《危重病人的風(fēng)險評》課件

危重病人的風(fēng)險評估唐順華2012.10.301醫(yī)學(xué)PPT危重病人的風(fēng)險評估Agenda基本概念231基本概念危重病人存在那些方面的護理風(fēng)險（風(fēng)險識別）危重病人護理風(fēng)險評估和處理2醫(yī)學(xué)PPTAgenda基本概念231基本概念危重病人存在那些危重病人的定義

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命3醫(yī)學(xué)PPT危重病人的定義3醫(yī)學(xué)PPT什么是醫(yī)療風(fēng)險？

醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任的風(fēng)險4醫(yī)學(xué)PPT什么是醫(yī)療風(fēng)險？4醫(yī)學(xué)PPT什么是護理風(fēng)險管理？

是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風(fēng)險的識別、評價和處理，以減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失5醫(yī)學(xué)PPT什么是護理風(fēng)險管理？5醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險管理的基本步驟風(fēng)險識別風(fēng)險評估風(fēng)險處理6醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險管理的基本步驟風(fēng)險識別風(fēng)險評估風(fēng)險處理6醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險的識別院前運送院內(nèi)處置院前

急診科處置院內(nèi)運送危重病人的住院處理流程識別7醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險的識別院前運送院內(nèi)處置院前急診科風(fēng)險處理風(fēng)險處理風(fēng)險預(yù)防風(fēng)險轉(zhuǎn)移風(fēng)險滯留8醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險處理風(fēng)險處理風(fēng)險預(yù)防風(fēng)險轉(zhuǎn)移風(fēng)險滯留8醫(yī)學(xué)PPT預(yù)防是解決危機的最好方法有這樣一個寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險你何必那么用勁磨牙呢？”9醫(yī)學(xué)PPT預(yù)防是解決危機的最好方法有這樣一個寓言：預(yù)防是解決危機的最好方法野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了?！鳖A(yù)防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機的最好方法?！?0醫(yī)學(xué)PPT預(yù)防是解決危機的最好方法野狼停下來回答到：“我磨牙并不培養(yǎng)和樹立風(fēng)險意識建立和健全風(fēng)險管理體系風(fēng)險的預(yù)防11醫(yī)學(xué)PPT培養(yǎng)和樹立風(fēng)險意識風(fēng)險的預(yù)防11醫(yī)學(xué)PPT建立和健全風(fēng)險管理體系建立高效的組織機構(gòu)，明確風(fēng)險處理機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)對風(fēng)險進行識別、評估健全風(fēng)險預(yù)防程序，制定切實可行的防范措施建立應(yīng)急預(yù)案訓(xùn)練和演習(xí)12醫(yī)學(xué)PPT建立和健全風(fēng)險管理體系建立高效的組織機構(gòu)，明確風(fēng)險處理機構(gòu)的風(fēng)險識別方法潛在風(fēng)險識別方法護理過程中哪些因素影響了治療護理效果什么狀況常使我們處于尷尬的境地什么常引起糾紛什么使護理喪失信任度曾經(jīng)發(fā)生過什么危機其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現(xiàn)象分析可能那些行為可能引發(fā)危機，等等13醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險識別方法潛在風(fēng)險識別方法13醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險病情危重、復(fù)雜，變化快護理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確14醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險14醫(yī)風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝15醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險15醫(yī)——護理人員的權(quán)利和義務(wù)

第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。

《護士條例》——相關(guān)要求16醫(yī)學(xué)PPT——護理人員的權(quán)利和義務(wù)《護士條例》——相關(guān)要求16醫(yī)學(xué)PP護理評估注重內(nèi)容

危重患者的評價主要癥狀、體征急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分（APACHEⅡ）

A項：急性生理學(xué)評分（APS）（見圖）B項：年齡評分（見表）C項：慢性健康狀況（CPS）GCS評分（見表）17醫(yī)學(xué)PPT護理評估注重內(nèi)容危重患者的評價17醫(yī)學(xué)PPT

急性生理參數(shù)評分表18醫(yī)學(xué)PPT

急性生理參數(shù)評分表18醫(yī)學(xué)PPT

年齡（歲）≤4445-5455-6465-74≥75分值（分）02356

慢性健康狀況（cps）指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)年齡記分表19醫(yī)學(xué)PPT年齡記分表19醫(yī)學(xué)PPT意識障礙

GCS昏迷分級計分法14-15分為正常8-13分為意識障礙≤7分為淺昏迷＜3分為深昏迷20醫(yī)學(xué)PPT意識障礙

GCS昏迷分級計分法14-15分為正常20醫(yī)學(xué)

APACHEII總分＝A項＋B項＋C項，其中A項＝APS＋（15－GCS評分）

APACHEII總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。21醫(yī)學(xué)PPTAPACHEII總分＝A項＋B項＋C項，21醫(yī)學(xué)P危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估關(guān)注以下?？粕窠?jīng)系統(tǒng)的評估呼吸系統(tǒng)的評估心血管系統(tǒng)的評估營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估實驗室檢查導(dǎo)管滑脫危險的評估等。22醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估22醫(yī)學(xué)PP中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。2、意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能23醫(yī)學(xué)PPT中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。3、呼吸機運行情況。4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。5、血氣分析情況。6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。24醫(yī)學(xué)PPT呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護連接情況。2、心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。25醫(yī)學(xué)PPT心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護連接情況。25醫(yī)學(xué)PPT排泄系統(tǒng)評估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。26醫(yī)學(xué)PPT排泄系統(tǒng)評估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。26醫(yī)學(xué)PP實驗室檢查重點觀注實驗室檢查指標(biāo)包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。27醫(yī)學(xué)PPT實驗室檢查重點觀注實驗室檢查指標(biāo)包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎管道滑脫危險因素評分按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。28醫(yī)學(xué)PPT管道滑脫危險因素評分按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。28醫(yī)責(zé)任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。29醫(yī)學(xué)PPT責(zé)任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施，評價效果，記錄在護理2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當(dāng)。2.4確認(rèn)呼吸機連接正確。2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。2.7檢查心率和心律。2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動變化。2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。2.13測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。2.15觀察實驗室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根30醫(yī)學(xué)PPT2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。30醫(yī)學(xué)PPT3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達到下列標(biāo)準(zhǔn)時，需立即呼叫醫(yī)生。3.1對患者情況感到擔(dān)心。3.2氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%。3.7意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量＜50ml31醫(yī)學(xué)PPT3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達到下列標(biāo)準(zhǔn)時，需立即呼叫醫(yī)生危重病人病情觀察不到位風(fēng)險評估不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機32醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位32醫(yī)學(xué)PPT原因分析護士責(zé)任心不強護士無菌觀念不強護士人手不足病人及家屬重視不夠危重病人基礎(chǔ)護理不到位33醫(yī)學(xué)PPT原因分析危重病人基礎(chǔ)護理不到位33醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位原因分析危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。護士責(zé)任心欠缺基礎(chǔ)知識缺乏?？浦R不足不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉(zhuǎn)不良34醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位原因分析34醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位風(fēng)險處理嚴(yán)格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別巡視、評估和護理病人。正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關(guān)量表(APACHEⅡ,GCS）密切觀察生命體征、神志、瞳孔和專科癥狀的改變注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（護理程序、護理會診、護理三級查房）35醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位風(fēng)險處理35醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險處理嚴(yán)格各種規(guī)章制度：分級護理制度、消毒隔離制度正確評估病人，及時做好各項基礎(chǔ)護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時間加強各項病人告知與溝通按相關(guān)要求配備護士危重病人基礎(chǔ)護理不到位36醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險處理危重病人基礎(chǔ)護理不到位36醫(yī)學(xué)PPT加強感染的控制危重患者因為病情嚴(yán)重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因為各種有創(chuàng)的監(jiān)護和治療,容易感染.對于這群失去自身保護功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護人員就得做好防護,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測ICU的感染控制措施醫(yī)護人員在做各種操作前后要注意流動水洗手采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度遇有嚴(yán)重感染（如MRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間需隔離的病人應(yīng)有專人護理，必要時其用物與其他病人要分開37醫(yī)學(xué)PPT加強感染的控制危重患者因為病情嚴(yán)重,器官功能不全甚至衰退,影危重病人搶救措施不及時風(fēng)險評估各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效搶救治療達不到預(yù)期效果或無效病人因搶救不力死亡38醫(yī)學(xué)PPT危重病人搶救措施不及時風(fēng)險評估38醫(yī)學(xué)PPT原因分析用藥錯誤（時間、劑量錯誤）急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要求急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。醫(yī)護人員應(yīng)急處理能力不足專科處理流程不合理、職責(zé)不明確危重病人搶救措施不及時39醫(yī)學(xué)PPT原因分析危重病人搶救措施不及時39醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度，如《搶救工作制度》、《查對制度》各項搶救流程等。建立各項搶救流程及工作指引。護理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng)搶救物品做好“四定”等管理搶救綠色通道的建立搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿足臨床的需求危重病人搶救措施不及時40醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險處理危重病人搶救措施不及時40醫(yī)學(xué)PPT病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險處理疾病發(fā)展的打擊情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤風(fēng)險評估41醫(yī)學(xué)PPT病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險處理疾病發(fā)展的打擊風(fēng)險評估加強工作人員的心理調(diào)控工作人員心理壓力主要來源個人方面工作環(huán)境方面工作性質(zhì)方面社會環(huán)境方面

風(fēng)險處理42醫(yī)學(xué)PPT加強工作人員的心理調(diào)控工作人員心理壓力主要來源風(fēng)險處理4心理壓力應(yīng)對措施減輕護理人員過度的工作負(fù)荷，維持護患適當(dāng)?shù)谋壤訌妼I(yè)培訓(xùn)，提高?？谱o理技術(shù)在適宜的時間、空間下，適當(dāng)抒發(fā)自己的情緒安排適當(dāng)?shù)男蓍e及社交活動多給予正向支持適當(dāng)給予獎賞與贊美積極支持或提供進修和再教育的機會管理者的獎懲要客觀且公正管理者要通過正常渠道為ICU護士爭取相關(guān)的待遇

風(fēng)險處理43醫(yī)學(xué)PPT心理壓力應(yīng)對措施減輕護理人員過度的工作負(fù)荷，維持護患適當(dāng)?shù)谋任Ｖ夭∪俗o理質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)危重病人護理質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)

對病情掌握的程度護理記錄及時、準(zhǔn)確、完整和規(guī)范生活護理落實情況治療急救及時準(zhǔn)確44醫(yī)學(xué)PPT危重病人護理質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)危重病人護理質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)44醫(yī)學(xué)培訓(xùn)護理人員風(fēng)險防范意識和能力提高對風(fēng)險的認(rèn)識加強急救技能的培訓(xùn)加強專業(yè)培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)水平增強護士責(zé)任心、加強病情觀察

45醫(yī)學(xué)PPT培訓(xùn)護理人員風(fēng)險防范意識和能力提高對風(fēng)險的認(rèn)識45醫(yī)學(xué)PP謝謝!46醫(yī)學(xué)PPT謝謝!46醫(yī)學(xué)PPT危重病人的風(fēng)險評估唐順華2012.10.3047醫(yī)學(xué)PPT危重病人的風(fēng)險評估Agenda基本概念231基本概念危重病人存在那些方面的護理風(fēng)險（風(fēng)險識別）危重病人護理風(fēng)險評估和處理48醫(yī)學(xué)PPTAgenda基本概念231基本概念危重病人存在那些危重病人的定義

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命49醫(yī)學(xué)PPT危重病人的定義3醫(yī)學(xué)PPT什么是醫(yī)療風(fēng)險？

醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)療風(fēng)險是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟賠償責(zé)任的風(fēng)險50醫(yī)學(xué)PPT什么是醫(yī)療風(fēng)險？4醫(yī)學(xué)PPT什么是護理風(fēng)險管理？

是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風(fēng)險的識別、評價和處理，以減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失51醫(yī)學(xué)PPT什么是護理風(fēng)險管理？5醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險管理的基本步驟風(fēng)險識別風(fēng)險評估風(fēng)險處理52醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險管理的基本步驟風(fēng)險識別風(fēng)險評估風(fēng)險處理6醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險的識別院前運送院內(nèi)處置院前

急診科處置院內(nèi)運送危重病人的住院處理流程識別53醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險的識別院前運送院內(nèi)處置院前急診科風(fēng)險處理風(fēng)險處理風(fēng)險預(yù)防風(fēng)險轉(zhuǎn)移風(fēng)險滯留54醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險處理風(fēng)險處理風(fēng)險預(yù)防風(fēng)險轉(zhuǎn)移風(fēng)險滯留8醫(yī)學(xué)PPT預(yù)防是解決危機的最好方法有這樣一個寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道：“森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險你何必那么用勁磨牙呢？”55醫(yī)學(xué)PPT預(yù)防是解決危機的最好方法有這樣一個寓言：預(yù)防是解決危機的最好方法野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了。”預(yù)防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機的最好方法?！?6醫(yī)學(xué)PPT預(yù)防是解決危機的最好方法野狼停下來回答到：“我磨牙并不培養(yǎng)和樹立風(fēng)險意識建立和健全風(fēng)險管理體系風(fēng)險的預(yù)防57醫(yī)學(xué)PPT培養(yǎng)和樹立風(fēng)險意識風(fēng)險的預(yù)防11醫(yī)學(xué)PPT建立和健全風(fēng)險管理體系建立高效的組織機構(gòu)，明確風(fēng)險處理機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)對風(fēng)險進行識別、評估健全風(fēng)險預(yù)防程序，制定切實可行的防范措施建立應(yīng)急預(yù)案訓(xùn)練和演習(xí)58醫(yī)學(xué)PPT建立和健全風(fēng)險管理體系建立高效的組織機構(gòu)，明確風(fēng)險處理機構(gòu)的風(fēng)險識別方法潛在風(fēng)險識別方法護理過程中哪些因素影響了治療護理效果什么狀況常使我們處于尷尬的境地什么常引起糾紛什么使護理喪失信任度曾經(jīng)發(fā)生過什么危機其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現(xiàn)象分析可能那些行為可能引發(fā)危機，等等59醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險識別方法潛在風(fēng)險識別方法13醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險病情危重、復(fù)雜，變化快護理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確60醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險14醫(yī)風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝61醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險識別（按風(fēng)險的種類來識別）危重病人存在或潛在的風(fēng)險15醫(yī)——護理人員的權(quán)利和義務(wù)

第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。

《護士條例》——相關(guān)要求62醫(yī)學(xué)PPT——護理人員的權(quán)利和義務(wù)《護士條例》——相關(guān)要求16醫(yī)學(xué)PP護理評估注重內(nèi)容

危重患者的評價主要癥狀、體征急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分（APACHEⅡ）

A項：急性生理學(xué)評分（APS）（見圖）B項：年齡評分（見表）C項：慢性健康狀況（CPS）GCS評分（見表）63醫(yī)學(xué)PPT護理評估注重內(nèi)容危重患者的評價17醫(yī)學(xué)PPT

急性生理參數(shù)評分表64醫(yī)學(xué)PPT

急性生理參數(shù)評分表18醫(yī)學(xué)PPT

年齡（歲）≤4445-5455-6465-74≥75分值（分）02356

慢性健康狀況（cps）指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)年齡記分表65醫(yī)學(xué)PPT年齡記分表19醫(yī)學(xué)PPT意識障礙

GCS昏迷分級計分法14-15分為正常8-13分為意識障礙≤7分為淺昏迷＜3分為深昏迷66醫(yī)學(xué)PPT意識障礙

GCS昏迷分級計分法14-15分為正常20醫(yī)學(xué)

APACHEII總分＝A項＋B項＋C項，其中A項＝APS＋（15－GCS評分）

APACHEII總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎(chǔ)上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。67醫(yī)學(xué)PPTAPACHEII總分＝A項＋B項＋C項，21醫(yī)學(xué)P危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估關(guān)注以下專科神經(jīng)系統(tǒng)的評估呼吸系統(tǒng)的評估心血管系統(tǒng)的評估營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估實驗室檢查導(dǎo)管滑脫危險的評估等。68醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估22醫(yī)學(xué)PP中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。2、意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能69醫(yī)學(xué)PPT中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。3、呼吸機運行情況。4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。5、血氣分析情況。6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。70醫(yī)學(xué)PPT呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護連接情況。2、心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。71醫(yī)學(xué)PPT心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護連接情況。25醫(yī)學(xué)PPT排泄系統(tǒng)評估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。72醫(yī)學(xué)PPT排泄系統(tǒng)評估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。26醫(yī)學(xué)PP實驗室檢查重點觀注實驗室檢查指標(biāo)包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。73醫(yī)學(xué)PPT實驗室檢查重點觀注實驗室檢查指標(biāo)包括：動脈血氣、電解質(zhì)、腎管道滑脫危險因素評分按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。74醫(yī)學(xué)PPT管道滑脫危險因素評分按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。28醫(yī)責(zé)任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。75醫(yī)學(xué)PPT責(zé)任護士每日評估后，采取相應(yīng)的護理措施，評價效果，記錄在護理2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當(dāng)。2.4確認(rèn)呼吸機連接正確。2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。2.7檢查心率和心律。2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、及四肢活動變化。2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。2.13測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。2.15觀察實驗室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根76醫(yī)學(xué)PPT2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。30醫(yī)學(xué)PPT3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達到下列標(biāo)準(zhǔn)時，需立即呼叫醫(yī)生。3.1對患者情況感到擔(dān)心。3.2氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8或＞30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%。3.7意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量＜50ml77醫(yī)學(xué)PPT3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達到下列標(biāo)準(zhǔn)時，需立即呼叫醫(yī)生危重病人病情觀察不到位風(fēng)險評估不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機78醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位32醫(yī)學(xué)PPT原因分析護士責(zé)任心不強護士無菌觀念不強護士人手不足病人及家屬重視不夠危重病人基礎(chǔ)護理不到位79醫(yī)學(xué)PPT原因分析危重病人基礎(chǔ)護理不到位33醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位原因分析危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。護士責(zé)任心欠缺基礎(chǔ)知識缺乏專科知識不足不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉(zhuǎn)不良80醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位原因分析34醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位風(fēng)險處理嚴(yán)格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別巡視、評估和護理病人。正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關(guān)量表(APACHEⅡ,GCS）密切觀察生命體征、神志、瞳孔和專科癥狀的改變注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（護理程序、護理會診、護理三級查房）81醫(yī)學(xué)PPT危重病人病情觀察不到位風(fēng)險處理35醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險處理嚴(yán)格各種規(guī)章制度：分級護理制度、消毒隔離制度正確評估病人，及時做好各項基礎(chǔ)護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時間加強各項病人告知與溝通按相關(guān)要求配備護士危重病人基礎(chǔ)護理不到位82醫(yī)學(xué)PPT風(fēng)險處理危重病人基礎(chǔ)護理不到位36醫(yī)學(xué)PPT加強感染的控制危重患者因為病情嚴(yán)重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力