小兒病毒性心肌炎治療進(jìn)展課件

小兒病毒性心肌炎治療進(jìn)展劉振虎可引起心肌炎的病毒種類很多，其中以柯薩奇病毒B組，腺病毒，巨細(xì)胞病毒，風(fēng)疹病毒，ECHO病毒，微小病毒B19，流感病毒，丙肝病毒等，近年來由腺病毒引起的心肌炎增加很快，已超過柯薩奇病毒。病毒性心肌炎的病原一、臨床診斷依據(jù)

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征

(二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)

(I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波

(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。

1．自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清 升高或降低4倍以上

2．病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性

3．用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)三、確診依據(jù)

(一)具備診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同 時(shí)或l～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者

(二)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性 心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷 為病毒性心肌炎

(三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診， 根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎

1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)三、確診依據(jù)

(四)應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，只有對臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷。新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按起病情況、臨床經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸分為五種類型

無癥狀型：臨床無明顯癥狀，多數(shù)ECG無明顯改變，但心肌酶譜檢查，尤其肌鈣蛋白可發(fā)現(xiàn)心肌損害證據(jù)，分子生物學(xué)技術(shù)可找到病毒侵襲心肌的依據(jù)

心律失常型：臨床較多見，以心律失常為主要表現(xiàn)

心臟擴(kuò)大和心力衰竭型

暴發(fā)型

猝死型

小兒病毒性心肌炎的分型及各型臨床特征

病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題Holter的診斷價(jià)值24h監(jiān)測，更多心電信息（10-16萬個(gè)心動(dòng)周期）新出現(xiàn)或有動(dòng)態(tài)變化的心電圖異常，對VMC的診斷意義更大提高心律失常的檢出率對心律失常定性，定量分析發(fā)現(xiàn)一過性或潛在危險(xiǎn)性心律失常監(jiān)測心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動(dòng)的關(guān)系病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題心肌酶譜和非酶類蛋白血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值非酶類蛋白血清標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I或T(特異性較CK-MB高）心肌肌球蛋白肌紅蛋白敏感性高而特異性差，可為陰性指標(biāo)病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷

β－受體功能亢進(jìn)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動(dòng)過速及ST—T改變Holter監(jiān)測，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動(dòng)時(shí)ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗(yàn)陽性，心得安阻滯后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性除外其他器質(zhì)性心臟病病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷

心臟神經(jīng)癥學(xué)齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見較多心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見常同時(shí)有神經(jīng)官能癥及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽性體征未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及其他疾病的實(shí)驗(yàn)證據(jù)病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

多見于嬰兒以反復(fù)及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖顯示心內(nèi)膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC的發(fā)展結(jié)果病毒性心肌炎診斷中關(guān)注的幾個(gè)問題小兒VMC重要的鑒別診斷原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病慢性起病，無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現(xiàn)，以左室大心腔，小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認(rèn)為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關(guān)VMC由病毒感染所致,因其在發(fā)病后1周至2周內(nèi),病毒已停止復(fù)制,以后的心肌病變系自身免疫所致,而VMC患兒在病毒感染2周以后使用抗病毒藥沒有必要。病毒性心肌炎的治療進(jìn)展黃芪是一味傳統(tǒng)的補(bǔ)氣藥物。20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)黃芪可抑制CVB病毒,對治療VMC有良好療效,以后有很多研究結(jié)果證實(shí)上述結(jié)論。以后發(fā)現(xiàn)黃芪對VMC有療效的機(jī)制是多方面的。除抑制CVB外,還有:(1)減少Ca細(xì)胞內(nèi)流;(2)降低心肌細(xì)胞凋亡和壞死,降低OFR;(3)降低抗心磷脂抗體等。中藥配方：黃芪30g，丹參10g，甘草5g。（≥8歲）

黃芪20g，丹參10g，甘草3g。（8歲以下）此為省立醫(yī)院馬沛然教授獨(dú)創(chuàng)配方，一天一付，可較長期服用，。免疫調(diào)節(jié)治療

丙種球蛋白IVIG：作用機(jī)制為提供對病毒的中和抗體，阻斷免疫反應(yīng)。

減弱免疫反應(yīng)，直接清除病毒，改善左室功能，

提高生存率典型用法：1g/kg（12h緩滴）X2d

美國（1990始）為VMC常規(guī)用藥病毒性心肌炎的治療進(jìn)展腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：減輕心肌炎癥，減少瘢痕形成，抗休克，

改善心肌功能和機(jī)體一般狀況臨床上對應(yīng)用激素仍有爭議一般不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其早期VMC（7天內(nèi)）

多用于重癥病例心源性休克

III度房室傳導(dǎo)阻滯重癥心力衰竭其他治療無效暴發(fā)型VMC病毒性心肌炎的治療進(jìn)展用大劑量激素同時(shí)靜脈注射參麥注射液1～1.5ml/kg(最大量30ml)可消除應(yīng)用激素所致心肌內(nèi)病毒滴度增高和病毒在心肌內(nèi)停留時(shí)間延長的不良反應(yīng)。病毒性心肌炎的治療進(jìn)展暴發(fā)型心肌炎可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，也是

VMC死亡的主要原因

如:心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重心律紊亂(如室性心動(dòng)過速,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)、心源性休克、心腦綜合征。暴發(fā)型性心肌炎的治療心力衰竭

常用治療藥物包括地高辛、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),地高辛應(yīng)使用小劑量,不必使用負(fù)荷量(即毛地黃化量)，直接用維持量（化量的1/5-1/10）維持。要注意電解質(zhì)，以防洋地黃中毒。利尿劑在有充血性心力衰竭、心臟和肝臟增大時(shí)應(yīng)用。如呋塞米、螺內(nèi)酯。卡托普利可減輕后負(fù)荷，有部分學(xué)者認(rèn)為系首選，與地高辛和利尿劑同用于充血性心力衰竭。肺水腫嚴(yán)重時(shí)主張靜脈應(yīng)用硝酸甘油和硝普鈉。嚴(yán)重肺水腫要給予適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和?，有呼吸窘迫、低氧血癥者應(yīng)給予機(jī)械通氣治療。建立輸液通道及擴(kuò)容治療患兒應(yīng)立即建立靜脈輸液通道,建立兩個(gè)輸液通道?；純弘m無明顯體液丟失,但有效血容量不足,尤其是心室前負(fù)荷不足者,應(yīng)及時(shí)正確擴(kuò)容。一般24h輸入液量在嬰幼兒為80～100ml/kg,年長兒為70～90ml/kg。根據(jù)患兒血壓及尿量隨時(shí)調(diào)整輸液量。大劑量VC靜滴搶救心肌炎所致的心源性休克療效肯定。心血管活性藥物在保證足夠血容量的基礎(chǔ)上加用血管活性藥。最常用的為多巴胺,劑量為2～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺,2～20μg/(kg·min)。多巴胺升高血壓作用強(qiáng)于多巴酚丁胺,但易引起心律紊亂,尤其是快速性心律失常。多巴酚丁胺強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺,較少引起心律紊亂,但升壓作用較差。合用時(shí)10μg/(kg·min).因此在心源性休克患兒如無心律紊亂首選多巴胺。。多巴胺增加耗氧量,因此以最小有效量為宜,達(dá)到嬰幼兒收縮壓大于80mmHg,年長兒大于90mmHg,兩者的脈壓差大于30mmHg較理想。開始用小劑量,如效果不顯著則逐步加量,以達(dá)到有效劑量。如劑量達(dá)到20μg/(kg·min),仍不能有效維持血壓則應(yīng)考慮改用腎上腺素,0.05～2μg/(kg·min),用此藥小劑量[0.05～0.3μg/(kg·min)]如效果不顯著,大劑量[0.3～2μg/(kg·min)]雖升高血壓,但心室負(fù)擔(dān)加重,因此不能持久維持血壓。使用多巴胺以后如血壓能維持正常水平,甚至輕度升高而末梢循環(huán)不見改善,四肢仍發(fā)涼,尿量少,則可加用硝普鈉,多巴胺與硝普鈉劑量之比為2∶1。血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前后負(fù)荷,提高心輸出量,改善末梢循環(huán)。此類藥物作用時(shí)間短,需持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,應(yīng)從小劑量開始,根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量,當(dāng)四肢溫暖,肛溫與腋溫差別<0.5℃,可停用硝普鈉.心律失常的治療

期前收縮早博不多，無癥狀，多不給藥物

若早搏較多，有癥狀或ECG呈多源、多形性者需治療。

SVT（室上性）

VMC多為房性或交界性，可應(yīng)用地高辛。

VT（室性）

可應(yīng)用利多卡因，初劑靜注1mg/Kg，以后維持血濃度1～5mg/L.近年發(fā)現(xiàn)胺碘酮在治療室速有良好療效,使用方法為靜脈點(diǎn)滴負(fù)荷量2.5～5mg/kg,＞1h靜脈滴入,維持量5～25μg/(kg·min),治療血濃度2.5～5μg/L,轉(zhuǎn)復(fù)后改口服。其優(yōu)點(diǎn)是影響心功能少,心衰時(shí)也可使用.有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩時(shí)禁忌使用。如有明顯血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，應(yīng)首選電復(fù)律。病毒性心肌炎的治療進(jìn)展

房室傳導(dǎo)阻滯高度或III度

營養(yǎng)心肌+IVIG+甲強(qiáng)沖擊（15-30mg/kg·d×3d）異丙腎臨時(shí)起搏→永久起搏心律失常的治療

房室傳導(dǎo)阻滯高度或III度

制定治療方案需綜合分析病因病程是