從高血壓指南看降壓藥物優(yōu)化治療方案姜一農(nóng)

從高血壓指南看降壓藥物優(yōu)化治療方案大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院姜一農(nóng)2010年中國高血壓防治指南9項要點（一）1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵4.降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；在可耐受情況下還可進一步降低2010年中國高血壓防治指南9項要點（二）5．鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、?受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達標6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓8．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治9.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本

我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）

我國高血壓“三率”水平

我國心血管病的危險因素與歸因危險注：調(diào)整因素：年齡、性別和上述危險因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）

我國城市居民主要疾病死亡率變化1/10萬人1990-2009年我國農(nóng)村居民心血管病死亡率變化中國心血管病報告2010高血壓概念高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病;是最常見的慢性?。皇切哪X血管病最主要的危險因素經(jīng)非同日三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險根據(jù)心血管總危險和具體情況決定治療措施長期平穩(wěn)有效控制血壓，降壓治療要達標高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖,高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張高血壓與與心血管管風險血壓水平平與腦卒卒中、冠冠心病事事件的風風險均呈呈連續(xù)、、獨立、、直接的的正相關關關系與舒張壓壓相比，，收縮壓壓與心血血管風險險的關系系更為密密切亞洲人群群血壓升升高與腦腦卒中及及冠心病病的關系系更密切切目前，冠冠心病事事件迅速速增加，，但腦卒卒中仍是是我國高高血壓人人群最主主要的并并發(fā)癥高血壓患患者診斷斷評估確定血壓壓水平及及其他心心血管危危險因素素判斷高血血壓的原原因，明明確有無無繼發(fā)性性高血壓壓尋找靶器器官損害害以及相相關臨床床情況高血壓患患者診斷斷?Iftheclinicbloodpressureis140/90mmHgorhigher,offerambulatorybloodpressuremonitoring(ABPM)toconfirmthediagnosisofhypertension.[new2011]NICE2011風險分層層的危險險因素高血壓(1-3級)男性>55歲；女性性>65歲吸煙糖耐量受受損和/或空腹血血糖受損損血脂異常常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血血管病家家族史(一級親屬屬發(fā)病年年齡<50歲)腹型肥胖胖(腰圍:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半半胱氨酸酸≥10umol/L2010中國高血血壓防治治指南用于風險險分層的的靶器官官損害左心室肥肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動動圖LVMI男125,女120g/m2頸動脈超超聲IMT>0.9mm或動脈粥粥樣斑塊塊頸-股動脈脈脈搏波速速度>12m/s（*選選擇使用用）踝/臂血壓指指數(shù)<0.9（*選擇擇使用））腎小球濾濾過率降降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌肌酐輕度度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)2010中國高血血壓防治治指南用于風險險分層的的臨床疾疾患腦血管病?。耗X腦出血；；缺血性性腦卒中中；短暫暫性腦缺缺血發(fā)作作心臟疾病?。盒男募〖」Ｋ朗肥?；心絞絞痛；冠冠狀動脈脈血運重重建史；；充血性性心力衰衰竭腎臟疾病?。禾翘悄虿∧I腎?。荒I腎功能能受損；；血肌酐：：男性133mol/L(1.5mg/dL)；女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管管疾病視網(wǎng)膜病病變：出出血或或滲出，，視乳頭頭水腫糖尿病：：空空腹血糖糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)（是冠心心病等危危癥）餐后血糖糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋蛋白：（HbA1c）6.5%心血管危險險分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史2010中國高血壓壓防治指南南表1血壓水平的的定義和分分級級別收收縮壓壓（mmHg）/舒張壓壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（（重度）≥180和/或≥110單純收縮期期高血壓≥140和<90注：⑴、本表與2005《中國高血壓壓防治指南南》相同⑵、若患者者的收縮壓壓與舒張壓壓分屬不同同級別時，，則以較高高的級別為為準⑶、單純收縮縮期高血壓壓也可按照照收縮壓水水平分為1、2、3級圖1初診高血壓壓的評估干干預流程初診高血壓評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90注明：＊家家庭自測血血壓平均值值比診室低低5mmHg(即家庭135/85相當于診室室的149/90mmHg)診室、動態(tài)態(tài)、家庭多次測血壓壓診室、動態(tài)態(tài)、家庭多多次測血壓壓開始生活方式改善高危-很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療高血壓治療療目標高血壓治療療主要目標標是血壓達達標，以便便最大程度度地降低心心腦血管病病發(fā)病率及及死亡率目標血壓：：高?；颊哒叩难獕耗磕繕俗C據(jù)不不足普通高血壓壓患者血壓壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）患者的的收縮壓降降至150mmHg以下年輕人或糖糖尿病、腎腎臟病，冠冠心病患者者，一般降降至130/80mmHg以下；腦卒卒中后一般般目標為140/90mmHg以下能耐受，逐逐步達標。。但冠心病病患者舒張張壓低于60mmHg時應謹慎降降壓在治療高血血壓的同時時，干預患患者檢查出出來的所有有危險因素素，并適當當處理病人人同時存在在的各種臨臨床情況高血壓治療目目標Aimforatargetclinicbloodpressurebelow140/90mmHginpeopleagedunder80yearswithtreatedhypertension.[new2011]Aimforatargetclinicbloodpressurebelow150/90mmHginpeopleaged80yearsandoverwithtreatedhypertension.[new2011]WhenusingABPMorHBPMtomonitortheresponsetotreatmentaimforatargetaveragebloodpressureduringtheperson’’susualwakinghoursof:?below135/85forpeopleagedunder80years?below145/85inpeopleagedover80yearsandover.[new2011]NICE2011降壓壓治治療療的的目目的的和和原原則則降壓壓治治療療的的目目的的：：對對高高血血壓壓患患者者實實施施降降壓壓藥藥物物治治療療的的目目的的是是，，通通過過降降低低血血壓壓，，有有效效預預防防或或延延遲遲腦腦卒卒中中、、心心肌肌梗梗死死、、心心力力衰衰竭竭、、腎腎功功能能不不全全等等心心腦腦血血管管并并發(fā)發(fā)癥癥發(fā)發(fā)生生，，有有效效控控制制高高血血壓壓的的疾疾病病進進程程。。降壓壓治治療療藥藥物物應應用用應應遵遵循循優(yōu)先先選選擇擇長長效效制制劑劑、聯(lián)聯(lián)合合治治療療及及個個體體化化的的原原則則。。高血壓壓治療療（一））高血血壓非非藥物物治療療堅持預預防為為主非藥物物治療療有輕輕度降降壓作作用具體內(nèi)內(nèi)容合理膳膳食限限鹽鹽少脂脂適量運運動控控制制體重重戒煙限限酒心心理平平衡常用降降壓藥藥的種種類鈣拮抗抗劑血管緊緊張素素轉換換酶抑抑制劑劑(ACEI)血管緊緊張素素II受體拮拮抗劑劑(ARB)利尿藥藥β受體阻阻滯劑劑低劑量量復方方制劑劑C+AC+DC+BC+D+AC+A+BC+A+α確診高高血壓壓血壓≥160/100mmHg；高危患患者（（伴心心腦血血管病病或糖糖尿病?。ο蟮谝徊讲降诙讲郊悠渌祲簤核?，，如可可樂定定等第三步步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻阻滯劑劑；C：二氫吡吡啶類類鈣通通道阻阻滯劑劑；D：噻嗪類類利尿尿劑；；α:α受體阻阻滯劑劑。ACEI：血管管緊張張素轉轉換酶酶抑制制劑；；ARB：血管管緊張張素ⅡⅡ受體體阻滯滯劑；；F：低劑量量固定定復方方制劑劑。聯(lián)合治治療單藥治治療A+DFFC+AA+DC+B

C+D

C+D+AC+A+BD+A+α

CADB

血壓<160/100mmHg低?；颊邿o論單單藥治治療和和聯(lián)合合治療療，CCB均是一一線選選擇圖2選擇單單藥或或聯(lián)合合降壓壓治療療流程程圖2010版《中國高高血壓壓防治治指南南》2011NICE優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑

D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑D-CCB：二氫吡吡啶類類鈣通通道阻阻滯劑劑；ACEI：血管緊緊張素素轉換換酶抑抑制劑劑；ARB：血管緊緊張素素受體體拮抗抗劑降壓聯(lián)聯(lián)合治治療方方案推推薦特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗結果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風險。兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時謹慎使用降壓藥?？诜幬锇é率荏w阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB。伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療CCB是多種種特殊殊人群群的優(yōu)優(yōu)先推推薦2010版《中國高高血壓壓防治治指南南》力推以以二氫氫吡啶啶類CCB為基礎礎的降降壓治治療方方案2010版《中國高高血壓壓防治治指南南》我國以往完成成的較大樣本本的降壓治療療臨床試驗多多以二氫吡啶啶類CCB為研究用藥，，并證實以二二氫吡啶類CCB為基礎的降壓壓治療方案可可顯著降低高高血壓患者腦腦卒中風險CCB被多個國際指指南推薦為起起始/聯(lián)合降壓治療療的一線藥物物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/HIS2007JSH2009CalciumChannelBlocker適應癥CCB左室肥厚＋腎功能不全±頸動脈增厚＋心絞痛＋心肌梗死后-＃心力衰竭-慢性腦血管?。悄虿　佬姆款潉宇A防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人＋血脂異?！?：適用；-：證據(jù)不足或或不適用；±：可能適用；；＃：對伴心肌肌梗死病史者者可用長效CCB控制高血壓；；CCB新適應癥：左室肥厚，冠冠狀動脈粥樣樣硬化，慢性性腦血管病分類適應癥鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化表11常用降壓藥的的適應癥表12常用降壓藥種種類的臨床選選擇2010版《中國高血壓防防治指南》為什么CCB在指南中具有有如此重要地地位？患者的獲益來來自血壓的降降低CCB具有卓越的降降壓效果血壓的降低帶來全面的器官保護為什么CCB在指南中具有有如此重要地地位？一致認為：中國高血壓聯(lián)聯(lián)盟2010年《中國高血壓防防治指南》歐洲心臟病學學會2007年《ESC/ESH高血壓防治指指南》降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身新指南再次強強調(diào)：降壓是減少事事件的最主要要原因不論診室血壓壓、動態(tài)血壓壓或家庭血壓壓，血壓水平平與腦卒中、、冠心病事件件的風險均呈呈連續(xù)、獨立立、直接的正正相關降低血壓是降降壓藥物減少少心腦血管事事件的最主要要原因(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)門診血壓達標標率：保守還還是樂觀？60%我國醫(yī)生認為為患者收縮壓壓達標率高于于40%ChiJHypertension,Jun2005,Vol.13N06.醫(yī)生主觀認為為患者收縮壓壓達標的比例例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科神經(jīng)科老干科其他科室總計認為達標率低低于40%的醫(yī)生認為達標率高高于40%的醫(yī)生理想與現(xiàn)實的的差距：40%Vs6.1%BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113早期控制血壓壓達標，阻斷斷血管重塑，，臨床獲益最最大化在高血壓整個個疾病進程中中越早達標，越越多獲益Mancia&Grassi2002基線治療后200190180170160150140130血壓水平(mmHg)血壓水平(mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT與其他試驗相相比較：INSIGHT試驗證證實了了拜新新同卓卓越的的降壓壓療效效長期隨訪，單藥治療患者比例INSIGHT研究：：拜新新同?長期達達標率率更高高拜新同同4年單藥藥達標標率保保持在在60%以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756長效硝硝苯地地平聯(lián)聯(lián)合ARB降壓達達標率率優(yōu)于于ARB單藥加加量收縮壓壓舒張壓壓P=0.0025P=0.0164血壓達達標率率（％％）拜新同同聯(lián)合ARBARB增加劑劑量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.拜新同同聯(lián)合ARB血壓達達標率率顯著著優(yōu)于于氨氯地地平聯(lián)聯(lián)合ARB提高舒舒張壓壓達標標率提高收收縮壓壓達標標率76.9％50.2％43.9％提高整整體達達標率率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組HypertensionResearch.2006.29:789-796.拜新同同?獨特的的控釋釋技術術高科技激光打孔技術拜新同同胃腸腸道控控釋系系統(tǒng)使藥物物恒速速恒量量釋放放，血血藥濃濃度24小時平平穩(wěn)持持久Meredith&ElliottJournalofHypertension2004:1641-8控釋技技術帶帶來的的優(yōu)勢勢硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋劑(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050

04812162024時間(h)血漿濃度(ng/ml)24小時血藥濃度比較不同劑型硝苯地平INSIGHT和VALUE研究收收縮壓壓標準準差（（SD）對比比：拜新同同?收縮壓壓變異異性更更低，，更少少血壓壓波動動Dataonfile.BayerhealthcareSBPSD（mmHg）拜新同同平穩(wěn)穩(wěn)降壓壓，有有效控控制晨晨峰硝苯地地平控控釋片片組氨氯地地平組組*P<0.05Vs.氨氯地地平**60801001201401601338113180收縮壓壓舒張壓壓JournalofHypertension2007,25:2352–2358血壓壓（（mmHg）i-TECHO試驗驗證證實實:硝苯苯地地平平控控釋釋片片控控制制晨晨峰峰血血壓壓優(yōu)優(yōu)于于氨氨氯氯地地平平降壓壓治治療療的的根根本本目目的的是是減減少少事事件件和和死死亡亡風風險險INSIGHT研究究IMT亞組組：：硝苯苯地地平平控控釋釋片片有有效效延延緩緩頸頸動動脈脈內(nèi)內(nèi)膜膜中中層層的的增增厚厚P值：：對對所所有有基基線線數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)和和舒舒張張壓壓變變化化進進行行校校正正后后；；*<0.01IMT增厚厚速速度度（（mm/年））-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新新同同組(n=115)利尿尿劑劑聯(lián)聯(lián)合合組組(n=127)0.0077±0.0018-0.0007±0.0020P=0.003血管保護ACEI（n＝104） 硝苯地平控釋片（n＝118）Circulation.2001;104:1248-1254室間間隔隔厚厚度度左心心室室重重量量指指數(shù)數(shù)-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020治療前后的改變（cm）24周48周-18-16-14-12-10-8-6-4-20治療前后的改變（g/cm2）24周48周PRESERVE研究究：：硝硝苯苯地地平平控控釋釋片片逆逆轉轉左左室室肥肥厚厚與與ACEI相當當此研研究究：：入入選選330例原原發(fā)發(fā)性性高高血血壓壓患患者者，，且且超超聲聲心心電電圖圖監(jiān)監(jiān)測測確確認認LVMI升高高。。硝硝苯苯地地平平控控釋釋片片組組113例30-60mg/d,AECI組122例10-20mg/d；在第6和12月時，對受試試者進行超聲聲檢測評估硝硝苯地平控釋釋片與AECI的療效心臟保護硝苯地平控釋釋片降低冠心心病心衰和冠冠脈重建風險險致殘性卒中心衰頑固性心絞痛冠脈造影CABGPTCA變化百分比(%)*P<0.05-30-25-20-15-10-50-14-21%-822％*-29％-18％-8％-14％**Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:849–57.