醫(yī)藥重癥監(jiān)護病房急救藥物的應(yīng)用課件

重癥監(jiān)護病房急救藥物的應(yīng)用重癥監(jiān)護病房急救藥物的應(yīng)用1近年來，由于氣相色譜（GLC）、高壓液相色譜（HPLC）、放射免疫（RIA）、酶聯(lián)免疫（EMIT）、熒光偏振免疫（FPIA）和質(zhì)譜法（MS）等技術(shù)在臨床的應(yīng)用，能夠測定血液或體液中的微量及超微量的藥物濃度。這對于評價藥物的療效、毒性、安全可靠性及有效的用藥等都具有重要意義。

一.藥物監(jiān)測的臨床應(yīng)用對于每一種藥物如氨茶堿、地高辛、苯巴比妥等都有一個最適合臨床要求的血清濃度范圍。在這一血清濃度范圍內(nèi)，藥物的有效作用最佳，副作用最少。監(jiān)測藥物濃度，便于選擇有效使用劑量。近年來，由于氣相色譜（GLC）、高壓2表?最適合治療的藥物濃度

藥物

血清濃度范圍（成人）地高辛1.0～2.0ng/ml

利多卡因1.5～5.0ug/ml

苯巴比妥15～20ug/ml

茶堿10～20ug/ml

苯妥因納10～20ug/ml

安定0.16～0.70ug/ml

普魯卡因酰胺4～10ug/ml

水楊酸鹽200～400ug/ml

心得安50～100ng/ml表?最適合治療的藥物濃度藥物3

二.血清藥物濃度的意義

以上藥物濃度范圍不是絕對的，因為有個體差異和某些影響藥物濃度的因素不同。如氨茶堿有效血濃度為10～20ug/ml，對哮喘病兒有很好的支氣管解痙作用。但有報告氨茶堿血濃度為10.3ug/ml時也出現(xiàn)了毒性反應(yīng)。治療心衰時使用地高辛的血濃度為1.0～2.0ng/ml。但是，新生兒和嬰兒使用地高辛的最適血濃度卻為1.0～4.3ng/ml。二.血清藥物濃度的意義4

血藥濃度——藥物在一定體積血清或血漿中的含量。藥物療效取決于藥物作用在靶器官上的濃度，但測定困難。通常用血藥濃度作為治療濃度的一個指標。一般血藥濃度與靶器官濃度是一致的。

血藥濃度游離部分（有活性）結(jié)合部分（無活性）目前所用的測定技術(shù)多數(shù)是測定血中藥物的總含量。由于藥物與蛋白質(zhì)呈可逆性結(jié)合，結(jié)合率也比較恒定，游離型藥物所占百分比也比較恒定。因此，能有效的反映游離型藥物濃度。但對于苯妥因納（90%與蛋白質(zhì)結(jié)合）就不滿意。

5某些情況下，蛋白質(zhì)結(jié)合率可以發(fā)生變化，如腎衰病人，血清蛋白質(zhì)結(jié)合藥物的能力下降，游離型藥物的百分比增高。因此，常規(guī)用藥也會導(dǎo)致藥物濃度升高。嚴重低蛋白血癥的病人，由于血清白蛋白的降低，游離型藥物也升高。因此，臨床上不能單純根據(jù)血清藥物濃度來調(diào)整藥物劑量。

三.影響藥物濃度的因素藥物進入機體的量，可以通過給藥量，給藥時間，給藥途徑等各種方式來控制。但要控制藥物從機體的排出卻比較困難，因此，必須了解影響藥物排出的因素。某些情況下，蛋白質(zhì)結(jié)合率可以發(fā)生變化，如腎6

1.藥物吸收、排泄障礙胃腸道疾病患者，可加快藥物排泄或減少吸收。腎衰病人，藥物消除和排泄延長。即使給予平均劑量,藥物濃度也會超出治療范圍。腎衰病人可按肌酐廓清率或按以下公式計算給藥:

患者用藥劑量=正常劑量(mg)

血肌酐值(mg)

2.藥物代謝酶（藥酶）藥酶主要分布在肝臟細胞的微粒體中。大多數(shù)藥物經(jīng)藥酶作用后失去活性，少數(shù)可增強其它藥物的藥理活性。1.藥物吸收、排泄障礙7

藥酶誘導(dǎo)劑——凡使藥酶活性增高的藥物或其它化學(xué)物質(zhì)。反之稱為藥酶抑制劑。例如：氨茶堿的代謝可被酶抑制劑紅霉素減弱，氨茶堿血濃度↑；也可被酶誘導(dǎo)劑苯妥因增強，氨茶堿血濃度↓。苯巴比妥誘導(dǎo)藥酶加快維生素D的代謝，引起維生素D缺乏。

危重癥常用藥物

藥酶誘導(dǎo)劑——凡使藥酶活性增高的藥物或其它化8一.心肺復(fù)蘇藥物

1.腎上腺素系腎上腺素能α和β受體興奮劑，為心肺復(fù)蘇時的首選藥物。主要作用如下：

⑴.α受體興奮→周圍血管收縮→動脈血壓升高。

⑵.β受體興奮→心率↑，心肌收縮力↑→心輸出量↑。

⑶.能增加心肌的應(yīng)急性和自律性。

⑷.能使細的心室纖顫變?yōu)榇值氖翌?，有利于除顫?/p>

給藥途徑：

⑴.都傾向于中心靜脈和周圍大靜脈給藥，最好不用下肢靜脈。

⑵.氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥顯效時間與靜脈一樣快。一.心肺復(fù)蘇藥物9約15秒鐘后血中濃度達高峰。1975年國際復(fù)蘇會議定為第二給藥途徑。用蒸餾水或NS稀釋成1/10000濃度，嬰幼兒＜5ml，成人5～10ml。若無效，5～10min后可重復(fù)一次。

⑶.無靜脈通道時，可心內(nèi)注射，劍突下給藥為好。心內(nèi)注射容易引起難治性室顫、氣胸、冠脈血管破裂。以上三種給藥途徑至心臟復(fù)跳時間無明顯差別（139秒、132秒和127秒）。劑量：1/10000，0.1～0.3ml/（kg．次)iv推，3～5min可重復(fù)一次。或新生兒1ml、嬰

兒2ml、幼兒3ml、學(xué)齡前4ml、年長兒5ml。若首次不成功，可用5～10倍的劑量（不稀釋）。持續(xù)靜滴：0.01～0.05～0.1ug/（kg．min）

約15秒鐘后血中濃度達高峰。1975年國際復(fù)蘇會議10主要用于維持心臟功能和血壓。

2.碳酸氫鈉（或乳酸鈉）心跳呼吸停止時會產(chǎn)生代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的治療主要是給予足夠的通氣。糾正代酸可用高滲NaHCO?（1126mmol/L）或使用乳酸鈉（1878mmol/L）治療。新生兒復(fù)蘇和糾酸使用等滲堿性液體（1.4%或1.25%NaHCO?)。大量短時補堿容易導(dǎo)致以下危險：

⑴.醫(yī)源性代謝性堿中毒，氧解離曲線左移，組織缺氧。

⑵容易引起高滲血癥（血滲壓＞330mmol/L死亡率↑，＞350mmol/L死亡率明顯↑）。主要用于維持心臟功能和血壓。11

⑶.可引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。

⑷.快速補堿易導(dǎo)致細胞外液堿性環(huán)境，細胞內(nèi)仍然為酸中毒，不利于糾酸。

注意：不應(yīng)與腎上腺素、氯化鈣、多巴胺等混合后使用。劑量：①5%NaHCO?首劑2ml/kg靜脈推10分鐘后可重復(fù)首劑量的一半。

②11.2%乳酸鈉10～20ml/次iv緩?fù)瞥扇耍?%NaHCO?首劑1mmol/kg（1.7ml）iv緩?fù)疲?0分鐘后可重復(fù)?量。⑶.可引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。12

3.異丙基腎上腺素對所有β受體都有強大的興奮作用，對α受體幾乎沒有作用。容易引起心室纖顫，一般不主張使用。常用于Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。扭轉(zhuǎn)室速常使用異丙基腎上腺素。使兒童心室率維持在60～80次/min，新生兒90次/min，成人＞60次/min即可。心室率過快，容易導(dǎo)致心輸出量減少。劑量：0.1～0.3mg/次加NS10mliv緩?fù)凭S持量：0.1～0.4ug/（kg．min）或者2～10ug/min靜滴。

成人：劑量與上述大致相同。3.異丙基腎上腺素對所有β受體都有強13

4.阿托品迷走神經(jīng)拮抗劑。阻斷迷走神經(jīng)，間接興奮竇房結(jié)沖動，增強房室傳導(dǎo)。主要用于治療心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。因小兒迷走神經(jīng)興奮性高，對此藥的對抗性強，故一次用量至少為0.15mg。體重＞15kg的病兒可按0.01～0.03mg/（kg．次）使用。成人0.5～1mg，5分鐘可重復(fù)一次。二.持續(xù)靜脈點滴藥物此類藥物作用快，半衰期短。應(yīng)持續(xù)靜脈點滴，精確計算輸入劑量，最好用微量輸液泵控制輸入速度。給藥速度可按以下公式計算：4.阿托品迷走神經(jīng)拮抗劑。阻斷迷14

給藥速度＝需要量（ug/kg/min）×體重（kg）×60

液體濃度（ug/ml）㈠.心臟活性藥物1.多巴胺系β?受體和α?受體興奮劑，也能興奮多巴胺受體。此藥是去甲腎上腺素和腎上腺素的前體，可以通過直接刺激α、β和多巴胺受體發(fā)揮效應(yīng)，也通過引起去甲腎上腺素釋放而間接發(fā)揮作用。多巴胺小劑量時β?受體的興奮作用強于α?受體興奮作用。此時，心輸出量增加，尿量增加。大劑量興奮α?受體作用更強，體循環(huán)阻力增加，血壓升高，心輸出量也增加。但是，劑量大于20ug/(kg.min)時心輸出量就不再給藥速度＝需要量（ug/kg/min）×體重（k15增加,同時大劑量也可使腎血管收縮,腎血流量明顯降低,尿量減少。劑量為2～5ug/(kg.min)時，不僅心輸出量增加，而且腎動脈擴張產(chǎn)生利尿作用。劑量為7~5ug/(kg.min)時，腎血流量開始逐漸減少，劑量＞20ug/(kg.min),腎血流量明顯減少。中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖然有多巴胺受體，但此藥并不透過血腦屏障。劑量:抗休克7～20ug/(kg.min)iv

腎衰≤5ug/(kg.min)iv

2.多巴酚丁胺由異丙基腎上腺素改變而來。能興奮β?、β?和α?、α2受體，但不能刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。就總的效應(yīng)來說增加,同時大劑量也可使腎血管收縮,腎血流量明顯降低,16能改善心臟舒張功能，增加左心室順應(yīng)性，引起壓力—容積曲線右移，使心肌耗氧量降低，并增加內(nèi)膜下心肌的灌注。對周圍血管的收縮作用輕，甚至大劑量時反而具有輕度擴張血管的作用。該藥雖然興奮心臟，但不明顯增加心率，為其最大優(yōu)點之一，故常用于治療心源性休克或心力衰竭。起作用優(yōu)于多巴胺。由于不能興奮多巴胺受體，不能擴張腎血管也不能改善腎血流量。此外，多巴酚丁胺對心肌的耗氧量較多巴胺小。常用劑量為2.5～15ug/(kg.min)靜脈滴入。

表?多巴胺、多巴酚丁胺的效應(yīng)作用能改善心臟舒張功能，增加左心室順應(yīng)性，引起壓力—容積17

多巴胺多巴酚丁胺心輸出量↑↑

心率↑↑↑弱體循環(huán)阻力小劑量無影響,大劑量↑小劑量無影響，大劑量↓

PWP

小劑量無影響,大劑量↑小劑量無影響,大劑量↓心肌耗氧量↑↑↑

3.氨力農(nóng)（氨吡酮）一種新的雙吡啶衍生物，系磷酸二酯酶

（PDE)抑制劑，是近年來臨床應(yīng)用的新型正性肌力藥物，并兼有血管擴張作用。①該藥正性肌力效應(yīng)的作用機理，目前認為是通過抑制PDE同功酶Ⅲ（PDE)的活性，

多巴胺多巴酚丁胺18使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，細胞內(nèi)cAMP濃度增加，Ca離子內(nèi)流加速，從而增強心肌細胞興奮—收縮耦聯(lián)過程，加強心肌收縮力；②擴張血管作用也與血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度增加有關(guān)，但對平滑肌的作用卻與心肌細胞相反。血管平滑肌內(nèi)cAMP增加后，促使Ca離子外流，使細胞內(nèi)可用Ca離子濃度降低，平滑肌—收縮耦聯(lián)過程受抑制，因而外周血管擴張；③此外，還認為氨力農(nóng)可通過減少心肌腫瘤壞死因子（TNF)的產(chǎn)生而發(fā)揮血流動力學(xué)效應(yīng)。氨力農(nóng)主要用于急性心衰或心臟手術(shù)后的短期治療，聯(lián)合應(yīng)用洋地黃和β-腎上腺素能受體使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，細胞內(nèi)cAMP濃度19(β-AR)興奮劑，具有相加或協(xié)同作用，尤其適用于合并房室傳導(dǎo)阻滯，也可用于心源性休克的治療。此藥增加心肌的收縮力和輕度擴張血管的作用，在血流動力學(xué)的純效應(yīng)方面與多巴酚丁胺相似，具有心排血量增加，左室充盈壓降低和外周血管阻力輕度下降的效應(yīng)，一般不增快心率。給藥方式為首次負荷量，繼之使用維持量持續(xù)靜脈滴入，可用7～10天。藥物峰濃度在給藥后10～15分鐘出現(xiàn)，半衰期為3～6小時。常見的副作用可有頭痛、低血壓、心悸、發(fā)熱、厭食、味覺及嗅覺遲鈍、惡心、嘔吐、血小板減少及肝功能損害等不良反應(yīng)，停藥后多(β-AR)興奮劑，具有相加或協(xié)同作用，尤其適用于合20能自行消失，必要時可對癥處理。注意此藥不能用葡萄糖溶液稀釋。劑量：負荷量0.25～0.75mg/kgiv5～10分或10～15ug/(kg.min)緩慢注射維持量5～10ug/(kg.min)

4.米力農(nóng)（甲氰吡酮）系氨力農(nóng)的衍生物，作用機理與氨力農(nóng)相同。但是正性肌力的作用比氨力農(nóng)強10～40倍。該藥通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內(nèi)cAMP濃度升高來增強心肌收縮力。此外，通過擴張血管作用減輕心贓前、后負荷，改善心室舒縮功能及增加心肌收縮力，使體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力減少，心室舒張期能自行消失，必要時可對癥處理。注意此藥不能用葡萄糖溶21充盈壓降低并增加每搏量和心排血量，從而改善心臟功能。在改善血流動力學(xué)的同時，不增加心肌耗氧量，不使動脈壓下降是其優(yōu)越性之一。該藥與洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。此藥持續(xù)靜脈滴入一般可用24～48小時，不宜長時間靜脈滴入。藥物半衰期一般為1小時，但心力衰竭著半衰期可延長至2小時。副作用可有頭痛、胸痛、肌無力、震顫、失眠、血小板減少、低血鉀等。藥物過量可導(dǎo)致低血壓，心動過速等。停藥后癥狀一般自行消退。肝、腎功能不全或嚴重心律失常著慎用。劑量：負荷量15～50ug/kgiv緩?fù)凭S持量0.25～0.75ug/(kg.min)iv負荷后即使用充盈壓降低并增加每搏量和心排血量，從而改善心臟功能。在改善22㈡.血管活性藥物

1.硝普鈉較強的血管擴張劑。直接擴張動、靜脈血管，血壓下降。并能減輕心臟前后負荷，使心輸出量增加。常用于治療心力衰竭和重癥高血壓。此藥起作用時間快，一分鐘內(nèi)就可使血壓下降。停藥1～3分鐘，藥效很快消失，血壓很快回升。該藥容易分解失效。4小時后需更換藥，且應(yīng)避光。新產(chǎn)品可用48~72小時。代謝產(chǎn)物為硫氰酸鹽。大劑量容易發(fā)生硫氰酸鹽中毒。用藥2天以上，硫氰酸鹽濃度達到10mg%時，應(yīng)減量。若大于20mg%則應(yīng)停藥。劑量：1～8ug/（kg．min）最大＜800ug/min㈡.血管活性藥物23

2.酚妥拉明

α受體阻滯劑，主要擴張小動靜脈。治療心力衰竭改善心臟前后負荷的作用不如硝普鈉強；治療重癥肺炎，改善肺循環(huán)；也可作為感染性休克的血管擴張劑使用；具有擬副交感神經(jīng)興奮作用，興奮胃腸道促使腸蠕動增強，治療中毒性腸麻痹。（阿托品可阻斷此作用）。副作用有心率加快，面色蒼白，心律失常（心臟停跳），嘔吐腹瀉等。目前不主張靜脈推注，常采用持續(xù)靜脈滴入。劑量：1～40ug（kg．min）iv

抗休克：0.1mg/（kg．次）×5～10次iv推2.酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴張小24

3.硝酸甘油(NTG)

是由碳、氧和二氧化碳組成的硝酸酯化合物。作用機理是在血管平滑肌及血管內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生一氧化氮（NO),激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加血管平滑肌內(nèi)cGMP含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛平滑肌，拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素的縮血管作用。本品能擴張全身動脈和靜脈，其擴張小靜脈的作用強于擴張小動脈。對心臟的作用為先降低前負荷，繼之降低后負荷，增快心率的作用不明顯。其主要優(yōu)點是舒張壓的下降較收縮壓小，可增加冠脈血流，降低心室和室壁張力。對于外周阻力血管的擴張作用較硝普納弱，但3.硝酸甘油(NTG)是由碳、氧和二氧化25是不會象硝普納樣產(chǎn)生心臟內(nèi)“冠狀竊血”。臨床常用來治療急慢性心力衰竭、高血壓及冠心病。不良反應(yīng)可有頭痛、頭昏、低血壓、心動過緩、皮膚潮紅等，但停藥后可自行消退。當(dāng)長時間使用或劑量＞10ug/(kg.min)持續(xù)應(yīng)用數(shù)日或嚴重肝、腎功能不全者，可引起高鐵血紅蛋白血癥（代謝產(chǎn)物亞硝酸鹽蓄積）。臨床癥狀可見紫紺、血液呈巧克力樣，血氣分析為PaCO?高，SaO?降低。治療可用1%美蘭1~2mg/(kg．次）靜注或靜滴，并給與大劑量維生素C。此外，腦出血、腦外傷、青光眼等慎用。是不會象硝普納樣產(chǎn)生心臟內(nèi)“冠狀竊血”。臨床常用來治26

劑量：0.5～5ug/(kg.min)IV

最大劑量＜10ug/(kg.min)IV

4.去甲腎上腺素對α腎上腺素受體作用較弱。能引起全身小動脈、小靜脈收縮（但冠脈血管擴張），外周阻力增高，血壓上升，能增加心、腦等重要器官的血流灌注。小劑量靜脈滴入能增加心肌收縮和心輸出量，恢復(fù)心肌代謝和功能，有利于休克的恢復(fù)。臨床常用于治療感染性休克和心源性休克，特別是動脈壓低的患者。治療兩應(yīng)由小劑量開始，逐漸加量至動脈壓穩(wěn)定。低血壓糾正后切忌突然停藥，應(yīng)逐步減量停藥。不良反應(yīng)可有皮疹、嘔吐、頭痛、高血壓、浮腫、抽搐等。靜脈滴注時間太長或藥液過濃，劑量：0.5～5ug/(kg.mi27可出現(xiàn)沿血管部位皮膚蒼白和疼痛，藥液外漏可引起皮膚壞死。腎功能損害者，過量或長期應(yīng)用，可因強烈收縮內(nèi)臟血管使腎血流量明顯減少，引起急性腎功能不全。應(yīng)注意該藥不宜與偏堿性藥物（如磺胺、茶堿等）配伍，以免失效；此外，本品與洋地黃、奎尼丁和用易致心律失常。應(yīng)用去甲腎上腺素治療僅是臨時的措施，應(yīng)避免長時間或大劑量使用，以免造成微循環(huán)障礙。劑量：0.05～0.25ug/(kg.min)

最大劑量＜1.0ug/(kg.min)

5.阿拉明（間羥胺）主要為α受體興奮，其通過直接或間接產(chǎn)生類似于去甲腎上腺素的可出現(xiàn)沿血管部位皮膚蒼白和疼痛，藥液外漏可引起皮膚壞28作用來發(fā)揮效應(yīng)，對β受體的興奮作用明顯被α受體興奮作用掩蓋。該藥的升壓效果略弱于去甲腎上腺素，但作用較持久。除升高收縮壓和舒張壓外，對心臟具有中等強度興奮作用。對心率和心排血量影響不明顯，有時因血壓上升，可反射性引起心率減慢，較少引起心律失常?？稍黾幽X和冠狀動脈血流量，對腎血管作用較弱，較少引起腎功能衰竭。臨床適用于各種休克或手術(shù)等導(dǎo)致的低血壓。不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、震顫、心悸、心動過速、胸部壓迫感、高血壓、充血性心力衰竭,甲狀腺功能亢進或2周內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者慎用。作用來發(fā)揮效應(yīng)，對β受體的興奮作用明顯被α受體興奮作29

劑量：0.05～0.2ug/(kg.min)

㈢.神經(jīng)系統(tǒng)藥物

1.苯巴比妥限制癲癇活動擴散和提高癲癇發(fā)作的閾值，具有抗癲癇和抗驚厥作用。能降低腦耗氧量和減少其它有毒中間物質(zhì)，改善腦細胞內(nèi)代謝，具有輕度降低顱內(nèi)壓的作用。半衰期較長，成人96小時，小兒稍短且多變。口服藥物后一周達高峰，維持時間較長。靜脈注射后3分鐘腦內(nèi)藥物濃度可達高峰。負荷量后12～24小時要給予維持量，有效血濃度為15～40ug/ml。靜脈推注過快可抑制呼吸中樞。長期服用此藥可引起巨幼紅細胞貧血和維生素D缺乏，應(yīng)補充相應(yīng)的維生素。此外，偶爾可引起重癥多形性紅斑，應(yīng)與關(guān)注。

劑量：0.05～0.2ug/(kg.min)30

劑量：負荷量：5～10mg/kgiv推

速度＜1mg/（kg．min）

一次總量小兒＜300mg成人＜500mg

維持量：5mg/（kg.24h）iv滴12～24h后給予

2.苯妥因鈉能使異常增高的興奮性恢復(fù)到正常，具有抗驚厥作用。不抑制呼吸中樞和降低覺醒水平。靜脈注射3～6min后腦內(nèi)藥物濃度達高峰，有效血濃度可維持24h。動物實驗有低血壓、心臟停跳、P—R間期延長等。但對人的心臟毒性作用少見。

負荷量：15～18mg/kgiv速度＜1mg/（kg.min）

維持量：5mg/（kg.24h）iv12～24h后給予

劑量：負荷量：5～10mg/kg31

3.安定能抑制驚厥灶放電向皮層及皮層下擴散，終止或減輕驚厥發(fā)作。安定對抗癲癇大發(fā)作效果療效強，靜脈注射是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。安定還有較強的肌肉松弛作用，能緩解去大腦僵直的肌肉僵直。安定靜脈注射后一分鐘腦內(nèi)濃度達高峰，能很快止驚。但是45～60min后腦內(nèi)濃度就很低。因此，應(yīng)及時給予長效抗癲癇藥物。不良反應(yīng)輕，一般不影響呼吸和心血管系統(tǒng)功能。過量或靜脈推注過快，可造成呼吸抑制，嚴重缺氧病人更容易發(fā)生呼吸停止。因此，靜脈注射安定時應(yīng)嚴密監(jiān)測呼吸。肌注不能止驚。3.安定能抑制驚厥灶放電向皮層及32劑量：①0.3～1mg/（kg.次）iv推15分鐘后可重復(fù)一次，每次≤10mg速度＜1mg/min

每日總量＜40mg。Gilman認為24小時內(nèi)給藥總量＜100mg。成人：10～20mg/次iv推

②維持量：6～80ug/(kg.h)

4.利多卡因此藥系抗心律失常的藥物，但是，近年來也用于降低顱內(nèi)壓和抗驚厥治療。

Donegan和Beedford用利多卡因?qū)夤軐?dǎo)管內(nèi)吸引而產(chǎn)生的顱內(nèi)壓進行對照研究，證實了上述的作用。目前作用機理尚不太清楚。靜脈使用此藥應(yīng)監(jiān)測心臟功能。苯巴比妥可加強利多卡因抗驚厥的效果。但過量也可引起驚厥。劑量：①0.3～1mg/（kg.次）i33劑量：小兒1～2mg/（kg.次）iv緩?fù)疲?～15分鐘可重復(fù)一次?？蛇B用5次。維持量：30～50ug/（kg.min）iv

成人1mg/（kg.次）iv緩?fù)?/p>

㈣.呼吸系統(tǒng)藥物1.氨茶堿具有較強的松弛支氣管平滑肌的作用。一般認為松弛平滑肌的機理是抑制細胞內(nèi)磷酸二酯酶的活性，使cAMP的分解減少，從而提高細胞內(nèi)cAMP濃度。現(xiàn)在認為可能也促進腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，興奮β2受體使cAMP增加。劑量：小兒1～2mg/（kg.次）iv緩?fù)疲?4氨茶堿可促進氣道粘液清除，減輕氣道炎癥反應(yīng)。能增加隔肌和肋間肌的收縮力,減少呼吸肌疲勞。治療量尚具有興奮呼吸中樞的作用。亦有強心、擴血管和利尿作用。能增加心輸出量和改善心臟前后負荷。目前對氨茶堿重新有認識。此藥常用于治療哮喘持續(xù)狀態(tài)和哮喘性支氣管炎。也用于治療急性左心功能衰竭。過量或靜脈推注過快可引起興奮、頭痛、驚厥、低血壓和心臟驟停。氨茶堿的個體差異較大（10.3ug/ml亦中毒)。茶堿不進入脂肪組織，肥胖者應(yīng)減量。

劑量：負荷量5～10mg/kgiv推≥15～30分鐘維持量1～2mg/（kg.h）iv持續(xù)靜滴口服量4～6mg/（kg.次）每日3～4次氨茶堿可促進氣道粘液清除，減輕氣道炎癥反應(yīng)。35

2.東莨菪堿抗膽堿藥物，主要阻斷M型膽堿受體。改善體和肺循環(huán)。同時具有松弛氣管、支氣管平滑肌作用。此外也能興奮呼吸中樞，一般不增加腦耗氧量。其作用優(yōu)于洛貝林和可拉明。后兩者可增加腦耗氧量，使缺氧狀態(tài)的CNS神經(jīng)細胞更缺氧。目前已不使用此兩藥。副作用有瞳孔散大，光反射遲鈍，對顱內(nèi)壓增高的判斷有所影響。可導(dǎo)致口干，呼吸道站膜干燥，不利于排痰。容易致心率加快。劑量：0.01～0.03mg/(kg.次)iv推15～30min一次,可重復(fù)3次,再延長時間維持給藥。2.東莨菪堿抗膽堿藥物，主要阻斷M36三.其它藥物1.三磷酸腺苷(ATP)

具有強烈的興奮迷走神經(jīng)作用。用于治療室上性心動過速，療效較好。此藥進入體內(nèi)容易分解，只有在5～20秒鐘內(nèi)靜脈快速注入才顯效，30秒鐘或則被分解代謝。靜脈注射時心臟可停跳8～10秒，此后在EKG上出現(xiàn)竇性心律。若一次復(fù)律不成功，可在2分鐘后重復(fù)一次。療效優(yōu)于潛水實驗，相對較安全。但病竇、雙結(jié)病變者慎用。劑量:嬰兒3～5mg/次+GS5～10mliv推兒童10～15mg/次+GS5～10ml

iv推成人15～20mg/次+GS5～10mliv推三.其它藥物37

2.甘露醇20%甘露醇為高滲性脫水劑。過去認為只能對無病變的腦組織起脫水作用，現(xiàn)在認為可能對有病變的腦組織也有脫水作用。此藥滲透壓高，易致高滲血癥。并且大劑量甘露醇也可破壞血腦屏障進入腦細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)滲透壓升高。使用時應(yīng)注意①使用盡量小的有效劑量；②不要長時間每4小時此給藥；③不能讓血漿滲透壓大于320mmol/L。雖然有報告小劑量(0.25克/kg)也能起到大劑量(2克/kg)的脫水作用，但一般認為甘露醇劑量以0.5～1.5克/(kg.次)為好。每日3～4次。2.甘露醇20%甘露醇為高滲性脫38

3.地塞米松對血管源性腦水腫療效較肯定。但作用較緩慢，應(yīng)與脫水劑一起應(yīng)用。但大劑量易致上消化道出血，尤其在長期機械通氣時容易發(fā)生胃應(yīng)激性潰瘍。此外，大劑量用藥可在短期內(nèi)(24小時)使肝臟增大，肝功能一般不受影響。停藥后癥狀很快消失。劑量：首劑1mg/kgiv以后1mg/(kg.d)

使用≤3天長期使用0.3mg/(kg.d)每日總量10～15mg3.地塞米松對血管源性腦水腫療效39

4.肝素除用于DIC高凝狀態(tài)的治療外，常配制成抗凝液體以維持中心靜脈壓、顱內(nèi)壓和腹膜透析等監(jiān)測治療管道通暢。一般情況下，血液管道抗凝肝素液濃度為2000IU/L(16mg/L),

顱內(nèi)壓監(jiān)測管道的濃度為500～1000IU/L(4～8mg/L),腹膜透析液濃度與顱內(nèi)壓監(jiān)測管道的濃度相同。但腹膜透析堵管時液體，濃度可加到12500IU(100mg/L)。注意，若腹膜透出液為血性液體，應(yīng)考慮肝素過量，可以用等量魚精蛋白對抗。4.肝素除用于DIC高凝狀態(tài)40謝謝謝謝41參考文獻1.新生兒常用42種注射藥物濃度測定

實用兒科雜志1989；4（4）：2142.急救醫(yī)學(xué)1988年1~6期:1989年1~4期3.新藥臨床指南4.吉爾曼A.G等治療學(xué)的藥理基礎(chǔ)人民衛(wèi)生出版社1版1989年5.邁克爾.E.急癥醫(yī)學(xué)手冊人民軍醫(yī)出版社北京1988年6.三衰急救7.希爾維斯.A(A.Schneweis)心血管疾病內(nèi)科治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社1988:1058.SabistonDC,Spenceretal.Surgeryofthechest1996;6:129~1309.李守先,徐光亞等.正性肌力藥物與血管加壓藥實用心臟外科學(xué)山東科學(xué)技術(shù)出版社1版;2000:188

42重癥監(jiān)護病房急救藥物的應(yīng)用重癥監(jiān)護病房急救藥物的應(yīng)用43近年來，由于氣相色譜（GLC）、高壓液相色譜（HPLC）、放射免疫（RIA）、酶聯(lián)免疫（EMIT）、熒光偏振免疫（FPIA）和質(zhì)譜法（MS）等技術(shù)在臨床的應(yīng)用，能夠測定血液或體液中的微量及超微量的藥物濃度。這對于評價藥物的療效、毒性、安全可靠性及有效的用藥等都具有重要意義。

一.藥物監(jiān)測的臨床應(yīng)用對于每一種藥物如氨茶堿、地高辛、苯巴比妥等都有一個最適合臨床要求的血清濃度范圍。在這一血清濃度范圍內(nèi)，藥物的有效作用最佳，副作用最少。監(jiān)測藥物濃度，便于選擇有效使用劑量。近年來，由于氣相色譜（GLC）、高壓44表?最適合治療的藥物濃度

藥物

血清濃度范圍（成人）地高辛1.0～2.0ng/ml

利多卡因1.5～5.0ug/ml

苯巴比妥15～20ug/ml

茶堿10～20ug/ml

苯妥因納10～20ug/ml

安定0.16～0.70ug/ml

普魯卡因酰胺4～10ug/ml

水楊酸鹽200～400ug/ml

心得安50～100ng/ml表?最適合治療的藥物濃度藥物45

二.血清藥物濃度的意義

以上藥物濃度范圍不是絕對的，因為有個體差異和某些影響藥物濃度的因素不同。如氨茶堿有效血濃度為10～20ug/ml，對哮喘病兒有很好的支氣管解痙作用。但有報告氨茶堿血濃度為10.3ug/ml時也出現(xiàn)了毒性反應(yīng)。治療心衰時使用地高辛的血濃度為1.0～2.0ng/ml。但是，新生兒和嬰兒使用地高辛的最適血濃度卻為1.0～4.3ng/ml。二.血清藥物濃度的意義46

血藥濃度——藥物在一定體積血清或血漿中的含量。藥物療效取決于藥物作用在靶器官上的濃度，但測定困難。通常用血藥濃度作為治療濃度的一個指標。一般血藥濃度與靶器官濃度是一致的。

血藥濃度游離部分（有活性）結(jié)合部分（無活性）目前所用的測定技術(shù)多數(shù)是測定血中藥物的總含量。由于藥物與蛋白質(zhì)呈可逆性結(jié)合，結(jié)合率也比較恒定，游離型藥物所占百分比也比較恒定。因此，能有效的反映游離型藥物濃度。但對于苯妥因納（90%與蛋白質(zhì)結(jié)合）就不滿意。

47某些情況下，蛋白質(zhì)結(jié)合率可以發(fā)生變化，如腎衰病人，血清蛋白質(zhì)結(jié)合藥物的能力下降，游離型藥物的百分比增高。因此，常規(guī)用藥也會導(dǎo)致藥物濃度升高。嚴重低蛋白血癥的病人，由于血清白蛋白的降低，游離型藥物也升高。因此，臨床上不能單純根據(jù)血清藥物濃度來調(diào)整藥物劑量。

三.影響藥物濃度的因素藥物進入機體的量，可以通過給藥量，給藥時間，給藥途徑等各種方式來控制。但要控制藥物從機體的排出卻比較困難，因此，必須了解影響藥物排出的因素。某些情況下，蛋白質(zhì)結(jié)合率可以發(fā)生變化，如腎48

1.藥物吸收、排泄障礙胃腸道疾病患者，可加快藥物排泄或減少吸收。腎衰病人，藥物消除和排泄延長。即使給予平均劑量,藥物濃度也會超出治療范圍。腎衰病人可按肌酐廓清率或按以下公式計算給藥:

患者用藥劑量=正常劑量(mg)

血肌酐值(mg)

2.藥物代謝酶（藥酶）藥酶主要分布在肝臟細胞的微粒體中。大多數(shù)藥物經(jīng)藥酶作用后失去活性，少數(shù)可增強其它藥物的藥理活性。1.藥物吸收、排泄障礙49

藥酶誘導(dǎo)劑——凡使藥酶活性增高的藥物或其它化學(xué)物質(zhì)。反之稱為藥酶抑制劑。例如：氨茶堿的代謝可被酶抑制劑紅霉素減弱，氨茶堿血濃度↑；也可被酶誘導(dǎo)劑苯妥因增強，氨茶堿血濃度↓。苯巴比妥誘導(dǎo)藥酶加快維生素D的代謝，引起維生素D缺乏。

危重癥常用藥物

藥酶誘導(dǎo)劑——凡使藥酶活性增高的藥物或其它化50一.心肺復(fù)蘇藥物

1.腎上腺素系腎上腺素能α和β受體興奮劑，為心肺復(fù)蘇時的首選藥物。主要作用如下：

⑴.α受體興奮→周圍血管收縮→動脈血壓升高。

⑵.β受體興奮→心率↑，心肌收縮力↑→心輸出量↑。

⑶.能增加心肌的應(yīng)急性和自律性。

⑷.能使細的心室纖顫變?yōu)榇值氖翌?，有利于除顫?/p>

給藥途徑：

⑴.都傾向于中心靜脈和周圍大靜脈給藥，最好不用下肢靜脈。

⑵.氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥顯效時間與靜脈一樣快。一.心肺復(fù)蘇藥物51約15秒鐘后血中濃度達高峰。1975年國際復(fù)蘇會議定為第二給藥途徑。用蒸餾水或NS稀釋成1/10000濃度，嬰幼兒＜5ml，成人5～10ml。若無效，5～10min后可重復(fù)一次。

⑶.無靜脈通道時，可心內(nèi)注射，劍突下給藥為好。心內(nèi)注射容易引起難治性室顫、氣胸、冠脈血管破裂。以上三種給藥途徑至心臟復(fù)跳時間無明顯差別（139秒、132秒和127秒）。劑量：1/10000，0.1～0.3ml/（kg．次)iv推，3～5min可重復(fù)一次?；蛐律鷥?ml、嬰

兒2ml、幼兒3ml、學(xué)齡前4ml、年長兒5ml。若首次不成功，可用5～10倍的劑量（不稀釋）。持續(xù)靜滴：0.01～0.05～0.1ug/（kg．min）

約15秒鐘后血中濃度達高峰。1975年國際復(fù)蘇會議52主要用于維持心臟功能和血壓。

2.碳酸氫鈉（或乳酸鈉）心跳呼吸停止時會產(chǎn)生代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒。呼酸的治療主要是給予足夠的通氣。糾正代酸可用高滲NaHCO?（1126mmol/L）或使用乳酸鈉（1878mmol/L）治療。新生兒復(fù)蘇和糾酸使用等滲堿性液體（1.4%或1.25%NaHCO?)。大量短時補堿容易導(dǎo)致以下危險：

⑴.醫(yī)源性代謝性堿中毒，氧解離曲線左移，組織缺氧。

⑵容易引起高滲血癥（血滲壓＞330mmol/L死亡率↑，＞350mmol/L死亡率明顯↑）。主要用于維持心臟功能和血壓。53

⑶.可引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。

⑷.快速補堿易導(dǎo)致細胞外液堿性環(huán)境，細胞內(nèi)仍然為酸中毒，不利于糾酸。

注意：不應(yīng)與腎上腺素、氯化鈣、多巴胺等混合后使用。劑量：①5%NaHCO?首劑2ml/kg靜脈推10分鐘后可重復(fù)首劑量的一半。

②11.2%乳酸鈉10～20ml/次iv緩?fù)瞥扇耍?%NaHCO?首劑1mmol/kg（1.7ml）iv緩?fù)疲?0分鐘后可重復(fù)?量。⑶.可引起早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。54

3.異丙基腎上腺素對所有β受體都有強大的興奮作用，對α受體幾乎沒有作用。容易引起心室纖顫，一般不主張使用。常用于Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。扭轉(zhuǎn)室速常使用異丙基腎上腺素。使兒童心室率維持在60～80次/min，新生兒90次/min，成人＞60次/min即可。心室率過快，容易導(dǎo)致心輸出量減少。劑量：0.1～0.3mg/次加NS10mliv緩?fù)凭S持量：0.1～0.4ug/（kg．min）或者2～10ug/min靜滴。

成人：劑量與上述大致相同。3.異丙基腎上腺素對所有β受體都有強55

4.阿托品迷走神經(jīng)拮抗劑。阻斷迷走神經(jīng)，間接興奮竇房結(jié)沖動，增強房室傳導(dǎo)。主要用于治療心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。因小兒迷走神經(jīng)興奮性高，對此藥的對抗性強，故一次用量至少為0.15mg。體重＞15kg的病兒可按0.01～0.03mg/（kg．次）使用。成人0.5～1mg，5分鐘可重復(fù)一次。二.持續(xù)靜脈點滴藥物此類藥物作用快，半衰期短。應(yīng)持續(xù)靜脈點滴，精確計算輸入劑量，最好用微量輸液泵控制輸入速度。給藥速度可按以下公式計算：4.阿托品迷走神經(jīng)拮抗劑。阻斷迷56

給藥速度＝需要量（ug/kg/min）×體重（kg）×60

液體濃度（ug/ml）㈠.心臟活性藥物1.多巴胺系β?受體和α?受體興奮劑，也能興奮多巴胺受體。此藥是去甲腎上腺素和腎上腺素的前體，可以通過直接刺激α、β和多巴胺受體發(fā)揮效應(yīng)，也通過引起去甲腎上腺素釋放而間接發(fā)揮作用。多巴胺小劑量時β?受體的興奮作用強于α?受體興奮作用。此時，心輸出量增加，尿量增加。大劑量興奮α?受體作用更強，體循環(huán)阻力增加，血壓升高，心輸出量也增加。但是，劑量大于20ug/(kg.min)時心輸出量就不再給藥速度＝需要量（ug/kg/min）×體重（k57增加,同時大劑量也可使腎血管收縮,腎血流量明顯降低,尿量減少。劑量為2～5ug/(kg.min)時，不僅心輸出量增加，而且腎動脈擴張產(chǎn)生利尿作用。劑量為7~5ug/(kg.min)時，腎血流量開始逐漸減少，劑量＞20ug/(kg.min),腎血流量明顯減少。中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖然有多巴胺受體，但此藥并不透過血腦屏障。劑量:抗休克7～20ug/(kg.min)iv

腎衰≤5ug/(kg.min)iv

2.多巴酚丁胺由異丙基腎上腺素改變而來。能興奮β?、β?和α?、α2受體，但不能刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。就總的效應(yīng)來說增加,同時大劑量也可使腎血管收縮,腎血流量明顯降低,58能改善心臟舒張功能，增加左心室順應(yīng)性，引起壓力—容積曲線右移，使心肌耗氧量降低，并增加內(nèi)膜下心肌的灌注。對周圍血管的收縮作用輕，甚至大劑量時反而具有輕度擴張血管的作用。該藥雖然興奮心臟，但不明顯增加心率，為其最大優(yōu)點之一，故常用于治療心源性休克或心力衰竭。起作用優(yōu)于多巴胺。由于不能興奮多巴胺受體，不能擴張腎血管也不能改善腎血流量。此外，多巴酚丁胺對心肌的耗氧量較多巴胺小。常用劑量為2.5～15ug/(kg.min)靜脈滴入。

表?多巴胺、多巴酚丁胺的效應(yīng)作用能改善心臟舒張功能，增加左心室順應(yīng)性，引起壓力—容積59

多巴胺多巴酚丁胺心輸出量↑↑

心率↑↑↑弱體循環(huán)阻力小劑量無影響,大劑量↑小劑量無影響，大劑量↓

PWP

小劑量無影響,大劑量↑小劑量無影響,大劑量↓心肌耗氧量↑↑↑

3.氨力農(nóng)（氨吡酮）一種新的雙吡啶衍生物，系磷酸二酯酶

（PDE)抑制劑，是近年來臨床應(yīng)用的新型正性肌力藥物，并兼有血管擴張作用。①該藥正性肌力效應(yīng)的作用機理，目前認為是通過抑制PDE同功酶Ⅲ（PDE)的活性，

多巴胺多巴酚丁胺60使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，細胞內(nèi)cAMP濃度增加，Ca離子內(nèi)流加速，從而增強心肌細胞興奮—收縮耦聯(lián)過程，加強心肌收縮力；②擴張血管作用也與血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度增加有關(guān)，但對平滑肌的作用卻與心肌細胞相反。血管平滑肌內(nèi)cAMP增加后，促使Ca離子外流，使細胞內(nèi)可用Ca離子濃度降低，平滑肌—收縮耦聯(lián)過程受抑制，因而外周血管擴張；③此外，還認為氨力農(nóng)可通過減少心肌腫瘤壞死因子（TNF)的產(chǎn)生而發(fā)揮血流動力學(xué)效應(yīng)。氨力農(nóng)主要用于急性心衰或心臟手術(shù)后的短期治療，聯(lián)合應(yīng)用洋地黃和β-腎上腺素能受體使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，細胞內(nèi)cAMP濃度61(β-AR)興奮劑，具有相加或協(xié)同作用，尤其適用于合并房室傳導(dǎo)阻滯，也可用于心源性休克的治療。此藥增加心肌的收縮力和輕度擴張血管的作用，在血流動力學(xué)的純效應(yīng)方面與多巴酚丁胺相似，具有心排血量增加，左室充盈壓降低和外周血管阻力輕度下降的效應(yīng)，一般不增快心率。給藥方式為首次負荷量，繼之使用維持量持續(xù)靜脈滴入，可用7～10天。藥物峰濃度在給藥后10～15分鐘出現(xiàn)，半衰期為3～6小時。常見的副作用可有頭痛、低血壓、心悸、發(fā)熱、厭食、味覺及嗅覺遲鈍、惡心、嘔吐、血小板減少及肝功能損害等不良反應(yīng)，停藥后多(β-AR)興奮劑，具有相加或協(xié)同作用，尤其適用于合62能自行消失，必要時可對癥處理。注意此藥不能用葡萄糖溶液稀釋。劑量：負荷量0.25～0.75mg/kgiv5～10分或10～15ug/(kg.min)緩慢注射維持量5～10ug/(kg.min)

4.米力農(nóng)（甲氰吡酮）系氨力農(nóng)的衍生物，作用機理與氨力農(nóng)相同。但是正性肌力的作用比氨力農(nóng)強10～40倍。該藥通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內(nèi)cAMP濃度升高來增強心肌收縮力。此外，通過擴張血管作用減輕心贓前、后負荷，改善心室舒縮功能及增加心肌收縮力，使體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力減少，心室舒張期能自行消失，必要時可對癥處理。注意此藥不能用葡萄糖溶63充盈壓降低并增加每搏量和心排血量，從而改善心臟功能。在改善血流動力學(xué)的同時，不增加心肌耗氧量，不使動脈壓下降是其優(yōu)越性之一。該藥與洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。此藥持續(xù)靜脈滴入一般可用24～48小時，不宜長時間靜脈滴入。藥物半衰期一般為1小時，但心力衰竭著半衰期可延長至2小時。副作用可有頭痛、胸痛、肌無力、震顫、失眠、血小板減少、低血鉀等。藥物過量可導(dǎo)致低血壓，心動過速等。停藥后癥狀一般自行消退。肝、腎功能不全或嚴重心律失常著慎用。劑量：負荷量15～50ug/kgiv緩?fù)凭S持量0.25～0.75ug/(kg.min)iv負荷后即使用充盈壓降低并增加每搏量和心排血量，從而改善心臟功能。在改善64㈡.血管活性藥物

1.硝普鈉較強的血管擴張劑。直接擴張動、靜脈血管，血壓下降。并能減輕心臟前后負荷，使心輸出量增加。常用于治療心力衰竭和重癥高血壓。此藥起作用時間快，一分鐘內(nèi)就可使血壓下降。停藥1～3分鐘，藥效很快消失，血壓很快回升。該藥容易分解失效。4小時后需更換藥，且應(yīng)避光。新產(chǎn)品可用48~72小時。代謝產(chǎn)物為硫氰酸鹽。大劑量容易發(fā)生硫氰酸鹽中毒。用藥2天以上，硫氰酸鹽濃度達到10mg%時，應(yīng)減量。若大于20mg%則應(yīng)停藥。劑量：1～8ug/（kg．min）最大＜800ug/min㈡.血管活性藥物65

2.酚妥拉明

α受體阻滯劑，主要擴張小動靜脈。治療心力衰竭改善心臟前后負荷的作用不如硝普鈉強；治療重癥肺炎，改善肺循環(huán)；也可作為感染性休克的血管擴張劑使用；具有擬副交感神經(jīng)興奮作用，興奮胃腸道促使腸蠕動增強，治療中毒性腸麻痹。（阿托品可阻斷此作用）。副作用有心率加快，面色蒼白，心律失常（心臟停跳），嘔吐腹瀉等。目前不主張靜脈推注，常采用持續(xù)靜脈滴入。劑量：1～40ug（kg．min）iv

抗休克：0.1mg/（kg．次）×5～10次iv推2.酚妥拉明α受體阻滯劑，主要擴張小66

3.硝酸甘油(NTG)

是由碳、氧和二氧化碳組成的硝酸酯化合物。作用機理是在血管平滑肌及血管內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生一氧化氮（NO),激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加血管平滑肌內(nèi)cGMP含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛平滑肌，拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素的縮血管作用。本品能擴張全身動脈和靜脈，其擴張小靜脈的作用強于擴張小動脈。對心臟的作用為先降低前負荷，繼之降低后負荷，增快心率的作用不明顯。其主要優(yōu)點是舒張壓的下降較收縮壓小，可增加冠脈血流，降低心室和室壁張力。對于外周阻力血管的擴張作用較硝普納弱，但3.硝酸甘油(NTG)是由碳、氧和二氧化67是不會象硝普納樣產(chǎn)生心臟內(nèi)“冠狀竊血”。臨床常用來治療急慢性心力衰竭、高血壓及冠心病。不良反應(yīng)可有頭痛、頭昏、低血壓、心動過緩、皮膚潮紅等，但停藥后可自行消退。當(dāng)長時間使用或劑量＞10ug/(kg.min)持續(xù)應(yīng)用數(shù)日或嚴重肝、腎功能不全者，可引起高鐵血紅蛋白血癥（代謝產(chǎn)物亞硝酸鹽蓄積）。臨床癥狀可見紫紺、血液呈巧克力樣，血氣分析為PaCO?高，SaO?降低。治療可用1%美蘭1~2mg/(kg．次）靜注或靜滴，并給與大劑量維生素C。此外，腦出血、腦外傷、青光眼等慎用。是不會象硝普納樣產(chǎn)生心臟內(nèi)“冠狀竊血”。臨床常用來治68

劑量：0.5～5ug/(kg.min)IV

最大劑量＜10ug/(kg.min)IV

4.去甲腎上腺素對α腎上腺素受體作用較弱。能引起全身小動脈、小靜脈收縮（但冠脈血管擴張），外周阻力增高，血壓上升，能增加心、腦等重要器官的血流灌注。小劑量靜脈滴入能增加心肌收縮和心輸出量，恢復(fù)心肌代謝和功能，有利于休克的恢復(fù)。臨床常用于治療感染性休克和心源性休克，特別是動脈壓低的患者。治療兩應(yīng)由小劑量開始，逐漸加量至動脈壓穩(wěn)定。低血壓糾正后切忌突然停藥，應(yīng)逐步減量停藥。不良反應(yīng)可有皮疹、嘔吐、頭痛、高血壓、浮腫、抽搐等。靜脈滴注時間太長或藥液過濃，劑量：0.5～5ug/(kg.mi69可出現(xiàn)沿血管部位皮膚蒼白和疼痛，藥液外漏可引起皮膚壞死。腎功能損害者，過量或長期應(yīng)用，可因強烈收縮內(nèi)臟血管使腎血流量明顯減少，引起急性腎功能不全。應(yīng)注意該藥不宜與偏堿性藥物（如磺胺、茶堿等）配伍，以免失效；此外，本品與洋地黃、奎尼丁和用易致心律失常。應(yīng)用去甲腎上腺素治療僅是臨時的措施，應(yīng)避免長時間或大劑量使用，以免造成微循環(huán)障礙。劑量：0.05～0.25ug/(kg.min)

最大劑量＜1.0ug/(kg.min)

5.阿拉明（間羥胺）主要為α受體興奮，其通過直接或間接產(chǎn)生類似于去甲腎上腺素的可出現(xiàn)沿血管部位皮膚蒼白和疼痛，藥液外漏可引起皮膚壞70作用來發(fā)揮效應(yīng)，對β受體的興奮作用明顯被α受體興奮作用掩蓋。該藥的升壓效果略弱于去甲腎上腺素，但作用較持久。除升高收縮壓和舒張壓外，對心臟具有中等強度興奮作用。對心率和心排血量影響不明顯，有時因血壓上升，可反射性引起心率減慢，較少引起心律失常。可增加腦和冠狀動脈血流量，對腎血管作用較弱，較少引起腎功能衰竭。臨床適用于各種休克或手術(shù)等導(dǎo)致的低血壓。不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、震顫、心悸、心動過速、胸部壓迫感、高血壓、充血性心力衰竭,甲狀腺功能亢進或2周內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者慎用。作用來發(fā)揮效應(yīng)，對β受體的興奮作用明顯被α受體興奮作71

劑量：0.05～0.2ug/(kg.min)

㈢.神經(jīng)系統(tǒng)藥物

1.苯巴比妥限制癲癇活動擴散和提高癲癇發(fā)作的閾值，具有抗癲癇和抗驚厥作用。能降低腦耗氧量和減少其它有毒中間物質(zhì)，改善腦細胞內(nèi)代謝，具有輕度降低顱內(nèi)壓的作用。半衰期較長，成人96小時，小兒稍短且多變。口服藥物后一周達高峰，維持時間較長。靜脈注射后3分鐘腦內(nèi)藥物濃度可達高峰。負荷量后12～24小時要給予維持量，有效血濃度為15～40ug/ml。靜脈推注過快可抑制呼吸中樞。長期服用此藥可引起巨幼紅細胞貧血和維生素D缺乏，應(yīng)補充相應(yīng)的維生素。此外，偶爾可引起重癥多形性紅斑，應(yīng)與關(guān)注。

劑量：0.05～0.2ug/(kg.min)72

劑量：負荷量：5～10mg/kgiv推

速度＜1mg/（kg．min）

一次總量小兒＜300mg成人＜500mg

維持量：5mg/（kg.24h）iv滴12～24h后給予

2.苯妥因鈉能使異常增高的興奮性恢復(fù)到正常，具有抗驚厥作用。不抑制呼吸中樞和降低覺醒水平。靜脈注射3～6min后腦內(nèi)藥物濃度達高峰，有效血濃度可維持24h。動物實驗有低血壓、心臟停跳、P—R間期延長等。但對人的心臟毒性作用少見。

負荷量：15～18mg/kgiv速度＜1mg/（kg.min）

維持量：5mg/（kg.24h）iv12～24h后給予

劑量：負荷量：5～10mg/kg73

3.安定能抑制驚厥灶放電向皮層及皮層下擴散，終止或減輕驚厥發(fā)作。安定對抗癲癇大發(fā)作效果療效強，靜脈注射是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。安定還有較強的肌肉松弛作用，能緩解去大腦僵直的肌肉僵直。安定靜脈注射后一分鐘腦內(nèi)濃度達高峰，能很快止驚。但是45～60min后腦內(nèi)濃度就很低。因此，應(yīng)及時給予長效抗癲癇藥物。不良反應(yīng)輕，一般不影響呼吸和心血管系統(tǒng)功能。過量或靜脈推注過快，可造成呼吸抑制，嚴重缺氧病人更容易發(fā)生呼吸停止。因此，靜脈注射安定時應(yīng)嚴密監(jiān)測呼吸。肌注不能止驚。3.安定能抑制驚厥灶放電向皮層及74劑量：①0.3～1mg/（kg.次）iv推15分鐘后可重復(fù)一次，每次≤10mg速度＜1mg/min

每日總量＜40mg。Gilman認為24小時內(nèi)給藥總量＜100mg。成人：10～20mg/次iv推

②維持量：6～80ug/(kg.h)

4.利多卡因此藥系抗心律失常的藥物，但是，近年來也用于降低顱內(nèi)壓和抗驚厥治療。

Donegan和Beedford用利多卡因?qū)夤軐?dǎo)管內(nèi)吸引而產(chǎn)生的顱內(nèi)壓進行對照研究，證實了上述的作用。目前作用機理尚不太清楚。靜脈使用此藥應(yīng)監(jiān)測心臟功能。苯巴比妥可加強利多卡因抗驚厥的效果。但過量也可引起驚厥。劑量：①0.3～1mg/（kg.次）i75劑量：小兒1～2mg/（kg.次）iv緩?fù)疲?～15分鐘可重復(fù)一次。