NS診斷和治療(小講課)1課件

腎病綜合征

----診斷和治療2008-9腎病綜合征

----診斷和治療2008-91NephroticSyndrome(NS)是一臨床征候群分為：先天性、原發(fā)性及繼發(fā)性均由腎小球疾病引起。NephroticSyndrome(NS)是一臨床征候2NS臨床分類

先天性原發(fā)性繼發(fā)性SLE過敏性紫癜糖尿病乙型肝炎淀粉樣變性腫瘤NS臨床分類先原繼SLE3NS病理分類微小病變系膜增生性腎炎膜性腎病膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化NS病理分類微小病變4常見病因及病理類型分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病乙肝相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性乙肝相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病先天性NS淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病常見病因及病理類型分類兒童5診斷思路是否ＮＳ否原發(fā)性或繼發(fā)性是繼發(fā)性原發(fā)性推測病理診斷病因診斷有無并發(fā)癥診斷思路是否ＮＳ否原發(fā)性或繼發(fā)性是繼發(fā)性原發(fā)性推測病理診斷病61.ＮＳ的診斷大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5ｇ/ｄ)低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30ｇ/Ｌ)水腫(可輕可重,重時常伴體腔積液)高脂血癥(血清膽固醇和或甘油三脂增高)1.ＮＳ的診斷大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5ｇ/ｄ)72.PNS的診斷除外先天遺傳疾病導(dǎo)致的NS除外全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性ＮＳ2.PNS的診斷除外先天遺傳疾病導(dǎo)致的NS8遺傳性腎病

兒科：主要見先天性腎病綜合征包括芬蘭型及非芬蘭型,皆為常染色體隱性遺傳常在新生兒(芬蘭型)或嬰幼兒期(非芬蘭型)發(fā)病呈現(xiàn)ＮＳ及進行性腎功能損害數(shù)年后即至終末腎衰竭死亡遺傳性腎病兒科：主要見先天性腎病綜合征9遺傳性腎病內(nèi)科:Alport綜合征遺傳方式:多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳多在10歲前發(fā)病,以血尿(100%)、蛋白尿(多為少量蛋白尿,僅極少數(shù)呈現(xiàn)大量蛋白尿及ＮＳ)及進行性腎功能減退為主要表現(xiàn),常伴神經(jīng)性耳聾及眼疾(球性晶體及黃斑病變)。腎組織電鏡檢查:主要病變在GBM,可見增厚與變薄的基底膜相間,在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)。遺傳性腎病內(nèi)科:Alport綜合征10全身系統(tǒng)疾病所致NS注意:事先已知病人患有全身系統(tǒng)性疾病,且知該病可繼發(fā)腎小球損害,那么,病人在此系統(tǒng)性疾病病程中出現(xiàn)ＮＳ,即應(yīng)首先考慮為繼發(fā)性ＮＳ。事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在,病人僅以ＮＳ來診,即使如此,也不要貿(mào)然下原發(fā)性ＮＳ診斷,仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點,考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能,仔細(xì)做相應(yīng)檢查。全身系統(tǒng)疾病所致NS注意:11過敏性紫癜腎炎好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹,可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便,常在皮疹后1～4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿,部分病人呈現(xiàn)ＮＳ。腎組織病理多為系膜增生性腎炎,系膜區(qū)有ＩｇＡ及補體Ｃ3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷,腎穿刺病理檢查能進一步助診。過敏性紫癜腎炎好發(fā)于少年兒童。12狼瘡性腎炎（LN）好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹(蝶形紅斑及光過敏)、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)(心、腎、血液及神經(jīng)等)受累表現(xiàn)。化驗血清補體3下降,多種自身抗體陽性。腎臟受累時部分病人呈ＮＳ,臨床呈ＮＳ的LN病理多屬Ⅳ型(彌漫增生型)或Ⅴ型(膜型)。狼瘡性腎炎（LN）好發(fā)于青、中年女性。13糖尿病腎病好發(fā)于中、老年。患糖尿病數(shù)年才會出現(xiàn)腎損害,最初呈現(xiàn)白蛋白尿,以后漸進展成大量蛋白尿出現(xiàn)ＮＳ時糖尿病病程一般已達10年以上。此后病情進展更快,3～5年即進入尿毒癥。本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。糖尿病腎病好發(fā)于中、老年。14腎淀粉樣變性病好發(fā)于中、老年。淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種,

前者病因不清,主要侵犯心、腎、消化道(包括舌)、皮膚及神經(jīng);后者常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病,主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時體積增大,常出現(xiàn)ＮＳ。確診需做組織活檢(牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢)病理檢查,病變組織剛果紅染色陽性,電鏡下見到無序排列的細(xì)纖維,為主要病理特點。腎淀粉樣變性病好發(fā)于中、老年。15骨髓瘤性腎損害好發(fā)于中、老年,男多于女。典型表現(xiàn):骨痛,扁骨Ｘ片穿鑿樣空洞,血清單株球蛋白增高,蛋白電泳Ｍ帶,尿凝溶蛋白陽性,骨髓中大量瘤細(xì)胞(異常漿細(xì)胞)等。骨髓瘤可導(dǎo)致多種腎損害,當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球(輕鏈蛋白腎病)或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時,臨床即往往出現(xiàn)ＮＳ。依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難,骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常,即應(yīng)及時作腎穿刺明確腎病性質(zhì)。骨髓瘤性腎損害好發(fā)于中、老年,男多于女。163.PNS的病理診斷從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷的參考原則：①發(fā)病年齡②起病情況③血尿④腎功能不全⑤其它。3.PNS的病理診斷從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷的參考原則：17微小病變(ＭＣＤ)好發(fā)于兒童,尤其2～6歲幼兒,老年又有一發(fā)病高峰?；颊吣卸嘤谂?。本病起病快,迅速出現(xiàn)大量蛋白尿,而后近乎100%病例呈現(xiàn)ＮＳ。鏡下血尿發(fā)生率低(僅15%～20%),無肉眼血尿,無持續(xù)性高血壓及腎功能損害(嚴(yán)重水腫時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥,利尿后即消退)。微小病變(ＭＣＤ)好發(fā)于兒童,尤其2～6歲幼兒,老年又有一18系膜增生性腎炎(ＭｓＰＧＮ)好發(fā)于青少年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占50%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%～30%),否則常隱襲起病。ＮＳ發(fā)生率非ＩｇＡ腎病高于ＩｇＡ腎病(前者約30%,后者約15%),而血尿發(fā)生率ＩｇＡ腎病高于非IgA腎病(前者近乎100%,后者約70%;肉眼血尿發(fā)生率前者約60%,后者約30%)。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕至重而逐漸增多。我國發(fā)病率極高,約占原發(fā)性腎小球疾病的一半,其中IgA腎病及非ＩｇＡ腎病又各約1/2,我國原發(fā)性ＮＳ中約1/3病例系由該型腎炎引起。系膜增生性腎炎(ＭｓＰＧＮ)好發(fā)于青少年,男多于女。19系膜毛細(xì)血管性腎炎(ＭＣＧＮ)又稱膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占60%～70%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%～30%),否則亦隱襲起病。本病常呈ＮＳ(約占60%),并伴明顯的血尿(幾乎100%有血尿,肉眼血尿約占20%)。疾病常持續(xù)進展,腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50%～70%病例血清補體Ｃ3持續(xù)降低,對提示本病很有意義。系膜毛細(xì)血管性腎炎(ＭＣＧＮ)又稱膜增生性腎炎。20膜性腎病(ＭＮ)好發(fā)于中老年,男多于女。隱襲起病,ＮＳ發(fā)生率高(約占80%),部分病例有鏡下血尿(約占40%),但無肉眼血尿。進展緩慢,一般在發(fā)病5～10年后才開始出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥腎靜脈血栓發(fā)生率高達30%～60%。膜性腎病(ＭＮ)好發(fā)于中老年,男多于女。21局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)好發(fā)于青少年,男多于女。隱襲起病,ＮＳ發(fā)生率高(約占50%～75%),血尿發(fā)生率也很高(約75%),并可見肉眼血尿(約20%)。本病確診時常已有腎功能減退及高血壓。常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)好發(fā)于青少年,男多于女。22①發(fā)病年齡:發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD(兒童、少年)MsPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壯年)MN(中老年)②起病情況:起病急、臨床呈單純NS者－－MCD;感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者－MsPGN及MCGN;隱襲起?。酁镸N及FSGS；MsPGN及MCGN在無前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。推測病理診斷小結(jié)（一）①發(fā)病年齡:推測病理診斷小結(jié)（一）23推測病理診斷小結(jié)(二)③血尿:感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者,多為IgA腎病;無肉眼血尿,乃至無血尿者,主要為MCD及MN。④腎功能不全:MCGN－－腎功能不全出現(xiàn)早、進展快;MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進展慢;FSGS及重度MsPGN確診時已多有腎功能損害;MCD及輕度MsPGN常腎功能正常。⑤其它:IgA腎病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清補體常持續(xù)降低。推測病理診斷小結(jié)(二)③血尿:244.并發(fā)癥感染：NS死亡中70%是直接或間接由感染所致。易發(fā)生感染的原因：體液免疫功能低下，IgG自尿中丟失轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅結(jié)合蛋白自尿中丟失，影響免疫調(diào)節(jié)及淋巴細(xì)胞功能NS時可伴有細(xì)胞免疫紊亂蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良水腫致局部（如皮膚）循環(huán)障礙激素、免疫抑制劑的應(yīng)用影響機體抗感染能力補體系統(tǒng)的改變，尤其B因子的丟失影響其調(diào)理作用4.并發(fā)癥25并發(fā)癥高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥原因：肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如Ⅴ、Ⅷ因子凝血抑制因子減少，如抗凝血酶Ⅲ自尿丟失血漿纖溶酶原活性下降高脂血癥時血粘稠度增多，血小板聚積加強血小板量增多感染或血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮質(zhì)激素可促進高凝利尿劑的應(yīng)用可使血液濃縮。并發(fā)癥高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥26并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對稱腫脹，血管B超有助診斷。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等可行肺通氣灌注掃描、胸部CT并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：27并發(fā)癥急性腎功能衰竭血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥腎小球病變嚴(yán)重（包括新月體腎炎）特發(fā)性：腎間質(zhì)水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內(nèi)壓增高藥物所致腎損害腎靜脈血栓形成蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥急性腎功能衰竭28治療對癥治療-利尿消腫主要治療-抗免疫抗炎癥并發(fā)癥防治治療對癥治療-利尿消腫29對癥治療-利尿消腫靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓應(yīng)注意：

①選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴容及滲透性利尿；②應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；③當(dāng)尿量<400ml/d時應(yīng)禁用此類藥物，此時藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病”，誘發(fā)急性腎衰竭。若無心功能障礙時，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次，輸注結(jié)束立刻從滴壺入袢利尿劑對癥治療-利尿消腫靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉30對癥治療-利尿消腫不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24-48小時內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過，嚴(yán)重時損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致“蛋白負(fù)荷腎病”，而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平，則更錯誤。對癥治療-利尿消腫不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠31對癥治療-利尿消腫利尿效果不佳時，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人，可輔助應(yīng)用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴(yán)重腹水病人，可考慮進行自身腹水濃縮回輸。利尿效果好時，亦需注意勿利尿過度、過猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜。對癥治療-利尿消腫利尿效果不佳時，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽32主要治療-抗免疫抗炎癥類固醇激素遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。①開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達到每日1mg/kg（多數(shù)國內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d），足量（≥40mg/d）服藥12周。②減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至20mg/d左右時疾病尤易反跳，更應(yīng)謹(jǐn)慎。③維持用藥要久：常以10mgQd或隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。主要治療-抗免疫抗炎癥類固醇激素33主要治療-抗免疫抗炎癥細(xì)胞毒藥物

包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素A、鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等常與激素配伍應(yīng)用。主要治療-抗免疫抗炎癥細(xì)胞毒藥物34主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)磷酰胺臨床最常用，100m/d口服，或200mg靜脈注射，累積量達6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng)，但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應(yīng)注意。CTX沖擊療法：每次0.75/m2體表面積，或每次1g溶于5％GS靜脈點滴，每月1次，共6次，已廣泛應(yīng)用于LN（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對于PNS未必有特殊優(yōu)越性。主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)磷酰胺35主要治療-抗免疫抗炎癥霉酚酸酯（驍悉）為新型的免疫抑制劑。選擇性作用于T、B淋巴細(xì)胞抑制免疫，對其它體細(xì)胞無作用副作用?。▋H輕度胃腸反應(yīng)，偶有輕度貧血或白細(xì)胞減少）也常與激素合用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。有人認(rèn)為此藥對MN(包括II期MN)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好。主要治療-抗免疫抗炎癥霉酚酸酯（驍悉）36主要治療-抗免疫抗炎癥來氟米特，又名愛若華：20mgQd長期應(yīng)用于RA已經(jīng)應(yīng)用于器官移植已經(jīng)用于原發(fā)性腎小球病已經(jīng)應(yīng)用于SLE和LN主要治療-抗免疫抗炎癥來氟米特，又名愛若華：20mgQd37主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)孢素A選擇性作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反應(yīng)臨床也常與激素合用起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測藥物血濃度，以保持其谷值在100-200ng/ml。該藥對某些難治性PNS（系膜毛細(xì)血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效副作用大:急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等一般只作為二線用藥。主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)孢素A38主要治療-抗免疫抗炎癥氮芥此類藥物中氮芥療效最佳但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應(yīng)及局部刺激），臨床現(xiàn)已少用，或僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時）。該藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注，始量1mg/次，漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達80-100mg。主要治療-抗免疫抗炎癥氮芥39主要治療-抗免疫抗炎癥雷公藤中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學(xué)成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療PNS30-60mg/d，分3次服用，也多與激素配伍。副作用：

性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等，但比CTX輕。此外，雷公藤可導(dǎo)致急性腎衰竭。主要治療-抗免疫抗炎癥雷公藤40不同病理類型的治療MCD及輕度系膜增生性腎炎所致的PNS應(yīng)力爭治療緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例治療宜激素加細(xì)胞毒藥物（常選CTX，亦可用鹽酸氮芥，后者對減少復(fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，成人約有15％呈難治性NS，這些病人（尤其對激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。不同病理類型的治療MCD及輕度系膜增生性腎炎所致的PNS41不同病理類型的治療膜性腎?、蚱贛N很難治療,但是多于60％的I期MN病例可治療緩解，所以應(yīng)對不同病期病人制訂不同治療目標(biāo)I期病例仍應(yīng)力爭緩解。應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物（常選CTX或苯丁酸氮芥）聯(lián)合應(yīng)用，治療無效時也可試用環(huán)孢素A。激素加霉酚酸酯治療部分膜性腎?。òá蚱冢┎±?，也有較好療效。MN患者多為中、老年人，易發(fā)生嚴(yán)重藥物副作用，必須注意，故規(guī)則治療后的無效病例（尤其Ⅱ期）應(yīng)果斷減、停藥。MN易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，應(yīng)注意進行防治。不同病理類型的治療膜性腎病42不同病理類型的治療重度系膜增生性腎炎及FSGS治療困難，常逐漸發(fā)展至終末腎衰竭經(jīng)過治療如能減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展即為成功，不宜盲目制訂過高目標(biāo)。治療時也應(yīng)激素及細(xì)胞毒藥物（或霉酚酸酯）聯(lián)合應(yīng)用，若無明顯副作用，激素足量用藥時間要更長（甚至6個月），減藥速度要更慢，維持治療要更久。對部分無效病例（尤其是激素依賴者），也可試用環(huán)孢素A。不同病理類型的治療重度系膜增生性腎炎及FSGS43不同病理類型的治療系膜毛細(xì)血管性腎炎治療常無效，疾病進展快，易于進入終末腎衰竭。因此，治療目標(biāo)只能定為延緩腎損害，而且不易達到?？蓞⒖忌鲜鲋囟认的ぴ錾阅I炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療方案進行不提倡用環(huán)孢素A，因為已證實無效。有學(xué)者主張該型腎炎病人應(yīng)長期服用抗血小板藥物（雙密達莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及ACEI，認(rèn)為對延緩腎損害進展有益。不同病理類型的治療系膜毛細(xì)血管性腎炎44并發(fā)癥防治

感染是NS的常見并發(fā)癥，包括細(xì)菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重，可威脅病人生命。防治原則：①不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防”感染，這不但不能防止細(xì)播菌感染，反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。②一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)盡快選用敏感、強效、無腎毒性的藥物進行治療，并加強支持療法。③反復(fù)感染者，可輔以免疫增強劑（如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點滴）治療，減少感染發(fā)生。并發(fā)癥防治感染45并發(fā)癥防治血栓及栓塞

是NS的另一常見并發(fā)癥，MN尤易發(fā)生。重在預(yù)防主要措施是：

①ALB低于20g/L，應(yīng)進行抗凝治療；②血栓栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)盡快進行溶栓治療（6小時內(nèi)最佳，3日內(nèi)仍可望有效）：常用尿激酶，近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑（rT-PA）問世，溶栓效果優(yōu)于尿激酶，亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上，以防新血栓栓塞再發(fā)；③可予抗血小板治療（雙密達莫300mg/d等）。并發(fā)癥防治血栓及栓塞46并發(fā)癥防治高脂血癥及其并發(fā)癥:是否需用降脂治療存在爭議并發(fā)癥防治高脂血癥及其并發(fā)癥:47并發(fā)癥防治低蛋白血癥

①適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?保證患者每日食物總熱量（30-35cal/kg）前提下，注意飲食蛋白的量和質(zhì);高蛋白飲食會增加尿蛋白排泄及損害腎臟，早已被廢棄;目前主張每日蛋白入量以0.8-1.0g/kg為宜。②減少尿中蛋白丟失：可應(yīng)用ACEI或ARB。③促進肝臟合成蛋白并發(fā)癥防治低蛋白血癥48并發(fā)癥防治鈣及VitD代謝紊亂NS由于體內(nèi)金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白隨尿丟失，導(dǎo)致機體鐵、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏，這也應(yīng)通過飲食及藥物補充進行治療。其中服用25（OH）D3或1.25（OH）2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳。并發(fā)癥防治鈣及VitD代謝紊亂49并發(fā)癥防治特發(fā)性腎功能衰竭機制欠清，可能與腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及原尿中大量蛋白在少尿時與Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞腎小管，導(dǎo)致“腎單位內(nèi)梗阻性腎病”相關(guān)。主要治療措施為：

①血液透析：除維持生命外，可在補充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕組織（包括腎間質(zhì)）水腫；②利尿：對袢利尿劑仍有反應(yīng)時，應(yīng)積極給予，以沖刷掉阻塞腎小管的管型。③積極治療基礎(chǔ)腎小球?。河捎趯?dǎo)致特發(fā)性急性腎衰竭的多數(shù)原發(fā)性病例為MCD，故對強化治療（如甲基強的松龍沖擊治療）反應(yīng)十分良好。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉(zhuǎn)，但是基礎(chǔ)病若為FSGS等激素抵抗性疾病時，病人預(yù)后差，急性腎衰竭可能無法恢復(fù)。并發(fā)癥防治特發(fā)性腎功能衰竭50腎病綜合征

----診斷和治療2008-9腎病綜合征

----診斷和治療2008-951NephroticSyndrome(NS)是一臨床征候群分為：先天性、原發(fā)性及繼發(fā)性均由腎小球疾病引起。NephroticSyndrome(NS)是一臨床征候52NS臨床分類

先天性原發(fā)性繼發(fā)性SLE過敏性紫癜糖尿病乙型肝炎淀粉樣變性腫瘤NS臨床分類先原繼SLE53NS病理分類微小病變系膜增生性腎炎膜性腎病膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化NS病理分類微小病變54常見病因及病理類型分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病乙肝相關(guān)性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性乙肝相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病先天性NS淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病常見病因及病理類型分類兒童55診斷思路是否ＮＳ否原發(fā)性或繼發(fā)性是繼發(fā)性原發(fā)性推測病理診斷病因診斷有無并發(fā)癥診斷思路是否ＮＳ否原發(fā)性或繼發(fā)性是繼發(fā)性原發(fā)性推測病理診斷病561.ＮＳ的診斷大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5ｇ/ｄ)低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30ｇ/Ｌ)水腫(可輕可重,重時常伴體腔積液)高脂血癥(血清膽固醇和或甘油三脂增高)1.ＮＳ的診斷大量蛋白尿(尿蛋白多于3.5ｇ/ｄ)572.PNS的診斷除外先天遺傳疾病導(dǎo)致的NS除外全身系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性ＮＳ2.PNS的診斷除外先天遺傳疾病導(dǎo)致的NS58遺傳性腎病

兒科：主要見先天性腎病綜合征包括芬蘭型及非芬蘭型,皆為常染色體隱性遺傳常在新生兒(芬蘭型)或嬰幼兒期(非芬蘭型)發(fā)病呈現(xiàn)ＮＳ及進行性腎功能損害數(shù)年后即至終末腎衰竭死亡遺傳性腎病兒科：主要見先天性腎病綜合征59遺傳性腎病內(nèi)科:Alport綜合征遺傳方式:多為性染色體顯性遺傳及常染色體顯性遺傳多在10歲前發(fā)病,以血尿(100%)、蛋白尿(多為少量蛋白尿,僅極少數(shù)呈現(xiàn)大量蛋白尿及ＮＳ)及進行性腎功能減退為主要表現(xiàn),常伴神經(jīng)性耳聾及眼疾(球性晶體及黃斑病變)。腎組織電鏡檢查:主要病變在GBM,可見增厚與變薄的基底膜相間,在增厚的基底膜中致密帶變寬并縱向劈裂成網(wǎng)。遺傳性腎病內(nèi)科:Alport綜合征60全身系統(tǒng)疾病所致NS注意:事先已知病人患有全身系統(tǒng)性疾病,且知該病可繼發(fā)腎小球損害,那么,病人在此系統(tǒng)性疾病病程中出現(xiàn)ＮＳ,即應(yīng)首先考慮為繼發(fā)性ＮＳ。事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在,病人僅以ＮＳ來診,即使如此,也不要貿(mào)然下原發(fā)性ＮＳ診斷,仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點,考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能,仔細(xì)做相應(yīng)檢查。全身系統(tǒng)疾病所致NS注意:61過敏性紫癜腎炎好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹,可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便,常在皮疹后1～4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿,部分病人呈現(xiàn)ＮＳ。腎組織病理多為系膜增生性腎炎,系膜區(qū)有ＩｇＡ及補體Ｃ3呈顆粒樣沉積。典型皮疹能提示本病診斷,腎穿刺病理檢查能進一步助診。過敏性紫癜腎炎好發(fā)于少年兒童。62狼瘡性腎炎（LN）好發(fā)于青、中年女性。常有發(fā)熱、皮疹(蝶形紅斑及光過敏)、口腔粘膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)(心、腎、血液及神經(jīng)等)受累表現(xiàn)?；炑逖a體3下降,多種自身抗體陽性。腎臟受累時部分病人呈ＮＳ,臨床呈ＮＳ的LN病理多屬Ⅳ型(彌漫增生型)或Ⅴ型(膜型)。狼瘡性腎炎（LN）好發(fā)于青、中年女性。63糖尿病腎病好發(fā)于中、老年。患糖尿病數(shù)年才會出現(xiàn)腎損害,最初呈現(xiàn)白蛋白尿,以后漸進展成大量蛋白尿出現(xiàn)ＮＳ時糖尿病病程一般已達10年以上。此后病情進展更快,3～5年即進入尿毒癥。本病典型病理表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化。糖尿病腎病好發(fā)于中、老年。64腎淀粉樣變性病好發(fā)于中、老年。淀粉樣變性病分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種,

前者病因不清,主要侵犯心、腎、消化道(包括舌)、皮膚及神經(jīng);后者常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤等病,主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時體積增大,常出現(xiàn)ＮＳ。確診需做組織活檢(牙齦、舌、直腸、腎或肝活檢)病理檢查,病變組織剛果紅染色陽性,電鏡下見到無序排列的細(xì)纖維,為主要病理特點。腎淀粉樣變性病好發(fā)于中、老年。65骨髓瘤性腎損害好發(fā)于中、老年,男多于女。典型表現(xiàn):骨痛,扁骨Ｘ片穿鑿樣空洞,血清單株球蛋白增高,蛋白電泳Ｍ帶,尿凝溶蛋白陽性,骨髓中大量瘤細(xì)胞(異常漿細(xì)胞)等。骨髓瘤可導(dǎo)致多種腎損害,當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球(輕鏈蛋白腎病)或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病時,臨床即往往出現(xiàn)ＮＳ。依據(jù)上述典型表現(xiàn)確診骨髓瘤不難,骨髓瘤病人一旦出現(xiàn)尿異常,即應(yīng)及時作腎穿刺明確腎病性質(zhì)。骨髓瘤性腎損害好發(fā)于中、老年,男多于女。663.PNS的病理診斷從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷的參考原則：①發(fā)病年齡②起病情況③血尿④腎功能不全⑤其它。3.PNS的病理診斷從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷的參考原則：67微小病變(ＭＣＤ)好發(fā)于兒童,尤其2～6歲幼兒,老年又有一發(fā)病高峰。患者男多于女。本病起病快,迅速出現(xiàn)大量蛋白尿,而后近乎100%病例呈現(xiàn)ＮＳ。鏡下血尿發(fā)生率低(僅15%～20%),無肉眼血尿,無持續(xù)性高血壓及腎功能損害(嚴(yán)重水腫時可有一過性高血壓及氮質(zhì)血癥,利尿后即消退)。微小病變(ＭＣＤ)好發(fā)于兒童,尤其2～6歲幼兒,老年又有一68系膜增生性腎炎(ＭｓＰＧＮ)好發(fā)于青少年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占50%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%～30%),否則常隱襲起病。ＮＳ發(fā)生率非ＩｇＡ腎病高于ＩｇＡ腎病(前者約30%,后者約15%),而血尿發(fā)生率ＩｇＡ腎病高于非IgA腎病(前者近乎100%,后者約70%;肉眼血尿發(fā)生率前者約60%,后者約30%)。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕至重而逐漸增多。我國發(fā)病率極高,約占原發(fā)性腎小球疾病的一半,其中IgA腎病及非ＩｇＡ腎病又各約1/2,我國原發(fā)性ＮＳ中約1/3病例系由該型腎炎引起。系膜增生性腎炎(ＭｓＰＧＮ)好發(fā)于青少年,男多于女。69系膜毛細(xì)血管性腎炎(ＭＣＧＮ)又稱膜增生性腎炎。好發(fā)于青壯年,男多于女。有前驅(qū)感染者(約占60%～70%)發(fā)病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%～30%),否則亦隱襲起病。本病常呈ＮＳ(約占60%),并伴明顯的血尿(幾乎100%有血尿,肉眼血尿約占20%)。疾病常持續(xù)進展,腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早。約50%～70%病例血清補體Ｃ3持續(xù)降低,對提示本病很有意義。系膜毛細(xì)血管性腎炎(ＭＣＧＮ)又稱膜增生性腎炎。70膜性腎病(ＭＮ)好發(fā)于中老年,男多于女。隱襲起病,ＮＳ發(fā)生率高(約占80%),部分病例有鏡下血尿(約占40%),但無肉眼血尿。進展緩慢,一般在發(fā)病5～10年后才開始出現(xiàn)腎功能損害及高血壓。極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥腎靜脈血栓發(fā)生率高達30%～60%。膜性腎病(ＭＮ)好發(fā)于中老年,男多于女。71局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)好發(fā)于青少年,男多于女。隱襲起病,ＮＳ發(fā)生率高(約占50%～75%),血尿發(fā)生率也很高(約75%),并可見肉眼血尿(約20%)。本病確診時常已有腎功能減退及高血壓。常出現(xiàn)腎性糖尿等近端腎小管功能障礙。局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)好發(fā)于青少年,男多于女。72①發(fā)病年齡:發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD(兒童、少年)MsPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壯年)MN(中老年)②起病情況:起病急、臨床呈單純NS者－－MCD;感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者－MsPGN及MCGN;隱襲起?。酁镸N及FSGS；MsPGN及MCGN在無前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病。推測病理診斷小結(jié)（一）①發(fā)病年齡:推測病理診斷小結(jié)（一）73推測病理診斷小結(jié)(二)③血尿:感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者,多為IgA腎病;無肉眼血尿,乃至無血尿者,主要為MCD及MN。④腎功能不全:MCGN－－腎功能不全出現(xiàn)早、進展快;MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進展慢;FSGS及重度MsPGN確診時已多有腎功能損害;MCD及輕度MsPGN常腎功能正常。⑤其它:IgA腎病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清補體常持續(xù)降低。推測病理診斷小結(jié)(二)③血尿:744.并發(fā)癥感染：NS死亡中70%是直接或間接由感染所致。易發(fā)生感染的原因：體液免疫功能低下，IgG自尿中丟失轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅結(jié)合蛋白自尿中丟失，影響免疫調(diào)節(jié)及淋巴細(xì)胞功能NS時可伴有細(xì)胞免疫紊亂蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良水腫致局部（如皮膚）循環(huán)障礙激素、免疫抑制劑的應(yīng)用影響機體抗感染能力補體系統(tǒng)的改變，尤其B因子的丟失影響其調(diào)理作用4.并發(fā)癥75并發(fā)癥高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥原因：肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如Ⅴ、Ⅷ因子凝血抑制因子減少，如抗凝血酶Ⅲ自尿丟失血漿纖溶酶原活性下降高脂血癥時血粘稠度增多，血小板聚積加強血小板量增多感染或血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮質(zhì)激素可促進高凝利尿劑的應(yīng)用可使血液濃縮。并發(fā)癥高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥76并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對稱腫脹，血管B超有助診斷。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等可行肺通氣灌注掃描、胸部CT并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：77并發(fā)癥急性腎功能衰竭血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥腎小球病變嚴(yán)重（包括新月體腎炎）特發(fā)性：腎間質(zhì)水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內(nèi)壓增高藥物所致腎損害腎靜脈血栓形成蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥急性腎功能衰竭78治療對癥治療-利尿消腫主要治療-抗免疫抗炎癥并發(fā)癥防治治療對癥治療-利尿消腫79對癥治療-利尿消腫靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉）來提高病人血漿膠體滲透壓應(yīng)注意：

①選低分子制劑（分子量2-4萬道爾頓）以兼顧擴容及滲透性利尿；②應(yīng)用含糖而不含鈉制劑，以免氯化鈉影響利尿療效；③當(dāng)尿量<400ml/d時應(yīng)禁用此類藥物，此時藥物易滯留及堵塞腎小管，致成“滲透性腎病”，誘發(fā)急性腎衰竭。若無心功能障礙時，可每次靜脈輸注500ml,隔日1次，輸注結(jié)束立刻從滴壺入袢利尿劑對癥治療-利尿消腫靜脈輸注血漿代用品（如右旋糖酐或羥乙基淀粉80對癥治療-利尿消腫不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24-48小時內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失，如此將加重腎小球高濾過，嚴(yán)重時損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致“蛋白負(fù)荷腎病”，而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收，過度重吸收將損傷腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平，則更錯誤。對癥治療-利尿消腫不主張輸注血漿或其制品（如白蛋白）來提高膠81對癥治療-利尿消腫利尿效果不佳時，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人，可輔助應(yīng)用超濾脫水消腫；利尿效果差的嚴(yán)重腹水病人，可考慮進行自身腹水濃縮回輸。利尿效果好時，亦需注意勿利尿過度、過猛，以免血液濃縮形成血栓，病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜。對癥治療-利尿消腫利尿效果不佳時，應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽82主要治療-抗免疫抗炎癥類固醇激素遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。①開始用量要足：以潑尼松為例，起始劑量需達到每日1mg/kg（多數(shù)國內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d），足量（≥40mg/d）服藥12周。②減撤藥要慢：有效病例每2-3周減原用量的1/10，當(dāng)減至20mg/d左右時疾病尤易反跳，更應(yīng)謹(jǐn)慎。③維持用藥要久：常以10mgQd或隔日20mg頓服作維持量，共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解，減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。主要治療-抗免疫抗炎癥類固醇激素83主要治療-抗免疫抗炎癥細(xì)胞毒藥物

包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素A、鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等常與激素配伍應(yīng)用。主要治療-抗免疫抗炎癥細(xì)胞毒藥物84主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)磷酰胺臨床最常用，100m/d口服，或200mg靜脈注射，累積量達6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng)，但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕，此外還有中毒性肝炎、性腺抑制（主要為男性）、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用，均應(yīng)注意。CTX沖擊療法：每次0.75/m2體表面積，或每次1g溶于5％GS靜脈點滴，每月1次，共6次，已廣泛應(yīng)用于LN（尤其腎間質(zhì)病變重者），但對于PNS未必有特殊優(yōu)越性。主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)磷酰胺85主要治療-抗免疫抗炎癥霉酚酸酯（驍悉）為新型的免疫抑制劑。選擇性作用于T、B淋巴細(xì)胞抑制免疫，對其它體細(xì)胞無作用副作用?。▋H輕度胃腸反應(yīng)，偶有輕度貧血或白細(xì)胞減少）也常與激素合用，劑量1-2g/d，分兩次空腹口服，需持續(xù)服藥1年以上。有人認(rèn)為此藥對MN(包括II期MN)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好。主要治療-抗免疫抗炎癥霉酚酸酯（驍悉）86主要治療-抗免疫抗炎癥來氟米特，又名愛若華：20mgQd長期應(yīng)用于RA已經(jīng)應(yīng)用于器官移植已經(jīng)用于原發(fā)性腎小球病已經(jīng)應(yīng)用于SLE和LN主要治療-抗免疫抗炎癥來氟米特，又名愛若華：20mgQd87主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)孢素A選擇性作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反應(yīng)臨床也常與激素合用起始用量常為5mg/kg.d，分兩次口服，2-3月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測藥物血濃度，以保持其谷值在100-200ng/ml。該藥對某些難治性PNS（系膜毛細(xì)血管性腎炎除外）病例，尤其呈激素依賴性者，有一定療效副作用大:急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等一般只作為二線用藥。主要治療-抗免疫抗炎癥環(huán)孢素A88主要治療-抗免疫抗炎癥氮芥此類藥物中氮芥療效最佳但因副作用大（骨髓抑制、胃腸反應(yīng)及局部刺激），臨床現(xiàn)已少用，或僅用作二線藥物（環(huán)磷酰胺療效不佳時）。該藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注，始量1mg/次，漸增至5mg/次，每周注射兩次，直至累積量達80-100mg。主要治療-抗免疫抗炎癥氮芥89主要治療-抗免疫抗炎癥雷公藤中藥雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學(xué)成分，現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙，故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療PNS30-60mg/d，分3次服用，也多與激素配伍。副作用：

性腺抑制（男性精子生成減少，女性月經(jīng)紊亂）、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等，但比CTX輕。此外，雷公藤可導(dǎo)致急性腎衰竭。主要治療-抗免疫抗炎癥雷公藤90不同病理類型的治療MCD及輕度系膜增生性腎炎所致的PNS應(yīng)力爭治療緩解。初治者可單用激素，而且劑量可偏小復(fù)發(fā)（尤其多次復(fù)發(fā)）病例治療宜激素加細(xì)胞毒藥物（常選CTX，亦可用鹽酸氮芥，后者對減少復(fù)發(fā)似效果更佳）聯(lián)合治療，成人約有15％呈難治性NS，這些病人（尤其對激素依賴者）可試用環(huán)孢素A。不同病理類型的治療MCD及輕度系膜增生性腎炎所致的PNS91不同病理類型的治療膜性腎病Ⅱ期MN很難治療,但是多于60％的I期MN病例可治療緩解，所以應(yīng)對不同病期病人制訂不同治療目標(biāo)I期病例仍應(yīng)力爭緩解。應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物（