乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估課件

乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估ppt課件幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)能乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估ppt課件乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估ppt課件幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)能乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估浙大附一院急診科陳研8/24/2021乳酸的定義乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時(shí)即還原為乳酸，血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見(jiàn)于多種臨床疾病。評(píng)價(jià)是課程改革的關(guān)鍵，對(duì)學(xué)校、教師、學(xué)生如何進(jìn)行評(píng)價(jià)才能起到導(dǎo)向與監(jiān)控的作用，這一點(diǎn)直接關(guān)系到課程改革的成敗。研究和實(shí)踐對(duì)學(xué)生的發(fā)展性評(píng)價(jià)，構(gòu)建一個(gè)整體的發(fā)展性評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多元化評(píng)價(jià)原則和以學(xué)生為主體的評(píng)價(jià)策略是這次課程改革要解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一。在目前的中小學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中，對(duì)學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習(xí)情況的評(píng)價(jià)往往只重視期中和期末的兩次考試，一張?jiān)嚲矶ㄝ斱A的評(píng)價(jià)方式造成了考試對(duì)中學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習(xí)的巨大負(fù)面影響，同時(shí)也挫傷了教師課堂教學(xué)改革的積極性，直接影響了素質(zhì)教育的全面實(shí)施，也制約了英語(yǔ)課程改革的進(jìn)程?？际裁唇處熅徒淌裁吹默F(xiàn)象尤為嚴(yán)重，平時(shí)的考試內(nèi)容只注重了聽(tīng)力和筆試，聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)四項(xiàng)技能的訓(xùn)練以及綜合運(yùn)用能力的培養(yǎng)沒(méi)有達(dá)到《課程標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的要求。因此，英語(yǔ)教師應(yīng)該在學(xué)習(xí)新的課程理念的基礎(chǔ)上，加大傳統(tǒng)評(píng)價(jià)機(jī)制、評(píng)價(jià)過(guò)程、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)手段等方面的改革力度，研究諸因素間的關(guān)系，創(chuàng)新“多層次、多角度、全參與的立體化”的評(píng)價(jià)模式，重視英語(yǔ)學(xué)習(xí)的全過(guò)程。英語(yǔ)教學(xué)的評(píng)價(jià)要體現(xiàn)評(píng)價(jià)主體的多元化和評(píng)價(jià)形式的多樣化，評(píng)價(jià)要關(guān)注學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力的發(fā)展過(guò)程以及學(xué)習(xí)的效果，因此，教學(xué)評(píng)價(jià)已成為鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)和源泉，要建立能鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力發(fā)展的評(píng)價(jià)體系，重學(xué)習(xí)結(jié)果更重學(xué)習(xí)過(guò)程，培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生的積極性和自信心。一、研究評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生發(fā)展的作用，優(yōu)化形成性評(píng)價(jià)的過(guò)程形成性評(píng)價(jià)是英語(yǔ)教學(xué)的重要組成部分和推動(dòng)要素。形成性評(píng)價(jià)的任務(wù)就是對(duì)學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如：學(xué)習(xí)過(guò)程中的表現(xiàn)、取得的成績(jī)、學(xué)習(xí)過(guò)程中反映出的情感、態(tài)度、策略等內(nèi)容。要通過(guò)形成性評(píng)價(jià)激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，讓學(xué)生增強(qiáng)自信心，獲得成就感。優(yōu)化形成性評(píng)價(jià)的過(guò)程，有利于學(xué)生從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)樵u(píng)價(jià)的主體和積極參與者，有利于從正面鼓勵(lì)學(xué)生和激勵(lì)學(xué)生，有利于形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，有利于促進(jìn)學(xué)生語(yǔ)言實(shí)際運(yùn)用能力和健康人格的發(fā)展。教師要根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果與學(xué)生進(jìn)行不同形式的交流，充分肯定學(xué)生的進(jìn)步，鼓勵(lì)學(xué)生自我反思、自我提高、自我發(fā)展。形成性評(píng)價(jià)是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的評(píng)價(jià)，那就應(yīng)該采取非測(cè)試性評(píng)價(jià)與測(cè)試性評(píng)價(jià)相結(jié)合的形式，對(duì)學(xué)生的興趣、態(tài)度（學(xué)生的課堂參與、口頭作業(yè)、書(shū)面作業(yè)、對(duì)話表演等），學(xué)習(xí)策略以及語(yǔ)言發(fā)展?fàn)顟B(tài)（語(yǔ)言知識(shí)和技能掌握運(yùn)用等）進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，建立學(xué)校聯(lián)系本，設(shè)計(jì)表格，讓學(xué)生自評(píng)、互評(píng)，做好日常記錄等。優(yōu)化形成性評(píng)價(jià)的最根本的做法是學(xué)校在學(xué)習(xí)過(guò)程中，認(rèn)真地指導(dǎo)學(xué)生建立自己的學(xué)習(xí)檔案。學(xué)習(xí)檔案是展示每一個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中所作的努力、取得的進(jìn)步和反映學(xué)習(xí)成果的一個(gè)集合體。學(xué)習(xí)檔案也為老師、家長(zhǎng)和他人提供了學(xué)生進(jìn)步的記錄。學(xué)生檔案也是形成性評(píng)價(jià)過(guò)程的一個(gè)真實(shí)記錄。學(xué)習(xí)檔案的內(nèi)容應(yīng)有：1．教師、家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況觀察后的評(píng)價(jià)；2．學(xué)生課堂行為表現(xiàn)評(píng)價(jià)表，如：課上參與朗讀、朗誦、角色扮演等情況（由學(xué)習(xí)小組填寫(xiě)）；3．個(gè)人和同學(xué)對(duì)其學(xué)習(xí)態(tài)度、方法與效果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)；4．個(gè)人感到最滿意的作品（如：手抄報(bào)，英語(yǔ)小畫(huà)報(bào)，英語(yǔ)小作文，知識(shí)積累卡，單詞記憶卡等）；5．個(gè)人形成性測(cè)試（課堂提問(wèn)、平時(shí)單元檢測(cè)、模塊過(guò)關(guān)檢測(cè)）成績(jī)表（學(xué)生本人填寫(xiě)，組長(zhǎng)簽字）；6．學(xué)生課外作業(yè)評(píng)價(jià)表（學(xué)生和家長(zhǎng)共同填寫(xiě)，教師簽字）；7．英語(yǔ)學(xué)習(xí)綜合評(píng)價(jià)表（期中和學(xué)期結(jié)束時(shí)分別填寫(xiě)）。二、注重考查學(xué)生綜合運(yùn)用語(yǔ)言能力的發(fā)展，改革終結(jié)性評(píng)價(jià)的內(nèi)容終結(jié)性評(píng)價(jià)是檢測(cè)學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力發(fā)展程度的重要途徑，也是反映教學(xué)效果、學(xué)校辦學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。終結(jié)性評(píng)價(jià)通常采用期末考試的形式、考試內(nèi)容應(yīng)反映特定教學(xué)時(shí)段所覆蓋的內(nèi)容，考試形式應(yīng)有利于檢測(cè)學(xué)生聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)各項(xiàng)技能。終結(jié)性評(píng)價(jià)必須以考查學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力為目標(biāo)，科學(xué)的、全面的考查學(xué)生在經(jīng)過(guò)一段學(xué)習(xí)后所具有的語(yǔ)言水平。根據(jù)新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，測(cè)試應(yīng)包括口語(yǔ)測(cè)試、聽(tīng)力測(cè)試和筆試等形式，全面考查學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力?？谡Z(yǔ)、聽(tīng)力測(cè)試在學(xué)期、學(xué)年考試和畢業(yè)考試中占比例應(yīng)不少于15％、20％?？谡Z(yǔ)試題分為A、B、C卷，A卷為看圖問(wèn)答，B卷為情景對(duì)話，C卷為故事或話題描述。三類(lèi)卷的重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重對(duì)語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)的考查，對(duì)學(xué)生個(gè)人、家庭和學(xué)校生活密切相關(guān)的話題口頭表達(dá)能力的考查，日常生活、興趣愛(ài)好、風(fēng)俗習(xí)慣等語(yǔ)言運(yùn)用能力的考查；聽(tīng)力測(cè)試應(yīng)著重考查學(xué)生理解和獲取信息的能力，單詞、句子、對(duì)話、短文的聽(tīng)力反映能力；筆試應(yīng)增加具有語(yǔ)境的應(yīng)用型試題，適當(dāng)增加短文填空、短文閱讀、情景描述等形式的主觀題，把語(yǔ)音、語(yǔ)法知識(shí)融入句子、短文中進(jìn)行測(cè)試。三、實(shí)現(xiàn)學(xué)生在評(píng)價(jià)中的主體地位，完善綜合評(píng)價(jià)機(jī)制學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體。教學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)有益于學(xué)生認(rèn)識(shí)自我、樹(shù)立自信，應(yīng)有助于學(xué)生反思和調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，從而促進(jìn)語(yǔ)言能力的不斷發(fā)展。教師應(yīng)使學(xué)生感受到自我評(píng)價(jià)對(duì)于能力發(fā)展的意義，學(xué)會(huì)自我評(píng)價(jià)的方法。同時(shí)要對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)做到公正、全面，有激勵(lì)性，要堅(jiān)持發(fā)展性原則、合作性原則。構(gòu)建“教師、學(xué)生、家長(zhǎng)、同學(xué)間”四位一體的合作評(píng)價(jià)模式，讓學(xué)生逐步地認(rèn)識(shí)自我，從自己的學(xué)習(xí)檔案中找出自己的成功點(diǎn)和不足之處，要通過(guò)評(píng)價(jià)使學(xué)生學(xué)會(huì)分析自己的成績(jī)與不足，明確努力學(xué)習(xí)的方向。更重要的一點(diǎn)，在教學(xué)評(píng)價(jià)體系中，在注重形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)的同時(shí)，不要忽視了評(píng)語(yǔ)這個(gè)關(guān)鍵所在，要采取我市小學(xué)推廣的“分?jǐn)?shù)加評(píng)語(yǔ)的綜合評(píng)價(jià)方式”。具體要求有四項(xiàng)內(nèi)容：1．形成性評(píng)價(jià)結(jié)果：測(cè)試成績(jī)＋非測(cè)試成績(jī)；2．終結(jié)性評(píng)價(jià)結(jié)果：筆試成績(jī)（包括聽(tīng)力）＋口語(yǔ)成績(jī)；3．綜合成績(jī)：形成性評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)×30%＋終結(jié)性評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)×70%；4．描述性評(píng)語(yǔ)：學(xué)生本學(xué)期自我評(píng)價(jià)語(yǔ)、家長(zhǎng)評(píng)語(yǔ)、學(xué)習(xí)小組評(píng)語(yǔ)、教師評(píng)語(yǔ)。形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)的結(jié)合，可以全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，有利于促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展。采用形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，既關(guān)注結(jié)果，又注重過(guò)程，使對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程和學(xué)習(xí)結(jié)果的評(píng)價(jià)達(dá)到和諧統(tǒng)一。要通過(guò)教學(xué)評(píng)價(jià)，使學(xué)生在英語(yǔ)課程的學(xué)習(xí)過(guò)程中不斷體驗(yàn)進(jìn)步與成功，建立自信，認(rèn)識(shí)自我，促進(jìn)學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力的全面發(fā)展；使教師獲取教學(xué)的反饋信息，對(duì)自己的教學(xué)行為進(jìn)行反思和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，促進(jìn)教師不斷提高教育教學(xué)水平；使學(xué)校及時(shí)了解新課程和新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況，改進(jìn)教學(xué)管理，促進(jìn)英語(yǔ)課程的不斷發(fā)展和完善?！鹃L(zhǎng)期以來(lái)，教育界過(guò)渡重視小學(xué)文化課程而忽略小學(xué)體育這門(mén)課程，造成了小學(xué)課程內(nèi)容的嚴(yán)重失衡。對(duì)小學(xué)生的全面發(fā)展也產(chǎn)生了阻礙作用。因此創(chuàng)新小學(xué)體育教學(xué)方法成為了時(shí)代的要求。一、教學(xué)理念創(chuàng)新，調(diào)動(dòng)學(xué)生體育運(yùn)動(dòng)參與熱情創(chuàng)新體育教學(xué)要打破舊的教學(xué)體制，不能單純追求體育成績(jī)達(dá)標(biāo)的教學(xué)結(jié)果，要充分調(diào)動(dòng)小學(xué)生自主參加體育鍛煉的熱情。體育教學(xué)的創(chuàng)新首要的是體育教學(xué)思想的創(chuàng)新，新教學(xué)思想的核心就是幫助學(xué)生發(fā)展體育心理能力和體育運(yùn)動(dòng)能力。只有心理能力得到發(fā)展小學(xué)生堅(jiān)毅不拔的意志才能提高，克服困難的品格和積極進(jìn)取的心態(tài)；發(fā)展體育運(yùn)動(dòng)能力就是提高小學(xué)生的體育運(yùn)動(dòng)技能和運(yùn)動(dòng)實(shí)踐能力。而創(chuàng)新體育教學(xué)思想的前提基礎(chǔ)是調(diào)動(dòng)學(xué)生體育運(yùn)動(dòng)參與的熱情，與開(kāi)展新體育教學(xué)內(nèi)容相互促進(jìn)，互為表里。二、創(chuàng)新體育教學(xué)的流程和手段，施行差異化教學(xué)體育教學(xué)流程和手段的創(chuàng)新，就是對(duì)現(xiàn)有體育教案內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)重組，并適當(dāng)運(yùn)用多媒體等信息化教學(xué)手段，對(duì)教學(xué)方法和教學(xué)思想重新進(jìn)行評(píng)估，使教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容更加科學(xué)合理。比如，在突破常規(guī)的教學(xué)方法上，可以施行“因材施教”的方針，在滿足基本運(yùn)動(dòng)理論和運(yùn)動(dòng)技能的教學(xué)基礎(chǔ)上，針對(duì)每個(gè)小學(xué)生不同的個(gè)體特點(diǎn)和愛(ài)好，發(fā)展不同的運(yùn)動(dòng)技能。耐力不足的學(xué)生，要加強(qiáng)中長(zhǎng)跑訓(xùn)練；體育綜合素質(zhì)好的學(xué)生，要根據(jù)個(gè)人興趣愛(ài)好，培養(yǎng)各種球類(lèi)運(yùn)動(dòng)特長(zhǎng)；身體協(xié)調(diào)性稍差的學(xué)生，要刻意加強(qiáng)如：跳繩、踢毽等專(zhuān)項(xiàng)練習(xí)，以提高其身體協(xié)調(diào)性。如此，體育課就成為小學(xué)生的健康加油課和特長(zhǎng)培訓(xùn)課，使學(xué)生能夠自我發(fā)現(xiàn)和自我完善，必將受到學(xué)生和家長(zhǎng)的一致歡迎。三、創(chuàng)新體育合作教學(xué)方法，提高學(xué)生體育興趣受到中國(guó)傳統(tǒng)體育教育教學(xué)觀念的影響，老師在體育教學(xué)思想以及方式上存在問(wèn)題，導(dǎo)致小學(xué)體育教學(xué)質(zhì)量無(wú)法得到提高。因此，老師應(yīng)該創(chuàng)新小學(xué)體育自主合作教學(xué)方法，讓學(xué)生增強(qiáng)自身對(duì)于自主合作體育學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。首先，老師應(yīng)該了解學(xué)生的實(shí)際情況，多多的走進(jìn)學(xué)生的實(shí)際生活，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際需求進(jìn)行相應(yīng)的自主合作體育教學(xué)。其次，老師應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生更多地了解國(guó)家體育、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展，通過(guò)各種途徑進(jìn)行自主合作體育教學(xué)，留意與教科書(shū)相關(guān)聯(lián)的體育自主合作教學(xué)內(nèi)容，理論聯(lián)系實(shí)際，從而使得學(xué)生更深刻了解小學(xué)自主合作體育教學(xué)意義。四、創(chuàng)新師生關(guān)系，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)體育教師隊(duì)伍建設(shè)要?jiǎng)?chuàng)新體育教學(xué)思想，首先就要重新定位師生關(guān)系，明確師生是相互理解、平等合作的新型關(guān)系。其主旨就是確立學(xué)生在體育教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中的主體地位，由原來(lái)體育教師的“要我做”，改為小學(xué)生自己的“我要學(xué)”。只有建立輕松和諧的師生關(guān)系，學(xué)生有了被尊重感就會(huì)引發(fā)參與感，體育教學(xué)的各項(xiàng)目標(biāo)才能順利展開(kāi)，這是創(chuàng)新體育教學(xué)的基礎(chǔ)。以我國(guó)現(xiàn)有的教學(xué)模式，若創(chuàng)新體育教學(xué)，能發(fā)揮核心作用的仍將是體育教師，為此，建立教師隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化則是重中之重。小學(xué)體育教師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變思想，參加各級(jí)各類(lèi)的教科研活動(dòng)，努力提高自身職業(yè)素質(zhì)和能力水平。在教學(xué)上，體育教師要不斷探索總結(jié)新的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，投身教研，著力加強(qiáng)各個(gè)學(xué)校之間的橫向交流與合作，相互探討，共同提高。對(duì)于體育教學(xué)中的難點(diǎn)問(wèn)題，應(yīng)以教學(xué)日志的形式加以記錄和總結(jié)，這是創(chuàng)新體育教學(xué)和提高體育教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要給予足夠的重視。五、創(chuàng)新小學(xué)體育教材科學(xué)技術(shù)的發(fā)展豐富了小學(xué)教材的形式，目前，教材可以分為文字教材，音像教材以及網(wǎng)絡(luò)教程。很顯然，文字教材知識(shí)內(nèi)容有限，信息量小，畫(huà)面不豐富，不生動(dòng)形象而且不便于小學(xué)生理解掌握。而音像教材，畫(huà)面清晰，豐富多彩，生動(dòng)形象，網(wǎng)絡(luò)教程內(nèi)容豐富，獲取方便，知識(shí)更新速度快，可以作為文字教材的輔助工具，但是大多教師傾向文字教材，在平時(shí)的教學(xué)過(guò)程中他們也只是按照書(shū)本來(lái)進(jìn)行講述。因此，在小學(xué)體育教學(xué)過(guò)程中，教師還應(yīng)該配合使用一些音像教材和網(wǎng)絡(luò)教材這樣不僅可以擴(kuò)寬學(xué)生知識(shí)面，還可以使學(xué)生產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。六、創(chuàng)新小學(xué)體育教學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)創(chuàng)新小學(xué)體育教學(xué)，就要對(duì)教學(xué)結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)估，以便隨時(shí)修正教學(xué)目標(biāo)，這是提高小學(xué)體育教學(xué)創(chuàng)新能力和教學(xué)質(zhì)量水平的有效途徑。目前，我國(guó)的體育教學(xué)評(píng)估系統(tǒng)還局限于體育成績(jī)達(dá)標(biāo)系統(tǒng)，過(guò)分注重學(xué)生的體育運(yùn)動(dòng)結(jié)果。創(chuàng)新小學(xué)體育教學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)就是要建立一個(gè)包括學(xué)生體育成績(jī)達(dá)標(biāo)系統(tǒng)在內(nèi)的，重點(diǎn)對(duì)體育教學(xué)方案、教學(xué)效果及體育教師進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)的開(kāi)放式評(píng)估系統(tǒng)，以適應(yīng)當(dāng)前小學(xué)體育教學(xué)創(chuàng)新的需要。七、結(jié)語(yǔ)江澤民同志說(shuō)：“創(chuàng)新是一個(gè)民族的靈魂。教育在培養(yǎng)民族創(chuàng)新精神和培養(yǎng)創(chuàng)造性人才方面肩負(fù)著特殊的使命，當(dāng)前教育必須轉(zhuǎn)變那種妨礙學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力發(fā)展的教育觀念、教育模式?！痹跁r(shí)代的進(jìn)程中，小學(xué)體育教學(xué)會(huì)面臨著層出不窮的新問(wèn)題，同時(shí)也在不斷出現(xiàn)解決問(wèn)題的新方法。要想讓新課程保持旺盛的生命力，就要更新教學(xué)觀念、創(chuàng)新教學(xué)方法。小學(xué)體育教學(xué)的創(chuàng)新不要拘泥于固定的形式，注意教學(xué)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，以更好地服務(wù)于體育教育事業(yè)。我國(guó)小學(xué)在體育創(chuàng)新教學(xué)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但是在實(shí)際的小學(xué)體育教學(xué)過(guò)程中，很多問(wèn)題的存在嚴(yán)重影響著我國(guó)小學(xué)體育事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。小學(xué)體育教師應(yīng)該深入研究傳統(tǒng)體育教學(xué)現(xiàn)狀，創(chuàng)新學(xué)體育創(chuàng)新教學(xué)策略，為我國(guó)小學(xué)在體育創(chuàng)新教學(xué)方面的進(jìn)一步發(fā)展提供借鑒與參考。乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估ppt課件幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)1乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估浙大附一院急診科陳研乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估2乳酸的定義乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時(shí)即還原為乳酸，血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見(jiàn)于多種臨床疾病。12/10/2022乳酸的定義乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌3乳酸的生成和代謝

正常的乳酸是糖無(wú)氧酵解得最終產(chǎn)物。葡萄糖無(wú)論在有氧或乏氧狀態(tài)，均先氧化成丙酮酸。

在有氧條件下，丙酮酸進(jìn)入線粒體進(jìn)一步氧化，在丙酮酸脫氫酶的催化下生成乙酰輔酶A，再經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化產(chǎn)能并分解為水和CO2。12/10/2022乳酸的生成和代謝正常的乳酸是糖無(wú)氧酵解得最終產(chǎn)物。4乳酸的生成和代謝12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/20225乳酸的生成和代謝

在無(wú)氧條件下，或細(xì)胞呼吸被CO、CN等毒性物質(zhì)所抑制的情況下，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經(jīng)還原型輔酶I（NADH）加氫轉(zhuǎn)化為乳酸。還原型輔酶I（NADH）則轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸洼o酶I（NAD+）。代謝過(guò)程中的NAD+，只有通過(guò)在胞漿中由堆積的丙酮酸從NADH接受氫還原成乳酸而再生出來(lái)，這就導(dǎo)致了乳酸的大量生成和ATP形成減少。從而產(chǎn)生乳酸性酸中毒。12/10/2022乳酸的生成和代謝在無(wú)氧條件下，或細(xì)胞呼吸被CO、CN6乳酸的生成和代謝12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/20227乳酸的生成和代謝

另外，與此同時(shí)NAD+的缺乏和ATP減少一方面抑制乳酸轉(zhuǎn)化成糖（糖異生代謝），另一方面刺激糖酵解以補(bǔ)充機(jī)體對(duì)ATP的需要，加速了乳酸過(guò)多生成的惡性循環(huán)。

12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/20228血乳酸升高的原因1.乳酸生成過(guò)多：（1）組織氧供不足：危重病人組織灌注不良，導(dǎo)致氧的供需不平衡，如各類(lèi)休克時(shí)均存在全身組織灌注不足，腸系膜缺血時(shí)存在局部組織的低灌注，此外心肺功能不全者全身組織氧供降低、不能滿足機(jī)體代謝的需要，均會(huì)導(dǎo)致高乳酸血癥的發(fā)生。高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn)，且先于休克征群，休克前1～3h即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。12/10/2022血乳酸升高的原因1.乳酸生成過(guò)多：12/9/20229血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：某些疾病狀態(tài)時(shí)雖無(wú)明顯的組織低灌注現(xiàn)象，如高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙），心臟發(fā)生病理變化，存在著隱匿的組織灌注不足，心肌細(xì)胞對(duì)乳酸的利用降低，釋放增加。劇烈運(yùn)動(dòng)或癲癇發(fā)作時(shí)，由于肌肉組織的強(qiáng)烈收縮，使其氧供不能滿足氧耗的增加所需，出現(xiàn)相對(duì)缺氧，也會(huì)導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過(guò)多。12/10/2022血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：12/9/202210血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高，后者與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合而使細(xì)胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD+比值增高，促進(jìn)糖酵解過(guò)程，導(dǎo)致高乳酸血癥。12/10/2022血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下11血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶，使組織不能充分利用氧，導(dǎo)致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過(guò)量時(shí)引起的組織中毒性缺氧，硝普鈉進(jìn)入人體就立即分解，每分子硝普鈉放出5分子氰化物，后者與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的Fe+++結(jié)合，使其失去傳遞電子的功能，以致生物氧化過(guò)程中斷，丙酮酸的正常利用被抑制而轉(zhuǎn)化成乳酸，因而發(fā)生高乳酸血癥。

12/10/2022血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制12血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

除了上述致血乳酸產(chǎn)生過(guò)多的原因外，一些病人僅有或同時(shí)存在乳酸清除不足的狀況。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒癥病人，其高乳酸血癥并非由于乳酸產(chǎn)生過(guò)多，而在于清除障礙，原因可能是丙酮酸脫氫酶活性降低。12/10/2022血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

12/9/202213血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴(yán)重肝病時(shí)肝臟代謝能力不足，導(dǎo)致對(duì)乳酸的處理能力降低，出現(xiàn)高乳酸血癥。Kruse[1]等報(bào)道重癥肝炎時(shí)血乳酸＜2.2mmol/L者病死率為38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之間者病死率為58%，當(dāng)血乳酸＞7.0mmol/L時(shí)病死率為100%。[1]KruseJA，ZaidiSA，carlsonRW.Significanceofbloodlactatelevelsincriticallyillpatientswithliverdisease.AmJMed，1987，83:77-82.12/10/2022血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴(yán)重14血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供氧障礙而使乳酸生成增多外，降糖藥抑制了糖原異生，即抑制了乳酸轉(zhuǎn)化為糖原的過(guò)程，也是使血乳酸升高的原因之一。12/10/2022血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供15血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L(zhǎng)-乳酸，而D-乳酸含量極少，(L-乳酸旋光為右旋，而D-乳酸旋光為左旋,人體只具有代謝L-乳酸的酶（L-乳酸脫氫酶）；而D-乳酸進(jìn)入人體后，由于不能代謝，使血尿酸度提高)臨床上測(cè)定的乳酸包括L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血癥常見(jiàn)于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病時(shí)。12/10/2022血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L(zhǎng)-乳酸，而D-16血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實(shí)，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，遠(yuǎn)超過(guò)正常狀態(tài)下的釋放量，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關(guān)，其機(jī)制可能系炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子促進(jìn)了糖酵解的過(guò)程。12/10/2022血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實(shí)，成人呼吸窘迫綜合征(17乳酸酸中毒的分類(lèi)乳酸升高最常見(jiàn)于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿中毒相關(guān)聯(lián):先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)12/10/2022乳酸酸中毒的分類(lèi)乳酸升高最常見(jiàn)于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿18乳酸酸中毒的分類(lèi)獲得性高乳酸血癥A型乳酸酸中毒：嚴(yán)重組織缺氧時(shí)發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導(dǎo)致A型乳酸酸中毒發(fā)生。B型乳酸酸中毒：組織缺氧并不明顯，但組織缺氧可同時(shí)存在。12/10/2022乳酸酸中毒的分類(lèi)獲得性高乳酸血癥12/9/202219A型乳酸酸中毒

1.組織低灌注：主要見(jiàn)于各種休克、右心衰竭、心排量減少等。

2.動(dòng)脈氧含量下降：主要見(jiàn)于窒息、低氧血癥、CO中毒、貧血。

3.膿毒癥。12/10/2022A型乳酸酸中毒1.組織低灌注：主要見(jiàn)于各種20B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭2.腎功能衰竭3.糖尿病(可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對(duì)或相對(duì))，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多

)4.惡性腫瘤(惡性腫瘤細(xì)胞一般存在內(nèi)在的無(wú)氧糖酵解活性增強(qiáng)，如此在腫瘤細(xì)胞大量存在時(shí)，總體乳酸產(chǎn)生增加

)12/10/2022B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭12/9/202221B型乳酸酸中毒5.胃腸外營(yíng)養(yǎng)(全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致LA)。6.維生素缺乏。7.藥物或毒物雙胍類(lèi)、酒精、甲醇、水楊酸類(lèi)、兒茶酚胺、山梨醇、果糖、茶堿。12/10/2022B型乳酸酸中毒5.胃腸外營(yíng)養(yǎng)(全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水化合22血乳酸的指標(biāo)正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L；≥2.0mmol/L即為高乳酸血癥，≥4.0mmol/L需要進(jìn)行救治；≥5.0mmol/L時(shí)常伴代謝性酸中毒，≥9.0mmol/L死亡率極高。12/10/2022血乳酸的指標(biāo)正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L23血乳酸監(jiān)測(cè)的意義由于機(jī)體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機(jī)體移除乳酸減少，或由于這兩種情況同時(shí)存在，均會(huì)出現(xiàn)乳酸濃度的升高，當(dāng)乳酸濃度超過(guò)2.0mmol/L應(yīng)當(dāng)考慮組織氧合不足。乳酸測(cè)定對(duì)指導(dǎo)急診及重癥患者救治有非常重要的作用，尤其是處理心肌梗塞、各種休克、膿毒癥及心功能不全、血流不足引起的組織缺氧。12/10/2022血乳酸監(jiān)測(cè)的意義由于機(jī)體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機(jī)體移除乳酸減24血乳酸監(jiān)測(cè)的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；

2.判斷病人預(yù)后（乳酸清除率）；3.檢測(cè)復(fù)蘇治療效果。12/10/2022血乳酸監(jiān)測(cè)的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；12/9/225血乳酸監(jiān)測(cè)的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程。血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程，血乳酸對(duì)預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度，下降速度越快，預(yù)后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高。12/10/2022血乳酸監(jiān)測(cè)的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程。12/9/2026血乳酸監(jiān)測(cè)的指標(biāo)高乳酸時(shí)間(lactime)：乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。乳酸清除率=(治療前乳酸濃度一治療后乳酸濃度)/治療前乳酸濃度x100%。12/10/2022血乳酸監(jiān)測(cè)的指標(biāo)高乳酸時(shí)間(lactime)：乳酸>2mm27乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見(jiàn)于循環(huán)性休克的患者，循環(huán)性休克（嚴(yán)重低血壓）可由血容量的減少（失血或脫水），心輸出量減少或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流紊亂等引起。雖然各種疾病的發(fā)生休克機(jī)理不一樣，但休克情況下導(dǎo)致乳酸升高的原因似乎與組織缺氧或氧的利用缺陷有關(guān)。乳酸測(cè)定也同樣用于療效監(jiān)測(cè)，如早期檢測(cè)，乳酸結(jié)果可作為休克是否存在及嚴(yán)重性的重要指針，此時(shí)針對(duì)休克狀況所采取的治療措施是最為有效的。12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見(jiàn)于循環(huán)性休克的患者28乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前,組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在,乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明,血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評(píng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧29乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度即明顯升高。進(jìn)一步研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低(47.12%vs72.17%,P<0.105);積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良,故提出高乳酸時(shí)間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的30乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平,尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。因此,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血及乳酸清除率的變化（C級(jí)）。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平,尤其31乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組32乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是，血乳酸濃度在一些特別情況下如合并肝功能不全難以充分反映組織的氧合狀態(tài)。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測(cè)應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是，血乳酸濃度在一些特別情況下如合并33乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。【例1】【例2】動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸的水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病34乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用1.休克狀況的評(píng)估,2.急腹癥的診斷,3.急診胸痛患者的分類(lèi)救治,4.糖尿病乳酸酸中毒5.體外膜氧合(ECMO)6.開(kāi)放性心臟手術(shù),7.冠狀動(dòng)脈分流術(shù),8.主動(dòng)脈內(nèi)球囊起博器植入術(shù),9.創(chuàng)傷病人,10.燒傷……12/10/2022乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用1.休克狀況的評(píng)估,12/9/202235乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用血乳酸升高可作為因患胸痛來(lái)急診就診病人的重要鑒別診斷指標(biāo)，鑒別診斷有關(guān)的重癥心臟病，如急性心肌梗塞（AMI），多種充血性心衰或嚴(yán)重的心律失常。胸痛，心電圖改變不明顯，伴乳酸升高而心肌酶譜尚正常的就診患者，提示AMI的發(fā)生及進(jìn)展的可能。【例3】對(duì)于有急腹癥狀的病人，血乳酸濃度的升高可作為諸如腸系膜缺血、細(xì)菌性腹膜炎、腸梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹癥的一個(gè)非常好的診斷指標(biāo)。12/10/2022乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用血乳酸升高可作為因患胸痛來(lái)急診就診病人的重要36乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用乳酸水平與病人的預(yù)后有密切關(guān)系，認(rèn)為治療后乳酸濃度變化對(duì)治療效果是一個(gè)很好的評(píng)價(jià)。對(duì)于確系細(xì)胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度與缺氧化的嚴(yán)重性相一致，因此，乳酸濃度可反映組織血液灌流衰竭的嚴(yán)重程度，可作為組織缺氧的定量性指標(biāo)。同時(shí)它可用來(lái)作為指導(dǎo)及時(shí)治療和估計(jì)病人的預(yù)后。因而乳酸監(jiān)測(cè)用于危重病人具有十分重要的意義。12/10/2022乳酸測(cè)定臨床應(yīng)用乳酸水平與病人的預(yù)后有密切關(guān)系，認(rèn)為治療后乳37例1患者史某，男，41歲，患再生障礙性貧血多年。本次因“發(fā)熱1天”來(lái)院。來(lái)院后持續(xù)高熱、低血壓，循環(huán)不穩(wěn)定，心率140-150次/分，且呈粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，感染性休克診斷基本明確。12/10/2022例1患者史某，男，41歲，患再生障礙性貧血多年。本次因“發(fā)熱38例2患者吳某，男，51歲，原有肺癌病史，本次因發(fā)現(xiàn)肝功能異常來(lái)我院就診，診斷不明。12/10/2022例2患者吳某，男，51歲，原有肺癌病史，本次因發(fā)現(xiàn)肝功能異常39例3患者任某，男，50歲，因胸痛來(lái)院，初入院時(shí)心電圖及心肌酶譜+TNI均未及明顯異常。12/10/2022例3患者任某，男，50歲，因胸痛來(lái)院，初入院時(shí)心電圖及心肌酶40例312/10/2022例312/9/202241關(guān)于治療1.尋找、祛除誘因。2.補(bǔ)液擴(kuò)容。3.酸中毒嚴(yán)重者，糾正酸中毒。4.糖尿病患者，存在胰島素不足，補(bǔ)充胰島素。12/10/2022關(guān)于治療1.尋找、祛除誘因。12/9/202242小結(jié)由于高乳酸血癥來(lái)自缺氧與非缺氧兩方面的原因，乳酸水平的意義可能更適合作為一個(gè)排除而不是確定組織缺氧的參數(shù)，即乳酸正常說(shuō)明無(wú)組織缺氧;高乳酸血癥提示存在組織缺氧和/或代謝紊亂;乳酸下降提示組織缺氧和/或代謝紊亂獲得改善,對(duì)于確系細(xì)胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度與缺氧化的嚴(yán)重性相一致，因此，乳酸濃度可反映組織血液灌流衰竭的嚴(yán)重程度，可作為組織缺氧的定量性指標(biāo)。12/10/2022小結(jié)由于高乳酸血癥來(lái)自缺氧與非缺氧兩方面的原因，乳酸水平的意43小結(jié)室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.3~0.5mmol/L”，血樣中乳酸快速變化要求床旁快速檢測(cè)全血乳酸。12/10/2022小結(jié)室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.3~0.5mm4412/10/202212/9/20224526、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必須具備一種能應(yīng)付逆境的態(tài)度。——盧梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良?！_(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！4626、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估ppt課件幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)能乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估ppt課件乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估ppt課件幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)能乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估浙大附一院急診科陳研8/24/2021乳酸的定義乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時(shí)即還原為乳酸，血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見(jiàn)于多種臨床疾病。評(píng)價(jià)是課程改革的關(guān)鍵，對(duì)學(xué)校、教師、學(xué)生如何進(jìn)行評(píng)價(jià)才能起到導(dǎo)向與監(jiān)控的作用，這一點(diǎn)直接關(guān)系到課程改革的成敗。研究和實(shí)踐對(duì)學(xué)生的發(fā)展性評(píng)價(jià)，構(gòu)建一個(gè)整體的發(fā)展性評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多元化評(píng)價(jià)原則和以學(xué)生為主體的評(píng)價(jià)策略是這次課程改革要解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一。在目前的中小學(xué)英語(yǔ)教學(xué)中，對(duì)學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習(xí)情況的評(píng)價(jià)往往只重視期中和期末的兩次考試，一張?jiān)嚲矶ㄝ斱A的評(píng)價(jià)方式造成了考試對(duì)中學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習(xí)的巨大負(fù)面影響，同時(shí)也挫傷了教師課堂教學(xué)改革的積極性，直接影響了素質(zhì)教育的全面實(shí)施，也制約了英語(yǔ)課程改革的進(jìn)程?？际裁唇處熅徒淌裁吹默F(xiàn)象尤為嚴(yán)重，平時(shí)的考試內(nèi)容只注重了聽(tīng)力和筆試，聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)四項(xiàng)技能的訓(xùn)練以及綜合運(yùn)用能力的培養(yǎng)沒(méi)有達(dá)到《課程標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的要求。因此，英語(yǔ)教師應(yīng)該在學(xué)習(xí)新的課程理念的基礎(chǔ)上，加大傳統(tǒng)評(píng)價(jià)機(jī)制、評(píng)價(jià)過(guò)程、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)手段等方面的改革力度，研究諸因素間的關(guān)系，創(chuàng)新“多層次、多角度、全參與的立體化”的評(píng)價(jià)模式，重視英語(yǔ)學(xué)習(xí)的全過(guò)程。英語(yǔ)教學(xué)的評(píng)價(jià)要體現(xiàn)評(píng)價(jià)主體的多元化和評(píng)價(jià)形式的多樣化，評(píng)價(jià)要關(guān)注學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力的發(fā)展過(guò)程以及學(xué)習(xí)的效果，因此，教學(xué)評(píng)價(jià)已成為鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)和源泉，要建立能鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力發(fā)展的評(píng)價(jià)體系，重學(xué)習(xí)結(jié)果更重學(xué)習(xí)過(guò)程，培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生的積極性和自信心。一、研究評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生發(fā)展的作用，優(yōu)化形成性評(píng)價(jià)的過(guò)程形成性評(píng)價(jià)是英語(yǔ)教學(xué)的重要組成部分和推動(dòng)要素。形成性評(píng)價(jià)的任務(wù)就是對(duì)學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如：學(xué)習(xí)過(guò)程中的表現(xiàn)、取得的成績(jī)、學(xué)習(xí)過(guò)程中反映出的情感、態(tài)度、策略等內(nèi)容。要通過(guò)形成性評(píng)價(jià)激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生有效調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，讓學(xué)生增強(qiáng)自信心，獲得成就感。優(yōu)化形成性評(píng)價(jià)的過(guò)程，有利于學(xué)生從被動(dòng)接受評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)樵u(píng)價(jià)的主體和積極參與者，有利于從正面鼓勵(lì)學(xué)生和激勵(lì)學(xué)生，有利于形成積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，有利于促進(jìn)學(xué)生語(yǔ)言實(shí)際運(yùn)用能力和健康人格的發(fā)展。教師要根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果與學(xué)生進(jìn)行不同形式的交流，充分肯定學(xué)生的進(jìn)步，鼓勵(lì)學(xué)生自我反思、自我提高、自我發(fā)展。形成性評(píng)價(jià)是對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的評(píng)價(jià)，那就應(yīng)該采取非測(cè)試性評(píng)價(jià)與測(cè)試性評(píng)價(jià)相結(jié)合的形式，對(duì)學(xué)生的興趣、態(tài)度（學(xué)生的課堂參與、口頭作業(yè)、書(shū)面作業(yè)、對(duì)話表演等），學(xué)習(xí)策略以及語(yǔ)言發(fā)展?fàn)顟B(tài)（語(yǔ)言知識(shí)和技能掌握運(yùn)用等）進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，建立學(xué)校聯(lián)系本，設(shè)計(jì)表格，讓學(xué)生自評(píng)、互評(píng)，做好日常記錄等。優(yōu)化形成性評(píng)價(jià)的最根本的做法是學(xué)校在學(xué)習(xí)過(guò)程中，認(rèn)真地指導(dǎo)學(xué)生建立自己的學(xué)習(xí)檔案。學(xué)習(xí)檔案是展示每一個(gè)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中所作的努力、取得的進(jìn)步和反映學(xué)習(xí)成果的一個(gè)集合體。學(xué)習(xí)檔案也為老師、家長(zhǎng)和他人提供了學(xué)生進(jìn)步的記錄。學(xué)生檔案也是形成性評(píng)價(jià)過(guò)程的一個(gè)真實(shí)記錄。學(xué)習(xí)檔案的內(nèi)容應(yīng)有：1．教師、家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況觀察后的評(píng)價(jià)；2．學(xué)生課堂行為表現(xiàn)評(píng)價(jià)表，如：課上參與朗讀、朗誦、角色扮演等情況（由學(xué)習(xí)小組填寫(xiě)）；3．個(gè)人和同學(xué)對(duì)其學(xué)習(xí)態(tài)度、方法與效果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)；4．個(gè)人感到最滿意的作品（如：手抄報(bào)，英語(yǔ)小畫(huà)報(bào)，英語(yǔ)小作文，知識(shí)積累卡，單詞記憶卡等）；5．個(gè)人形成性測(cè)試（課堂提問(wèn)、平時(shí)單元檢測(cè)、模塊過(guò)關(guān)檢測(cè)）成績(jī)表（學(xué)生本人填寫(xiě)，組長(zhǎng)簽字）；6．學(xué)生課外作業(yè)評(píng)價(jià)表（學(xué)生和家長(zhǎng)共同填寫(xiě)，教師簽字）；7．英語(yǔ)學(xué)習(xí)綜合評(píng)價(jià)表（期中和學(xué)期結(jié)束時(shí)分別填寫(xiě)）。二、注重考查學(xué)生綜合運(yùn)用語(yǔ)言能力的發(fā)展，改革終結(jié)性評(píng)價(jià)的內(nèi)容終結(jié)性評(píng)價(jià)是檢測(cè)學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力發(fā)展程度的重要途徑，也是反映教學(xué)效果、學(xué)校辦學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。終結(jié)性評(píng)價(jià)通常采用期末考試的形式、考試內(nèi)容應(yīng)反映特定教學(xué)時(shí)段所覆蓋的內(nèi)容，考試形式應(yīng)有利于檢測(cè)學(xué)生聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)各項(xiàng)技能。終結(jié)性評(píng)價(jià)必須以考查學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力為目標(biāo)，科學(xué)的、全面的考查學(xué)生在經(jīng)過(guò)一段學(xué)習(xí)后所具有的語(yǔ)言水平。根據(jù)新課程標(biāo)準(zhǔn)的要求，測(cè)試應(yīng)包括口語(yǔ)測(cè)試、聽(tīng)力測(cè)試和筆試等形式，全面考查學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力。口語(yǔ)、聽(tīng)力測(cè)試在學(xué)期、學(xué)年考試和畢業(yè)考試中占比例應(yīng)不少于15％、20％?？谡Z(yǔ)試題分為A、B、C卷，A卷為看圖問(wèn)答，B卷為情景對(duì)話，C卷為故事或話題描述。三類(lèi)卷的重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重對(duì)語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)的考查，對(duì)學(xué)生個(gè)人、家庭和學(xué)校生活密切相關(guān)的話題口頭表達(dá)能力的考查，日常生活、興趣愛(ài)好、風(fēng)俗習(xí)慣等語(yǔ)言運(yùn)用能力的考查；聽(tīng)力測(cè)試應(yīng)著重考查學(xué)生理解和獲取信息的能力，單詞、句子、對(duì)話、短文的聽(tīng)力反映能力；筆試應(yīng)增加具有語(yǔ)境的應(yīng)用型試題，適當(dāng)增加短文填空、短文閱讀、情景描述等形式的主觀題，把語(yǔ)音、語(yǔ)法知識(shí)融入句子、短文中進(jìn)行測(cè)試。三、實(shí)現(xiàn)學(xué)生在評(píng)價(jià)中的主體地位，完善綜合評(píng)價(jià)機(jī)制學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體。教學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)有益于學(xué)生認(rèn)識(shí)自我、樹(shù)立自信，應(yīng)有助于學(xué)生反思和調(diào)控自己的學(xué)習(xí)過(guò)程，從而促進(jìn)語(yǔ)言能力的不斷發(fā)展。教師應(yīng)使學(xué)生感受到自我評(píng)價(jià)對(duì)于能力發(fā)展的意義，學(xué)會(huì)自我評(píng)價(jià)的方法。同時(shí)要對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的評(píng)價(jià)做到公正、全面，有激勵(lì)性，要堅(jiān)持發(fā)展性原則、合作性原則。構(gòu)建“教師、學(xué)生、家長(zhǎng)、同學(xué)間”四位一體的合作評(píng)價(jià)模式，讓學(xué)生逐步地認(rèn)識(shí)自我，從自己的學(xué)習(xí)檔案中找出自己的成功點(diǎn)和不足之處，要通過(guò)評(píng)價(jià)使學(xué)生學(xué)會(huì)分析自己的成績(jī)與不足，明確努力學(xué)習(xí)的方向。更重要的一點(diǎn)，在教學(xué)評(píng)價(jià)體系中，在注重形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)的同時(shí)，不要忽視了評(píng)語(yǔ)這個(gè)關(guān)鍵所在，要采取我市小學(xué)推廣的“分?jǐn)?shù)加評(píng)語(yǔ)的綜合評(píng)價(jià)方式”。具體要求有四項(xiàng)內(nèi)容：1．形成性評(píng)價(jià)結(jié)果：測(cè)試成績(jī)＋非測(cè)試成績(jī)；2．終結(jié)性評(píng)價(jià)結(jié)果：筆試成績(jī)（包括聽(tīng)力）＋口語(yǔ)成績(jī)；3．綜合成績(jī)：形成性評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)×30%＋終結(jié)性評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)×70%；4．描述性評(píng)語(yǔ)：學(xué)生本學(xué)期自我評(píng)價(jià)語(yǔ)、家長(zhǎng)評(píng)語(yǔ)、學(xué)習(xí)小組評(píng)語(yǔ)、教師評(píng)語(yǔ)。形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)的結(jié)合，可以全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，有利于促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展。采用形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，既關(guān)注結(jié)果，又注重過(guò)程，使對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程和學(xué)習(xí)結(jié)果的評(píng)價(jià)達(dá)到和諧統(tǒng)一。要通過(guò)教學(xué)評(píng)價(jià)，使學(xué)生在英語(yǔ)課程的學(xué)習(xí)過(guò)程中不斷體驗(yàn)進(jìn)步與成功，建立自信，認(rèn)識(shí)自我，促進(jìn)學(xué)生綜合語(yǔ)言運(yùn)用能力的全面發(fā)展；使教師獲取教學(xué)的反饋信息，對(duì)自己的教學(xué)行為進(jìn)行反思和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，促進(jìn)教師不斷提高教育教學(xué)水平；使學(xué)校及時(shí)了解新課程和新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況，改進(jìn)教學(xué)管理，促進(jìn)英語(yǔ)課程的不斷發(fā)展和完善?！鹃L(zhǎng)期以來(lái)，教育界過(guò)渡重視小學(xué)文化課程而忽略小學(xué)體育這門(mén)課程，造成了小學(xué)課程內(nèi)容的嚴(yán)重失衡。對(duì)小學(xué)生的全面發(fā)展也產(chǎn)生了阻礙作用。因此創(chuàng)新小學(xué)體育教學(xué)方法成為了時(shí)代的要求。一、教學(xué)理念創(chuàng)新，調(diào)動(dòng)學(xué)生體育運(yùn)動(dòng)參與熱情創(chuàng)新體育教學(xué)要打破舊的教學(xué)體制，不能單純追求體育成績(jī)達(dá)標(biāo)的教學(xué)結(jié)果，要充分調(diào)動(dòng)小學(xué)生自主參加體育鍛煉的熱情。體育教學(xué)的創(chuàng)新首要的是體育教學(xué)思想的創(chuàng)新，新教學(xué)思想的核心就是幫助學(xué)生發(fā)展體育心理能力和體育運(yùn)動(dòng)能力。只有心理能力得到發(fā)展小學(xué)生堅(jiān)毅不拔的意志才能提高，克服困難的品格和積極進(jìn)取的心態(tài)；發(fā)展體育運(yùn)動(dòng)能力就是提高小學(xué)生的體育運(yùn)動(dòng)技能和運(yùn)動(dòng)實(shí)踐能力。而創(chuàng)新體育教學(xué)思想的前提基礎(chǔ)是調(diào)動(dòng)學(xué)生體育運(yùn)動(dòng)參與的熱情，與開(kāi)展新體育教學(xué)內(nèi)容相互促進(jìn)，互為表里。二、創(chuàng)新體育教學(xué)的流程和手段，施行差異化教學(xué)體育教學(xué)流程和手段的創(chuàng)新，就是對(duì)現(xiàn)有體育教案內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)重組，并適當(dāng)運(yùn)用多媒體等信息化教學(xué)手段，對(duì)教學(xué)方法和教學(xué)思想重新進(jìn)行評(píng)估，使教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容更加科學(xué)合理。比如，在突破常規(guī)的教學(xué)方法上，可以施行“因材施教”的方針，在滿足基本運(yùn)動(dòng)理論和運(yùn)動(dòng)技能的教學(xué)基礎(chǔ)上，針對(duì)每個(gè)小學(xué)生不同的個(gè)體特點(diǎn)和愛(ài)好，發(fā)展不同的運(yùn)動(dòng)技能。耐力不足的學(xué)生，要加強(qiáng)中長(zhǎng)跑訓(xùn)練；體育綜合素質(zhì)好的學(xué)生，要根據(jù)個(gè)人興趣愛(ài)好，培養(yǎng)各種球類(lèi)運(yùn)動(dòng)特長(zhǎng)；身體協(xié)調(diào)性稍差的學(xué)生，要刻意加強(qiáng)如：跳繩、踢毽等專(zhuān)項(xiàng)練習(xí)，以提高其身體協(xié)調(diào)性。如此，體育課就成為小學(xué)生的健康加油課和特長(zhǎng)培訓(xùn)課，使學(xué)生能夠自我發(fā)現(xiàn)和自我完善，必將受到學(xué)生和家長(zhǎng)的一致歡迎。三、創(chuàng)新體育合作教學(xué)方法，提高學(xué)生體育興趣受到中國(guó)傳統(tǒng)體育教育教學(xué)觀念的影響，老師在體育教學(xué)思想以及方式上存在問(wèn)題，導(dǎo)致小學(xué)體育教學(xué)質(zhì)量無(wú)法得到提高。因此，老師應(yīng)該創(chuàng)新小學(xué)體育自主合作教學(xué)方法，讓學(xué)生增強(qiáng)自身對(duì)于自主合作體育學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。首先，老師應(yīng)該了解學(xué)生的實(shí)際情況，多多的走進(jìn)學(xué)生的實(shí)際生活，根據(jù)學(xué)生的實(shí)際需求進(jìn)行相應(yīng)的自主合作體育教學(xué)。其次，老師應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生更多地了解國(guó)家體育、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展，通過(guò)各種途徑進(jìn)行自主合作體育教學(xué)，留意與教科書(shū)相關(guān)聯(lián)的體育自主合作教學(xué)內(nèi)容，理論聯(lián)系實(shí)際，從而使得學(xué)生更深刻了解小學(xué)自主合作體育教學(xué)意義。四、創(chuàng)新師生關(guān)系，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)體育教師隊(duì)伍建設(shè)要?jiǎng)?chuàng)新體育教學(xué)思想，首先就要重新定位師生關(guān)系，明確師生是相互理解、平等合作的新型關(guān)系。其主旨就是確立學(xué)生在體育教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中的主體地位，由原來(lái)體育教師的“要我做”，改為小學(xué)生自己的“我要學(xué)”。只有建立輕松和諧的師生關(guān)系，學(xué)生有了被尊重感就會(huì)引發(fā)參與感，體育教學(xué)的各項(xiàng)目標(biāo)才能順利展開(kāi)，這是創(chuàng)新體育教學(xué)的基礎(chǔ)。以我國(guó)現(xiàn)有的教學(xué)模式，若創(chuàng)新體育教學(xué)，能發(fā)揮核心作用的仍將是體育教師，為此，建立教師隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化則是重中之重。小學(xué)體育教師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變思想，參加各級(jí)各類(lèi)的教科研活動(dòng)，努力提高自身職業(yè)素質(zhì)和能力水平。在教學(xué)上，體育教師要不斷探索總結(jié)新的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，投身教研，著力加強(qiáng)各個(gè)學(xué)校之間的橫向交流與合作，相互探討，共同提高。對(duì)于體育教學(xué)中的難點(diǎn)問(wèn)題，應(yīng)以教學(xué)日志的形式加以記錄和總結(jié)，這是創(chuàng)新體育教學(xué)和提高體育教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要給予足夠的重視。五、創(chuàng)新小學(xué)體育教材科學(xué)技術(shù)的發(fā)展豐富了小學(xué)教材的形式，目前，教材可以分為文字教材，音像教材以及網(wǎng)絡(luò)教程。很顯然，文字教材知識(shí)內(nèi)容有限，信息量小，畫(huà)面不豐富，不生動(dòng)形象而且不便于小學(xué)生理解掌握。而音像教材，畫(huà)面清晰，豐富多彩，生動(dòng)形象，網(wǎng)絡(luò)教程內(nèi)容豐富，獲取方便，知識(shí)更新速度快，可以作為文字教材的輔助工具，但是大多教師傾向文字教材，在平時(shí)的教學(xué)過(guò)程中他們也只是按照書(shū)本來(lái)進(jìn)行講述。因此，在小學(xué)體育教學(xué)過(guò)程中，教師還應(yīng)該配合使用一些音像教材和網(wǎng)絡(luò)教材這樣不僅可以擴(kuò)寬學(xué)生知識(shí)面，還可以使學(xué)生產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。六、創(chuàng)新小學(xué)體育教學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)創(chuàng)新小學(xué)體育教學(xué)，就要對(duì)教學(xué)結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)估，以便隨時(shí)修正教學(xué)目標(biāo)，這是提高小學(xué)體育教學(xué)創(chuàng)新能力和教學(xué)質(zhì)量水平的有效途徑。目前，我國(guó)的體育教學(xué)評(píng)估系統(tǒng)還局限于體育成績(jī)達(dá)標(biāo)系統(tǒng)，過(guò)分注重學(xué)生的體育運(yùn)動(dòng)結(jié)果。創(chuàng)新小學(xué)體育教學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)就是要建立一個(gè)包括學(xué)生體育成績(jī)達(dá)標(biāo)系統(tǒng)在內(nèi)的，重點(diǎn)對(duì)體育教學(xué)方案、教學(xué)效果及體育教師進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)的開(kāi)放式評(píng)估系統(tǒng)，以適應(yīng)當(dāng)前小學(xué)體育教學(xué)創(chuàng)新的需要。七、結(jié)語(yǔ)江澤民同志說(shuō)：“創(chuàng)新是一個(gè)民族的靈魂。教育在培養(yǎng)民族創(chuàng)新精神和培養(yǎng)創(chuàng)造性人才方面肩負(fù)著特殊的使命，當(dāng)前教育必須轉(zhuǎn)變那種妨礙學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力發(fā)展的教育觀念、教育模式?！痹跁r(shí)代的進(jìn)程中，小學(xué)體育教學(xué)會(huì)面臨著層出不窮的新問(wèn)題，同時(shí)也在不斷出現(xiàn)解決問(wèn)題的新方法。要想讓新課程保持旺盛的生命力，就要更新教學(xué)觀念、創(chuàng)新教學(xué)方法。小學(xué)體育教學(xué)的創(chuàng)新不要拘泥于固定的形式，注意教學(xué)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，以更好地服務(wù)于體育教育事業(yè)。我國(guó)小學(xué)在體育創(chuàng)新教學(xué)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但是在實(shí)際的小學(xué)體育教學(xué)過(guò)程中，很多問(wèn)題的存在嚴(yán)重影響著我國(guó)小學(xué)體育事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。小學(xué)體育教師應(yīng)該深入研究傳統(tǒng)體育教學(xué)現(xiàn)狀，創(chuàng)新學(xué)體育創(chuàng)新教學(xué)策略，為我國(guó)小學(xué)在體育創(chuàng)新教學(xué)方面的進(jìn)一步發(fā)展提供借鑒與參考。乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估ppt課件幽默來(lái)自智慧，惡語(yǔ)來(lái)自無(wú)47乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估浙大附一院急診科陳研乳酸測(cè)定對(duì)急診危重病的評(píng)估48乳酸的定義乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎臟分泌排泄。血乳酸濃度取決于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各種原因引起組織缺氧而丙酮酸未及氧化時(shí)即還原為乳酸，血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見(jiàn)于多種臨床疾病。12/10/2022乳酸的定義乳酸是糖無(wú)氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于肌49乳酸的生成和代謝

正常的乳酸是糖無(wú)氧酵解得最終產(chǎn)物。葡萄糖無(wú)論在有氧或乏氧狀態(tài)，均先氧化成丙酮酸。

在有氧條件下，丙酮酸進(jìn)入線粒體進(jìn)一步氧化，在丙酮酸脫氫酶的催化下生成乙酰輔酶A，再經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化產(chǎn)能并分解為水和CO2。12/10/2022乳酸的生成和代謝正常的乳酸是糖無(wú)氧酵解得最終產(chǎn)物。50乳酸的生成和代謝12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/202251乳酸的生成和代謝

在無(wú)氧條件下，或細(xì)胞呼吸被CO、CN等毒性物質(zhì)所抑制的情況下，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下經(jīng)還原型輔酶I（NADH）加氫轉(zhuǎn)化為乳酸。還原型輔酶I（NADH）則轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸洼o酶I（NAD+）。代謝過(guò)程中的NAD+，只有通過(guò)在胞漿中由堆積的丙酮酸從NADH接受氫還原成乳酸而再生出來(lái)，這就導(dǎo)致了乳酸的大量生成和ATP形成減少。從而產(chǎn)生乳酸性酸中毒。12/10/2022乳酸的生成和代謝在無(wú)氧條件下，或細(xì)胞呼吸被CO、CN52乳酸的生成和代謝12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/202253乳酸的生成和代謝

另外，與此同時(shí)NAD+的缺乏和ATP減少一方面抑制乳酸轉(zhuǎn)化成糖（糖異生代謝），另一方面刺激糖酵解以補(bǔ)充機(jī)體對(duì)ATP的需要，加速了乳酸過(guò)多生成的惡性循環(huán)。

12/10/2022乳酸的生成和代謝12/9/202254血乳酸升高的原因1.乳酸生成過(guò)多：（1）組織氧供不足：危重病人組織灌注不良，導(dǎo)致氧的供需不平衡，如各類(lèi)休克時(shí)均存在全身組織灌注不足，腸系膜缺血時(shí)存在局部組織的低灌注，此外心肺功能不全者全身組織氧供降低、不能滿足機(jī)體代謝的需要，均會(huì)導(dǎo)致高乳酸血癥的發(fā)生。高乳酸血癥常于休克早期即已出現(xiàn)，且先于休克征群，休克前1～3h即可出現(xiàn)輕度乳酸增高。12/10/2022血乳酸升高的原因1.乳酸生成過(guò)多：12/9/202255血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：某些疾病狀態(tài)時(shí)雖無(wú)明顯的組織低灌注現(xiàn)象，如高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙），心臟發(fā)生病理變化，存在著隱匿的組織灌注不足，心肌細(xì)胞對(duì)乳酸的利用降低，釋放增加。劇烈運(yùn)動(dòng)或癲癇發(fā)作時(shí)，由于肌肉組織的強(qiáng)烈收縮，使其氧供不能滿足氧耗的增加所需，出現(xiàn)相對(duì)缺氧，也會(huì)導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生過(guò)多。12/10/2022血乳酸升高的原因(2)隱匿性組織灌注不足：12/9/202256血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下血兒茶酚胺濃度升高，后者與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合而使細(xì)胞膜cAMP激活，一方面激活糖原磷酸化酶而使糖原分解為6-磷酸葡萄糖，另一方面激活細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使ATP水解為ADP，細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD+比值增高，促進(jìn)糖酵解過(guò)程，導(dǎo)致高乳酸血癥。12/10/2022血乳酸升高的原因(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥：危重病應(yīng)激狀態(tài)下57血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制了氧化還原酶，使組織不能充分利用氧，導(dǎo)致用氧障礙性缺氧。如硝普鈉過(guò)量時(shí)引起的組織中毒性缺氧，硝普鈉進(jìn)入人體就立即分解，每分子硝普鈉放出5分子氰化物，后者與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的Fe+++結(jié)合，使其失去傳遞電子的功能，以致生物氧化過(guò)程中斷，丙酮酸的正常利用被抑制而轉(zhuǎn)化成乳酸，因而發(fā)生高乳酸血癥。

12/10/2022血乳酸升高的原因(4)組織中毒性缺氧：由于某些藥物、毒物抑制58血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

除了上述致血乳酸產(chǎn)生過(guò)多的原因外，一些病人僅有或同時(shí)存在乳酸清除不足的狀況。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒癥病人，其高乳酸血癥并非由于乳酸產(chǎn)生過(guò)多，而在于清除障礙，原因可能是丙酮酸脫氫酶活性降低。12/10/2022血乳酸升高的原因2.乳酸清除不足

12/9/202259血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴(yán)重肝病時(shí)肝臟代謝能力不足，導(dǎo)致對(duì)乳酸的處理能力降低，出現(xiàn)高乳酸血癥。Kruse[1]等報(bào)道重癥肝炎時(shí)血乳酸＜2.2mmol/L者病死率為38%，血乳酸在2.2～6.9mmol/L之間者病死率為58%，當(dāng)血乳酸＞7.0mmol/L時(shí)病死率為100%。[1]KruseJA，ZaidiSA，carlsonRW.Significanceofbloodlactatelevelsincriticallyillpatientswithliverdisease.AmJMed，1987，83:77-82.12/10/2022血乳酸升高的原因（1）體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸主要依靠肝臟清除，嚴(yán)重60血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供氧障礙而使乳酸生成增多外，降糖藥抑制了糖原異生，即抑制了乳酸轉(zhuǎn)化為糖原的過(guò)程，也是使血乳酸升高的原因之一。12/10/2022血乳酸升高的原因（2）糖尿病病人除存在微血管病變所致的組織供61血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L(zhǎng)-乳酸，而D-乳酸含量極少，(L-乳酸旋光為右旋，而D-乳酸旋光為左旋,人體只具有代謝L-乳酸的酶（L-乳酸脫氫酶）；而D-乳酸進(jìn)入人體后，由于不能代謝，使血尿酸度提高)臨床上測(cè)定的乳酸包括L-乳酸和D-乳酸，但主要是L-乳酸。高D-乳酸血癥常見(jiàn)于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾病時(shí)。12/10/2022血乳酸升高的原因（3）人體內(nèi)的乳酸絕大部分為L(zhǎng)-乳酸，而D-62血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實(shí)，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，遠(yuǎn)超過(guò)正常狀態(tài)下的釋放量，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關(guān)，其機(jī)制可能系炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子促進(jìn)了糖酵解的過(guò)程。12/10/2022血乳酸升高的原因（4）此外，有研究證實(shí)，成人呼吸窘迫綜合征(63乳酸酸中毒的分類(lèi)乳酸升高最常見(jiàn)于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿中毒相關(guān)聯(lián):先天性高乳酸血癥（遺傳性缺陷G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷)12/10/2022乳酸酸中毒的分類(lèi)乳酸升高最常見(jiàn)于乳酸酸中毒，但也可與呼吸性堿64乳酸酸中毒的分類(lèi)獲得性高乳酸血癥A型乳酸酸中毒：嚴(yán)重組織缺氧時(shí)發(fā)生，任何原因引起的組織缺氧將導(dǎo)致A型乳酸酸中毒發(fā)生。B型乳酸酸中毒：組織缺氧并不明顯，但組織缺氧可同時(shí)存在。12/10/2022乳酸酸中毒的分類(lèi)獲得性高乳酸血癥12/9/202265A型乳酸酸中毒

1.組織低灌注：主要見(jiàn)于各種休克、右心衰竭、心排量減少等。

2.動(dòng)脈氧含量下降：主要見(jiàn)于窒息、低氧血癥、CO中毒、貧血。

3.膿毒癥。12/10/2022A型乳酸酸中毒1.組織低灌注：主要見(jiàn)于各種66B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭2.腎功能衰竭3.糖尿病(可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對(duì)或相對(duì))，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多

)4.惡性腫瘤(惡性腫瘤細(xì)胞一般存在內(nèi)在的無(wú)氧糖酵解活性增強(qiáng)，如此在腫瘤細(xì)胞大量存在時(shí)，總體乳酸產(chǎn)生增加

)12/10/2022B型乳酸酸中毒1.肝功能衰竭12/9/202267B型乳酸酸中毒5.胃腸外營(yíng)養(yǎng)(全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝三碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致LA)。6.維生素缺乏。7.藥物或毒物雙胍類(lèi)、酒精、甲醇、水楊酸類(lèi)、兒茶酚胺、山梨醇、果糖、茶堿。12/10/2022B型乳酸酸中毒5.胃腸外營(yíng)養(yǎng)(全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分包括碳水化合68血乳酸的指標(biāo)正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L；≥2.0mmol/L即為高乳酸血癥，≥4.0mmol/L需要進(jìn)行救治；≥5.0mmol/L時(shí)常伴代謝性酸中毒，≥9.0mmol/L死亡率極高。12/10/2022血乳酸的指標(biāo)正常人血乳酸濃度為（1.0±0.5）mmol/L69血乳酸監(jiān)測(cè)的意義由于機(jī)體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機(jī)體移除乳酸減少，或由于這兩種情況同時(shí)存在，均會(huì)出現(xiàn)乳酸濃度的升高，當(dāng)乳酸濃度超過(guò)2.0mmol/L應(yīng)當(dāng)考慮組織氧合不足。乳酸測(cè)定對(duì)指導(dǎo)急診及重癥患者救治有非常重要的作用，尤其是處理心肌梗塞、各種休克、膿毒癥及心功能不全、血流不足引起的組織缺氧。12/10/2022血乳酸監(jiān)測(cè)的意義由于機(jī)體乳酸的產(chǎn)生增加，或由于機(jī)體移除乳酸減70血乳酸監(jiān)測(cè)的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；

2.判斷病人預(yù)后（乳酸清除率）；3.檢測(cè)復(fù)蘇治療效果。12/10/2022血乳酸監(jiān)測(cè)的意義1.提示存在組織缺氧或代謝紊亂；12/9/271血乳酸監(jiān)測(cè)的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程。血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程，血乳酸對(duì)預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度，下降速度越快，預(yù)后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高。12/10/2022血乳酸監(jiān)測(cè)的意義乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程。12/9/2072血乳酸監(jiān)測(cè)的指標(biāo)高乳酸時(shí)間(lactime)：乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。乳酸清除率=(治療前乳酸濃度一治療后乳酸濃度)/治療前乳酸濃度x100%。12/10/2022血乳酸監(jiān)測(cè)的指標(biāo)高乳酸時(shí)間(lactime)：乳酸>2mm73乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見(jiàn)于循環(huán)性休克的患者，循環(huán)性休克（嚴(yán)重低血壓）可由血容量的減少（失血或脫水），心輸出量減少或膿毒血癥（膿毒性休克）性血流紊亂等引起。雖然各種疾病的發(fā)生休克機(jī)理不一樣，但休克情況下導(dǎo)致乳酸升高的原因似乎與組織缺氧或氧的利用缺陷有關(guān)。乳酸測(cè)定也同樣用于療效監(jiān)測(cè)，如早期檢測(cè)，乳酸結(jié)果可作為休克是否存在及嚴(yán)重性的重要指針，此時(shí)針對(duì)休克狀況所采取的治療措施是最為有效的。12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸升高常見(jiàn)于循環(huán)性休克的患者74乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前,組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在,乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明,血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸>4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作為評(píng)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）12/10/2022乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧75乳酸測(cè)定應(yīng)用的理論支持但是僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度即明顯升高。進(jìn)一步研究顯示:感染性休克病人復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%者,血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人,且病死率也明顯降低(47.12%vs72.17%,P<0.105);積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良,故提出高乳酸時(shí)間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間