靜脈血栓的形成,預防及護理sunr課件

下肢深靜脈血栓

形成機制癥狀與體征護理預防深靜脈血栓形成(DVT)指:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生在下肢，左下肢多見，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷靜脈血流滯緩

DVT常見部位：以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導管留置術后。局部感疼痛，行走時加劇。局部沉重感，站立時癥狀加重。患肢腫脹，較健側同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。根據(jù)栓塞血管部位劃分：①周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當，可向大腿擴展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常被忽視。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuhof征陽性)。③混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成?？梢杂芍車蛿U展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時間不一致。也可以由中央型向下擴展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。本病發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴重者，患肢皮色呈青紫，稱“股青腫”提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣，有時可導致肢體靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升不超過39℃，可有輕度心動過速和急倦不適等癥狀“股青腫”較罕見。近端DVT—膝蓋以上靜脈治療方法1、抗感染2、溶栓療法：尿激酶等3、抗凝療法：低分子肝素、香豆類如華法林等4、祛聚療法：右旋糖咁，阿司匹林和丹參等能擴充血容量稀釋血液降低粘稠度又能防止血小板凝聚，因而常作為輔助療法。5、一般處理：臥床休息，急性期患肢制動并抬高20-30cm，禁止按摩熱敷。護理1.心理護理2.常規(guī)護理3.患肢護理4.注意出血傾向5.特殊護理6.溶栓的護理7.抗凝的護理8.恢復期護理9.并發(fā)癥護理1、心理護理：

患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學理論講解疾病有關知識，增加其護理自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護患關系。

避免碰撞傷肢：在護理過程中囑患者注意安全，嚴防再次碰撞傷。預防并發(fā)癥：高熱患者應加強口腔護理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。飲食護理：應給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。

室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖患肢制動,不得按摩或做劇烈運動正確使用彈力繃帶每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況測量雙下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢20°—30°，以利靜脈回流，減輕水腫。

下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應引起高度重視。除嚴密觀察病人病情變化外，還應及時將情況通知醫(yī)生。下肢靜脈血栓患者多發(fā)生于術后、產(chǎn)后及長期臥床、體質較差的患者。在護理中要注意患者大便不可過干，病情嚴重的患者不要過早下床活動，嚴格禁止局部推拿、按摩。在血栓行成1～2周及溶栓治療過程中應臥床休息，采取床頭床尾抬高15～25°的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用。放置下腔靜脈濾器是預防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法。

流質無渣飲食不刷牙禁止活動、患肢抬高制動，防止栓子脫落。觀察全身新老穿刺點并給予加壓包扎。用藥后每2h觀察患膚色澤、溫度、感覺和脈搏強度。注意有無消腫起皺，每日定時用皮尺精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者立即報告醫(yī)生如出現(xiàn)片狀紅斑者應即停藥，急查凝血酶原時間和出凝血時間，并隔日檢查凝血酶原時間，每周監(jiān)測纖維蛋白原2次。8、并發(fā)癥護理：肺栓塞出血血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。加強評估，做好高危人群宣教抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流對大手術后的病人，應抬高下肢20°—30°，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動，術后24h就應開始做下肢抬高訓練。不能下床者，應鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動，。不能活動者，由護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。

飲食及生活指導給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應給予低鹽飲食。護士應協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負荷或加重心衰。健康宣教和出院指導

注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食；出院后仍需穿彈力襪3～6個月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時抬高患肢；堅持適量活動，不可長時間保持同一姿勢，如久站久坐，以防復發(fā)；禁煙；定期門診復查，隨診，如有不適及時就診。做好出院后藥物服用指導及注意事項的宣教，告之患者持續(xù)應用抗凝藥對預防血栓形成的重要意義，但過量可增加皮下出血、腦出血等危險，囑患者嚴格按醫(yī)囑劑量按時服藥，定期復查凝血酶原時間。

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患肢腫脹：腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高②壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征。將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓,并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應指導病人自我觀察及預防。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質量。引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

1.化學性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。