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機械通氣的臨床應用和護理張建霞1機械通氣的臨床應用和護理張建霞1機械通氣的目的維持通氣改善氣體交換減少呼吸功，緩解膈肌疲勞避免機械通氣導致的合并癥2機械通氣的目的維持通氣2機械通氣的適應癥通氣泵衰竭為主的疾病:換氣功能障礙為主的疾病:需要強化氣道管理時:3機械通氣的適應癥通氣泵衰竭為主的疾病:3機械通氣的相對禁忌癥大咯血多發(fā)肋骨骨折氣胸和縱隔氣腫肺大泡和肺囊腫低血容量性休克未糾正者氣管食管瘺4機械通氣的相對禁忌癥大咯血4人工氣道—氣管插管適應癥：需要進行有創(chuàng)通氣者嚴重低氧或高碳酸血癥氣道分泌物或血液過多需反復插入支氣管鏡者5人工氣道—氣管插管適應癥：5氣管插管的方法經(jīng)鼻：優(yōu)點—耐受好、易固定、便于口腔護理缺點—管徑小、鼻部損傷、鼻竇炎、技術(shù)難經(jīng)口：優(yōu)點—技術(shù)易、快速、管徑大缺點—耐受差、固定難、口腔護理難6氣管插管的方法經(jīng)鼻：優(yōu)點—耐受好、易固定、便于口腔護理6人工氣道—氣管切開適應癥：需長時間機械通氣插管后氣道分泌物吸出困難上氣道病變無法施行氣管插管優(yōu)點：口腔護理方便容易耐受減少死腔可長期保留可以進食7人工氣道—氣管切開適應癥：需長時間機械通氣7人工氣道—其它方法喉罩優(yōu)點：簡便、易行急救頭面部手術(shù)不能插管者缺點：未完全堵塞食道不能引流痰液8人工氣道—其它方法喉罩8Ventilatorisagasgenerator9Ventilatorisagasgenerator9機械通氣的模式控制模式：A/C、ACMV、IPPV、VCMV/PCMV混合模式：IMV、SIMV自主模式：SPONT、PSV、CPAPASB其它模式：APRV、PAV、MMV、ASVBIPAP(BiPAP)/BILEVEL/DuroPAP10機械通氣的模式控制模式：10A/CMV

適應癥

參數(shù)設置潮氣量Vt呼吸頻率f吸呼比I/E流速(流速加速度)氧濃度FIO2

觸發(fā)靈敏度

11A/CMV11SIMV(Synchronousintermittentmandatoryventilation)適應癥:參數(shù)設置:潮氣量VtSIMV頻率f吸氣時間Ti觸發(fā)靈敏度PS(SIMV+PSV)

NOTE:吸呼比的設置和意義

12SIMV(Synchronousintermittent自主呼吸模式CPAP:設置PEEP(注意和無創(chuàng)CPAP的區(qū)別)PSV:壓力支持(PS)觸發(fā)靈敏度(吸氣、呼氣）TiMAX適應癥13自主呼吸模式CPAP:設置PEEP(注意和無創(chuàng)CPAP的區(qū)VCPCIMVIPPVPRVCAVSIMVSIMV+PSVPS、VSMMVPAVCPAP14VCAVPS、VSCPAP14BIPAP雙相正壓氣道通氣適應癥:參數(shù)設置:呼吸頻率f吸氣壓力：PI、PEEPH呼氣壓力：PEEP、PEEPL吸氣時間（高壓時間）壓力支持15BIPAP雙相正壓氣道通氣適應癥:15BIPAP雙相正壓氣道通氣16BIPAP雙相正壓氣道通氣16機械通氣的參數(shù)設定潮氣量：6-10ml/kg體重通氣頻率：12-20次/分吸呼比：無氣道阻塞1:1.5-2有氣道阻塞伴CO2升高可達1:3吸氧濃度：維持PaO2在60-90mmHg純氧不超過15-30分鐘高于60%不超過24-48小時吸氣流速：40-100L/min,初始60L/min壓力支持：PEEP：17機械通氣的參數(shù)設定潮氣量：6-10ml/kg體重17PEEP是把“雙刃劍”作用:增加氧合防止肺泡塌陷提高肺的順應性用于ARDS(肺復張)缺點:引起PEEPi、CO2升高影響血流動力學(BP、CO）18PEEP是把“雙刃劍”作用:18保護性肺通氣策略的理論基礎小VTPEEP的應用允許性高碳酸血癥氣管內(nèi)吹氣19保護性肺通氣策略的理論基礎小VT19機械通氣中的監(jiān)測呼吸：RR、胸廓運動、呼吸音、人機對抗、紫紺、人工氣道循環(huán)：BP、HR、皮膚溫度、尿量神志血氣分析、經(jīng)皮血氧飽和度、呼出氣CO2呼吸力學：氣道峰壓PIP（Ppeap)、平臺壓Pplat、潮氣量VT、分鐘通氣量VE血液動力學監(jiān)測:CVP、PAP、PAWP、CO20機械通氣中的監(jiān)測呼吸：RR、胸廓運動、呼吸音、人機對抗、紫紺機械通氣的撤離撤機指征原發(fā)病得到改善呼吸功能顯著改善神志清楚血液動力學穩(wěn)定胃腸道功能穩(wěn)定無高分解代謝生理指標(自主呼吸）VT:5-8mL/kgf:<35breaths/minuteVE:<10L/minuteVC:10-15mL/kgMIP:>-20-30cmH2ORSBI(f/Vt):<10521機械通氣的撤離撤機指征生理指標(自主呼吸）21自主呼吸試驗（SBT）方法CPAP5cmH2oPSVPEEP5cmH2o\PS5-7cmH2oT管WHY？

呼吸機管道阻力、7.5ETT阻力（7cmH2o）氣管切開阻力（3cmH2o）

22自主呼吸試驗（SBT）方法CPAP5cmH2o22SBT時間Forpatientsventilated<72hours,continuefor30minutes.Forpatientsventilated>72hours,continuethetrialfor60-120minutes.30minutes和120minutes效果等同23SBT時間Forpatientsventilated<2424機械通氣病人的護理基礎護理氣道管理病情觀察報警的識別及處理25機械通氣病人的護理基礎護理25基礎護理病室及床單位要求：六潔四無口腔護理：Bid根據(jù)病情選擇漱口液會陰護理、尿管護理皮膚護理鼻飼護理翻身拍背褥瘡的預防及護理26基礎護理病室及床單位要求：六潔四無26氣道管理人工氣道的安全性評價氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化27氣道管理人工氣道的安全性評價27人工氣道的安全性評價

氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm兒童:口唇12土(年齡/2)氣管導管距隆突2-3cm28人工氣道的安全性評價

氣管插管(ETT)深度28氣管導管定位觀察:視、聽、感覺氣道阻力、順應性生命體征：血壓、SpaO2、心率X-ray29氣管導管定位觀察:視、聽、感覺29ETT的固定:膠布法、繩帶、支架法30ETT的固定:膠布法、繩帶、支架法30氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）充氣技術(shù)：最小閉合技術(shù)(MOV)、最小漏氣技術(shù)(MLT)氣囊壓力CP：〈20mmHg

是否需要常規(guī)放氣？31氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流31放氣囊指征When?

評價氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物評價氣管的擴張情況允許病人發(fā)聲32放氣囊指征When?32放氣囊的方法How?充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：〈1〉降低床頭簡易呼吸器吸氣相放氣〈2〉一人放氣一人同時進行氣管內(nèi)吸引33放氣囊的方法How?充分吸引氣道和口腔分泌物33Managementofthecuff34Managementofthecuff氣道濕化氣道溫度：320C-370C氣道濕度：100%濕化器類型：帶加熱導線/無加熱導線/HME(3d)濕化量：>250ml/天35氣道濕化氣道溫度：320C-370C35氣管內(nèi)吸痰（Suction)時機

常規(guī)性VS需要性36氣管內(nèi)吸痰（Suction)時機36Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsSuspectedaspirationofgastricorupperairwaysecretionsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions37CoarsebreathsoundsbyauscuHypoxia/hypoxemiaTissuetraumatothetrachealand/orbronchialmucosaCardiacarrestRespiratoryarrestCardiacdysrhythmiasPulmonaryatelectasisBronchoconstriction/bronchospasmInfection(patientand/orcaregiver)Pulmonaryhemorrhage/bleedingElevatedintracranialpressureInterruptionofmechanicalventilationHypertensionHypotension38Hypoxia/hypoxemia38注意事項無菌原則:吸痰包/無菌鑷子負壓大小:成人-100到-120mmHg兒童-80到-100mmHg幼兒-60到-80mmHg吸痰前給高濃度氧氣痰管的選擇手法輕柔時間<10-15秒不可帶著負壓進入ETT39注意事項無菌原則:吸痰包/無菌鑷子39病情觀察仔細及時：15-30分鐘重病記錄完整準確重病人病情六知道，掌握觀察及護理重點生命體征及特殊要點的觀察病情變化、處理過程及結(jié)果記錄各種管道及插管的觀察40病情觀察仔細及時：15-30分鐘40報警的識別及處理壓力過高

原因：氣道阻塞、支氣管痙攣、人工氣道部分或全部脫出、氣胸、人機對抗、肺順應性降低、氣管導管滑入一側(cè)支氣管、呼吸機設置不當

處理：排除原因、給予藥物、調(diào)整觸發(fā)敏感度、改變呼吸機設置等壓力過低壓縮機、氧氣源、管路漏氣41報警的識別及處理壓力過高41報警的識別及處理通氣量報警（下限）原因：接口松脫、氣囊破或充氣不足、人工氣道異常、呼吸機故障處理：排除原因、對癥處理通氣量報警（上限）過度通氣氣源故障：壓縮機、氧氣源及管路42報警的識別及處理通氣量報警（下限）42呼吸機的維護和消毒呼吸回路的拆卸機身和臺面的清潔和消毒呼吸機外部氣路的清潔和消毒呼吸機內(nèi)部氣路的清潔和消毒氣源過濾網(wǎng)的清潔呼吸機使用過程中的保養(yǎng)43呼吸機的維護和消毒呼吸回路的拆卸43呼吸機使用前的檢測氣密性的檢測氣源檢查呼吸機模式及參數(shù)的檢查附加結(jié)構(gòu)的檢查報警裝置的檢查44呼吸機使用前的檢測氣密性的檢測44

VentilatorWaveforms

AndLoop

45VentilatorWaveforms

FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE46FlowversusTimeACCELERATINGDEVolumevsTimeInspirationExpirationTime(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI47VolumevsTimeInspirationExpir PressureversusTimeInspirationExpirationPaw(cmH2O)Time(sec)}TIPeakInspiratoryPressurePIPPEEPTE48 PressureversusTimeInspirati Pressure-VolumeLoopControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cmH2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEII49 Pressure-VolumeLoopControlleAirTrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}50AirTrappingInspirationExpiratAirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal51AirTrappingInspirationExpiratIncreasedRawPressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope52IncreasedRawPressure(cmH2O)OverdistensionVolume(ml)Pressure(cmH2O)WithlittleornochangeinVTPawrisesNormalAbnormal53OverdistensionVolume(ml)PressInadequateInspiratoryFlow

AdequateFlowTime(sec)InadequateFlowPaw

(cmH2O)54InadequateInspiratoryFlowAd簡易呼吸器的使用55簡易呼吸器的使用5556565757585859596060謝謝大家61謝謝大家61機械通氣的臨床應用和護理張建霞62機械通氣的臨床應用和護理張建霞1機械通氣的目的維持通氣改善氣體交換減少呼吸功，緩解膈肌疲勞避免機械通氣導致的合并癥63機械通氣的目的維持通氣2機械通氣的適應癥通氣泵衰竭為主的疾病:換氣功能障礙為主的疾病:需要強化氣道管理時:64機械通氣的適應癥通氣泵衰竭為主的疾病:3機械通氣的相對禁忌癥大咯血多發(fā)肋骨骨折氣胸和縱隔氣腫肺大泡和肺囊腫低血容量性休克未糾正者氣管食管瘺65機械通氣的相對禁忌癥大咯血4人工氣道—氣管插管適應癥：需要進行有創(chuàng)通氣者嚴重低氧或高碳酸血癥氣道分泌物或血液過多需反復插入支氣管鏡者66人工氣道—氣管插管適應癥：5氣管插管的方法經(jīng)鼻：優(yōu)點—耐受好、易固定、便于口腔護理缺點—管徑小、鼻部損傷、鼻竇炎、技術(shù)難經(jīng)口：優(yōu)點—技術(shù)易、快速、管徑大缺點—耐受差、固定難、口腔護理難67氣管插管的方法經(jīng)鼻：優(yōu)點—耐受好、易固定、便于口腔護理6人工氣道—氣管切開適應癥：需長時間機械通氣插管后氣道分泌物吸出困難上氣道病變無法施行氣管插管優(yōu)點：口腔護理方便容易耐受減少死腔可長期保留可以進食68人工氣道—氣管切開適應癥：需長時間機械通氣7人工氣道—其它方法喉罩優(yōu)點：簡便、易行急救頭面部手術(shù)不能插管者缺點：未完全堵塞食道不能引流痰液69人工氣道—其它方法喉罩8Ventilatorisagasgenerator70Ventilatorisagasgenerator9機械通氣的模式控制模式：A/C、ACMV、IPPV、VCMV/PCMV混合模式：IMV、SIMV自主模式：SPONT、PSV、CPAPASB其它模式：APRV、PAV、MMV、ASVBIPAP(BiPAP)/BILEVEL/DuroPAP71機械通氣的模式控制模式：10A/CMV

適應癥

參數(shù)設置潮氣量Vt呼吸頻率f吸呼比I/E流速(流速加速度)氧濃度FIO2

觸發(fā)靈敏度

72A/CMV11SIMV(Synchronousintermittentmandatoryventilation)適應癥:參數(shù)設置:潮氣量VtSIMV頻率f吸氣時間Ti觸發(fā)靈敏度PS(SIMV+PSV)

NOTE:吸呼比的設置和意義

73SIMV(Synchronousintermittent自主呼吸模式CPAP:設置PEEP(注意和無創(chuàng)CPAP的區(qū)別)PSV:壓力支持(PS)觸發(fā)靈敏度(吸氣、呼氣）TiMAX適應癥74自主呼吸模式CPAP:設置PEEP(注意和無創(chuàng)CPAP的區(qū)VCPCIMVIPPVPRVCAVSIMVSIMV+PSVPS、VSMMVPAVCPAP75VCAVPS、VSCPAP14BIPAP雙相正壓氣道通氣適應癥:參數(shù)設置:呼吸頻率f吸氣壓力：PI、PEEPH呼氣壓力：PEEP、PEEPL吸氣時間（高壓時間）壓力支持76BIPAP雙相正壓氣道通氣適應癥:15BIPAP雙相正壓氣道通氣77BIPAP雙相正壓氣道通氣16機械通氣的參數(shù)設定潮氣量：6-10ml/kg體重通氣頻率：12-20次/分吸呼比：無氣道阻塞1:1.5-2有氣道阻塞伴CO2升高可達1:3吸氧濃度：維持PaO2在60-90mmHg純氧不超過15-30分鐘高于60%不超過24-48小時吸氣流速：40-100L/min,初始60L/min壓力支持：PEEP：78機械通氣的參數(shù)設定潮氣量：6-10ml/kg體重17PEEP是把“雙刃劍”作用:增加氧合防止肺泡塌陷提高肺的順應性用于ARDS(肺復張)缺點:引起PEEPi、CO2升高影響血流動力學(BP、CO）79PEEP是把“雙刃劍”作用:18保護性肺通氣策略的理論基礎小VTPEEP的應用允許性高碳酸血癥氣管內(nèi)吹氣80保護性肺通氣策略的理論基礎小VT19機械通氣中的監(jiān)測呼吸：RR、胸廓運動、呼吸音、人機對抗、紫紺、人工氣道循環(huán)：BP、HR、皮膚溫度、尿量神志血氣分析、經(jīng)皮血氧飽和度、呼出氣CO2呼吸力學：氣道峰壓PIP（Ppeap)、平臺壓Pplat、潮氣量VT、分鐘通氣量VE血液動力學監(jiān)測:CVP、PAP、PAWP、CO81機械通氣中的監(jiān)測呼吸：RR、胸廓運動、呼吸音、人機對抗、紫紺機械通氣的撤離撤機指征原發(fā)病得到改善呼吸功能顯著改善神志清楚血液動力學穩(wěn)定胃腸道功能穩(wěn)定無高分解代謝生理指標(自主呼吸）VT:5-8mL/kgf:<35breaths/minuteVE:<10L/minuteVC:10-15mL/kgMIP:>-20-30cmH2ORSBI(f/Vt):<10582機械通氣的撤離撤機指征生理指標(自主呼吸）21自主呼吸試驗（SBT）方法CPAP5cmH2oPSVPEEP5cmH2o\PS5-7cmH2oT管WHY？

呼吸機管道阻力、7.5ETT阻力（7cmH2o）氣管切開阻力（3cmH2o）

83自主呼吸試驗（SBT）方法CPAP5cmH2o22SBT時間Forpatientsventilated<72hours,continuefor30minutes.Forpatientsventilated>72hours,continuethetrialfor60-120minutes.30minutes和120minutes效果等同84SBT時間Forpatientsventilated<8524機械通氣病人的護理基礎護理氣道管理病情觀察報警的識別及處理86機械通氣病人的護理基礎護理25基礎護理病室及床單位要求：六潔四無口腔護理：Bid根據(jù)病情選擇漱口液會陰護理、尿管護理皮膚護理鼻飼護理翻身拍背褥瘡的預防及護理87基礎護理病室及床單位要求：六潔四無26氣道管理人工氣道的安全性評價氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化88氣道管理人工氣道的安全性評價27人工氣道的安全性評價

氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm兒童:口唇12土(年齡/2)氣管導管距隆突2-3cm89人工氣道的安全性評價

氣管插管(ETT)深度28氣管導管定位觀察:視、聽、感覺氣道阻力、順應性生命體征：血壓、SpaO2、心率X-ray90氣管導管定位觀察:視、聽、感覺29ETT的固定:膠布法、繩帶、支架法91ETT的固定:膠布法、繩帶、支架法30氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）充氣技術(shù)：最小閉合技術(shù)(MOV)、最小漏氣技術(shù)(MLT)氣囊壓力CP：〈20mmHg

是否需要常規(guī)放氣？92氣囊的管理作用：固定插管、封閉氣道、防止反流31放氣囊指征When?

評價氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物評價氣管的擴張情況允許病人發(fā)聲93放氣囊指征When?32放氣囊的方法How?充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：〈1〉降低床頭簡易呼吸器吸氣相放氣〈2〉一人放氣一人同時進行氣管內(nèi)吸引94放氣囊的方法How?充分吸引氣道和口腔分泌物33Managementofthecuff95Managementofthecuff氣道濕化氣道溫度：320C-370C氣道濕度：100%濕化器類型：帶加熱導線/無加熱導線/HME(3d)濕化量：>250ml/天96氣道濕化氣道溫度：320C-370C35氣管內(nèi)吸痰（Suction)時機

常規(guī)性VS需要性97氣管內(nèi)吸痰（Suction)時機36Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsSuspectedaspirationofgastricorupperairwaysecretionsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions98CoarsebreathsoundsbyauscuHypoxia/hypoxemiaTissuetraumatothetrachealand/orbronchialmucosaCardiacarrestRespiratoryarrestCardiacdysrhythmiasPulmonaryatelectasisBronchoconstriction/bronchospasmInfection(patientand/orcaregiver)Pulmonaryhemorrhage/bleedingElevatedintracranialpressureInterruptionofmechanicalventilationHypertensionHypotension99Hypoxia/hypoxemia38注意事項無菌原則:吸痰包/無菌鑷子負壓大小:成人-100到-120mmHg兒童-80到-100mmHg幼兒-60到-80mmHg吸痰前給高濃度氧氣痰管的選擇手法輕柔時間<10-15秒不可帶著負壓進入ETT100注意事項無菌原則:吸痰包/無菌鑷子39病情觀察仔細及時：15-30分鐘重病記錄完整準確重病人病情六知道，掌握觀察及護理重點生命體征及特殊要點的觀察病情變化、處理過程及結(jié)果記錄各種管道及插管的觀察101病情觀察仔細及時：15-30分鐘40報警的識別及處理壓力過高

原因：氣道阻塞、支氣管痙攣、人工氣道部分或全部脫出、氣胸、人機對抗、肺順應性降低、氣管導管滑入一側(cè)支氣管、呼吸機設置不當

處理：排除原因、給予藥物、調(diào)整觸發(fā)敏感度、改變呼吸機設置等壓力過低壓縮機、氧氣源、管路漏氣102報警的識別及處理壓力過高41報警的識別及處理通氣量報警（下限）原因：接口松脫、氣囊破或充氣不足、人工氣道異常、呼吸機故障處理：排除原因、對癥處理通氣量報警（上限）過度通氣氣源故障：壓縮機、氧氣源及管路103報警的識別及處理通氣量報警（下限）42呼吸機的維護和消毒呼吸回路的拆卸機身和臺面的清潔和消毒呼吸機外部氣路的清潔和消毒呼吸機內(nèi)部氣路的清潔和消毒氣源過濾網(wǎng)的清潔呼吸機使用過程中的保養(yǎng)104呼吸機的維護和消毒呼吸回路的拆卸43呼吸機使