2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-免氣腹腹腔鏡

免氣腹(qìfù)腹腔鏡同濟(jì)大學(xué)(tónɡjìdàxué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科李懷芳第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹(qìfù)腹腔鏡

背景

婦科腹腔鏡是融現(xiàn)代婦科手術(shù)和內(nèi)鏡診治技術(shù)為一體的微創(chuàng)婦科診治技術(shù)。

婦科腹腔鏡的興起與發(fā)展，使傳統(tǒng)的婦科診斷與治療發(fā)生了前所未有的深刻變化，為新世紀(jì)婦產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)了光明前景。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹(qìfù)腹腔鏡

背景

氣腹腹腔鏡是最早應(yīng)用于臨床的腹腔鏡技術(shù)，在無(wú)氣腹腹腔鏡問(wèn)世之前，獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷20年。

近幾年免氣腹腹腔鏡迅速發(fā)展，其作用及優(yōu)點(diǎn)逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。提綱腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)vs開(kāi)腹手術(shù)氣腹(qìfù)腹腔鏡vs免氣腹腹腔鏡免氣腹腹腔鏡在臨床(línchuánɡ)的應(yīng)用第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)vs開(kāi)腹手術(shù)(shǒushù)LM的優(yōu)勢(shì)氣腹腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比,出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛的發(fā)生率低，患者住院時(shí)間明顯縮短，恢復(fù)快。LM的優(yōu)勢(shì)同時(shí)，術(shù)后粘連和繼發(fā)不孕癥的概率相對(duì)較低。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)vs開(kāi)腹手術(shù)(shǒushù)LM的劣勢(shì)但LM的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用也相對(duì)較高。手術(shù)時(shí)間和病人的選擇方面主要取決于手術(shù)者的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。LM的劣勢(shì)有研究顯示，LM子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較開(kāi)腹手術(shù)偏高，這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者無(wú)法通過(guò)手指觸摸子宮來(lái)感受肌層深部的子宮肌瘤。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。提綱腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)vs開(kāi)腹手術(shù)氣腹(qìfù)腹腔鏡vs免氣腹腹腔鏡免氣腹腹腔鏡在臨床(línchuánɡ)的應(yīng)用第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。氣腹(qìfù)腹腔鏡vs免氣腹腹腔鏡比較(bǐjiào)CO2氣腹(qìfù)手術(shù)空間手術(shù)器械第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。1、CO2氣腹(qìfù)CO2氣腹可引起循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能紊亂CO2氣腹對(duì)患者紅細(xì)胞免疫功能造成不同(bùtónɡ)程度的損害

麻醉的安全性第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。主要原因是CO2彌散性好，可迅速通過(guò)腹膜吸收入血，引起CO2血濃度升高，酸堿平衡紊亂，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。CO2引起的高碳酸血癥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的影響。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。CO2的影響(yǐngxiǎng)CO2氣腹(qìfù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響氣腹(qìfù)的影響

CO2對(duì)心血管系統(tǒng)的直接作用是抑制心肌收縮，抑制平滑肌收縮，使小動(dòng)脈擴(kuò)張；

而PaCO2上升及高碳酸血癥則間接刺激交感神經(jīng)，致循環(huán)中兒茶酚胺升高，使它對(duì)心血管系統(tǒng)的總體作用以間接作用為主導(dǎo)，使心率和心輸出量增加，血壓升高。

氣腹所致腹腔內(nèi)壓力升高，壓迫下腔靜脈，抬高膈肌，使胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，肺泡及肺毛細(xì)血管受壓，肺適應(yīng)性及功能余氣量下降，死腔通氣增加，通氣/血流比例失調(diào)；

胸腔壓力升高還刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起兒茶酚胺釋放。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。CO2對(duì)免疫功能(gōngnéng)的影響

CO2氣腹對(duì)患者紅細(xì)胞免疫功能造成不同程度的損害(sǔnhài)，這主要是由于血中CO2升高，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于酸性狀態(tài)，從而損傷了機(jī)體紅細(xì)胞免疫功能，可能導(dǎo)致腹腔炎癥擴(kuò)散，不利于患者早期康復(fù)。

CO2氣腹可能對(duì)局部免疫狀態(tài)有顯著抑制效應(yīng)。

腹腔鏡術(shù)后惡性腫瘤切口轉(zhuǎn)移率高于開(kāi)腹手術(shù)，提示可能與氣腹的應(yīng)用及其誘導(dǎo)局部免疫功能損傷(sǔnshāng)有關(guān)，有研究顯示CO2可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的種植與生長(zhǎng)。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。麻醉(mázuì)的安全性氣腹形成3min后氣道內(nèi)壓力及呼氣末CO2明顯升高，氣道內(nèi)壓

力升高是氣胸發(fā)生(fāshēng)的誘因，呼氣末CO2明顯升高可引起心律不

齊。免氣腹(qìfù)腹腔鏡操作時(shí)兩者幾乎均無(wú)變化。此外，由于免氣腹腹腔鏡避免了氣腹壓迫膈肌所致的不適和疼痛，硬膜外麻醉效果較氣腹法更好。麻醉管理較全麻簡(jiǎn)單，大大降低了麻醉的費(fèi)用。

免氣腹腹腔鏡因?yàn)楦骨粌?nèi)無(wú)氣腹產(chǎn)生的壓力，麻醉時(shí)基本不影響循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，增加了手術(shù)的安全性。第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。與CO2氣腹相關(guān)(xiāngguān)的比較免氣腹(qìfù)免氣腹腹腔鏡是通過(guò)機(jī)械(jīxiè)懸吊腹壁，為腹腔內(nèi)手術(shù)提供空間，此空間無(wú)需持續(xù)氣體提供和維持。因此，無(wú)需擔(dān)心人工氣腹操作中的漏氣問(wèn)題。避免了建立氣腹時(shí)盲目穿刺的潛在危險(xiǎn)和術(shù)中CO2吸收、腹腔內(nèi)氣腹壓力等所致的并發(fā)癥，術(shù)后患者無(wú)兩肋及肩胛部刺痛感使無(wú)法耐受氣腹的孕婦、嚴(yán)重心肺功能異常及老年患者可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。

此外，氣腹腹腔鏡手術(shù)中，氣腹壓力過(guò)高時(shí)，可引起皮下及縱隔氣腫、血流瘀阻、空氣栓塞等，而免氣腹腹腔鏡手術(shù)，不存在上述風(fēng)險(xiǎn)，故明顯優(yōu)于氣腹腹腔鏡手術(shù)。

氣腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腹腔內(nèi)壓力均勻，無(wú)法使某個(gè)需要手術(shù)的部位得到更多的壓力或得到更多的空間。手術(shù)中的漏氣或吸引還會(huì)影響操作及手術(shù)視野，需要等待充氣，更不便使用常規(guī)手術(shù)器械操作。與CO2氣腹(qìfù)相關(guān)的比較第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。2、手術(shù)(shǒushù)空間

免氣腹腹腔鏡除在特殊患者外，懸吊空間與氣腹腹腔鏡沒(méi)有明顯差別，手術(shù)器械可自由出入微創(chuàng)切口，快速地進(jìn)行腹腔內(nèi)吸引，保證良好的手術(shù)視野；

操作孔不受大小限制，能使用傳統(tǒng)縫合和打結(jié)技術(shù)，可多個(gè)器械同一操作孔操作，使手術(shù)操作容易、簡(jiǎn)便。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。視野(shìyě)比較第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。2、手術(shù)(shǒushù)空間免氣腹(qìfù)優(yōu)勢(shì)同時(shí)可手指觸摸，增加了手的觸覺(jué)(chùjué)，這在手術(shù)中極為重要；進(jìn)行游離臟器（如附件）的手術(shù)時(shí)，可將臟器取出至腹腔外進(jìn)行。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。3、手術(shù)器械免氣腹腹腔鏡可以使用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的器械，減少了

腹腔鏡專(zhuān)用器械的依賴(lài)(yīlài)，縫合和打結(jié)均沿用

傳統(tǒng)技術(shù)，手術(shù)器械可自由出入有保護(hù)

套的腹壁切口，快速地進(jìn)行腹腔內(nèi)吸引、

沖洗，保證良好的手術(shù)視野。

此外，免氣腹(qìfù)腹腔鏡手術(shù)不用或較少使用一次性器械，廢棄氣腹機(jī)，故投入費(fèi)用較低，也有利于手術(shù)普及。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。3、手術(shù)器械免氣腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)，外科器械如血管鉗等可頻繁出入腹

腔鉗夾組織，電凝刀可直接(zhíjiē)進(jìn)入腹腔內(nèi)電凝止血；用普通吸引(xīyǐn)器即可邊抽吸邊手術(shù)，不影響手術(shù)視即使肥胖患者術(shù)野也很清晰；

并可隨時(shí)(suíshí)排出電切電凝時(shí)產(chǎn)生的煙霧，保持清晰的手術(shù)視野，尤其適用于子宮切除等應(yīng)用電切較多的手術(shù)。

同時(shí)減少了對(duì)腹腔鏡專(zhuān)用器械的依賴(lài)性，減少了手術(shù)的費(fèi)用。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。部分懸吊式腹腔鏡器械(qìxiè)簡(jiǎn)介腹壁懸吊(xuándiào)棒倒L型懸吊棒

懸吊抓手可將懸吊用鋼針固定(gùdìng)在抓手上第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。套管是特氟綸制品，富有柔性，因此(yīncǐ)鉗子和剪刀好開(kāi)，無(wú)憂(yōu)使用電凝凱里鉗，多功能剪刀和吸引管部分懸吊(xuándiào)式腹腔鏡器械簡(jiǎn)介套管穿刺針第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。用于剪切離和剝離(bōlí)且有電刀功能多功能剪刀

電凝凱里鉗由支點(diǎn)到定點(diǎn)(dìnɡdiǎn)距離長(zhǎng)，兼容電刀功能部分(bùfen)懸吊式腹腔鏡器械簡(jiǎn)介第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。電凝吸引管可在電凝的同時(shí)(tóngshí)吸引由電凝產(chǎn)生的煙霧，保證術(shù)野清晰除電刀、吸引管，外加套管能免吸入附近臟器(zānɡqì)或脂肪的雙重吸引管功能以外，還加上了沖洗器的功能，

多功能吸引管

部分(bùfen)懸吊式腹腔鏡器械簡(jiǎn)介第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹優(yōu)勢(shì)(yōushì)總結(jié)總結(jié)(zǒngjié)免氣腹(qìfù)腹腔鏡綜合了氣腹(qìfù)腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如氣腹腹腔鏡圖像放大，血管、淋巴管清晰，能使用常規(guī)器械等，達(dá)到了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)手術(shù)操作容易、簡(jiǎn)便，僅對(duì)有一定開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單指導(dǎo)，即可開(kāi)展手術(shù)。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。用開(kāi)腹技術(shù)(jìshù)做腹腔鏡手術(shù)開(kāi)腹的操作(cāozuò)微創(chuàng)的效果(xiàoguǒ)第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹(qìfù)腹腔鏡的缺點(diǎn)

因?yàn)楦贡趹业鯐r(shí)切開(kāi)腹壁，由于皮膚、筋膜。肌肉、腹壁的彈性不同，給縫合帶來(lái)了困難。為了慎重(shènzhòng)起見(jiàn)，應(yīng)觀(guān)察術(shù)中、術(shù)后穿刺處有無(wú)血腫。免氣腹腹腔鏡術(shù)后腹壁切口疝的發(fā)生率較氣腹法高

因?yàn)榭諝獗菴O2吸收所需時(shí)間(shíjiān)更長(zhǎng)，因此關(guān)腹時(shí)盡量排出腹腔內(nèi)的空氣。免氣腹腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)腹部脹痛比氣腹法引起的腹部脹痛和肩部疼痛消失得慢第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹(qìfù)腹腔鏡的缺點(diǎn)目前國(guó)內(nèi)、外已開(kāi)發(fā)了免氣腹腹腔鏡手術(shù)的提拉裝置(zhuāngzhì)，相信隨著器械的更新完善，免氣腹腹腔鏡手術(shù)會(huì)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。另外，由于氣腹(qìfù)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，患者取頭低足高位，腸管自然向上排開(kāi)，而免氣腹(qìfù)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，無(wú)氣壓作用，腸管不易排開(kāi)，影響術(shù)野。免氣腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)，由助手提前的KirschnerWire針的末端有時(shí)影響手術(shù)的操作；第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。提綱腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)vs開(kāi)腹手術(shù)氣腹(qìfù)腹腔鏡vs免氣腹腹腔鏡免氣腹腹腔鏡在臨床(línchuánɡ)的應(yīng)用第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹腹腔鏡在婦科(fùkē)臨床的應(yīng)用手術(shù)(shǒushù)范圍不孕癥檢查(jiǎnchá)、盆腔粘連松解術(shù)輸卵管結(jié)扎和卵巢囊腫剝除等附件手術(shù)妊娠期手術(shù)等子宮肌瘤剝除術(shù)第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹腔鏡應(yīng)用于子宮(zǐgōng)肌瘤剝除術(shù)最有價(jià)值的免腹手術(shù)是子宮肌瘤剝除術(shù)。免氣腹腹腔鏡避免了氣腹腹腔鏡CO2的副反應(yīng)，可用常規(guī)手術(shù)器械，非常有利于創(chuàng)口(chuāngkǒu)的縫合；唯一(wéiyī)的缺點(diǎn)是缺乏氣腹腹腔鏡的氣腹對(duì)小血管的壓迫作用。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹腔鏡應(yīng)用(yìngyòng)于子宮肌瘤剝除術(shù)氣腹針引起(yǐnqǐ)的血管損傷心肺(xīnfèi)功能和血液流變學(xué)的影響腹腔內(nèi)壓力增高刺激膈肌神經(jīng)而造成術(shù)后肩部和季肋部疼痛提高麻醉的安全性免氣腹腹腔鏡應(yīng)用特制的腹壁牽引器牽引腹壁，代替CO2暴露盆腹腔，形成良好的手術(shù)空間以利于手術(shù)進(jìn)行。這樣可避免CO2氣體對(duì)機(jī)體生理功能造成的不良影響第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹腔鏡應(yīng)用于子宮(zǐgōng)肌瘤剝除術(shù)免手術(shù)操作簡(jiǎn)便，由于不需要形成(xíngchéng)氣腹，可在下腹一側(cè)做2.5cm小切口，方便縫針進(jìn)出和打結(jié)。氣腹另外(lìnɡwài)，手術(shù)者可通過(guò)操作孔觸摸子宮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)深埋于肌層的肌瘤。采用普通長(zhǎng)柄持針器即可進(jìn)行縫合，其縫合方法類(lèi)似剖腹手術(shù)。

因此，和氣腹腹腔鏡比較子宮縫合時(shí)間明顯縮短，在子宮縫合方面占了更大優(yōu)勢(shì)。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。免氣腹腹腔鏡應(yīng)用(yìngyòng)于妊娠期手術(shù)妊娠期手術(shù)很少用氣腹腹腔鏡手術(shù)，因CO2氣腹可使腹腔內(nèi)壓力升高，妊娠期CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)有流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。而免氣腹腹腔鏡手術(shù)因?yàn)槊馊チ薈O2氣腹這一過(guò)程，相對(duì)而