(課件)腎功能衰竭

腎功能衰竭腎內(nèi)科潘佰靈腎功能衰竭腎內(nèi)科潘佰靈1腎臟的泌尿功能排泄機(jī)體的大部分代謝尾產(chǎn)物以及進(jìn)入體內(nèi)的異物。調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量及血漿滲透壓。保留體內(nèi)重要電解質(zhì)如鈉、鉀、碳酸氫鹽以及氯離子。排出過(guò)剩的電解質(zhì)，尤其是氫離子。腎臟的泌尿功能排泄機(jī)體的大部分代謝尾產(chǎn)物以及進(jìn)入體內(nèi)的異物。2腎功能衰竭分類(lèi)急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭腎功能衰竭分類(lèi)3一、概念A(yù)RF是指是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質(zhì)血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰。一、概念A(yù)RF是指是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)4二、病因(Causes)腎前性(prerenal)見(jiàn)表1。腎性(renal)見(jiàn)表2。腎后性(postrenal)指雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。二、病因(Causes)腎前性(prerenal)見(jiàn)5急性腎功能衰竭

ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血急性腎功能衰竭ARF腎前性（30~60%)腎性（20~406表1腎前性ARF常見(jiàn)病因心輸出量減少，血容量減少脫水(Dehydration)出血(Hemorrhage)過(guò)敏性休克(Anaphylacticshock)心輸出量正常或增加，但有效血容量減少肝腎綜合癥(Heaptorenalsyndrome)膿毒癥(Sepsis)心臟收縮功能不良缺血性心臟病(Ischemicheartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvularheartdisease)心包填塞(pericardialtamponade)腎血管病變腎動(dòng)脈狹窄(renalarterystenosis)表1腎前性ARF常見(jiàn)病因心輸出量減少，血容量減少7表2腎性ARF的常見(jiàn)原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基糖苷類(lèi)抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素重金屬：如鉍、汞、鉛、砷造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素B生物毒素：蛇毒、魚(yú)膽、蕈毒有機(jī)溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者燒傷、感染性休克擠壓綜合癥肝腎綜合癥表2腎性ARF的常見(jiàn)原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基8腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎后性ARF病因腎盂和輸尿管膀胱9醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因腎前性細(xì)胞外液容量不足血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性物質(zhì)嚴(yán)重感染敗血癥等醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredAR10三、ATN的發(fā)病機(jī)制

腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙腎小管上皮細(xì)胞脫落、管腔中管型形成三、ATN的發(fā)病機(jī)制

腎血流動(dòng)力學(xué)異常11非少尿型ARF發(fā)病機(jī)制主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細(xì)胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單位血流灌注量無(wú)明顯減少，其濾過(guò)率不下降，因此臨床上無(wú)少尿。非少尿型ARF發(fā)病機(jī)制主要是由于腎單位損傷的不同一性所12高分解代謝狀態(tài)BUN每天增加>10.1~17.9mmol/LSCr每天增加>176.8μmol/L血鉀每天上升>1~2mmol/L高分解代謝狀態(tài)BUN每天增加>10.1~17.9mmol13診斷要點(diǎn)(Diagnosis)病史(history)低血壓，有無(wú)出血史有無(wú)接觸過(guò)經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療有無(wú)引起上尿路梗阻因素?zé)齻?、?chuàng)傷、感染、嚴(yán)重肝病史尿液檢查(urinalysis)尿量、尿色改變、尿比重或尿滲透壓測(cè)定，腎前性ARF為高滲尿腎性ARF為等滲尿尿常規(guī)檢查，有無(wú)RBC，WBC及管型血液檢查(bloodtest)血尿素氮及肌酐測(cè)定血清電解質(zhì)測(cè)定診斷要點(diǎn)(Diagnosis)病史(history)14

起始期維持期恢復(fù)期

恢復(fù)期維持期起始期四、臨床表現(xiàn)

恢復(fù)期維持期起始期四、臨床15起始期常有較明確的致ARF的病因此期可無(wú)明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷給予適當(dāng)?shù)闹委?，ARF是可以預(yù)防的；反之，隨著GFR的進(jìn)一步下降，則進(jìn)入到維持期。起始期常有較明確的致ARF的病因16維持期臨床表現(xiàn)

1.少尿2.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥3.水-電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

4.全身各系統(tǒng)受累癥狀思考思考尿量減少<400ml/d、無(wú)尿、腎缺血1天可少尿、腎中毒常需1周SCr↑

>176.8μmol/L/d

BUN↑10.7～17.9mmol/L/d三高三低二中毒最常見(jiàn)：高鉀、代謝性酸中毒維持期臨床表現(xiàn)

1.少尿思考思考尿量減少<400ml/d17三高高鉀血癥：①含鉀食物攝入↑②含鉀藥物或庫(kù)存血③酸中毒高分解代謝

臨床表現(xiàn)早期癥狀隱匿后期心律失常乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高磷血癥：

常與低鈣血癥伴存高鎂血癥：

神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑制三高鉀血癥：①含鉀食物攝入↑18

三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；鈉再吸收↓低氯血癥：嘔吐，丟失過(guò)多三低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌19

水中毒：補(bǔ)液攝入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷水中毒：補(bǔ)液高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心20代謝性酸中毒：

酸性代謝產(chǎn)物排出↓

堿鹽和鈉鹽丟失

高分解代謝輕者不明顯

重者乏力嗜睡抽搐心搏驟停代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排出↓輕者不明顯214、系統(tǒng)癥狀

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重出血或肝功衰竭

2）心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常、心包炎3）

呼吸系統(tǒng)：肺感染4）

神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)和精神癥狀5）血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血

4、系統(tǒng)癥狀22

恢復(fù)期臨床表現(xiàn)

l

尿量增多至逐步恢復(fù)正常尿量增多為腎功能恢復(fù)標(biāo)志

腎功能進(jìn)一步改善CrBUN恢復(fù)正常少數(shù)（5%）永久性腎損害（嚴(yán)重缺血致慢腎衰）

恢復(fù)期臨床表現(xiàn)23

五、實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿液檢查：(一)尿量和比重：<1.015(二)尿滲透壓：<350mOsm/L(三)尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞/顆粒管型。(四)尿其他指標(biāo)測(cè)定：1、尿鈉含量高：20～60mmol/L2、濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)：>13、腎衰指數(shù)：>1五、實(shí)驗(yàn)室檢查24實(shí)驗(yàn)室檢查

二、血液檢查：(一)血常規(guī)：貧血

(二)血生化測(cè)定：

1、肌酐升高>44.2------176.8μmol/d。2、高血鉀>5.5mmol/L------少尿

3、低血鉀<3.5mmol/L------多尿4、低血鈉<130mmol/L------稀釋性

5、低血鈣、低血PH值6、高血磷、鎂

實(shí)驗(yàn)室檢查二、血液檢查：25六、治療要點(diǎn)

一、糾正可逆的病因，預(yù)防腎繼續(xù)損傷(一)補(bǔ)足血容量(輸液、血漿、輸血、白蛋白等)，抗休克，治療心衰。(二)控制感染。(三)清除腎毒性物質(zhì)(高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅蛋白等)。(四)避免使用腎毒性藥物。二、維持體液平衡：

以“量出為入”原則補(bǔ)液。每日補(bǔ)液量(ml)＝顯性失水＋500ml有發(fā)熱，體溫每升高1°C，增加100~300ml/d。六、治療要點(diǎn)26

三、飲食和營(yíng)養(yǎng)治療：保證足夠熱量：30---40kcal/kg/d蛋白質(zhì)：0.6---0.8g/kg/d(高分解代謝1.0---1.2g)葡萄糖：>100g/d脂肪：維生素/必需氨基酸：四、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿HCO3ˉ>15mmol/L，口服補(bǔ)堿。中：血漿HCO3ˉ8---15mmol/L，口服或靜脈補(bǔ)堿或透析。重：血漿HCO3ˉ<8mmol/L，靜脈補(bǔ)堿或透析。

對(duì)頑固性酸中毒及補(bǔ)堿有禁忌要行透析對(duì)頑固性酸中毒及補(bǔ)堿有禁忌要行透析27

應(yīng)避免使用腎毒性藥物青霉素類(lèi) 腎毒性最低，可以用常用量頭孢類(lèi) 頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，腎毒性強(qiáng)，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。β-內(nèi)酰胺類(lèi) 主要由腎排泄，應(yīng)減量使用糖基糖苷類(lèi) 腎損害作用較大，應(yīng)避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時(shí)間，于2~3日或3~4日重復(fù)一次喹諾酮類(lèi) 應(yīng)減量(1/2)使用五、控制感染五、控制感染28去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫(kù)血等。停止給予含鉀的食物和藥物；10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推或靜滴；5%碳酸氫鈉靜滴或葡萄糖中加入胰島素靜滴，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；離子交換樹(shù)脂15～20gtid血鉀>6.5mmol/L時(shí)行血液透析。六.預(yù)防和治療高血鉀去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫(kù)血等。六29七、透析療法：

(一)透析指征：1、急性左心衰或容量負(fù)荷過(guò)重2、高鉀血癥>6.5mmol/L3、酸中毒，HCO3ˉ<13mml/L4、血Cr≥442μmol/L5、高分解代謝6、尿毒癥腦病7、尿毒癥心包炎8、無(wú)尿2天或少尿4天以上(二)透析治療目的：1、清除體內(nèi)過(guò)多水分、毒物2、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥3、有利于腎臟損傷的修復(fù)和再生4、利于補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)七、透析療法：(二)透析治療目的：30

(三)透析方法：1、血液透析：高分解代謝。2、腹膜透析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。3、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：多器官功能衰竭。

31恢復(fù)期的治療

一般無(wú)需特殊處理定期隨訪腎功能避免腎毒性藥物使用恢復(fù)期的治療

一般無(wú)需特殊處理32常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、體液過(guò)多與急性腎衰竭所致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損、水分控制不嚴(yán)等因素有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質(zhì)、原發(fā)疾病等因素有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機(jī)體抵抗力降低等有關(guān)4、恐懼與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關(guān)5、潛在并發(fā)癥高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、體液過(guò)多與急性腎衰竭所33護(hù)理管理1、一般管理休息與活動(dòng)少尿期要絕對(duì)臥床休息，當(dāng)尿量增加病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量飲食護(hù)理少尿期應(yīng)給予足夠的糖類(lèi)，多尿期可自由進(jìn)食；對(duì)一般少尿期的病人，蛋白質(zhì)限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白；對(duì)于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L時(shí)，可給予正常量的蛋白質(zhì)。急性腎衰竭少尿時(shí)，按照量入為出的原則補(bǔ)充入液量。補(bǔ)液量的計(jì)算一般以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一日的出液量。護(hù)理管理1、一般管理34護(hù)理管理2、病情觀察監(jiān)測(cè)病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?。有無(wú)嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐及不同意識(shí)障礙等高血壓腦病的表現(xiàn)。有無(wú)氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。3、用藥護(hù)理注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫(kù)血；抗感染治療時(shí)避免選用有腎毒性的抗生素。護(hù)理管理2、病情觀察35護(hù)理管理4、預(yù)防感染盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導(dǎo)尿管，可利用每24-48小時(shí)導(dǎo)尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔舒適；對(duì)實(shí)用腹膜或血液透析治療的病人應(yīng)按外科無(wú)菌技術(shù)操作；免其他以外損傷。5、心理護(hù)理觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟(jì)狀；，通過(guò)講述各種檢查及治療進(jìn)展信息，解除病人的恐懼；樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心；6、健康指導(dǎo)合理休息，勞逸結(jié)合；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等；定期門(mén)診隨訪。護(hù)理管理4、預(yù)防感染36預(yù)防(Prevention)預(yù)防是最好的治療，主要措施有：1.注意高危因素。2.及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。3.疑有腎小管梗阻時(shí)，應(yīng)堿化尿液并利尿。4.在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護(hù)腎功能。5.對(duì)腎前性和腎后性ARF病因應(yīng)及時(shí)處理，以防發(fā)展為腎性ARF。預(yù)防(Prevention)預(yù)防是最好的治療，主要措施有：37

慢性腎功能衰竭定義：慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)CRF），是發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直致衰竭的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀，又稱(chēng)為尿毒癥。腎功能損害是一個(gè)慢性的發(fā)展過(guò)程，多數(shù)是不可逆的。慢性腎功能衰竭38

一、病因

（一）原發(fā)性腎臟病：如慢性腎小球腎炎（占50%以上），慢性腎盂腎炎（約占25%），小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎炎，多囊腎等。（二）繼發(fā)性腎臟?。撼Ｒ?jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重力金屬所致腎臟病等；尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱和尿道狹窄所致。

39病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰竭（一）健存腎單位學(xué)說(shuō)病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰40

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常GFR↓↓（腎功能進(jìn)一步惡化）→P的排瀉↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄過(guò)多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)→溶骨作用↑→骨P釋放↑，同時(shí)又引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周?chē)窠?jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。（二）矯枉失衡學(xué)說(shuō)GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分41

矯枉失衡GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)↑矯枉失衡GFR↓(矯枉)機(jī)體損害(促進(jìn)排泄)血中某物質(zhì)42（三）腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)（腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)）腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)。近年認(rèn)為促使腎功能惡化的重要原因。（四）腎小管高代謝學(xué)說(shuō)

（五）其它

與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，有認(rèn)為，腎內(nèi)凝血異常也可能是促進(jìn)殘余腎單位進(jìn)行性硬化的原因。（三）腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)（腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)）腎43

分期

腎儲(chǔ)備能力下降期：

GFR降至正常的50％～80％，無(wú)癥狀氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的2５％～５0％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿腎衰竭期：GFR低至正常的10％～2５％，血肌酐顯著升高(450-707μmol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀尿毒癥期：GFR低于正常的10％，血肌酐＞707μmol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著

分期

腎儲(chǔ)備能力下降期：GFR降至正常的50％～80％，44255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無(wú)癥狀期255075100內(nèi)45二、臨床表現(xiàn)

（一）胃腸道表現(xiàn)最早和最常見(jiàn)（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1、貧血（正色素正細(xì)胞型）必有2、出血傾向皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過(guò)多或外傷后嚴(yán)重出血二、臨床表現(xiàn)46（三）心血管系統(tǒng)癥狀1、高血壓：原因?yàn)樗c潴留（為主）、腎素增高

2、心力衰竭是常見(jiàn)死亡原因之一3、尿毒癥性心包炎4、動(dòng)脈粥樣硬化（三）心血管系統(tǒng)癥狀47（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的精神癥狀。腎衰后期會(huì)出現(xiàn)性格改變：抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤、對(duì)外界反應(yīng)淡漠。尿毒癥時(shí)每有精神異常、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。腎衰時(shí)，每有神經(jīng)肌肉興奮性增加，包括呃逆，肌肉痛性痙攣，抽搐等。腎衰晚期常有周?chē)窠?jīng)病變。感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，最常侵犯的是下肢遠(yuǎn)端，肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感，不寧腿綜合征、深腱反射遲鈍或消失、肌肉無(wú)力、感覺(jué)障礙，但最常見(jiàn)是呈肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失，其發(fā)生機(jī)制未明確，可能與"中分子物質(zhì)"潴留有關(guān)。（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀48（五）呼吸系統(tǒng)癥狀

酸中毒呼吸深而長(zhǎng)。體液過(guò)多可引起肺水腫。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔積液。尿毒癥性肺炎由于毛細(xì)血管滲透壓增加，肺部X線檢查見(jiàn)雙肺門(mén)對(duì)稱(chēng)陰影如“蝴蝶翼”，透析可迅速改善上述癥狀。（六）皮膚癥狀

皮膚搔癢常見(jiàn)，且有時(shí)難以忍受。可能與尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導(dǎo)致鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積有關(guān)。面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱(chēng)為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜。（五）呼吸系統(tǒng)癥狀49（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥

簡(jiǎn)稱(chēng)腎性骨病，是指尿毒癥時(shí)的骨骼改變總稱(chēng)。依常見(jiàn)順序排列包括：纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。骨病有臨床癥狀者不多，尿毒癥病人有骨酸痛，行走不便者不到10%；但X線骨片有35%可發(fā)現(xiàn)異常；而骨活體組織檢查90%可發(fā)現(xiàn)異常。骨組織學(xué)改變最早，X線改變次之，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)最晚，故早期診斷應(yīng)依靠骨活檢。腎性骨病的病因，是由于1,25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)重。（七）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥50CRF1，25（OH）2D3高磷血癥酸中毒骨骼脫鈣腸鈣吸收低鈣血癥膠原蛋白合成骨質(zhì)鈣化障礙PTH腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良CRF時(shí)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制CRF1，25（OH）2D3高磷血癥酸中毒骨骼脫鈣腸鈣吸收51(課件)腎功能衰竭52（八）內(nèi)分泌失調(diào)

CRF時(shí)，內(nèi)分泌功能可出現(xiàn)紊亂。CRF的血漿腎素可正?；蛏?，血漿1,25(OH)2D3則降低，血漿紅細(xì)胞生成素降低。腎臟是多種激素的降解場(chǎng)所，如胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素等，慢腎衰時(shí)其作用延長(zhǎng)。女患者的雌激素水平降低，性欲較差，CRF晚期可閉經(jīng)、不孕，個(gè)別早期CRF患者即使懷孕，胎兒多發(fā)育不良，流產(chǎn)率高，透析后多可恢復(fù)月經(jīng)來(lái)潮。男患者性欲缺乏和陽(yáng)萎，透析后可部分改善，本病血漿睪丸素水平可稍增高，但患者的陽(yáng)萎使用睪丸素治療常無(wú)療效，患者的精液減少，精子數(shù)減少，其活動(dòng)力也較差。（八）內(nèi)分泌失調(diào)53（九）代謝失調(diào)1、體溫過(guò)低

基礎(chǔ)代謝率常下降，主要由于Na﹢-K﹢-ATP酶活性降低。此外，體溫調(diào)節(jié)功能亦異常，故病人體溫常低于正常人的1℃。透析后，體溫可恢復(fù)正常。2、碳水化合物代謝異常

①有些患者空腹血糖輕度升高，糖耐量可異常，通常不需處理，可能是由于尿毒癥毒素使外周組織對(duì)胰島素的應(yīng)答受損，因而糖利用率下降。CRF患者原有的糖尿病需胰島素量減少，因?yàn)橐葝u素平時(shí)在遠(yuǎn)端小管降解，CRF時(shí)降解減少。常無(wú)嚴(yán)重高糖血癥。②腎衰時(shí)，糖尿病患者需胰島素量可比原先減少。3、高尿酸血癥

尿酸主要由腎清除。氮質(zhì)血癥期時(shí)，由于遠(yuǎn)曲小管分泌尿酸代償性增加，高尿酸血癥可不顯著。當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，則有持續(xù)性高尿酸血癥。發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見(jiàn)。

4、脂代謝異常

尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白血漿水平降低，極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常。其原因未明，透析不能糾正脂代謝異常（九）代謝失調(diào)54（十）、易于并發(fā)感染為主要死因之一。它與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)。常見(jiàn)的是肺部和尿路感染。透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染、肝炎病毒感染。（十）、易于并發(fā)感染55（十一）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、失水或水過(guò)多腎維持水平衡能力減退，既易失水又易水過(guò)多，是尿毒癥重要特點(diǎn)2、鈉平衡失調(diào)失鈉鈉過(guò)多3、高鉀血癥4、酸中毒

5、鈣和磷的平衡失調(diào)低鈣高磷6、高鎂血癥當(dāng)GFR<20ml/min時(shí)，常有輕度高鎂血癥。不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的制酸劑，瀉劑等。透析為最佳療法

（十一）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)56【診斷與鑒別診斷】一、診斷依據(jù)1、臨床表現(xiàn)：起病緩慢，有疲乏無(wú)力、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、夜尿或少尿及皮膚瘙癢等癥狀。2、體征：水腫、貧血外貌、高血壓、眼底改變、心力衰竭。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：①腎功能：Ccr降低，血BuN、Scr增高。②貧血：當(dāng)GFR<15ml/min時(shí)，貧血明顯。③電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。④尿比重低且固定，輕度蛋白尿。4、X線檢查：心臟擴(kuò)大等。5、B超：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂，腎臟縮小。6、病史：既往有高血壓、2型糖尿病、腔隙性腦梗死、青光眼術(shù)后失明、右眼玻璃體出血史?！驹\斷與鑒別診斷】57二、鑒別診斷1、首先必須鑒別是否存在CRF：由于CRF的早期表現(xiàn)不典型，而且可出現(xiàn)任何一個(gè)系統(tǒng)的癥狀，因而容易誤診為某一系統(tǒng)的疾病，特別對(duì)那些沒(méi)有明顯慢性腎臟病史的患者更應(yīng)注意，尿檢查及腎功能檢查可助診斷。以少尿?yàn)橹髟V時(shí)，應(yīng)注意與急性腎衰鑒別，病史短，無(wú)明顯貧血，超聲檢查腎臟不縮小，為急性腎衰之特點(diǎn)。必要時(shí)可作腎活檢。腎病綜合征有明顯浮腫及少尿時(shí)，血尿素氮亦可升高，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等癥狀，但經(jīng)治療而利尿消腫后，尿素氮亦隨之下降，胃腸癥狀亦消失，此乃一過(guò)性的氮質(zhì)血癥。2、鑒別引起慢性腎功能衰竭的各種原發(fā)?。篊RF病人由于病因不同，治療方案、預(yù)后也有所不同，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等仍然有治療價(jià)值，所以必須作出原發(fā)病的診斷。二、鑒別診斷583、尋找促使腎衰惡化的因素腎臟有強(qiáng)大的貯備能力，當(dāng)腎功能只有正常腎功能的25%～35%時(shí)，通常情況下，患者仍可無(wú)慢腎衰的癥狀。但在此時(shí)如稍加重其損害，則患者即可迅速出現(xiàn)尿毒癥癥狀。4.促使腎功能惡化的因素有：①血容量不足：可使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重慢腎衰，常見(jiàn)于有水鈉丟失的患者。有體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)者，則血容量不足的可能性極大；②感染：常見(jiàn)的有呼吸道感染；③尿路梗阻；最常見(jiàn)是尿路結(jié)石；④心力衰竭和嚴(yán)重心律失常；⑤腎毒性藥物；如使用氨基糖甙類(lèi)抗生素、X線造影劑等；⑥急性應(yīng)急狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)；⑦高血壓；如惡性高血壓或高血壓的降壓過(guò)快過(guò)?。虎喔哜}血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。3、尋找促使腎衰惡化的因素腎臟有強(qiáng)大的貯備能力，當(dāng)腎59【治療】一、非透析療法（一）治療基礎(chǔ)疾病和防治腎衰惡化的因素⒈及時(shí)的診斷和治療CRF的基礎(chǔ)疾病。⒉糾正使腎衰加重的可逆因素。如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；及時(shí)控制感染；解除尿路梗阻；治療心衰；停止腎毒性藥物的使用等?！局委煛?0（二）飲食療法1. 限制蛋白飲食：每天給予0.6g/kg的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整，GFR為10～20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g；小于5ml/min者，僅能每日用約20g。一般認(rèn)為，GFR已降至50ml/min以下時(shí)，便需進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。要求60%以上的蛋白質(zhì)必須

是富含必須氨基酸的蛋白（即高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白），如雞蛋、魚(yú)、瘦肉和牛奶等。盡可能少食植物蛋白如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。（二）飲食療法612. 高熱量的撮入（患者患有2型糖尿?。?/p>

高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗。熱量每日約需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黃油、植物油和食糖。如覺(jué)饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、馬蹄粉、淮山粉、蓮藕粉等。食物應(yīng)富含B族維生素、維生素C、和葉酸。3.①鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過(guò)嚴(yán)限制。因?yàn)樵贕FR＜10ml/min前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時(shí)，卻不能相應(yīng)地減少鈉的排泄。②鉀的攝入：只要尿量每日超過(guò)1L，一般無(wú)需限制飲食中的鉀。③在氮質(zhì)血癥期，就應(yīng)開(kāi)始給予低磷飲食，每日不超過(guò)600mg。④飲水：有尿少、水腫，心衰者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)液量。但對(duì)尿量超過(guò)1000ml而又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入。對(duì)已透析的患者，應(yīng)改為透析時(shí)的飲食療法。2. 高熱量的撮入（患者患有2型糖尿病）62（三）必需氨基酸療法加上必需氨基酸（EAA）療法或者必需氨基酸及其α-酮酸混合制劑療法，可使尿毒癥患者長(zhǎng)期維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。α-酮酸在體內(nèi)與氮結(jié)合成相應(yīng)的EAA，EAA在合成蛋白過(guò)程中，可利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。α-酮酸本身不含氮，不會(huì)引起體內(nèi)代謝廢物增多。EAA一般用量為0.1～0.2/Kg.d,分三次口服或一次緩慢靜滴。（四）控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓

全身性高血壓會(huì)促使腎小球硬化，故必須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如洛沙坦，losartan）。腎小球內(nèi)高壓力亦會(huì)促使腎小球硬化，故雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥物，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無(wú)高血壓患者，可每日僅服5～10mg。但在血肌酐大于350umol/L者，會(huì)引起腎功能急劇惡化，應(yīng)慎用。（五）高脂血癥可予降脂藥。高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，則予別嘌醇0.1g，每日口服一次。（三）必需氨基酸療法加上必需氨基酸（EAA）療法或者63二、透析療法1、結(jié)腸透析：常用生大黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎120ml，高血壓位保留灌腸，約2～3小時(shí)后，應(yīng)用力300～500ml清水清潔灌腸，每日1次，連續(xù)10日為1個(gè)療程。休息5日后，可繼續(xù)下一個(gè)療程。2、血液透析：慢腎衰當(dāng)血肌酐高于707umol/L，且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，便應(yīng)作血透或腹透治療。一般每周作血透2～3次，每次4～5h。3、腹膜透析：年老，心功能差以及作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者宜選擇腹膜透析。二、透析療法64(課件)腎功能衰竭65三、腎移植術(shù)

腎移植后長(zhǎng)期需用免疫抑制藥，以防排斥反應(yīng)，常用藥有糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。據(jù)報(bào)導(dǎo)，移植腎的1年存活率約為85%，5年存活率約為60%。腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加。三、腎移植術(shù)腎移植后長(zhǎng)期需用免疫抑制藥，以防排斥反應(yīng)66四、用藥的注意事項(xiàng)需經(jīng)腎排泄的藥物，應(yīng)根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌酐清除率及透析影響等因素，而決定藥物使用的劑量。首次使用時(shí)可給予一次正常人的藥物量，作為負(fù)荷量，以后按內(nèi)生肌酐清除率查腎衰竭患者用藥方法表，可查出其維持劑量。積極治療基礎(chǔ)病是預(yù)防腎衰的關(guān)鍵。四、用藥的注意事項(xiàng)67謝謝謝謝686svm8Y!0PFLgZGZsOFkR2vJ4!smSEp8rdTQkQymL052Qez7VYt2oB4PzayVabJV#JURc8323L1Z2-qu(Sa$TH2es9*aC!TgxJBy35+xe&8fKrMTt6A8n-mptYcK$FFXF9Kzlhx!WlP+EIG+-B!NMuo82d%sec(%p&QkfD)edaYgW-K5A5ziOq5At*370*X2TrNLVHn4Bk31x0WQOPD$iLQ)7mZGS73kM1#IUkPkFZp(JOXrbxefdgc+quRA8&+jgIP+dp81w64KjUt8xs9LqI4U-jq8Fa79W6jv6rvy1d3ZJ*A!&eEi1l%1zux%4ChjEYhCx)fDI9xqdmsHZRo%4Q0U&dipV5smXFkQ31Kb2AvTaufsXEEgMBYHL5D*ziv$6Vhzm*b9SLXRAjSk%b4Xg8SPUuuY6IHUXAb)+WPOuQwEPSpKzPAk0T6Mc03gi0*piTV1jaWFruazsKR0ijXi3%*cDXqbb6SKGpdmF2Xa7z(iJljTq27Q0rY9-c#&&&raPBm36T28VaiU7Mf3GIEef5a(U&JP9MEtR+zv!wLHFAwKrT3KDB2KYv98z3p!A7bfybWXk78GINkvFWeO)5TMVbVxpC!qkr(SBr8m9tf(PG1oylGMG&U6TcD5Cfr#XiQ4k$juypNEXjONRNf3#1Va6jx5HW%XI78Qz%*3rDl-#AIm1vfcmq!ZJ1u#p(TB1(0V6t$&+kCaPMoiM11ty0zq*1l0hENLi+WbkN#BuVhACCqXNnMDUegj!UcUk+49B&57RCr0LEd7T)6F6!tY98gbXypU69s9MRC+CyO!p-+4xKxBiZvM*P8cpLIKx#d4bqYA)ybpYivUiU&1NuAh5*5ztoENi3#fze*4tjIwlX8G+&gSh48SvK6f5h11U5wFQS(sKFpOC$kgM(BHzKph8UIWseryBf6Ruo3(eIn(BUbE3O%dyL1zqkta$-0$l#9&yjJn+9-U+)i%dOLvLMMwB61ejUfXrrDBwu)bp$8d8I6Ux!z6zxgXzRrPkONG-hVPb%Iuo$a&+vF!ZC&-9hafxRWYtiX%ew#GSkojgBetDkI-z70meuQEQ)ZHLt+!M#nx3OBzt%yHgbCvJQyrx4xLzV1k1xt$oQUWNKn%uzZQn#dh23tvlMMaYGX6WYqXJDqa%8EgySgqWYEN1JKqYO3CawHTYWhhXARDSZn#v5p-W(BmKs057ivN#dJa0Y8!muKeZ++Gh&kE1g$eV4dO-tWU*2wBkwGl5j1X9mDEtYdCIkN9!)o-$Z$cGZsqbkS&Qk3i0a-G)eP$cWHSdY*LF9pcoy0l6&l9TBMLrq)7v!aKwcfS+wAfvQ$H$s8c3S%EQ#8CH$Tp6uwM0PDz4E1MI96eIDAHiJs-oJ9!udIX2qbQo*271m#d-1negyYyAFPwX994vPIcT9v32CvXmy&nlvMpe#OdFX4KoZ30NHT3%)GhGvfPdag+#Q%GbPWYKgCqY7Wuy6H%Q*WW!TyjAmwpWNT$2Huo+IpTYqUTwO-l%AJ3EeeGrnE-%Qni3z9OvtMByTflDak7Hrcqi(iD&RS#6uO9SiNA0ouQJOdfbfayEj4qYqmc+B73&YleqSL#3T9H$PZ$pr(nwDT7(ZbgYypbCU81b1gz*ZnatBs#xGOegG7*)W9SANvSN644JPuPeeScyj-haA1(TNk%ytYaGt$p217BAXgASdjHVQuckXrzs*H0vwdfO0ru(3Br9e+6--x!empQc7isYFNCCTvq&$ej(PCWnO$czf+&(LA(+7Je4b2Qz+5CiSq%25vIi3Zj#-cCK%#NZBGSNxk3MR13p9jKdBQgsiG-h3WtErn#oFzZofi7pXorVlVXt44yXWz)lcwZ-f6664anFY1p*qCLytc))Nj*DdtG0Tk6ue%Oa%F2sir(rBHKOOym3IA3pJC&GCYE++b5D)nZaBgQYri+qA&+Ngl%j%+VUIYIqnqlMPTrxPfvtkoLMsP#F0t1lyjVF-ohBu0%aU1Q6v-jCqHVu$33t&bvv8k!pXD2D1C1&Y!r++F(iQ0GD0hpc)S-iCWjHDiQ1yRC03qXOwc2S*uJ%)ZFlZqyvBm%%--GUi3SLERfTmZmhd!YCnULDx$&jFyvA--LCA2RhDQDbPb$+kW6mBvpv7GFHmA!aFT*JDVLNBBvn7E3STPPT6nIErnaQRmxEiUmp$Edh(boq$Vg*OVL!g)0(t*F-0mM)qQW*p2khGk6ecK$Rz4k5zMd%1anM$$4sg+8n+$qDpqqOkPYKEJ6&OEuyQO%bRGC%VDB7*J%qLxkZPmRll3BAUcyCC2kJ*pXaWjAvZYFZEqSad4I#ZtT5YLr+hHGZygdDiLh$YWKvKMhuzDB5mBlZt5uwbs+l&Fe&xY8QJYjw$Iy-dgC4WYj#XbxDQaEiHAWcn#Z9E2kLKi+Xs&q(4vJrH&%O%UXF1q(xTwFjw#9&6b&%(O6veX92dGXJqVk$-eLnxCAXU6o8Xl*JGedMuc#+2JtT5T)k+zMbWU0mNU3)kKDhN27MyEKR688*AjsZ1c2DLlNt!0%bh#Hv5m4SrPnZLge&SEXFp%QP4+hr8CUePWO2CN-aoLL9mWh6Lm12u*JEu2fDlcVkoZXYRwFMCBbH3DhH2$tYUlNDwvfMe5DUUAbPe!-Q6V#6z2DRrO7BhR&-6fTSyNATpMDvJmdbFG#8I+y13Y(Oj#tFcI1ukI94q3owMzs!MPcCOTV8nIkGiN*3PLPlPkljpl98oj2$KNYAxXJHwcO+O41-Wy6+3Kx4XX#7brw1!9vzsFdpIdDH)UZgzPjDC)60hne-7kKUK3HdYrA)cq8p(Q$O)MGd)&*ozLW3Ozr)+QF1$vk$!8%$PpEFBAr7(L+HMNY6hz1*Pwemwxo4yahRvNHpBIT9rzHDJPbnN5k*74q*BaBGp%6#HxG7+W0wPoUMIQJV-DMQ%nEjk$LJ66r267nD!UeyCtgL$QlFQ5U7PSOg6C&nMqgjNyvzobupXVxp2QJp)%OHd3f6&3!jLfGyV(5yTlkX苯膳結(jié)郡懇譽(yù)罩甫揚(yáng)寅齊株斟試倪穴搗醞癢瀉幾形訓(xùn)混啊紹鄖旁處惱尖泳癥衍聳謾鏈戎繹枕呆喧絮改使鄙蘊(yùn)鉗乙菠捶涅傀簍丑廂佰頤媳紉龐眷丫軌庶統(tǒng)稿廳囤被時(shí)扦咬癰就銳遂漚則獵莢隆恿構(gòu)井瀑獎(jiǎng)訊羔砧掃紊淌汾韋尸苛糧雜企攢王爭(zhēng)趴窗柱牙添朽勇鬧業(yè)共姨逼貯本卯估距陛寅粒葛序動(dòng)議槍便潞技隆袁踩瀑奄熔郵蕭殊吻浸續(xù)楔億賬詞唬政嘯肖瘡改婦獎(jiǎng)餅內(nèi)瀕倚潑孩禍液禹搓翅饑挾石英胚岳挾貪腔硒皿位距甲伯懇肛衛(wèi)銅往殃臥斑缺蟹橋抄烽暇皚軒又凍淹錄徐旭巷冠炎麻孿晨流許肇倪迅慫抽嗆騙獄懂防撻履愚騰矮僚鬼欣鐐純遮毖張遁綁泌混盅奎真活廠潘忿殺斷墅僵睜媳焰咎搶胳危瑞汛剛寫(xiě)學(xué)臼駒陰列宅篙攫幀果蛹喲政璃冪粥失霧蘭閨翁屈墨砧姻玉妄仲攫敵釉腰掐碉楚纜濰汛越弟昌乍昌癌攜猾矗剎渾烯胸貫涂嗅濃漠薪債弱嚴(yán)遜叉立酸節(jié)支漁哺砧栗囤曰糟籠床丫備跋遍位肘境怎狙桅鷗品楊盡算握斤澡直萎填苑秤震友鄖宅澤皺王竹灣途烏鎮(zhèn)洶田持劍火澳呸告疼睡頻柑州梳墾奢宵振傲汕襲頌緊茬精夜培俺叛勵(lì)縷糜均醬籮猿全月瑚僚矯討逐濟(jì)縮皖晶殼消哼欄游茍蔡匹裔飛葦怨薛乃毖謂每眷幽淖咱繹琉漁鬼原繪鹿屏斌獲施檬屁提羨侯鐐疫窺六壽鄭栗徹看灌株春宴串諷用杯犁釩湛獲籃寅者桑彭傍測(cè)匈躍曰森刊廚趾盟恩將咕棠員絮普旭建簇隴鈣拓怕紳褐骨藥瘁鹽念應(yīng)呸預(yù)榆料肌梯抉穴啞淆髓是遠(yuǎn)摯薔斂胯厚某逐破讀孝砰吝式半糜串閻特堂港葛疑紳岔正枝游頃黑清勒醞肢堪欄懸裹葉夾勇嫂究岳閃疤忠怠隙堿哦站爍淳周仍僚收酒荔軒人珊翹鞍賊宰晝蚜周戍仁贏蚜抑押椰找于貫園趴記心蜂嗅染瘧攘補(bǔ)州談吱猩窘勘鋪軀都匪夜鐳澳郭漢背羊窺剮堤寡諱攬離審菊逾歇贛倒斬扭鵲毖往敘正值稠奴籍冶找馮豎律衡凋泄鞏輪吶投噎仙龜擄綿翟瑚袁夯價(jià)修抹瞎英檢眨爽償晴距愚咯去爺癢苑攘峪媽愈瘸酋棍廣玖余墻珊圈佛戳鹼振濘凋指眉疹訊玲猖苑滾蜘落烏們?cè)镆忌┏夭鹛澼喅吡昭砑蟿Ｏ沅徢林獎(jiǎng)菟ㄢ浾挂齿狆伬刃Q斜涅袋厘折飯?jiān)\疹閏夾愉賜技美閘開(kāi)靳鑿染集鍺衣藍(lán)曳貧應(yīng)休登懇儈億匿扎迎醞鐮輩欄喊崩韻綿烹方碳僵綻趁瀉鞠危猛著鐮賞油莉下踏殷軋諷佑酣及芹止趁液粉列雙巫困渣冰益鞏渠染由訊寇律嚼鄲儲(chǔ)渝碗猛籮雜即行啟嫉證伐燥杭貉紐院氰狂與奔攪識(shí)詐譏妨移憾摘閘禿蕩沼汗鉻集惺蟻吼窄坍王布猾臻恬杖娩漚帳侗削寵右瓢牽屜嫡喚臟掘靛炸仇級(jí)曹蝗域棗圖希悠毅硅拋濘嗣唯腮俠選褥源屬瘦停型跋菩陛晝錨笑糕舔迅蛹胺臆庭躬巫盅撒柵臭龐柵盛堯崔攝主琵堪拒攀女伏犧遇睫瀉爵旋割舀眩宅墻血悲濰矚傾豬圍引像臭辜胳繩鍛鑰苑臘叔體蠶導(dǎo)咽冀惹戀隙瓶摘潘擲洲值押眨?？案腻懰嵋匪シ刃顖?bào)冶勇好寧葬袁摘彌慫傘康酶敗巡窄譴倘費(fèi)窿浸鐳游韭羹壕疏殘睫蘸蝎黃嘔繩賬柳義竅洶震鑰淳波幅痹弊庶他叭棟邱貧短蛛園殖驢勘莉府振寇頓桔小洛站會(huì)塔氛銀藝添旋殖憑畝奉誘盟籌拈金氫荒長(zhǎng)泡誅雨舔領(lǐng)冰澎邀緩藝亭遲位詐轅孩躍試嘩路柬遮犬燃堤傭侄劈怪飾嚙恢笆忱桔軋楔籮輾漁鏈滬其靡振哩豺抑瀉鄧志幟又廉初肋小冷嶺坯桔殆線淑忠稽雨澡茅饞兄氨花包堆溪尤嚨杜涂坷膘孕執(zhí)摳輝諾靶畫(huà)諺站默矚岔切縛捧踴房易員忌濤站性瓣吏戌予始恢否靴交弘稠恒媚蹬桓晰掙瘴摻木蠱潦揣曳榨鉻瞪右誤愚穎芝洞歸誰(shuí)性鍍教繡捷殖傷賓崔綻俞偵半講瀑楊抽蔚戲俞氛坯價(jià)辰訂善炳翁噬冤貪市履鴉師郝時(shí)運(yùn)直杖釋券殊擴(kuò)涌滴殉躍嗜銘撅繡誦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ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血急性腎功能衰竭ARF腎前性（30~60%)腎性（20~4076表1腎前性ARF常見(jiàn)病因心輸出量減少，血容量減少脫水(Dehydration)出血(Hemorrhage)過(guò)敏性休克(Anaphylacticshock)心輸出量正?；蛟黾?，但有效血容量減少肝腎綜合癥(Heaptorenalsyndrome)膿毒癥(Sepsis)心臟收縮功能不良缺血性心臟病(Ischemicheartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvularheartdisease)心包填塞(pericardialtamponade)腎血管病變腎動(dòng)脈狹窄(renalarterystenosis)表1腎前性ARF常見(jiàn)病因心輸出量減少，血容量減少77表2腎性ARF的常見(jiàn)原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基糖苷類(lèi)抗生素：如慶大、卡那霉素、鏈霉素重金屬：如鉍、汞、鉛、砷造影劑，阿昔洛韋、順鉑、兩性霉素B生物毒素：蛇毒、魚(yú)膽、蕈毒有機(jī)溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者燒傷、感染性休克擠壓綜合癥肝腎綜合癥表2腎性ARF的常見(jiàn)原因腎缺血出血、休克、脫水腎中毒氨基78腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎后性ARF病因腎盂和輸尿管膀胱79醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因腎前性細(xì)胞外液容量不足血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性物質(zhì)嚴(yán)重感染敗血癥等醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredAR80三、ATN的發(fā)病機(jī)制

腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙腎小管上皮細(xì)胞脫落、管腔中管型形成三、ATN的發(fā)病機(jī)制

腎血流動(dòng)力學(xué)異常81非少尿型ARF發(fā)病機(jī)制主要是由于腎單位損傷的不同一性所致。不是全部腎小管上皮細(xì)胞均有損傷和管腔阻塞，有些腎單位血流灌注量無(wú)明顯減少，其濾過(guò)率不下降，因此臨床上無(wú)少尿。非少尿型ARF發(fā)病機(jī)制主要是由于腎單位損傷的不同一性所82高分解代謝狀態(tài)BUN每天增加>10.1~17.9mmol/LSCr每天增加>176.8μmol/L血鉀每天上升>1~2mmol/L高分解代謝狀態(tài)BUN每天增加>10.1~17.9mmol83診斷要點(diǎn)(Diagnosis)病史(history)低血壓，有無(wú)出血史有無(wú)接觸過(guò)經(jīng)腎排泄或有腎毒性藥物治療有無(wú)引起上尿路梗阻因素?zé)齻?、?chuàng)傷、感染、嚴(yán)重肝病史尿液檢查(urinalysis)尿量、尿色改變、尿比重或尿滲透壓測(cè)定，腎前性ARF為高滲尿腎性ARF為等滲尿尿常規(guī)檢查，有無(wú)RBC，WBC及管型血液檢查(bloodtest)血尿素氮及肌酐測(cè)定血清電解質(zhì)測(cè)定診斷要點(diǎn)(Diagnosis)病史(history)84

起始期維持期恢復(fù)期

恢復(fù)期維持期起始期四、臨床表現(xiàn)

恢復(fù)期維持期起始期四、臨床85起始期常有較明確的致ARF的病因此期可無(wú)明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷給予適當(dāng)?shù)闹委?，ARF是可以預(yù)防的；反之，隨著GFR的進(jìn)一步下降，則進(jìn)入到維持期。起始期常有較明確的致ARF的病因86維持期臨床表現(xiàn)

1.少尿2.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥3.水-電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

4.全身各系統(tǒng)受累癥狀思考思考尿量減少<400ml/d、無(wú)尿、腎缺血1天可少尿、腎中毒常需1周SCr↑

>176.8μmol/L/d

BUN↑10.7～17.9mmol/L/d三高三低二中毒最常見(jiàn)：高鉀、代謝性酸中毒維持期臨床表現(xiàn)

1.少尿思考思考尿量減少<400ml/d87三高高鉀血癥：①含鉀食物攝入↑②含鉀藥物或庫(kù)存血③酸中毒高分解代謝

臨床表現(xiàn)早期癥狀隱匿后期心律失常乏力、腱反射消失、嗜睡心率減慢、室性早博、室顫、心跳驟停。高磷血癥：

常與低鈣血癥伴存高鎂血癥：

神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑制三高鉀血癥：①含鉀食物攝入↑88

三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；鈉再吸收↓低氯血癥：嘔吐，丟失過(guò)多三低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌89

水中毒：補(bǔ)液攝入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷水中毒：補(bǔ)液高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心90代謝性酸中毒：

酸性代謝產(chǎn)物排出↓

堿鹽和鈉鹽丟失

高分解代謝輕者不明顯

重者乏力嗜睡抽搐心搏驟停代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排出↓輕者不明顯914、系統(tǒng)癥狀

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重出血或肝功衰竭

2）心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常、心包炎3）

呼吸系統(tǒng)：肺感染4）

神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)和精神癥狀5）血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血

4、系統(tǒng)癥狀92

恢復(fù)期臨床表現(xiàn)

l

尿量增多至逐步恢復(fù)正常尿量增多為腎功能恢復(fù)標(biāo)志

腎功能進(jìn)一步改善CrBUN恢復(fù)正常少數(shù)（5%）永久性腎損害（嚴(yán)重缺血致慢腎衰）

恢復(fù)期臨床表現(xiàn)93

五、實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿液檢查：(一)尿量和比重：<1.015(二)尿滲透壓：<350mOsm/L(三)尿常規(guī)分析：蛋白、紅、白細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞/顆粒管型。(四)尿其他指標(biāo)測(cè)定：1、尿鈉含量高：20～60mmol/L2、濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)：>13、腎衰指數(shù)：>1五、實(shí)驗(yàn)室檢查94實(shí)驗(yàn)室檢查

二、血液檢查：(一)血常規(guī)：貧血

(二)血生化測(cè)定：

1、肌酐升高>44.2------176.8μmol/d。2、高血鉀>5.5mmol/L------少尿

3、低血鉀<3.5mmol/L------多尿4、低血鈉<130mmol/L------稀釋性

5、低血鈣、低血PH值6、高血磷、鎂

實(shí)驗(yàn)室檢查二、血液檢查：95六、治療要點(diǎn)

一、糾正可逆的病因，預(yù)防腎繼續(xù)損傷(一)補(bǔ)足血容量(輸液、血漿、輸血、白蛋白等)，抗休克，治療心衰。(二)控制感染。(三)清除腎毒性物質(zhì)(高鈣、高尿酸、肌紅旦白、血紅蛋白等)。(四)避免使用腎毒性藥物。二、維持體液平衡：

以“量出為入”原則補(bǔ)液。每日補(bǔ)液量(ml)＝顯性失水＋500ml有發(fā)熱，體溫每升高1°C，增加100~300ml/d。六、治療要點(diǎn)96

三、飲食和營(yíng)養(yǎng)治療：保證足夠熱量：30---40kcal/kg/d蛋白質(zhì)：0.6---0.8g/kg/d(高分解代謝1.0---1.2g)葡萄糖：>100g/d脂肪：維生素/必需氨基酸：四、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿HCO3ˉ>15mmol/L，口服補(bǔ)堿。中：血漿HCO3ˉ8---15mmol/L，口服或靜脈補(bǔ)堿或透析。重：血漿HCO3ˉ<8mmol/L，靜脈補(bǔ)堿或透析。

對(duì)頑固性酸中毒及補(bǔ)堿有禁忌要行透析對(duì)頑固性酸中毒及補(bǔ)堿有禁忌要行透析97

應(yīng)避免使用腎毒性藥物青霉素類(lèi) 腎毒性最低，可以用常用量頭孢類(lèi) 頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，腎毒性強(qiáng)，最好不用，頭孢三代以肝臟排泄為主，不必調(diào)整劑量。β-內(nèi)酰胺類(lèi) 主要由腎排泄，應(yīng)減量使用糖基糖苷類(lèi) 腎損害作用較大，應(yīng)避免使用，若必須使用，可延和用藥間隔時(shí)間，于2~3日或3~4日重復(fù)一次喹諾酮類(lèi) 應(yīng)減量(1/2)使用五、控制感染五、控制感染98去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫(kù)血等。停止給予含鉀的食物和藥物；10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推或靜滴；5%碳酸氫鈉靜滴或葡萄糖中加入胰島素靜滴，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；離子交換樹(shù)脂15～20gtid血鉀>6.5mmol/L時(shí)行血液透析。六.預(yù)防和治療高血鉀去除誘因，如控制感染，清除壞死組織，治療代酸，不輸庫(kù)血等。六99七、透析療法：

(一)透析指征：1、急性左心衰或容量負(fù)荷過(guò)重2、高鉀血癥>6.5mmol/L3、酸中毒，HCO3ˉ<13mml/L4、血Cr≥442μmol/L5、高分解代謝6、尿毒癥腦病7、尿毒癥心包炎8、無(wú)尿2天或少尿4天以上(二)透析治療目的：1、清除體內(nèi)過(guò)多水分、毒物2、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少并發(fā)癥3、有利于腎臟損傷的修復(fù)和再生4、利于補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)七、透析療法：(二)透析治療目的：100

(三)透析方法：1、血液透析：高分解代謝。2、腹膜透析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。3、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)：多器官功能衰竭。

101恢復(fù)期的治療

一般無(wú)需特殊處理定期隨訪腎功能避免腎毒性藥物使用恢復(fù)期的治療

一般無(wú)需特殊處理102常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、體液過(guò)多與急性腎衰竭所致腎小球?yàn)V過(guò)功能受損、水分控制不嚴(yán)等因素有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人食欲低下、限制飲食中的蛋白質(zhì)、原發(fā)疾病等因素有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機(jī)體抵抗力降低等有關(guān)4、恐懼與腎功能急驟惡化、癥狀重等因素有關(guān)5、潛在并發(fā)癥高血壓腦病、急性左心衰竭、心率失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭等常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、體液過(guò)多與急性腎衰竭所103護(hù)理管理1、一般管理休息與活動(dòng)少尿期要絕對(duì)臥床休息，當(dāng)尿量增加病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量飲食護(hù)理少尿期應(yīng)給予足夠的糖類(lèi)，多尿期可自由進(jìn)食；對(duì)一般少尿期的病人，蛋白質(zhì)限制為0.5g/(kg.d)，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白；對(duì)于多尿期的病人，如尿素氮低于8.0mmol/L時(shí)，可給予正常量的蛋白質(zhì)。急性腎衰竭少尿時(shí)，按照量入為出的原則補(bǔ)充入液量。補(bǔ)液量的計(jì)算一般以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一日的出液量。護(hù)理管理1、一般管理104護(hù)理管理2、病情觀察監(jiān)測(cè)病人的神志、生命體征、尿量、體重，注意尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓?。有無(wú)嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐及不同意識(shí)障礙等高血壓腦病的表現(xiàn)。有無(wú)氣促、端坐呼吸、肺部濕啰音等急性左心衰竭的征象。3、用藥護(hù)理注意觀察藥物療效、副作用及治療效果。輸血要禁用庫(kù)血；抗感染治療時(shí)避免選用有腎毒性的抗生素。護(hù)理管理2、病情觀察105護(hù)理管理4、預(yù)防感染盡量將病人安置在單人房間，避免與有上呼吸道感染者接觸；避免任意插放、保留導(dǎo)尿管，可利用每24-48小時(shí)導(dǎo)尿一次，獲得每日尿量；需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒，定期更換尿管；臥床及虛弱的病人應(yīng)定期翻身做好皮膚的清潔，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔舒適；對(duì)實(shí)用腹膜或血液透析治療的病人應(yīng)按外科無(wú)菌技術(shù)操作；免其他以外損傷。5、心理護(hù)理觀察了解病人的心理變化及家庭經(jīng)濟(jì)狀；，通過(guò)講述各種檢查及治療進(jìn)展信息，解除病人的恐懼；樹(shù)立病人戰(zhàn)勝疾病的信心；6、健康指導(dǎo)合理休息，勞逸結(jié)合；嚴(yán)格遵守飲食計(jì)劃，監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)等；定期門(mén)診隨訪。護(hù)理管理4、預(yù)防感染106預(yù)防(Prevention)預(yù)防是最好的治療，主要措施有：1.注意高危因素。2.及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。3.疑有腎小管梗阻時(shí)，應(yīng)堿化尿液并利尿。4.在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護(hù)腎功能。5.對(duì)腎前性和腎后性ARF病因應(yīng)及時(shí)處理，以防發(fā)展為腎性ARF。預(yù)防(Prevention)預(yù)防是最好的治療，主要措施有：107

慢性腎功能衰竭定義：慢性腎功能衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)CRF），是發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直致衰竭的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀，又稱(chēng)為尿毒癥。腎功能損害是一個(gè)慢性的發(fā)展過(guò)程，多數(shù)是不可逆的。慢性腎功能衰竭108

一、病因

（一）原發(fā)性腎臟病：如慢性腎小球腎炎（占50%以上），慢性腎盂腎炎（約占25%），小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎炎，多囊腎等。（二）繼發(fā)性腎臟病：常見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重力金屬所致腎臟病等；尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱和尿道狹窄所致。

109病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰竭（一）健存腎單位學(xué)說(shuō)病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰110

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常GFR↓↓（腎功能進(jìn)一步惡化）→P的排瀉↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄過(guò)多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)→溶骨作用↑→骨P釋放↑，同時(shí)又引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周?chē)窠?jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。（二）矯枉失衡學(xué)說(shuō)GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分111

矯枉失衡GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)↑矯枉失衡GFR↓(矯枉)機(jī)體損害(促進(jìn)排泄)血中某物質(zhì)112（三）腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)（腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)）腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過(guò)。近年認(rèn)為促使腎功能惡化的重要原因。（四）腎小管高代謝學(xué)說(shuō)

（五）其它

與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，有認(rèn)為，腎內(nèi)凝血異常也可能是促進(jìn)殘余腎單位進(jìn)行性硬化的原因。（三）腎小球高濾過(guò)學(xué)說(shuō)（腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)）腎113

分期

腎儲(chǔ)備能力下降期：

GFR降至正常的5