乳酸測定對急診危重病的評估課件

乳酸測定對急診危重病的評估ppt課件幽默來自智慧，惡語來自無能乳酸測定對急診危重病的評估ppt課件乳酸測定對急診危重病的評估ppt課件幽默來自智慧，惡語來自無能乳酸測定對急診危重病的評估浙大附一院急診科陳研8/24/2021乳酸的定義乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時即還原為乳酸，血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。評價是課程改革的關(guān)鍵，對學校、教師、學生如何進行評價才能起到導(dǎo)向與監(jiān)控的作用，這一點直接關(guān)系到課程改革的成敗。研究和實踐對學生的發(fā)展性評價，構(gòu)建一個整體的發(fā)展性評價體系，體現(xiàn)多元化評價原則和以學生為主體的評價策略是這次課程改革要解決的關(guān)鍵問題之一。在目前的中小學英語教學中，對學生英語學習情況的評價往往只重視期中和期末的兩次考試，一張試卷定輸贏的評價方式造成了考試對中學生英語學習的巨大負面影響，同時也挫傷了教師課堂教學改革的積極性，直接影響了素質(zhì)教育的全面實施，也制約了英語課程改革的進程。考什么教師就教什么的現(xiàn)象尤為嚴重，平時的考試內(nèi)容只注重了聽力和筆試，聽、說、讀、寫四項技能的訓(xùn)練以及綜合運用能力的培養(yǎng)沒有達到《課程標準》規(guī)定的要求。因此，英語教師應(yīng)該在學習新的課程理念的基礎(chǔ)上，加大傳統(tǒng)評價機制、評價過程、評價方法、評價內(nèi)容、評價手段等方面的改革力度，研究諸因素間的關(guān)系，創(chuàng)新“多層次、多角度、全參與的立體化”的評價模式，重視英語學習的全過程。英語教學的評價要體現(xiàn)評價主體的多元化和評價形式的多樣化，評價要關(guān)注學生綜合語言運用能力的發(fā)展過程以及學習的效果，因此，教學評價已成為鼓勵學生學習的動機和源泉，要建立能鼓勵學生學習興趣和自主學習能力發(fā)展的評價體系，重學習結(jié)果更重學習過程，培養(yǎng)和激發(fā)學生的積極性和自信心。一、研究評價對學生發(fā)展的作用，優(yōu)化形成性評價的過程形成性評價是英語教學的重要組成部分和推動要素。形成性評價的任務(wù)就是對學生平時學習的過程進行評價，例如：學習過程中的表現(xiàn)、取得的成績、學習過程中反映出的情感、態(tài)度、策略等內(nèi)容。要通過形成性評價激勵學生學習，幫助學生有效調(diào)控自己的學習過程，讓學生增強自信心，獲得成就感。優(yōu)化形成性評價的過程，有利于學生從被動接受評價轉(zhuǎn)變?yōu)樵u價的主體和積極參與者，有利于從正面鼓勵學生和激勵學生，有利于形成積極的學習態(tài)度，有利于促進學生語言實際運用能力和健康人格的發(fā)展。教師要根據(jù)評價結(jié)果與學生進行不同形式的交流，充分肯定學生的進步，鼓勵學生自我反思、自我提高、自我發(fā)展。形成性評價是對學生學習過程的評價，那就應(yīng)該采取非測試性評價與測試性評價相結(jié)合的形式，對學生的興趣、態(tài)度（學生的課堂參與、口頭作業(yè)、書面作業(yè)、對話表演等），學習策略以及語言發(fā)展狀態(tài)（語言知識和技能掌握運用等）進行全面評價，建立學校聯(lián)系本，設(shè)計表格，讓學生自評、互評，做好日常記錄等。優(yōu)化形成性評價的最根本的做法是學校在學習過程中，認真地指導(dǎo)學生建立自己的學習檔案。學習檔案是展示每一個學生在學習過程中所作的努力、取得的進步和反映學習成果的一個集合體。學習檔案也為老師、家長和他人提供了學生進步的記錄。學生檔案也是形成性評價過程的一個真實記錄。學習檔案的內(nèi)容應(yīng)有：1．教師、家長對學生學習情況觀察后的評價；2．學生課堂行為表現(xiàn)評價表，如：課上參與朗讀、朗誦、角色扮演等情況（由學習小組填寫）；3．個人和同學對其學習態(tài)度、方法與效果的評價意見；4．個人感到最滿意的作品（如：手抄報，英語小畫報，英語小作文，知識積累卡，單詞記憶卡等）；5．個人形成性測試（課堂提問、平時單元檢測、模塊過關(guān)檢測）成績表（學生本人填寫，組長簽字）；6．學生課外作業(yè)評價表（學生和家長共同填寫，教師簽字）；7．英語學習綜合評價表（期中和學期結(jié)束時分別填寫）。二、注重考查學生綜合運用語言能力的發(fā)展，改革終結(jié)性評價的內(nèi)容終結(jié)性評價是檢測學生綜合語言運用能力發(fā)展程度的重要途徑，也是反映教學效果、學校辦學質(zhì)量的重要指標之一。終結(jié)性評價通常采用期末考試的形式、考試內(nèi)容應(yīng)反映特定教學時段所覆蓋的內(nèi)容，考試形式應(yīng)有利于檢測學生聽、說、讀、寫各項技能。終結(jié)性評價必須以考查學生綜合語言運用能力為目標，科學的、全面的考查學生在經(jīng)過一段學習后所具有的語言水平。根據(jù)新課程標準的要求，測試應(yīng)包括口語測試、聽力測試和筆試等形式，全面考查學生綜合語言運用能力。口語、聽力測試在學期、學年考試和畢業(yè)考試中占比例應(yīng)不少于15％、20％?？谡Z試題分為A、B、C卷，A卷為看圖問答，B卷為情景對話，C卷為故事或話題描述。三類卷的重點應(yīng)側(cè)重對語音、語調(diào)的考查，對學生個人、家庭和學校生活密切相關(guān)的話題口頭表達能力的考查，日常生活、興趣愛好、風俗習慣等語言運用能力的考查；聽力測試應(yīng)著重考查學生理解和獲取信息的能力，單詞、句子、對話、短文的聽力反映能力；筆試應(yīng)增加具有語境的應(yīng)用型試題，適當增加短文填空、短文閱讀、情景描述等形式的主觀題，把語音、語法知識融入句子、短文中進行測試。三、實現(xiàn)學生在評價中的主體地位，完善綜合評價機制學生是學習的主體。教學評價應(yīng)有益于學生認識自我、樹立自信，應(yīng)有助于學生反思和調(diào)控自己的學習過程，從而促進語言能力的不斷發(fā)展。教師應(yīng)使學生感受到自我評價對于能力發(fā)展的意義，學會自我評價的方法。同時要對學生學習的評價做到公正、全面，有激勵性，要堅持發(fā)展性原則、合作性原則。構(gòu)建“教師、學生、家長、同學間”四位一體的合作評價模式，讓學生逐步地認識自我，從自己的學習檔案中找出自己的成功點和不足之處，要通過評價使學生學會分析自己的成績與不足，明確努力學習的方向。更重要的一點，在教學評價體系中，在注重形成性評價與終結(jié)性評價的同時，不要忽視了評語這個關(guān)鍵所在，要采取我市小學推廣的“分數(shù)加評語的綜合評價方式”。具體要求有四項內(nèi)容：1．形成性評價結(jié)果：測試成績＋非測試成績；2．終結(jié)性評價結(jié)果：筆試成績（包括聽力）＋口語成績；3．綜合成績：形成性評價分數(shù)×30%＋終結(jié)性評價分數(shù)×70%；4．描述性評語：學生本學期自我評價語、家長評語、學習小組評語、教師評語。形成性評價與終結(jié)性評價的結(jié)合，可以全面反映學生的學習情況，有利于促進學生的發(fā)展。采用形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的方式，既關(guān)注結(jié)果，又注重過程，使對學習過程和學習結(jié)果的評價達到和諧統(tǒng)一。要通過教學評價，使學生在英語課程的學習過程中不斷體驗進步與成功，建立自信，認識自我，促進學生綜合語言運用能力的全面發(fā)展；使教師獲取教學的反饋信息，對自己的教學行為進行反思和適當?shù)恼{(diào)整，促進教師不斷提高教育教學水平；使學校及時了解新課程和新標準的實施情況，改進教學管理，促進英語課程的不斷發(fā)展和完善?！鹃L期以來，教育界過渡重視小學文化課程而忽略小學體育這門課程，造成了小學課程內(nèi)容的嚴重失衡。對小學生的全面發(fā)展也產(chǎn)生了阻礙作用。因此創(chuàng)新小學體育教學方法成為了時代的要求。一、教學理念創(chuàng)新，調(diào)動學生體育運動參與熱情創(chuàng)新體育教學要打破舊的教學體制，不能單純追求體育成績達標的教學結(jié)果，要充分調(diào)動小學生自主參加體育鍛煉的熱情。體育教學的創(chuàng)新首要的是體育教學思想的創(chuàng)新，新教學思想的核心就是幫助學生發(fā)展體育心理能力和體育運動能力。只有心理能力得到發(fā)展小學生堅毅不拔的意志才能提高，克服困難的品格和積極進取的心態(tài)；發(fā)展體育運動能力就是提高小學生的體育運動技能和運動實踐能力。而創(chuàng)新體育教學思想的前提基礎(chǔ)是調(diào)動學生體育運動參與的熱情，與開展新體育教學內(nèi)容相互促進，互為表里。二、創(chuàng)新體育教學的流程和手段，施行差異化教學體育教學流程和手段的創(chuàng)新，就是對現(xiàn)有體育教案內(nèi)容進行科學重組，并適當運用多媒體等信息化教學手段，對教學方法和教學思想重新進行評估，使教學目標和教學內(nèi)容更加科學合理。比如，在突破常規(guī)的教學方法上，可以施行“因材施教”的方針，在滿足基本運動理論和運動技能的教學基礎(chǔ)上，針對每個小學生不同的個體特點和愛好，發(fā)展不同的運動技能。耐力不足的學生，要加強中長跑訓(xùn)練；體育綜合素質(zhì)好的學生，要根據(jù)個人興趣愛好，培養(yǎng)各種球類運動特長；身體協(xié)調(diào)性稍差的學生，要刻意加強如：跳繩、踢毽等專項練習，以提高其身體協(xié)調(diào)性。如此，體育課就成為小學生的健康加油課和特長培訓(xùn)課，使學生能夠自我發(fā)現(xiàn)和自我完善，必將受到學生和家長的一致歡迎。三、創(chuàng)新體育合作教學方法，提高學生體育興趣受到中國傳統(tǒng)體育教育教學觀念的影響，老師在體育教學思想以及方式上存在問題，導(dǎo)致小學體育教學質(zhì)量無法得到提高。因此，老師應(yīng)該創(chuàng)新小學體育自主合作教學方法，讓學生增強自身對于自主合作體育學習的樂趣。首先，老師應(yīng)該了解學生的實際情況，多多的走進學生的實際生活，根據(jù)學生的實際需求進行相應(yīng)的自主合作體育教學。其次，老師應(yīng)該鼓勵學生更多地了解國家體育、經(jīng)濟、文化發(fā)展，通過各種途徑進行自主合作體育教學，留意與教科書相關(guān)聯(lián)的體育自主合作教學內(nèi)容，理論聯(lián)系實際，從而使得學生更深刻了解小學自主合作體育教學意義。四、創(chuàng)新師生關(guān)系，加強專業(yè)體育教師隊伍建設(shè)要創(chuàng)新體育教學思想，首先就要重新定位師生關(guān)系，明確師生是相互理解、平等合作的新型關(guān)系。其主旨就是確立學生在體育教學實踐過程中的主體地位，由原來體育教師的“要我做”，改為小學生自己的“我要學”。只有建立輕松和諧的師生關(guān)系，學生有了被尊重感就會引發(fā)參與感，體育教學的各項目標才能順利展開，這是創(chuàng)新體育教學的基礎(chǔ)。以我國現(xiàn)有的教學模式，若創(chuàng)新體育教學，能發(fā)揮核心作用的仍將是體育教師，為此，建立教師隊伍專業(yè)化則是重中之重。小學體育教師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變思想，參加各級各類的教科研活動，努力提高自身職業(yè)素質(zhì)和能力水平。在教學上，體育教師要不斷探索總結(jié)新的教學經(jīng)驗，投身教研，著力加強各個學校之間的橫向交流與合作，相互探討，共同提高。對于體育教學中的難點問題，應(yīng)以教學日志的形式加以記錄和總結(jié)，這是創(chuàng)新體育教學和提高體育教學質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要給予足夠的重視。五、創(chuàng)新小學體育教材科學技術(shù)的發(fā)展豐富了小學教材的形式，目前，教材可以分為文字教材，音像教材以及網(wǎng)絡(luò)教程。很顯然，文字教材知識內(nèi)容有限，信息量小，畫面不豐富，不生動形象而且不便于小學生理解掌握。而音像教材，畫面清晰，豐富多彩，生動形象，網(wǎng)絡(luò)教程內(nèi)容豐富，獲取方便，知識更新速度快，可以作為文字教材的輔助工具，但是大多教師傾向文字教材，在平時的教學過程中他們也只是按照書本來進行講述。因此，在小學體育教學過程中，教師還應(yīng)該配合使用一些音像教材和網(wǎng)絡(luò)教材這樣不僅可以擴寬學生知識面，還可以使學生產(chǎn)生濃厚的學習興趣。六、創(chuàng)新小學體育教學的評估系統(tǒng)創(chuàng)新小學體育教學，就要對教學結(jié)果進行客觀評估，以便隨時修正教學目標，這是提高小學體育教學創(chuàng)新能力和教學質(zhì)量水平的有效途徑。目前，我國的體育教學評估系統(tǒng)還局限于體育成績達標系統(tǒng)，過分注重學生的體育運動結(jié)果。創(chuàng)新小學體育教學的評估系統(tǒng)就是要建立一個包括學生體育成績達標系統(tǒng)在內(nèi)的，重點對體育教學方案、教學效果及體育教師進行客觀評價的開放式評估系統(tǒng)，以適應(yīng)當前小學體育教學創(chuàng)新的需要。七、結(jié)語江澤民同志說：“創(chuàng)新是一個民族的靈魂。教育在培養(yǎng)民族創(chuàng)新精神和培養(yǎng)創(chuàng)造性人才方面肩負著特殊的使命，當前教育必須轉(zhuǎn)變那種妨礙學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力發(fā)展的教育觀念、教育模式?！痹跁r代的進程中，小學體育教學會面臨著層出不窮的新問題，同時也在不斷出現(xiàn)解決問題的新方法。要想讓新課程保持旺盛的生命力，就要更新教學觀念、創(chuàng)新教學方法。小學體育教學的創(chuàng)新不要拘泥于固定的形式，注意教學中的每一個環(huán)節(jié)，以更好地服務(wù)于體育教育事業(yè)。我國小學在體育創(chuàng)新教學方面積累了豐富的經(jīng)驗，但是在實際的小學體育教學過程中，很多問題的存在嚴重影響著我國小學體育事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。小學體育教師應(yīng)該深入研究傳統(tǒng)體育教學現(xiàn)狀，創(chuàng)新學體育創(chuàng)新教學策略，為我國小學在體育創(chuàng)新教學方面的進一步發(fā)展提供借鑒與參考。乳酸測定對急診危重病的評估ppt課件幽默來自智慧，惡語來自無1乳酸測定對急診危重病的評估浙大附一院急診科陳研乳酸測定對急診危重病的評估2乳酸的定義乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時即還原為乳酸，血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。12/10/2022乳酸的定義乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌3乳酸的生成和代謝

正常的乳酸是糖無氧酵解得最終產(chǎn)物。葡萄糖無論在有氧或乏氧狀態(tài)，均先氧化成丙酮酸。

在有氧條件下，丙酮酸進入線粒體進一步氧化，在丙酮酸脫氫酶的催化下生成乙酰輔酶A，再經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化產(chǎn)能并分解為水和CO2。12/10/2022乳酸的生成和代謝正常的乳酸是糖無氧酵解得最終產(chǎn)物。4乳酸的生成和代謝12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/20225乳酸的生成和代謝

在無氧條件下，或細胞呼吸被CO、CN等毒性物質(zhì)所抑制的情況下，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經(jīng)還原型輔酶I（NADH）加氫轉(zhuǎn)化為乳酸。還原型輔酶I（NADH）則轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸洼o酶I（NAD+）。代謝過程中的NAD+，只有通過在胞漿中由堆積的丙酮酸從NADH接受氫還原成乳酸而再生出來，這就導(dǎo)致了乳酸的大量生成和ATP形成減少。從而產(chǎn)生乳酸性酸中毒。12/10/2022乳酸的生成和代謝在無氧條件下，或細胞呼吸被CO、CN6乳酸的生成和代謝12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/20227乳酸的生成和代謝

另外，與此同時NAD+的缺乏和ATP減少一方面抑制乳酸轉(zhuǎn)化成糖（糖異生代謝），另一方面刺激糖酵解以補充機體對ATP的需要，加速了乳酸過多生成的惡性循環(huán)。

12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/20228血乳酸升高的原因1.乳酸生成過多：（1）組織氧供不足：危重病人組織灌注不良，導(dǎo)致氧的供需不平衡，如各類休克時均存在全身組織灌注不足，腸系膜缺血時存在局部組織的低灌注，此外心肺功能不全者全身組織氧供降低、不能滿足機體代謝的需要，均會導(dǎo)致高乳酸血癥的發(fā)生。高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn)，且先于休克征群，休克前1～3h即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。12/10/2022血乳酸升高的原因1.乳酸生成過多：12/9/20229血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：某些疾病狀態(tài)時雖無明顯的組織低灌注現(xiàn)象，如高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙），心臟發(fā)生病理變化，存在著隱匿的組織灌注不足，心肌細胞對乳酸的利用降低，釋放增加。劇烈運動或癲癇發(fā)作時，由于肌肉組織的強烈收縮，使其氧供不能滿足氧耗的增加所需，出現(xiàn)相對缺氧，也會導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過多。12/10/2022血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：12/9/202210血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高，后者與肌細胞膜上的受體結(jié)合而使細胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細胞內(nèi)NADH/NAD+比值增高，促進糖酵解過程，導(dǎo)致高乳酸血癥。12/10/2022血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下11血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶，使組織不能充分利用氧，導(dǎo)致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過量時引起的組織中毒性缺氧，硝普鈉進入人體就立即分解，每分子硝普鈉放出5分子氰化物，后者與氧化型細胞色素氧化酶中的Fe+++結(jié)合，使其失去傳遞電子的功能，以致生物氧化過程中斷，丙酮酸的正常利用被抑制而轉(zhuǎn)化成乳酸，因而發(fā)生高乳酸血癥。

12/10/2022血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制12血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

除了上述致血乳酸產(chǎn)生過多的原因外，一些病人僅有或同時存在乳酸清除不足的狀況。血流動力學穩(wěn)定的膿毒癥病人，其高乳酸血癥并非由于乳酸產(chǎn)生過多，而在于清除障礙，原因可能是丙酮酸脫氫酶活性降低。12/10/2022血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

12/9/202213血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴重肝病時肝臟代謝能力不足，導(dǎo)致對乳酸的處理能力降低，出現(xiàn)高乳酸血癥。Kruse[1]等報道重癥肝炎時血乳酸＜2.2mmol/L者病死率為38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之間者病死率為58%，當血乳酸＞7.0mmol/L時病死率為100%。[1]KruseJA，ZaidiSA，carlsonRW.Significanceofbloodlactatelevelsincriticallyillpatientswithliverdisease.AmJMed，1987，83:77-82.12/10/2022血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴重14血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供氧障礙而使乳酸生成增多外，降糖藥抑制了糖原異生，即抑制了乳酸轉(zhuǎn)化為糖原的過程，也是使血乳酸升高的原因之一。12/10/2022血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供15血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L-乳酸，而D-乳酸含量極少，(L-乳酸旋光為右旋，而D-乳酸旋光為左旋,人體只具有代謝L-乳酸的酶（L-乳酸脫氫酶）；而D-乳酸進入人體后，由于不能代謝，使血尿酸度提高)臨床上測定的乳酸包括L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病時。12/10/2022血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L-乳酸，而D-16血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)時肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，遠超過正常狀態(tài)下的釋放量，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關(guān)，其機制可能系炎性細胞和細胞因子促進了糖酵解的過程。12/10/2022血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實，成人呼吸窘迫綜合征(17乳酸酸中毒的分類乳酸升高最常見于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿中毒相關(guān)聯(lián):先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)12/10/2022乳酸酸中毒的分類乳酸升高最常見于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿18乳酸酸中毒的分類獲得性高乳酸血癥A型乳酸酸中毒：嚴重組織缺氧時發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導(dǎo)致A型乳酸酸中毒發(fā)生。B型乳酸酸中毒：組織缺氧并不明顯，但組織缺氧可同時存在。12/10/2022乳酸酸中毒的分類獲得性高乳酸血癥12/9/202219A型乳酸酸中毒

1.組織低灌注：主要見于各種休克、右心衰竭、心排量減少等。

2.動脈氧含量下降：主要見于窒息、低氧血癥、CO中毒、貧血。

3.膿毒癥。12/10/2022A型乳酸酸中毒1.組織低灌注：主要見于各種20B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭2.腎功能衰竭3.糖尿病(可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對或相對)，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多

)4.惡性腫瘤(惡性腫瘤細胞一般存在內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產(chǎn)生增加

)12/10/2022B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭12/9/202221B型乳酸酸中毒5.胃腸外營養(yǎng)(全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個體中可能導(dǎo)致LA)。6.維生素缺乏。7.藥物或毒物雙胍類、酒精、甲醇、水楊酸類、兒茶酚胺、山梨醇、果糖、茶堿。12/10/2022B型乳酸酸中毒5.胃腸外營養(yǎng)(全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合22血乳酸的指標正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L；≥2.0mmol/L即為高乳酸血癥，≥4.0mmol/L需要進行救治；≥5.0mmol/L時常伴代謝性酸中毒，≥9.0mmol/L死亡率極高。12/10/2022血乳酸的指標正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L23血乳酸監(jiān)測的意義由于機體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機體移除乳酸減少，或由于這兩種情況同時存在，均會出現(xiàn)乳酸濃度的升高，當乳酸濃度超過2.0mmol/L應(yīng)當考慮組織氧合不足。乳酸測定對指導(dǎo)急診及重癥患者救治有非常重要的作用，尤其是處理心肌梗塞、各種休克、膿毒癥及心功能不全、血流不足引起的組織缺氧。12/10/2022血乳酸監(jiān)測的意義由于機體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機體移除乳酸減24血乳酸監(jiān)測的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；

2.判斷病人預(yù)后（乳酸清除率）；3.檢測復(fù)蘇治療效果。12/10/2022血乳酸監(jiān)測的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；12/9/225血乳酸監(jiān)測的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動態(tài)的過程。血乳酸水平變化是一個進行性過程，血乳酸對預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度，下降速度越快，預(yù)后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高。12/10/2022血乳酸監(jiān)測的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動態(tài)的過程。12/9/2026血乳酸監(jiān)測的指標高乳酸時間(lactime)：乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間。乳酸清除率=(治療前乳酸濃度一治療后乳酸濃度)/治療前乳酸濃度x100%。12/10/2022血乳酸監(jiān)測的指標高乳酸時間(lactime)：乳酸>2mm27乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見于循環(huán)性休克的患者，循環(huán)性休克（嚴重低血壓）可由血容量的減少（失血或脫水），心輸出量減少或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流紊亂等引起。雖然各種疾病的發(fā)生休克機理不一樣，但休克情況下導(dǎo)致乳酸升高的原因似乎與組織缺氧或氧的利用缺陷有關(guān)。乳酸測定也同樣用于療效監(jiān)測，如早期檢測，乳酸結(jié)果可作為休克是否存在及嚴重性的重要指針，此時針對休克狀況所采取的治療措施是最為有效的。12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見于循環(huán)性休克的患者28乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動力學監(jiān)測指標改變之前,組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在,乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明,血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一。成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧29乳酸測定應(yīng)用的理論支持但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度即明顯升高。進一步研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低(47.12%vs72.17%,P<0.105);積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良,故提出高乳酸時間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間。12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的30乳酸測定應(yīng)用的理論支持更多的學者認為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平,尤其是乳酸清除率對于疾病預(yù)后的評價更有價值。因此,動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標。嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化（C級）。成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持更多的學者認為連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平,尤其31乳酸測定應(yīng)用的理論支持動脈血乳酸監(jiān)測動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持動脈血乳酸監(jiān)測動脈血乳酸濃度是反映組32乳酸測定應(yīng)用的理論支持但是，血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級）。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持但是，血乳酸濃度在一些特別情況下如合并33乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后?！纠?】【例2】動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標(C級)。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病34乳酸測定臨床應(yīng)用1.休克狀況的評估,2.急腹癥的診斷,3.急診胸痛患者的分類救治,4.糖尿病乳酸酸中毒5.體外膜氧合(ECMO)6.開放性心臟手術(shù),7.冠狀動脈分流術(shù),8.主動脈內(nèi)球囊起博器植入術(shù),9.創(chuàng)傷病人,10.燒傷……12/10/2022乳酸測定臨床應(yīng)用1.休克狀況的評估,12/9/202235乳酸測定臨床應(yīng)用血乳酸升高可作為因患胸痛來急診就診病人的重要鑒別診斷指標，鑒別診斷有關(guān)的重癥心臟病，如急性心肌梗塞（AMI），多種充血性心衰或嚴重的心律失常。胸痛，心電圖改變不明顯，伴乳酸升高而心肌酶譜尚正常的就診患者，提示AMI的發(fā)生及進展的可能。【例3】對于有急腹癥狀的病人，血乳酸濃度的升高可作為諸如腸系膜缺血、細菌性腹膜炎、腸梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹癥的一個非常好的診斷指標。12/10/2022乳酸測定臨床應(yīng)用血乳酸升高可作為因患胸痛來急診就診病人的重要36乳酸測定臨床應(yīng)用乳酸水平與病人的預(yù)后有密切關(guān)系，認為治療后乳酸濃度變化對治療效果是一個很好的評價。對于確系細胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度與缺氧化的嚴重性相一致，因此，乳酸濃度可反映組織血液灌流衰竭的嚴重程度，可作為組織缺氧的定量性指標。同時它可用來作為指導(dǎo)及時治療和估計病人的預(yù)后。因而乳酸監(jiān)測用于危重病人具有十分重要的意義。12/10/2022乳酸測定臨床應(yīng)用乳酸水平與病人的預(yù)后有密切關(guān)系，認為治療后乳37例1患者史某，男，41歲，患再生障礙性貧血多年。本次因“發(fā)熱1天”來院。來院后持續(xù)高熱、低血壓，循環(huán)不穩(wěn)定，心率140-150次/分，且呈粒細胞缺乏狀態(tài)，感染性休克診斷基本明確。12/10/2022例1患者史某，男，41歲，患再生障礙性貧血多年。本次因“發(fā)熱38例2患者吳某，男，51歲，原有肺癌病史，本次因發(fā)現(xiàn)肝功能異常來我院就診，診斷不明。12/10/2022例2患者吳某，男，51歲，原有肺癌病史，本次因發(fā)現(xiàn)肝功能異常39例3患者任某，男，50歲，因胸痛來院，初入院時心電圖及心肌酶譜+TNI均未及明顯異常。12/10/2022例3患者任某，男，50歲，因胸痛來院，初入院時心電圖及心肌酶40例312/10/2022例312/9/202241關(guān)于治療1.尋找、祛除誘因。2.補液擴容。3.酸中毒嚴重者，糾正酸中毒。4.糖尿病患者，存在胰島素不足，補充胰島素。12/10/2022關(guān)于治療1.尋找、祛除誘因。12/9/202242小結(jié)由于高乳酸血癥來自缺氧與非缺氧兩方面的原因，乳酸水平的意義可能更適合作為一個排除而不是確定組織缺氧的參數(shù)，即乳酸正常說明無組織缺氧;高乳酸血癥提示存在組織缺氧和/或代謝紊亂;乳酸下降提示組織缺氧和/或代謝紊亂獲得改善,對于確系細胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度與缺氧化的嚴重性相一致，因此，乳酸濃度可反映組織血液灌流衰竭的嚴重程度，可作為組織缺氧的定量性指標。12/10/2022小結(jié)由于高乳酸血癥來自缺氧與非缺氧兩方面的原因，乳酸水平的意43小結(jié)室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.3~0.5mmol/L”，血樣中乳酸快速變化要求床旁快速檢測全血乳酸。12/10/2022小結(jié)室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.3~0.5mm4412/10/202212/9/20224526、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！4626、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必乳酸測定對急診危重病的評估ppt課件幽默來自智慧，惡語來自無能乳酸測定對急診危重病的評估ppt課件乳酸測定對急診危重病的評估ppt課件幽默來自智慧，惡語來自無能乳酸測定對急診危重病的評估浙大附一院急診科陳研8/24/2021乳酸的定義乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時即還原為乳酸，血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。評價是課程改革的關(guān)鍵，對學校、教師、學生如何進行評價才能起到導(dǎo)向與監(jiān)控的作用，這一點直接關(guān)系到課程改革的成敗。研究和實踐對學生的發(fā)展性評價，構(gòu)建一個整體的發(fā)展性評價體系，體現(xiàn)多元化評價原則和以學生為主體的評價策略是這次課程改革要解決的關(guān)鍵問題之一。在目前的中小學英語教學中，對學生英語學習情況的評價往往只重視期中和期末的兩次考試，一張試卷定輸贏的評價方式造成了考試對中學生英語學習的巨大負面影響，同時也挫傷了教師課堂教學改革的積極性，直接影響了素質(zhì)教育的全面實施，也制約了英語課程改革的進程?？际裁唇處熅徒淌裁吹默F(xiàn)象尤為嚴重，平時的考試內(nèi)容只注重了聽力和筆試，聽、說、讀、寫四項技能的訓(xùn)練以及綜合運用能力的培養(yǎng)沒有達到《課程標準》規(guī)定的要求。因此，英語教師應(yīng)該在學習新的課程理念的基礎(chǔ)上，加大傳統(tǒng)評價機制、評價過程、評價方法、評價內(nèi)容、評價手段等方面的改革力度，研究諸因素間的關(guān)系，創(chuàng)新“多層次、多角度、全參與的立體化”的評價模式，重視英語學習的全過程。英語教學的評價要體現(xiàn)評價主體的多元化和評價形式的多樣化，評價要關(guān)注學生綜合語言運用能力的發(fā)展過程以及學習的效果，因此，教學評價已成為鼓勵學生學習的動機和源泉，要建立能鼓勵學生學習興趣和自主學習能力發(fā)展的評價體系，重學習結(jié)果更重學習過程，培養(yǎng)和激發(fā)學生的積極性和自信心。一、研究評價對學生發(fā)展的作用，優(yōu)化形成性評價的過程形成性評價是英語教學的重要組成部分和推動要素。形成性評價的任務(wù)就是對學生平時學習的過程進行評價，例如：學習過程中的表現(xiàn)、取得的成績、學習過程中反映出的情感、態(tài)度、策略等內(nèi)容。要通過形成性評價激勵學生學習，幫助學生有效調(diào)控自己的學習過程，讓學生增強自信心，獲得成就感。優(yōu)化形成性評價的過程，有利于學生從被動接受評價轉(zhuǎn)變?yōu)樵u價的主體和積極參與者，有利于從正面鼓勵學生和激勵學生，有利于形成積極的學習態(tài)度，有利于促進學生語言實際運用能力和健康人格的發(fā)展。教師要根據(jù)評價結(jié)果與學生進行不同形式的交流，充分肯定學生的進步，鼓勵學生自我反思、自我提高、自我發(fā)展。形成性評價是對學生學習過程的評價，那就應(yīng)該采取非測試性評價與測試性評價相結(jié)合的形式，對學生的興趣、態(tài)度（學生的課堂參與、口頭作業(yè)、書面作業(yè)、對話表演等），學習策略以及語言發(fā)展狀態(tài)（語言知識和技能掌握運用等）進行全面評價，建立學校聯(lián)系本，設(shè)計表格，讓學生自評、互評，做好日常記錄等。優(yōu)化形成性評價的最根本的做法是學校在學習過程中，認真地指導(dǎo)學生建立自己的學習檔案。學習檔案是展示每一個學生在學習過程中所作的努力、取得的進步和反映學習成果的一個集合體。學習檔案也為老師、家長和他人提供了學生進步的記錄。學生檔案也是形成性評價過程的一個真實記錄。學習檔案的內(nèi)容應(yīng)有：1．教師、家長對學生學習情況觀察后的評價；2．學生課堂行為表現(xiàn)評價表，如：課上參與朗讀、朗誦、角色扮演等情況（由學習小組填寫）；3．個人和同學對其學習態(tài)度、方法與效果的評價意見；4．個人感到最滿意的作品（如：手抄報，英語小畫報，英語小作文，知識積累卡，單詞記憶卡等）；5．個人形成性測試（課堂提問、平時單元檢測、模塊過關(guān)檢測）成績表（學生本人填寫，組長簽字）；6．學生課外作業(yè)評價表（學生和家長共同填寫，教師簽字）；7．英語學習綜合評價表（期中和學期結(jié)束時分別填寫）。二、注重考查學生綜合運用語言能力的發(fā)展，改革終結(jié)性評價的內(nèi)容終結(jié)性評價是檢測學生綜合語言運用能力發(fā)展程度的重要途徑，也是反映教學效果、學校辦學質(zhì)量的重要指標之一。終結(jié)性評價通常采用期末考試的形式、考試內(nèi)容應(yīng)反映特定教學時段所覆蓋的內(nèi)容，考試形式應(yīng)有利于檢測學生聽、說、讀、寫各項技能。終結(jié)性評價必須以考查學生綜合語言運用能力為目標，科學的、全面的考查學生在經(jīng)過一段學習后所具有的語言水平。根據(jù)新課程標準的要求，測試應(yīng)包括口語測試、聽力測試和筆試等形式，全面考查學生綜合語言運用能力?？谡Z、聽力測試在學期、學年考試和畢業(yè)考試中占比例應(yīng)不少于15％、20％?？谡Z試題分為A、B、C卷，A卷為看圖問答，B卷為情景對話，C卷為故事或話題描述。三類卷的重點應(yīng)側(cè)重對語音、語調(diào)的考查，對學生個人、家庭和學校生活密切相關(guān)的話題口頭表達能力的考查，日常生活、興趣愛好、風俗習慣等語言運用能力的考查；聽力測試應(yīng)著重考查學生理解和獲取信息的能力，單詞、句子、對話、短文的聽力反映能力；筆試應(yīng)增加具有語境的應(yīng)用型試題，適當增加短文填空、短文閱讀、情景描述等形式的主觀題，把語音、語法知識融入句子、短文中進行測試。三、實現(xiàn)學生在評價中的主體地位，完善綜合評價機制學生是學習的主體。教學評價應(yīng)有益于學生認識自我、樹立自信，應(yīng)有助于學生反思和調(diào)控自己的學習過程，從而促進語言能力的不斷發(fā)展。教師應(yīng)使學生感受到自我評價對于能力發(fā)展的意義，學會自我評價的方法。同時要對學生學習的評價做到公正、全面，有激勵性，要堅持發(fā)展性原則、合作性原則。構(gòu)建“教師、學生、家長、同學間”四位一體的合作評價模式，讓學生逐步地認識自我，從自己的學習檔案中找出自己的成功點和不足之處，要通過評價使學生學會分析自己的成績與不足，明確努力學習的方向。更重要的一點，在教學評價體系中，在注重形成性評價與終結(jié)性評價的同時，不要忽視了評語這個關(guān)鍵所在，要采取我市小學推廣的“分數(shù)加評語的綜合評價方式”。具體要求有四項內(nèi)容：1．形成性評價結(jié)果：測試成績＋非測試成績；2．終結(jié)性評價結(jié)果：筆試成績（包括聽力）＋口語成績；3．綜合成績：形成性評價分數(shù)×30%＋終結(jié)性評價分數(shù)×70%；4．描述性評語：學生本學期自我評價語、家長評語、學習小組評語、教師評語。形成性評價與終結(jié)性評價的結(jié)合，可以全面反映學生的學習情況，有利于促進學生的發(fā)展。采用形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的方式，既關(guān)注結(jié)果，又注重過程，使對學習過程和學習結(jié)果的評價達到和諧統(tǒng)一。要通過教學評價，使學生在英語課程的學習過程中不斷體驗進步與成功，建立自信，認識自我，促進學生綜合語言運用能力的全面發(fā)展；使教師獲取教學的反饋信息，對自己的教學行為進行反思和適當?shù)恼{(diào)整，促進教師不斷提高教育教學水平；使學校及時了解新課程和新標準的實施情況，改進教學管理，促進英語課程的不斷發(fā)展和完善?！鹃L期以來，教育界過渡重視小學文化課程而忽略小學體育這門課程，造成了小學課程內(nèi)容的嚴重失衡。對小學生的全面發(fā)展也產(chǎn)生了阻礙作用。因此創(chuàng)新小學體育教學方法成為了時代的要求。一、教學理念創(chuàng)新，調(diào)動學生體育運動參與熱情創(chuàng)新體育教學要打破舊的教學體制，不能單純追求體育成績達標的教學結(jié)果，要充分調(diào)動小學生自主參加體育鍛煉的熱情。體育教學的創(chuàng)新首要的是體育教學思想的創(chuàng)新，新教學思想的核心就是幫助學生發(fā)展體育心理能力和體育運動能力。只有心理能力得到發(fā)展小學生堅毅不拔的意志才能提高，克服困難的品格和積極進取的心態(tài)；發(fā)展體育運動能力就是提高小學生的體育運動技能和運動實踐能力。而創(chuàng)新體育教學思想的前提基礎(chǔ)是調(diào)動學生體育運動參與的熱情，與開展新體育教學內(nèi)容相互促進，互為表里。二、創(chuàng)新體育教學的流程和手段，施行差異化教學體育教學流程和手段的創(chuàng)新，就是對現(xiàn)有體育教案內(nèi)容進行科學重組，并適當運用多媒體等信息化教學手段，對教學方法和教學思想重新進行評估，使教學目標和教學內(nèi)容更加科學合理。比如，在突破常規(guī)的教學方法上，可以施行“因材施教”的方針，在滿足基本運動理論和運動技能的教學基礎(chǔ)上，針對每個小學生不同的個體特點和愛好，發(fā)展不同的運動技能。耐力不足的學生，要加強中長跑訓(xùn)練；體育綜合素質(zhì)好的學生，要根據(jù)個人興趣愛好，培養(yǎng)各種球類運動特長；身體協(xié)調(diào)性稍差的學生，要刻意加強如：跳繩、踢毽等專項練習，以提高其身體協(xié)調(diào)性。如此，體育課就成為小學生的健康加油課和特長培訓(xùn)課，使學生能夠自我發(fā)現(xiàn)和自我完善，必將受到學生和家長的一致歡迎。三、創(chuàng)新體育合作教學方法，提高學生體育興趣受到中國傳統(tǒng)體育教育教學觀念的影響，老師在體育教學思想以及方式上存在問題，導(dǎo)致小學體育教學質(zhì)量無法得到提高。因此，老師應(yīng)該創(chuàng)新小學體育自主合作教學方法，讓學生增強自身對于自主合作體育學習的樂趣。首先，老師應(yīng)該了解學生的實際情況，多多的走進學生的實際生活，根據(jù)學生的實際需求進行相應(yīng)的自主合作體育教學。其次，老師應(yīng)該鼓勵學生更多地了解國家體育、經(jīng)濟、文化發(fā)展，通過各種途徑進行自主合作體育教學，留意與教科書相關(guān)聯(lián)的體育自主合作教學內(nèi)容，理論聯(lián)系實際，從而使得學生更深刻了解小學自主合作體育教學意義。四、創(chuàng)新師生關(guān)系，加強專業(yè)體育教師隊伍建設(shè)要創(chuàng)新體育教學思想，首先就要重新定位師生關(guān)系，明確師生是相互理解、平等合作的新型關(guān)系。其主旨就是確立學生在體育教學實踐過程中的主體地位，由原來體育教師的“要我做”，改為小學生自己的“我要學”。只有建立輕松和諧的師生關(guān)系，學生有了被尊重感就會引發(fā)參與感，體育教學的各項目標才能順利展開，這是創(chuàng)新體育教學的基礎(chǔ)。以我國現(xiàn)有的教學模式，若創(chuàng)新體育教學，能發(fā)揮核心作用的仍將是體育教師，為此，建立教師隊伍專業(yè)化則是重中之重。小學體育教師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變思想，參加各級各類的教科研活動，努力提高自身職業(yè)素質(zhì)和能力水平。在教學上，體育教師要不斷探索總結(jié)新的教學經(jīng)驗，投身教研，著力加強各個學校之間的橫向交流與合作，相互探討，共同提高。對于體育教學中的難點問題，應(yīng)以教學日志的形式加以記錄和總結(jié)，這是創(chuàng)新體育教學和提高體育教學質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要給予足夠的重視。五、創(chuàng)新小學體育教材科學技術(shù)的發(fā)展豐富了小學教材的形式，目前，教材可以分為文字教材，音像教材以及網(wǎng)絡(luò)教程。很顯然，文字教材知識內(nèi)容有限，信息量小，畫面不豐富，不生動形象而且不便于小學生理解掌握。而音像教材，畫面清晰，豐富多彩，生動形象，網(wǎng)絡(luò)教程內(nèi)容豐富，獲取方便，知識更新速度快，可以作為文字教材的輔助工具，但是大多教師傾向文字教材，在平時的教學過程中他們也只是按照書本來進行講述。因此，在小學體育教學過程中，教師還應(yīng)該配合使用一些音像教材和網(wǎng)絡(luò)教材這樣不僅可以擴寬學生知識面，還可以使學生產(chǎn)生濃厚的學習興趣。六、創(chuàng)新小學體育教學的評估系統(tǒng)創(chuàng)新小學體育教學，就要對教學結(jié)果進行客觀評估，以便隨時修正教學目標，這是提高小學體育教學創(chuàng)新能力和教學質(zhì)量水平的有效途徑。目前，我國的體育教學評估系統(tǒng)還局限于體育成績達標系統(tǒng)，過分注重學生的體育運動結(jié)果。創(chuàng)新小學體育教學的評估系統(tǒng)就是要建立一個包括學生體育成績達標系統(tǒng)在內(nèi)的，重點對體育教學方案、教學效果及體育教師進行客觀評價的開放式評估系統(tǒng)，以適應(yīng)當前小學體育教學創(chuàng)新的需要。七、結(jié)語江澤民同志說：“創(chuàng)新是一個民族的靈魂。教育在培養(yǎng)民族創(chuàng)新精神和培養(yǎng)創(chuàng)造性人才方面肩負著特殊的使命，當前教育必須轉(zhuǎn)變那種妨礙學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力發(fā)展的教育觀念、教育模式?！痹跁r代的進程中，小學體育教學會面臨著層出不窮的新問題，同時也在不斷出現(xiàn)解決問題的新方法。要想讓新課程保持旺盛的生命力，就要更新教學觀念、創(chuàng)新教學方法。小學體育教學的創(chuàng)新不要拘泥于固定的形式，注意教學中的每一個環(huán)節(jié)，以更好地服務(wù)于體育教育事業(yè)。我國小學在體育創(chuàng)新教學方面積累了豐富的經(jīng)驗，但是在實際的小學體育教學過程中，很多問題的存在嚴重影響著我國小學體育事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。小學體育教師應(yīng)該深入研究傳統(tǒng)體育教學現(xiàn)狀，創(chuàng)新學體育創(chuàng)新教學策略，為我國小學在體育創(chuàng)新教學方面的進一步發(fā)展提供借鑒與參考。乳酸測定對急診危重病的評估ppt課件幽默來自智慧，惡語來自無47乳酸測定對急診危重病的評估浙大附一院急診科陳研乳酸測定對急診危重病的評估48乳酸的定義乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時即還原為乳酸，血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。12/10/2022乳酸的定義乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌49乳酸的生成和代謝

正常的乳酸是糖無氧酵解得最終產(chǎn)物。葡萄糖無論在有氧或乏氧狀態(tài)，均先氧化成丙酮酸。

在有氧條件下，丙酮酸進入線粒體進一步氧化，在丙酮酸脫氫酶的催化下生成乙酰輔酶A，再經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化產(chǎn)能并分解為水和CO2。12/10/2022乳酸的生成和代謝正常的乳酸是糖無氧酵解得最終產(chǎn)物。50乳酸的生成和代謝12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/202251乳酸的生成和代謝

在無氧條件下，或細胞呼吸被CO、CN等毒性物質(zhì)所抑制的情況下，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經(jīng)還原型輔酶I（NADH）加氫轉(zhuǎn)化為乳酸。還原型輔酶I（NADH）則轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸洼o酶I（NAD+）。代謝過程中的NAD+，只有通過在胞漿中由堆積的丙酮酸從NADH接受氫還原成乳酸而再生出來，這就導(dǎo)致了乳酸的大量生成和ATP形成減少。從而產(chǎn)生乳酸性酸中毒。12/10/2022乳酸的生成和代謝在無氧條件下，或細胞呼吸被CO、CN52乳酸的生成和代謝12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/202253乳酸的生成和代謝

另外，與此同時NAD+的缺乏和ATP減少一方面抑制乳酸轉(zhuǎn)化成糖（糖異生代謝），另一方面刺激糖酵解以補充機體對ATP的需要，加速了乳酸過多生成的惡性循環(huán)。

12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/202254血乳酸升高的原因1.乳酸生成過多：（1）組織氧供不足：危重病人組織灌注不良，導(dǎo)致氧的供需不平衡，如各類休克時均存在全身組織灌注不足，腸系膜缺血時存在局部組織的低灌注，此外心肺功能不全者全身組織氧供降低、不能滿足機體代謝的需要，均會導(dǎo)致高乳酸血癥的發(fā)生。高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn)，且先于休克征群，休克前1～3h即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。12/10/2022血乳酸升高的原因1.乳酸生成過多：12/9/202255血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：某些疾病狀態(tài)時雖無明顯的組織低灌注現(xiàn)象，如高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙），心臟發(fā)生病理變化，存在著隱匿的組織灌注不足，心肌細胞對乳酸的利用降低，釋放增加。劇烈運動或癲癇發(fā)作時，由于肌肉組織的強烈收縮，使其氧供不能滿足氧耗的增加所需，出現(xiàn)相對缺氧，也會導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過多。12/10/2022血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：12/9/202256血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高，后者與肌細胞膜上的受體結(jié)合而使細胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細胞內(nèi)NADH/NAD+比值增高，促進糖酵解過程，導(dǎo)致高乳酸血癥。12/10/2022血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下57血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶，使組織不能充分利用氧，導(dǎo)致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過量時引起的組織中毒性缺氧，硝普鈉進入人體就立即分解，每分子硝普鈉放出5分子氰化物，后者與氧化型細胞色素氧化酶中的Fe+++結(jié)合，使其失去傳遞電子的功能，以致生物氧化過程中斷，丙酮酸的正常利用被抑制而轉(zhuǎn)化成乳酸，因而發(fā)生高乳酸血癥。

12/10/2022血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制58血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

除了上述致血乳酸產(chǎn)生過多的原因外，一些病人僅有或同時存在乳酸清除不足的狀況。血流動力學穩(wěn)定的膿毒癥病人，其高乳酸血癥并非由于乳酸產(chǎn)生過多，而在于清除障礙，原因可能是丙酮酸脫氫酶活性降低。12/10/2022血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

12/9/202259血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴重肝病時肝臟代謝能力不足，導(dǎo)致對乳酸的處理能力降低，出現(xiàn)高乳酸血癥。Kruse[1]等報道重癥肝炎時血乳酸＜2.2mmol/L者病死率為38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之間者病死率為58%，當血乳酸＞7.0mmol/L時病死率為100%。[1]KruseJA，ZaidiSA，carlsonRW.Significanceofbloodlactatelevelsincriticallyillpatientswithliverdisease.AmJMed，1987，83:77-82.12/10/2022血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴重60血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供氧障礙而使乳酸生成增多外，降糖藥抑制了糖原異生，即抑制了乳酸轉(zhuǎn)化為糖原的過程，也是使血乳酸升高的原因之一。12/10/2022血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供61血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L-乳酸，而D-乳酸含量極少，(L-乳酸旋光為右旋，而D-乳酸旋光為左旋,人體只具有代謝L-乳酸的酶（L-乳酸脫氫酶）；而D-乳酸進入人體后，由于不能代謝，使血尿酸度提高)臨床上測定的乳酸包括L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病時。12/10/2022血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L-乳酸，而D-62血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)時肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，遠超過正常狀態(tài)下的釋放量，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關(guān)，其機制可能系炎性細胞和細胞因子促進了糖酵解的過程。12/10/2022血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實，成人呼吸窘迫綜合征(63乳酸酸中毒的分類乳酸升高最常見于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿中毒相關(guān)聯(lián):先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)12/10/2022乳酸酸中毒的分類乳酸升高最常見于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿64乳酸酸中毒的分類獲得性高乳酸血癥A型乳酸酸中毒：嚴重組織缺氧時發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導(dǎo)致A型乳酸酸中毒發(fā)生。B型乳酸酸中毒：組織缺氧并不明顯，但組織缺氧可同時存在。12/10/2022乳酸酸中毒的分類獲得性高乳酸血癥12/9/202265A型乳酸酸中毒

1.組織低灌注：主要見于各種休克、右心衰竭、心排量減少等。

2.動脈氧含量下降：主要見于窒息、低氧血癥、CO中毒、貧血。

3.膿毒癥。12/10/2022A型乳酸酸中毒1.組織低灌注：主要見于各種66B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭2.腎功能衰竭3.糖尿病(可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對或相對)，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強，致乳酸生成增多

)4.惡性腫瘤(惡性腫瘤細胞一般存在內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產(chǎn)生增加

)12/10/2022B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭12/9/202267B型乳酸酸中毒5.胃腸外營養(yǎng)(全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個體中可能導(dǎo)致LA)。6.維生素缺乏。7.藥物或毒物雙胍類、酒精、甲醇、水楊酸類、兒茶酚胺、山梨醇、果糖、茶堿。12/10/2022B型乳酸酸中毒5.胃腸外營養(yǎng)(全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合68血乳酸的指標正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L；≥2.0mmol/L即為高乳酸血癥，≥4.0mmol/L需要進行救治；≥5.0mmol/L時常伴代謝性酸中毒，≥9.0mmol/L死亡率極高。12/10/2022血乳酸的指標正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L69血乳酸監(jiān)測的意義由于機體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機體移除乳酸減少，或由于這兩種情況同時存在，均會出現(xiàn)乳酸濃度的升高，當乳酸濃度超過2.0mmol/L應(yīng)當考慮組織氧合不足。乳酸測定對指導(dǎo)急診及重癥患者救治有非常重要的作用，尤其是處理心肌梗塞、各種休克、膿毒癥及心功能不全、血流不足引起的組織缺氧。12/10/2022血乳酸監(jiān)測的意義由于機體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機體移除乳酸減70血乳酸監(jiān)測的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；

2.判斷病人預(yù)后（乳酸清除率）；3.檢測復(fù)蘇治療效果。12/10/2022血乳酸監(jiān)測的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；12/9/271血乳酸監(jiān)測的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動態(tài)的過程。血乳酸水平變化是一個進行性過程，血乳酸對預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度，下降速度越快，預(yù)后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高。12/10/2022血乳酸監(jiān)測的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動態(tài)的過程。12/9/2072血乳酸監(jiān)測的指標高乳酸時間(lactime)：乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間。乳酸清除率=(治療前乳酸濃度一治療后乳酸濃度)/治療前乳酸濃度x100%。12/10/2022血乳酸監(jiān)測的指標高乳酸時間(lactime)：乳酸>2mm73乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見于循環(huán)性休克的患者，循環(huán)性休克（嚴重低血壓）可由血容量的減少（失血或脫水），心輸出量減少或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流紊亂等引起。雖然各種疾病的發(fā)生休克機理不一樣，但休克情況下導(dǎo)致乳酸升高的原因似乎與組織缺氧或氧的利用缺陷有關(guān)。乳酸測定也同樣用于療效監(jiān)測，如早期檢測，乳酸結(jié)果可作為休克是否存在及嚴重性的重要指針，此時針對休克狀況所采取的治療措施是最為有效的。12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見于循環(huán)性休克的患者74乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動力學監(jiān)測指標改變之前,組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在,乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明,血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預(yù)后的指標之一。成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）12/10/2022乳酸測定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴重感染與感染性休克時組織缺氧75乳酸測定應(yīng)用的理論支持但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度即明顯升高。進一步研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低(47.12%vs72.17%,P<0.105);積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良,故提出高乳酸時間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時間