病例十一 (4)課件

病例十一小組成員：孫鵬超王本超王艷紅衛(wèi)高峰吳生峰病史摘要：患者，男性，45歲，小學(xué)教師主訴：患者因腹部脹痛食欲不振一個(gè)月，嘔血二次急診入院現(xiàn)病史：入院前五個(gè)月即感疲乏無力，腹脹腹瀉，時(shí)有大便帶血。一個(gè)月前開始出現(xiàn)腹部脹痛，尤以右上腹明顯，且漸消瘦，小便色黃量少既往史：三年前曾因患傳染性肝炎而入院治療，但因無法承擔(dān)治療費(fèi)用，癥狀緩解后即出院，后曾服用一段時(shí)間的民間草藥，自我感覺良好查體：體溫37℃，脈搏90/次分，血壓116／80mmHg，發(fā)育正常，身體消瘦，精神萎靡，皮膚鞏膜無黃染，左胸前皮膚有一蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常，腹部膨隆，上腹壁靜脈清楚可見，有移動(dòng)性濁音，肝濁音界在右第三助間，肝下界在肋下4cm可捫及，質(zhì)堅(jiān)硬，表面不平，脾臟在肋下6cm。體格檢查正常值：RBC：3.5-4.5x10^9/L

Hb：110-140g/L,WBC：4-10x10^9/LN：55-65%

L：20-25%

M：4%血清總蛋白TP：60-83g/L白蛋白A：35-55g/L球蛋白G：20-35g/L總膽紅素：3.0-20.0μmol/L直接膽紅素：1.7-8.0μmol/L間接膽紅素：3.4-13.5μmol/L。尸體標(biāo)本觀察：肝：肝體積增大，腫物表面有一4cm長的裂口，附有血跡。切面見腫物呈灰白色，大小為9.6×7.5cm，腫物周圍肝表面及切面呈細(xì)顆粒結(jié)節(jié)狀。鏡下見癌細(xì)胞核大深染，呈梁索狀排列，周圍肝組織假小葉形成，假小葉外圍纖維組織增生明顯，有較多淋巴細(xì)胞浸潤兩肺：表面及切面可見多個(gè)散在分布的灰白色結(jié)節(jié)，界清。鏡下見癌細(xì)胞核大深染，呈梁索狀排列食管：下段黏膜面血管清晰，呈紫藍(lán)色脾：腫大淤血（6000h）腹腔：血性腹水4500ml。腹腔積水：

正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動(dòng)起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)，稱為腹水(ascites)。本患者腹積水是由于A肝功能損害所引起的血清蛋白降低、水腫、腹水;B門靜脈梗阻及高壓所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成，包括脾腫大、脾亢及腹水等。血性腹水是由于患者腹腔大出血，肝癌破裂

初步診斷：原發(fā)性肝癌伴肺轉(zhuǎn)移

診斷依據(jù)：三年前曾因患傳染性肝炎而入院治療，但因無法承擔(dān)治療費(fèi)用，癥狀緩解后即出院。入院前五個(gè)月即感疲乏無力，腹脹腹瀉，時(shí)有大便帶血。一個(gè)月前開始出現(xiàn)腹部脹痛，尤以右上腹明顯，且漸消瘦，小便色黃量少。肝下界在肋下4cm可捫及，質(zhì)堅(jiān)硬，表面不平，X線檢查：肺野內(nèi)可見多個(gè)散在指頭大圓形致密陰影轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血（肝癌轉(zhuǎn)移至肺部早期常沒有明顯的癥狀，往往是在胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，到了后期才會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣急及頑固性咳嗽、咯血等癥狀）

X線檢查：肺野內(nèi)可見多個(gè)散在指頭大圓形致密陰影。低蛋白血癥，肝門靜脈高壓，和肝淋巴回流障礙導(dǎo)致腹水，有移動(dòng)性濁音

腹部膨隆，上腹壁靜脈清楚可見，有移動(dòng)性濁音肝臟能的減退

間接膽紅素24.8μmol/L（升高），白蛋白22.1g/L（降低），球蛋白43.6g/L（升高），左胸前皮膚有一蜘蛛痣肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張，上消化道出血，引起黑便、嘔血脾臟腫大，脾臟淤血，腹壁靜脈曲張，上腹壁靜脈清楚可見，可引起大量腹水轉(zhuǎn)移性肺癌：病人死亡原因：

肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，血性腹水，急性失血性休克，搶救無效，臨床死亡謝謝！根據(jù)患者病史，原有傳染性肝炎，引起肝功能異常，肝細(xì)胞變性壞死，殘存的肝細(xì)胞形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)，同時(shí)有大量的纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉；由于上述變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓，肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小枝三者之間失去正常關(guān)系，并相互出現(xiàn)交通吻合支等，造成肝臟血循環(huán)障礙，更加加重肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙，使肝硬化病變進(jìn)一步發(fā)展，而且由此門靜脈高壓的病理改變，門靜脈增高到一定程度，既可形成門體側(cè)支循環(huán)開放，以食管、胃低靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要，脾因長期阻性充血而腫大，脾髓增值和大量結(jié)締組織形成；當(dāng)肝硬化進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，肝功能失代償，即可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)癥狀?；颊哂捎陂L期存在肝炎病毒和肝硬化，在此基礎(chǔ)上，引起肝細(xì)胞惡變，從而形成肝癌，一部分肝癌患者