2014抗血小板治療最新進(jìn)展(來自aha asa指南) 課件

從2014年AHA/ASA指南更新看

卒中/TIA抗血小板治療的最新進(jìn)展從2014年AHA/ASA指南更新看

卒中/TIA抗血小板治目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源我國卒中治療現(xiàn)狀及困惑目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中卒中是人類健康的“第一殺手”！！在我國，每12秒鐘就有1位卒中新發(fā)患者，每21秒鐘就有1人死于卒中卒中已成為我國第一大致殘和致死疾病卒中是人類健康的“第一殺手”?。≡谖覈?，每12秒鐘就有1位卒卒中患者時(shí)刻面臨著高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍3–4倍2–3倍9倍4倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）2–3倍卒中患者心?；颊咄庵軇?dòng)脈病患者卒中患者時(shí)刻面臨著高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒防治卒中復(fù)發(fā)的三大基石……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….Stroke.2007;38:1110-1112防治卒中復(fù)發(fā)的三大基石……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)抗血小板藥物：出血和缺血的風(fēng)險(xiǎn)RiskofAnyEventFerreiroJLetal.ThrombHaemost.2010;103:1-8.Highriskof

ischemiceventsRiskofAnyEventInhibitionofplateletaggregation“Sweetspot”Highriskof

bleedingevents–+IschemicriskBleedingrisk抗血小板藥物：出血和缺血的風(fēng)險(xiǎn)RiskofAnyEve目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源我國卒中治療現(xiàn)狀及困惑目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中2014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見

主要針對兩類人群進(jìn)行推薦更新急性期輕型卒中/TIA患者合并重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）的卒中患者2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南

Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000242014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見

主要針對兩類人AHA/ASA指南推薦不推薦不確定2003/2005

早期治療指南1,2阿司匹林（A級）作為24h內(nèi)溶栓的輔助治療（A級）代替卒中其他急性干預(yù)措施，包括靜脈rtPA（A級）其他抗血小板藥物（C級）2007早期治療指南3阿司匹林，起始劑量325mg（

Ⅰ類，A級）同2003/2005指南糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類，B級）氯吡格雷±阿司匹林（Ⅲ類，C級）——2013早期治療指南4阿司匹林，起始劑量325mg（

Ⅰ類，A級）同2003/2005指南（推薦級別有變化）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類，B級）氯吡格雷（Ⅱb類，C級）輕型缺血性卒中/TIA患者在發(fā)病24h內(nèi)即可啟動(dòng)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并持續(xù)90天（Ⅱb類，B級）AHA/ASA指南

對于急性期抗血小板治療的推薦變遷2014二級預(yù)防指南5Stroke.2003;34:1056–1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024AHA/ASA指南推薦不推薦不確定2003/2005阿司匹在2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南中，為什么輕型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治療用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？在2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南中，指南的推薦意見是基于循證研究證據(jù)的推薦MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究51.Lancet2004;364:331–337；

2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.LancetNeurol2007;6:961-969；4.NEnglJMed2012;367:817-25；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

2007200420122013CHARISMA研究2長期二級預(yù)防研究急性期研究2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究

指南的推薦意見是基于循證研究證據(jù)的推薦MATCH研究1SPSMATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

主要終點(diǎn)無差異，雙抗治療組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高納入人群對比藥物主要終點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)MATCH研究13個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.氯吡格雷NS雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高CHARISMA研究25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS雙抗組中等程度出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高SPS3研究3180天內(nèi)癥狀性腔?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.阿司匹林NS雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高1.Lancet2004;364:331–337；

2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed2012;367:817-25主要終點(diǎn)事件：MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院CHARISMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件SPS3研究——再發(fā)卒中MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

主要終然而，MATCH研究發(fā)現(xiàn)

起病7天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療趨向獲益0.60.81.01.2有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+氯吡格雷HR(95%CI)合格事件隨機(jī)分組前的合格事件年齡（歲）性別ISTIA＜7天7天至1個(gè)月＞1個(gè)月（31天）＜65≥65女性男性59941605144137542404306245372821477816.014.715.615.316.313.017.414.816.217.015.618.716.715.715.317.715.017.7事件發(fā)生率（%）n阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷

Lancet2004;364:331–337一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，總計(jì)納入7599例接受過阿司匹林75mg/天治療且近期發(fā)生缺血性卒中/TIA的高危患者，平均隨訪18個(gè)月。研究結(jié)果：阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷單藥治療缺血性卒中/TIA患者主要終點(diǎn)事件（缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院）無顯著性差異，但大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。然而，MATCH研究發(fā)現(xiàn)

起病7天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療趨向獲益14CHARISMA研究也提示：

在缺血性事件發(fā)生30天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療有獲益趨勢0.60.81.01.20.4有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+阿司匹林隨機(jī)分組前的缺血性事件發(fā)生時(shí)間＜30天30-300天阿司匹林+氯吡格雷8.2%6.7%阿司匹林+安慰劑10.5%8.0%一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照注冊試驗(yàn)，總計(jì)納入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TIA（5年內(nèi)）或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者，平均隨訪28個(gè)月。研究結(jié)果：阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林主要終點(diǎn)事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）發(fā)生率相當(dāng)；卒中亞組分析提示，與阿司匹林單藥治療組相比，雙抗組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

JAmCollCardiol2007;49:1982–814CHARISMA研究也提示：

在缺血性事件發(fā)生30天內(nèi)雙

LancetNeurol2007;6:961969FASTER研究：提示輕型卒中/TIA患者在癥狀發(fā)生

24h內(nèi)接受氯吡格雷+阿司匹林治療可能獲益3.8%90天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)共納入392例TIA/輕型卒中患者的隨機(jī)對照、多因素分析研究，在患者卒中發(fā)生24h內(nèi)分別給予氯吡格雷（起始負(fù)荷劑量300mg+之后75mg）+阿司匹林或單用阿司匹林；給予辛伐他汀或安慰劑，隨訪90天。P=0.19FASTER研究因入組過于緩慢而提前終止，但提示對于輕型卒中/TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高。LancetNeurol2007;6:961969F小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高!0510152025303501234567891011121314Days患者比例小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology2005;64:817-20.小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高!0510152025303CHANCE研究：為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

急性期干預(yù)輕型卒中/TIA提供了新的循證證據(jù)迄今全球最大規(guī)模針對輕型卒中/TIA的隨機(jī)對照臨床研究NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.CHANCE研究：為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

急性期干預(yù)輕型卒中CHANCE研究設(shè)計(jì)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day1Day2-21Day22-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg

+氯吡格雷300mg阿司匹林75mg

+氯吡格雷75mg氯吡格雷75mg

+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑CHANCE研究的給藥方案該研究為多中心（中國的114家中心）、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)5170例輕型卒中或TIA患者在發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)用組和安慰劑-阿司匹林對照組主要研究重點(diǎn)為90天卒中事件（缺血或出血性）CHANCE研究設(shè)計(jì)NEnglJMed.2013J主要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.主要終點(diǎn):3個(gè)月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林無卒中復(fù)發(fā)生存率95%85%0%90%100%0306090單位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林發(fā)生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值3個(gè)月新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）<0.001主要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林v次要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月新發(fā)血管事件31%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳龃我K點(diǎn):3個(gè)月新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林3個(gè)月發(fā)生率P<0.001次要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vCHANCE研究提示：

輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開始雙抗治療可能獲益更大NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

缺血性事件發(fā)生率在癥狀出現(xiàn)后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)最高；

無卒中復(fù)發(fā)生存曲線在最初數(shù)天內(nèi)特別陡峭，在這個(gè)期間，不同治療組的曲線存在顯著偏離無卒中復(fù)發(fā)生存率單位：天1.00.80.60.40.200306090HR，0.68（95%Cl，0.57-0.81）P＜0.0011.000.950.900.8500306090氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林CHANCE研究提示：

輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開始雙22CHANCE研究：輕型卒中/TIA患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.安全性終點(diǎn)ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值出血*重度4(0.2%)4(0.2%)0.94(0.24-3.79)0.94中度4(0.2%)3(0.1%)0.73(0.16-3.26)0.68輕度19(0.7%)30(1.2%)1.57(0.88-2.79)0.12任何出血41(1.6%)60(2.3%)1.41(0.95-2.10)0.09*GUSTO定義的出血22CHANCE研究：輕型卒中/TIA患者早期服用短期

氯吡CHANCE研究的雙抗治療組事件發(fā)生率更低，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)；

MARCH、CHARISMA和SPS3研究中雙抗治療組主要終點(diǎn)事件無差異，出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加？Why?CHANCE研究的雙抗治療組事件發(fā)生率更低，且未MATCH、CHARISMA和SPS3研究中

雙抗治療未能獲得陽性結(jié)果可能原因的分析研究名稱入組患者雙抗用藥時(shí)間MATCH13個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊?8個(gè)月CHARISMA25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者28個(gè)月SPS33180天內(nèi)癥狀性腔?；颊?.4年FASTER424h內(nèi)輕型卒中/TIA患者3個(gè)月CHANCE524h內(nèi)輕型卒中/TIA患者21天MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入組患者均非卒中急性期入組，且雙抗用藥時(shí)間都超過1年這與FASTER研究和CHANCE研究差異較大（均急性期入組，且雙抗治療時(shí)間不長）這可能是MACH、CHARISMA和SPS3研究與FASTER和CHANCE研究結(jié)果不同的原因Lancet2004;364:331–337；

2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed2012;367:817-254.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

MATCH、CHARISMA和SPS3研究中

雙抗治療未能所以，CHANCE研究是2014AHA/ASA對輕型卒中/TIA患者急性期治療推薦更新的重要依據(jù)/xinwen/2014-05/15/content_2679924.htm所以，CHANCE研究是2014AHA/ASA對輕型卒中/2014AHA/ASA二級預(yù)防指南：

關(guān)于阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療的展望CHANCE研究者提到，因?yàn)橹袊淖渲辛餍胁W(xué)和二級預(yù)防方法與歐美不同，需在其他人群驗(yàn)證CHANCE的治療方案。目前在研的雙抗研究還有POINT研究（新發(fā)TIA和小卒中血小板抑制研究）將繼續(xù)為這一領(lǐng)域的治療提供研究證據(jù)

研究介紹：旨在比較阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與單用阿司匹林的療效差異。研究入組患者為發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的TIA或輕型卒中患者，評價(jià)兩組患者90天的主要缺血性血管事件風(fēng)險(xiǎn)2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024POINT與CHANCE研究不同的是，入組人群時(shí)間更早（12hvs.24h）雙抗治療時(shí)間更長（90d

vs.21d）2014AHA/ASA二級預(yù)防指南：

關(guān)于阿司匹林+氯吡正在進(jìn)行中的POINT研究：

新發(fā)TIA和輕型卒中血小板抑制研究主要研究者：

-S.ClaiborneJohnston教授，UniversityofCalifornia,SanFrancisco由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)發(fā)起的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照III期研究入選人群：發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的TIA（ABCD2score≥4）和輕型卒中患者(NIHSS≤3)計(jì)劃招募4150例分2組：氯吡格雷組（+阿司匹林）：氯吡格雷負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg，90d）安慰劑組（+阿司匹林）主要終點(diǎn)90天內(nèi)新發(fā)缺血性血管事件（缺血性卒中、心肌梗死、缺血性血管病變死亡）次要終點(diǎn)：單獨(dú)事件：缺血性卒中，顱內(nèi)出血，大出血，聯(lián)合終點(diǎn)：主要終點(diǎn)和大出血試驗(yàn)時(shí)間：2009年10月-2016年9月Platelet-OrientedInhibitioninNewTIAandMinorIschemicStrokeTrialFormC正在進(jìn)行中的POINT研究：

新發(fā)TIA和輕型卒中血小板抑制小結(jié)2014年5月，AHA/ASA頒布新版卒中/TIA二級預(yù)防指南，首次將急性卒中抗血小板治療推薦意見寫入二級預(yù)防指南，體現(xiàn)了指南對于卒中/TIA患者的全程抗血小板治療的重視鑒于CHANCE研究的結(jié)果，2014新版AHA/ASA二級預(yù)防指南更新治療建議：對于輕型卒中/TIA患者，建議發(fā)病24內(nèi)即可啟動(dòng)阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療卒中/TIA患者抗血小板治療還有許多未解決的問題，有待進(jìn)一步研究小結(jié)2014年5月，AHA/ASA頒布新版卒中/TIA謝謝大家！謝謝大家！從2014年AHA/ASA指南更新看

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ischemiceventsRiskofAnyEventInhibitionofplateletaggregation“Sweetspot”Highriskof

bleedingevents–+IschemicriskBleedingrisk抗血小板藥物：出血和缺血的風(fēng)險(xiǎn)RiskofAnyEve目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源我國卒中治療現(xiàn)狀及困惑目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中2014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見

主要針對兩類人群進(jìn)行推薦更新急性期輕型卒中/TIA患者合并重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）的卒中患者2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南

Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000242014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見

主要針對兩類人AHA/ASA指南推薦不推薦不確定2003/2005

早期治療指南1,2阿司匹林（A級）作為24h內(nèi)溶栓的輔助治療（A級）代替卒中其他急性干預(yù)措施，包括靜脈rtPA（A級）其他抗血小板藥物（C級）2007早期治療指南3阿司匹林，起始劑量325mg（

Ⅰ類，A級）同2003/2005指南糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類，B級）氯吡格雷±阿司匹林（Ⅲ類，C級）——2013早期治療指南4阿司匹林，起始劑量325mg（

Ⅰ類，A級）同2003/2005指南（推薦級別有變化）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類，B級）氯吡格雷（Ⅱb類，C級）輕型缺血性卒中/TIA患者在發(fā)病24h內(nèi)即可啟動(dòng)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并持續(xù)90天（Ⅱb類，B級）AHA/ASA指南

對于急性期抗血小板治療的推薦變遷2014二級預(yù)防指南5Stroke.2003;34:1056–1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024AHA/ASA指南推薦不推薦不確定2003/2005阿司匹在2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南中，為什么輕型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治療用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？在2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南中，指南的推薦意見是基于循證研究證據(jù)的推薦MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究51.Lancet2004;364:331–337；

2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.LancetNeurol2007;6:961-969；4.NEnglJMed2012;367:817-25；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

2007200420122013CHARISMA研究2長期二級預(yù)防研究急性期研究2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究

指南的推薦意見是基于循證研究證據(jù)的推薦MATCH研究1SPSMATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

主要終點(diǎn)無差異，雙抗治療組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高納入人群對比藥物主要終點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)MATCH研究13個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高危患者阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷NS雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高CHARISMA研究25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS雙抗組中等程度出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高SPS3研究3180天內(nèi)癥狀性腔?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.阿司匹林NS雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高1.Lancet2004;364:331–337；

2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed2012;367:817-25主要終點(diǎn)事件：MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院CHARISMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件SPS3研究——再發(fā)卒中MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

主要終然而，MATCH研究發(fā)現(xiàn)

起病7天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療趨向獲益0.60.81.01.2有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+氯吡格雷HR(95%CI)合格事件隨機(jī)分組前的合格事件年齡（歲）性別ISTIA＜7天7天至1個(gè)月＞1個(gè)月（31天）＜65≥65女性男性59941605144137542404306245372821477816.014.715.615.316.313.017.414.816.217.015.618.716.715.715.317.715.017.7事件發(fā)生率（%）n阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷

Lancet2004;364:331–337一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，總計(jì)納入7599例接受過阿司匹林75mg/天治療且近期發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊?，平均隨訪18個(gè)月。研究結(jié)果：阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷單藥治療缺血性卒中/TIA患者主要終點(diǎn)事件（缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院）無顯著性差異，但大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。然而，MATCH研究發(fā)現(xiàn)

起病7天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療趨向獲益43CHARISMA研究也提示：

在缺血性事件發(fā)生30天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療有獲益趨勢0.60.81.01.20.4有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+阿司匹林隨機(jī)分組前的缺血性事件發(fā)生時(shí)間＜30天30-300天阿司匹林+氯吡格雷8.2%6.7%阿司匹林+安慰劑10.5%8.0%一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照注冊試驗(yàn)，總計(jì)納入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TIA（5年內(nèi)）或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者，平均隨訪28個(gè)月。研究結(jié)果：阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林主要終點(diǎn)事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）發(fā)生率相當(dāng)；卒中亞組分析提示，與阿司匹林單藥治療組相比，雙抗組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

JAmCollCardiol2007;49:1982–814CHARISMA研究也提示：

在缺血性事件發(fā)生30天內(nèi)雙

LancetNeurol2007;6:961969FASTER研究：提示輕型卒中/TIA患者在癥狀發(fā)生

24h內(nèi)接受氯吡格雷+阿司匹林治療可能獲益3.8%90天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)共納入392例TIA/輕型卒中患者的隨機(jī)對照、多因素分析研究，在患者卒中發(fā)生24h內(nèi)分別給予氯吡格雷（起始負(fù)荷劑量300mg+之后75mg）+阿司匹林或單用阿司匹林；給予辛伐他汀或安慰劑，隨訪90天。P=0.19FASTER研究因入組過于緩慢而提前終止，但提示對于輕型卒中/TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高。LancetNeurol2007;6:961969F小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高!0510152025303501234567891011121314Days患者比例小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)Neurology2005;64:817-20.小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高!0510152025303CHANCE研究：為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

急性期干預(yù)輕型卒中/TIA提供了新的循證證據(jù)迄今全球最大規(guī)模針對輕型卒中/TIA的隨機(jī)對照臨床研究NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.CHANCE研究：為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

急性期干預(yù)輕型卒中CHANCE研究設(shè)計(jì)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day1Day2-21Day22-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg

+氯吡格雷300mg阿司匹林75mg

+氯吡格雷75mg氯吡格雷75mg

+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑CHANCE研究的給藥方案該研究為多中心（中國的114家中心）、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)5170例輕型卒中或TIA患者在發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)用組和安慰劑-阿司匹林對照組主要研究重點(diǎn)為90天卒中事件（缺血或出血性）CHANCE研究設(shè)計(jì)NEnglJMed.2013J主要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.主要終點(diǎn):3個(gè)月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林無卒中復(fù)發(fā)生存率95%85%0%90%100%0306090單位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林發(fā)生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值3個(gè)月新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）<0.001主要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林v次要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月新發(fā)血管事件31%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳龃我K點(diǎn):3個(gè)月新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林3個(gè)月發(fā)生率P<0.001次要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vCHANCE研究提示：

輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開始雙抗治療可能獲益更大NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

缺血性事件發(fā)生率在癥狀出現(xiàn)后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)最高；

無卒中復(fù)發(fā)生存曲線在最初數(shù)天內(nèi)特別陡峭，在這個(gè)期間，不同治療組的曲線存在顯著偏離無卒中復(fù)發(fā)生存率單位：天1.00.80.60.40.200306090HR，0.68（95%Cl，0.57-0.81）P＜0.0011.000.950.900.8500306090氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林CHANCE研究提示：

輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開始雙51CHANCE研究：輕型卒中/TIA患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.安全性終點(diǎn)ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值出血*重度4(0.2%)4(0.2%)0.94(0.24-3.79)0.94中度4(0.2%)3(0.1%)0.73(0.16-3.26)0.68輕度19(0.7%)30(1.2%)1.57(0.88-2.79)0.12任何出血41(1.6%)60(2.3%)1.41(0.95-2.10)0.09*GUSTO定義的出血22CHANCE研究：輕型卒中/TIA患者早期服用短期

氯吡CHANCE研究的雙抗治療組事件發(fā)生率更低，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)；

MARCH、CHARISMA和SPS3研究中雙抗治療組主要終點(diǎn)事件無差異，出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加？Why?CHANCE研究的雙抗治療組事件發(fā)生率更低，且未MATCH、CHARISMA和SPS3研究中

雙抗治療未能獲得陽性結(jié)果可能原因的分析研究名稱入組患者雙抗用藥時(shí)間MATCH13個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊?8個(gè)月CHARISMA25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者28個(gè)月SPS33180天內(nèi)癥狀性腔?；颊?.4年FASTER424h內(nèi)輕型卒中/TIA患者3個(gè)月CHANCE524h內(nèi)輕型卒中/TIA患者21天MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入組患者均非卒中急性期入組，且雙抗用藥時(shí)間都超過1年這與FASTER研究和CHANCE研究差異較大