)折算

>30萬(wàn)/小時(shí) 陽(yáng)性

20-30萬(wàn)/小時(shí)可疑

<20萬(wàn)/小時(shí)正常亞硝酸鹽還原試驗(yàn)70％以上(yǐshàng)敏感率,特異性90%以上，一般無(wú)假陽(yáng)性,部分抗生素可致假陽(yáng)性尿細(xì)菌學(xué)檢查（G-）應(yīng)用：本試驗(yàn)在細(xì)菌鑒定中廣泛應(yīng)用。腸桿菌科細(xì)菌均能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽；銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等假單胞菌可產(chǎn)生氮?dú)?；有些厭氧菌如韋榮球菌等試驗(yàn)也為陽(yáng)性

第三十頁(yè)，共八十一頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)尿沉渣涂片鏡檢：細(xì)菌陽(yáng)性白細(xì)胞>5/HPF（離心尿）白細(xì)胞管型清潔中段尿培養(yǎng)（尿在膀胱停留4－6小時(shí)以上）

>105/ml 有意義

104－105/ml 可疑

<104/ml 可能(kěnéng)污染第三十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。細(xì)菌學(xué)檢查(jiǎnchá)的假陰性與假陽(yáng)性假陽(yáng)性見(jiàn)于：中段尿的收集不合標(biāo)準(zhǔn)，尿標(biāo)本被污染尿標(biāo)本在室溫放置超過(guò)1小時(shí)才接種(jiēzhòng)和檢查接種和檢查的技術(shù)有錯(cuò)誤假陰性見(jiàn)于：患者在近7天內(nèi)用過(guò)抗菌素。尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)收集中段尿時(shí)。消毒藥混入尿標(biāo)本中。飲水過(guò)多，尿液被稀釋。感染灶排菌呈間歇性等。第三十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。其他(qítā)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：上尿路感染者異常腎功能：急性腎盂腎炎者可能(kěnéng)存在一過(guò)性異常第三十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)B超：確定腎周積液、腎臟大小(dàxiǎo)靜脈腎盂造影(IVP)逆行腎盂造影腹部平片CT：占位性病變女性(nǚxìng)IVP適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)性尿感、疑為復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎、治療反應(yīng)差的尿感男性首次尿感亦應(yīng)做IVP檢查。第三十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷包括

①是否存在感染②確定(quèdìng)感染部位③查明致病細(xì)菌④尋找致病誘因第三十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。UTI診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

常不能單純依靠臨床癥狀和體征作出診斷;1、正規(guī)清潔中段尿（尿停留在膀胱內(nèi)4-8小時(shí)） 細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)105/ml2、清潔中段尿沉渣（或有尿路感染癥狀者。）

WBC>5/HPF

1＋2可確診若2缺少，則重復(fù)1，若細(xì)菌仍105/ml，且兩次菌相同者可確診。第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。3、膀胱穿刺尿培養(yǎng)，若細(xì)菌陽(yáng)性，（數(shù)目不限）可確診。4、清晨尿沉渣G染色>1個(gè)/油鏡，可確診5、細(xì)菌在104－105/ml之間，重復(fù)后仍如此，結(jié)合(jiéhé)臨床癥狀亦可確診。UTI診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。定位(dìngwèi)診斷癥狀和體征尿檢白細(xì)胞管型輸尿管插管膀胱沖洗細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)B超、腹平片、IVP治療反應(yīng)第三十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。定位(dìngwèi)診斷

輸尿管尿定量培養(yǎng)：最為可靠膀胱沖洗：最為常用血清抗體：上尿路感染時(shí)產(chǎn)生高價(jià)(ɡāojià)血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細(xì)菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功能測(cè)定：慢性腎盂腎炎時(shí)減低尿酶（LDH同功酶、AKP、過(guò)氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白測(cè)定C反應(yīng)蛋白測(cè)定治療反應(yīng)第三十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷發(fā)熱性疾病腹部器官(qìguān)炎癥腎結(jié)核尿道綜合征慢性腎小球腎炎第四十頁(yè)，共八十一頁(yè)。

尿路感染與腎結(jié)核的鑒別(jiànbié)

尿路感染腎結(jié)核尿路刺激征有，

經(jīng)正規(guī)抗炎更突出、持久、治療減輕非正規(guī)抗癆治療無(wú)效尿沉渣涂片G+、G-細(xì)菌抗酸桿菌普通尿培養(yǎng)（＋）（—）晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)（—）（＋）血清結(jié)核菌抗體(kàngtǐ)測(cè)定（－）（＋）ＩＶＰ復(fù)雜性尿感可有結(jié)石腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣破壞 尿路畸形等性缺損（干酪壞死）第四十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。鑒別(jiànbié)：尿道綜合癥（OAB?）

僅有膀胱刺激征，尤以尿頻為主無(wú)膿尿及細(xì)菌尿多見(jiàn)中年婦女焦慮(jiāolǜ)性精神狀態(tài)有關(guān)長(zhǎng)期使用抗生素?zé)o效而服安定片有效。

治療第四十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。鑒別(jiànbié)：慢性腎小球腎炎雙側(cè)受累，腎小球功能受損較腎小管功能受損突出常有較明確的血尿、蛋白尿和水腫病史慢性腎盂腎炎常有尿路刺激癥，細(xì)菌學(xué)檢查常陽(yáng)性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為雙腎不對(duì)稱(chēng)性縮小。第四十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療(zhìliáo)原則：糾正誘因，去除復(fù)雜因素合理(hélǐ)應(yīng)用抗生素定期復(fù)查隨診腎盂腎炎第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療－用藥原則(yuánzé)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一般治療:多飲水,多排尿，堿化尿液

抗菌藥物治療要點(diǎn)：用藥關(guān)鍵：選用敏感而合適的抗菌藥。用藥目的：尿液無(wú)菌。用藥時(shí)間：2周左右。治愈(zhìyù)標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征完全消失。②尿常規(guī)正常。③尿培養(yǎng)陰性。第四十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jíxìng)膀胱炎的治療①

初診用藥單劑量治療：雙倍劑量SMZ、奎諾酮類(lèi)3日抗菌療法：常規(guī)劑量，使用(shǐyòng)3日，7日抗菌療法：常規(guī)劑量，使用7日。（男性、糖尿病、孕婦、兒童、老年患者）第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。②復(fù)診(fùzhěn)時(shí)處理

?？咕?周和1月復(fù)查尿常規(guī)，中段尿培養(yǎng)(péiyǎng)。

無(wú)癥狀、無(wú)白細(xì)胞尿、及菌尿，膀胱炎治愈。有細(xì)菌尿和白細(xì)胞尿，按腎盂腎炎處理有白細(xì)胞尿而無(wú)細(xì)菌尿，查衣原體。按尿道綜合征處理第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。急性(jíxìng)腎盂腎炎的治療靜脈用抗菌素至臨床癥狀緩解(huǎnjiě)，繼續(xù)口服抗生素治療2周。停藥后第2、6周復(fù)查尿培養(yǎng)第四十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。慢性(mànxìng)腎盂腎炎的治療尋找并去除易感因素急性發(fā)作(fāzuò)期同急性腎盂腎炎常聯(lián)合用藥療程適當(dāng)延長(zhǎng)可4周敏感抗生素交替使用長(zhǎng)期抑菌療法

注意:如治療不徹底可發(fā)展為慢性腎衰第四十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。長(zhǎng)療程(liáochéng)低劑量抑菌療法對(duì)于泌尿系感染一年發(fā)作3次或半年發(fā)作2次者，在正規(guī)抗感染治療之后，可給予長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法預(yù)防復(fù)發(fā)，即選用敏感抗生素3～4種，于每晚睡前排尿后口服一種單劑量(jìliàng)（相當(dāng)于日總量的1/2～1/3）藥物，循環(huán)使用達(dá)6～12月。第五十頁(yè)，共八十一頁(yè)。女性反復(fù)尿路感染試試抑菌療法近來(lái)，我身邊有好幾位中年女性被反復(fù)尿路感染困擾，影響了工作和生活，痛苦不堪。尿路感染雖不是大病，但也不可輕視。若治療不徹底，輕者容易反復(fù)感染，重者感染上行引起腎盂腎炎最終導(dǎo)致腎臟功能(gōngnéng)衰竭即尿毒癥。女性反復(fù)尿路感染試試抑菌療法抑菌療法就是在每晚臨睡前，排尿后服用一劑抗菌藥，以達(dá)到抑制尿液中細(xì)菌增生和上行的目的，減少尿路感染復(fù)發(fā)的一種預(yù)防性措施。在有外出、勞累、或者同房等尿路感染誘因的情況下，預(yù)防性的抑菌治療是非常有效的。為什么要晚上服藥呢？因?yàn)橐归g不排尿或排尿少，尿中病原菌容易生長(zhǎng)繁殖，最容易發(fā)生感染。每晚只服一劑夠嗎？夠了。因?yàn)槿胨竽蛞焊叨葷饪s，使得抗菌藥濃度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了最低抑菌濃度，完全可以達(dá)到抑制病原菌的目的。第五十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。要用多長(zhǎng)時(shí)間呢？一般3~6個(gè)月。少數(shù)患者停藥后又復(fù)發(fā)可以延長(zhǎng)至一年，甚至(shènzhì)終身。這么長(zhǎng)時(shí)間服藥會(huì)不會(huì)產(chǎn)生副作用和耐藥性？每晚一劑，劑量很小，副作用也很小。醫(yī)生會(huì)選擇三四種敏感藥輪換用藥，每一種抗菌藥使用4周左右，以避免長(zhǎng)期服用出現(xiàn)耐藥性。除了吃藥，還要做些什么？還要經(jīng)常隨訪(fǎng)尿常規(guī)，并做清潔中段尿培養(yǎng),至少每月一次。這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿中的病原菌，及早更換敏感抗菌藥，控制感染第五十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。UTI的治療(zhìliáo)

感染 人群 藥物(yàowù) 療程非復(fù)雜性膀胱炎年輕女性磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)3天膀胱炎 糖尿病、反復(fù)發(fā)作、同上、頭孢菌素及7天>65歲 呋喃坦叮

妊娠婦女 阿莫西林、頭孢菌7天素、磺胺類(lèi)急性腎盂腎炎門(mén)診女性喹諾酮類(lèi)、頭孢10－14天菌素、磺胺類(lèi)住院病人同上，氨芐青霉素14天＋慶大霉素復(fù)雜性感染門(mén)診病人喹諾酮類(lèi)10－14天住院病人喹諾酮類(lèi)、頭孢菌14天素、氨芐＋慶大霉素第五十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。尿路感染的預(yù)防(yùfáng)多飲水，勤排尿經(jīng)常(jīngcháng)注意外陰的清潔盡量避免使用尿路器械診查治療，必須使用時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。性生活前后預(yù)防膀胱-輸尿管返流者，要二次排尿。第五十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。病例(bìnglì)分析病例(bìnglì)1：楊某，女，28歲，尿頻、尿急、尿痛2天，接診后做什么？第五十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。接診后按步驟(bùzhòu)進(jìn)行：詢(xún)問(wèn)病史(bìnɡshǐ)體格檢查輔助檢查第五十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。結(jié)果(jiēguǒ)如下：病史：無(wú)發(fā)燒，腰疼，無(wú)尿少，浮腫及肉眼血尿，既往無(wú)糖尿病、結(jié)核、腎炎等病史體檢(tǐjiǎn)：恥骨上臍下壓痛陽(yáng)性，余未見(jiàn)異常尿檢；pro（＋／—）。RBC3-5/HP，WBC8-10/HP，未見(jiàn)細(xì)菌及白細(xì)胞管型。第五十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)診治

臨床診斷：尿路感染定位診斷：急性膀胱炎治療方案(fāngàn)：3天抗菌療法第五十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。病例分析2：馬某某，女，25歲，工人。因發(fā)熱、畏寒、腰酸6天，癥狀加重伴尿痛，尿頻、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不適，發(fā)熱伴雙側(cè)腰酸，稍有畏寒、咽痛，無(wú)鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天體溫升至39.8℃～40.3℃，畏寒明顯，時(shí)有寒戰(zhàn)。并出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，腰酸加劇。曾由廠(chǎng)醫(yī)肌注青、鏈霉素，癥狀未能緩解，昨去婦兒醫(yī)院診治(zhěnzhì)。查尿常規(guī)：白細(xì)胞++++、紅細(xì)胞2～3/HP。血常規(guī)白細(xì)胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”轉(zhuǎn)來(lái)本院，昨夜門(mén)診留觀(guān)，給予氨芐青靜滴等治療，今日收入病房?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)上述類(lèi)似發(fā)作史。第五十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。體檢：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮膚無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及。兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心率100次/分，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。兩側(cè)中輸尿管點(diǎn)壓痛點(diǎn)陽(yáng)性，下輸尿管點(diǎn)及膀胱區(qū)無(wú)明顯壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，二側(cè)腎臟未及，腰肋角壓痛不明顯，腎區(qū)輕度扣擊痛。脊柱四肢無(wú)殊，神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb97g/L,RBC3.42×109/L，WBC20.6×109/L，N0.96

尿常規(guī)：上皮細(xì)胞（+），白細(xì)胞（++++），紅細(xì)胞2～6/HP。腎功能正常潔尿培養(yǎng)：三次陰性血培養(yǎng)：二次陰性尿找抗酸桿菌及晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)各三次均陰性胸片無(wú)異常婦科會(huì)診排除附件炎初步診斷：急性腎盂腎炎第六十頁(yè)，共八十一頁(yè)。小結(jié)(xiǎojié):各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖引起的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)可伴有或無(wú)臨床癥狀(zhèngzhuàng)治療原則第六十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷定性：不能單純依靠臨床癥狀體征癥狀＋真性菌尿→無(wú)癥狀＋真性菌尿×2次（同一細(xì)菌(xìjūn)）→癥狀明顯＋尿WBC>102/ml＋常見(jiàn)致病菌＋女性→定位：主要靠癥狀尿沉渣抗體包裹細(xì)菌：特異性和敏感性不理想回顧性診斷第六十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。尿路感染分類(lèi)及診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

ClinInfectDis1992,15:S216分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無(wú)尿路癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無(wú)尿路解剖、功能異?！?0WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）反復(fù)發(fā)作性尿感女性，無(wú)尿路解剖、功能異常，半年發(fā)作超過(guò)3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml無(wú)癥狀菌尿無(wú)尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次第六十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)(shíyàn)用藥結(jié)果未有時(shí)選用對(duì)G－桿菌有效的抗菌藥療效標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)治愈：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)

膀胱炎：停藥后1周、1月復(fù)查仍陰性腎盂腎炎：停藥后2周、6周復(fù)查仍陰性失敗：治療后持續(xù)存在細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)治療第六十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療急性膀胱炎：短程(duǎnchénɡ)療法，要求尿內(nèi)濃度高初診：喹諾酮類(lèi)3天療法(liáofǎ)，90%尿感可治愈復(fù)診：服藥3天，停藥7天無(wú)癥狀、無(wú)菌尿：治愈(zhìyù)的膀胱炎無(wú)癥狀、真性菌尿：APN→補(bǔ)足2w

癥狀+真性菌尿：APN→2w→6w

癥狀+白細(xì)胞尿-菌尿：感染性尿道綜合征癥狀-白細(xì)胞尿-菌尿：非感染性尿道綜合征第六十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療急性(jíxìng)腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高

一般治療：休息(xiūxi)、多飲水抗菌治療：輕癥：喹諾酮，口服，2w

尿檢陰性后再用3～5天

較重癥：喹諾酮，靜脈，2w重癥：喹諾酮＋廣譜抗生素，靜脈，2w第六十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療急性膀胱炎：短程療法，要求(yāoqiú)尿內(nèi)濃度高急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高慢性腎盂腎炎

一般治療：尋找易感因素增強(qiáng)(zēngqiáng)機(jī)體抵抗力抗菌治療：急性發(fā)作期：同APN車(chē)輪療法：2～4月低劑量抑菌療法：6～12月隨訪(fǎng)：尿常規(guī)、培養(yǎng)，qm第六十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。治療急性膀胱炎：短程療法，要求尿內(nèi)濃度高急性腎盂腎炎：要求血內(nèi)、尿內(nèi)濃度均高慢性腎盂腎炎無(wú)癥狀菌尿兩治兩不治孕婦(yùnfù)、學(xué)齡前兒童必須治非孕婦女，老年人不治

第六十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。病原學(xué)單純性膀胱炎大腸桿菌80％、腐葡菌5－15％，偶見(jiàn)肺桿、奇變及其他病原菌單純(dānchún)腎盂腎炎大腸桿菌80％以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復(fù)雜性尿感多為較耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單孢菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外的CoNS院內(nèi)尿感G-b約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來(lái)真菌尿感呈增多趨勢(shì)第六十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。單純性膀胱炎病原學(xué)

JAMA,1999;281:736-38第七十頁(yè)，共八十一頁(yè)。單純性腎盂腎炎病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659第七十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659第七十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。導(dǎo)尿管相關(guān)(xiāngguān)尿感