不同神經外科手術術后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生情況及治療方案

神經外科手術術后惡心嘔吐（PONV）

的發(fā)生情況及治療方案北京天壇醫(yī)院麻醉科董佳神經外科手術術后惡心嘔吐（PONV）

的發(fā)生情況及治療方案北1研究背景術后惡心嘔吐（PONV）是術后最常見的并發(fā)癥之一。擇期神經外科手術更是高達44-70%，且持續(xù)超過48小時。其中幕下開顱手術PONV明顯高于幕上提示疾病和手術部位的影響遠遠大于麻醉藥物的短期影響。PONV的普遍性研究背景術后惡心嘔吐（PONV）是術后最常見的并發(fā)癥之一。P2研究背景目前認為中樞神經系統(tǒng)有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關。嘔吐中樞位于延髓外側網狀結構的背部化學感覺器觸發(fā)帶（CTZ）位于延髓第四腦室的底面。----PONV的機制神外手術部位及入路的影響？附近的操作可能對PONV有一定影響！研究背景目前認為中樞神經系統(tǒng)有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關。-3前庭-迷路-小腦大腦皮層外周痛覺、壓力、化學感受器化學感受器觸發(fā)帶CTZ嘔吐中樞組胺多巴胺血清素乙酰膽堿消化道止吐藥物90%1-2%視嗅味覺、鎮(zhèn)靜藥幕下手術BBB外PONV的生理機制前庭-迷路-小腦大腦皮層外周痛覺、壓力、化學感受器觸發(fā)帶嘔吐4研究背景神經外科手術后惡心嘔吐與其它手術相比發(fā)生率更高和且并發(fā)癥更嚴重，術后早期可導致：動靜脈血壓和顱內壓升高，增加顱內出血的風險在氣道反應削弱或半清醒的病人還可導致反流誤吸、喉痙攣、呼吸道梗阻、低氧血癥。影響血流動力學和腦灌注壓的穩(wěn)定神經功能惡化脫水、電解質紊亂、堿中毒、酮癥需要更嚴格的風險評估及積極的預防處理方案PONV的危害JyotsnaWig,KiranNagenahalliChandrashekharappa,EffectofProphylacticOndansetrononPostoperativeNauseaandVomitinginPatientsonPreoperativeSteroidsUndergoingCraniotomyforSupratentorialTumors.JNeurosurgAnesthesiol2007;19:239–242)研究背景神經外科手術后惡心嘔吐與其它手術相比發(fā)生率更高和且并5小兒神經外科PONV（POV）：發(fā)生率為79%，約為成人的兩倍。年齡＞２歲起開始發(fā)生，3歲后發(fā)生率明顯增加。持續(xù)時間長且更不易控制。10天內仍為76.7%。昂丹斯瓊半衰期較短：2.5h更易導致誤吸、脫水、電解質紊亂等并發(fā)癥FurstSR,SullivanLJ,SorianoSG,etal.Effectsofondansetrononemesisinthefirst24hoursaftercraniotomyinchildren.AnesthAnalg.1996;83:325–328.研究背景小兒神經外科PONV（POV）：FurstSR,Sull6研究背景NS普遍屬于中等以上風險強調預防性用藥研究背景NS普遍屬于中等以上風險強調預防性用藥7藥物選擇昂丹斯瓊：

首選！安全，有效，無鎮(zhèn)靜作用。氟哌利多：小劑量用藥，止吐作用好，無明顯心血管影響及鎮(zhèn)靜作用。糖皮質激素：止吐作用產生較慢，但維持時間較長?？鼓憠A能藥—長托寧國內新藥，半衰期長，超過10小時用于微血管減壓術止吐有效（70%to15%）！藥物選擇昂丹斯瓊：首選！安全，有效，無鎮(zhèn)靜作用。8研究目標1.比較不同神經外科手術PONV的發(fā)生情況及程度；2.觀察不同藥物配伍及單獨應用的有效性及安全性。研究目標1.比較不同神經外科手術PONV的發(fā)生情況及程度；9研究對象病例選擇：擇期行神經外科手術病人240例，2～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：a術前明顯顱高壓，伴頭痛、惡心嘔吐及意識障礙者；b術前曾行放化療治療；c既往心臟病、心律失常病史；d既往糖尿病史；e肝腎功能不全；f一周內用過實驗藥物；g對實驗藥品過敏者；h術后可能保留氣管插管，伴失語及聽力、意識障礙者。研究對象病例選擇：擇期行神經外科手術病人240例，2～70歲10研究對象隨機分為四組，n=60。阿托品+昂丹斯瓊阿托品+昂丹斯瓊+氟哌利多長托寧+昂丹斯瓊長托寧+昂丹斯瓊+氟哌利多研究對象隨機分為四組，n=60。11長托寧1mg誘導前：地塞米松5mg阿托品0.5mg1ml實驗藥物誘導：咪達唑侖0.02mg/kg丙泊酚2mg/kg芬太尼3ug/kg羅庫溴銨0.6mg/kg維持：吸入----七氟烷≤0.8MAC靜脈----丙泊酚+瑞芬太尼間斷追加：羅庫溴胺氣管內插管縫硬膜時芬太尼1ug/kg術畢：5ml實驗藥物昂丹司瓊4mg昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg術畢可用新斯的明拮抗，不超過2mgECGNIBPHRSpO2成人風險評估術后PCA：芬太尼不超過0.6mg+NSIDS+昂丹司瓊8mg長托寧1mg誘導前：地塞米松5mg阿托品0.5mg1ml實12長托寧0.02mg/Kg誘導前：地塞米松5mg阿托品0.02mg/Kg1ml實驗藥物誘導：咪達唑侖0.02mg/kg丙泊酚2mg/kg芬太尼3ug/kg羅庫溴銨0.6mg/kg維持：吸入----七氟烷≤0.8MAC靜脈----丙泊酚+瑞芬太尼間斷追加：羅庫溴胺氣管內插管縫硬膜時芬太尼1ug/kg術畢：5ml實驗藥物昂丹司瓊50ug/Kg昂丹司瓊50ug/Kg+氟哌利多15ug/Kg術畢可用新斯的明拮抗，不超過2mgECGNIBPHRSpO2小兒風險評估長托寧0.02mg/Kg誘導前：地塞米松5mg阿托品0.0213研究方法PONV補救治療：一旦發(fā)生PONV（30min內兩次陣發(fā)惡心嘔吐或單次持續(xù)超過10min,影像學排除水腫、出血及顱高壓的可能后）成人小兒給藥6h內托烷斯瓊0.5mg托烷斯瓊25ug/kg給藥6h后昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg昂丹司瓊50ug/kg+氟哌利多15ug/kg研究方法PONV補救治療：成人小兒給藥6h內托烷斯瓊0.5m14研究方法觀察指標：時間點術后1h、4h、16h、24h及48h。1).生命體征：記錄各組術前及術后HR、MAP、呼吸頻率（RR）、SpO2、ECG-QT間期變化。2).惡心嘔吐評分及有無誤吸：術后2-10日每日隨訪，觀察急慢性PONV的發(fā)生，記錄補救用藥情況。0-無惡心或嘔吐；1-惡心但無嘔吐；2-嘔吐1次；3-嘔吐多次。研究方法觀察指標：時間點術后1h、4h、16h、24h及4815研究方法3).VAS鎮(zhèn)痛評分，補救鎮(zhèn)痛藥量及PCIA的用量。4).Ramsay鎮(zhèn)靜評分：5).不良反應：有無眩暈、頭痛、腹脹、煩渴、心悸、視力模糊、譫妄、尿潴留、錐體外系反應及其他嚴重的并發(fā)癥。6).記錄每日出入量，甘露醇用量。7).術后48h復查血生化：電解質、血糖的變化、有無酮體。8).病人滿意度評分：9).記錄手術部位、確診的病變性質、手術及麻醉時間、阿片類用量。研究方法3).VAS鎮(zhèn)痛評分，補救鎮(zhèn)痛藥量及PCIA的用量16可行性及優(yōu)勢前瞻性研究大樣本量隨機分組雙盲對照我院神經外科手術每年5000例以上，種類豐富，樣本充足。參與人員均為碩士以上學歷，經過GCP培訓。保證研究的科學性可行性及優(yōu)勢前瞻性研究保證研究的科學性17特色及創(chuàng)新性根據PONV最新進展設計多模式的先進理念針對不同部位及入路的神經外科手術特色及創(chuàng)新性根據PONV最新進展設計18預期成果制定神經外科PONV規(guī)范化處理方法；爭取在國內外權威雜志上發(fā)表高質量的文章。預期成果制定神經外科PONV規(guī)范化處理方法；19謝謝！敬請各位專家批評指正！謝謝！敬請各位專家批評指正！20神經外科手術術后惡心嘔吐（PONV）

的發(fā)生情況及治療方案北京天壇醫(yī)院麻醉科董佳神經外科手術術后惡心嘔吐（PONV）

的發(fā)生情況及治療方案北21研究背景術后惡心嘔吐（PONV）是術后最常見的并發(fā)癥之一。擇期神經外科手術更是高達44-70%，且持續(xù)超過48小時。其中幕下開顱手術PONV明顯高于幕上提示疾病和手術部位的影響遠遠大于麻醉藥物的短期影響。PONV的普遍性研究背景術后惡心嘔吐（PONV）是術后最常見的并發(fā)癥之一。P22研究背景目前認為中樞神經系統(tǒng)有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關。嘔吐中樞位于延髓外側網狀結構的背部化學感覺器觸發(fā)帶（CTZ）位于延髓第四腦室的底面。----PONV的機制神外手術部位及入路的影響？附近的操作可能對PONV有一定影響！研究背景目前認為中樞神經系統(tǒng)有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關。-23前庭-迷路-小腦大腦皮層外周痛覺、壓力、化學感受器化學感受器觸發(fā)帶CTZ嘔吐中樞組胺多巴胺血清素乙酰膽堿消化道止吐藥物90%1-2%視嗅味覺、鎮(zhèn)靜藥幕下手術BBB外PONV的生理機制前庭-迷路-小腦大腦皮層外周痛覺、壓力、化學感受器觸發(fā)帶嘔吐24研究背景神經外科手術后惡心嘔吐與其它手術相比發(fā)生率更高和且并發(fā)癥更嚴重，術后早期可導致：動靜脈血壓和顱內壓升高，增加顱內出血的風險在氣道反應削弱或半清醒的病人還可導致反流誤吸、喉痙攣、呼吸道梗阻、低氧血癥。影響血流動力學和腦灌注壓的穩(wěn)定神經功能惡化脫水、電解質紊亂、堿中毒、酮癥需要更嚴格的風險評估及積極的預防處理方案PONV的危害JyotsnaWig,KiranNagenahalliChandrashekharappa,EffectofProphylacticOndansetrononPostoperativeNauseaandVomitinginPatientsonPreoperativeSteroidsUndergoingCraniotomyforSupratentorialTumors.JNeurosurgAnesthesiol2007;19:239–242)研究背景神經外科手術后惡心嘔吐與其它手術相比發(fā)生率更高和且并25小兒神經外科PONV（POV）：發(fā)生率為79%，約為成人的兩倍。年齡＞２歲起開始發(fā)生，3歲后發(fā)生率明顯增加。持續(xù)時間長且更不易控制。10天內仍為76.7%。昂丹斯瓊半衰期較短：2.5h更易導致誤吸、脫水、電解質紊亂等并發(fā)癥FurstSR,SullivanLJ,SorianoSG,etal.Effectsofondansetrononemesisinthefirst24hoursaftercraniotomyinchildren.AnesthAnalg.1996;83:325–328.研究背景小兒神經外科PONV（POV）：FurstSR,Sull26研究背景NS普遍屬于中等以上風險強調預防性用藥研究背景NS普遍屬于中等以上風險強調預防性用藥27藥物選擇昂丹斯瓊：

首選！安全，有效，無鎮(zhèn)靜作用。氟哌利多：小劑量用藥，止吐作用好，無明顯心血管影響及鎮(zhèn)靜作用。糖皮質激素：止吐作用產生較慢，但維持時間較長。抗膽堿能藥—長托寧國內新藥，半衰期長，超過10小時用于微血管減壓術止吐有效（70%to15%）！藥物選擇昂丹斯瓊：首選！安全，有效，無鎮(zhèn)靜作用。28研究目標1.比較不同神經外科手術PONV的發(fā)生情況及程度；2.觀察不同藥物配伍及單獨應用的有效性及安全性。研究目標1.比較不同神經外科手術PONV的發(fā)生情況及程度；29研究對象病例選擇：擇期行神經外科手術病人240例，2～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：a術前明顯顱高壓，伴頭痛、惡心嘔吐及意識障礙者；b術前曾行放化療治療；c既往心臟病、心律失常病史；d既往糖尿病史；e肝腎功能不全；f一周內用過實驗藥物；g對實驗藥品過敏者；h術后可能保留氣管插管，伴失語及聽力、意識障礙者。研究對象病例選擇：擇期行神經外科手術病人240例，2～70歲30研究對象隨機分為四組，n=60。阿托品+昂丹斯瓊阿托品+昂丹斯瓊+氟哌利多長托寧+昂丹斯瓊長托寧+昂丹斯瓊+氟哌利多研究對象隨機分為四組，n=60。31長托寧1mg誘導前：地塞米松5mg阿托品0.5mg1ml實驗藥物誘導：咪達唑侖0.02mg/kg丙泊酚2mg/kg芬太尼3ug/kg羅庫溴銨0.6mg/kg維持：吸入----七氟烷≤0.8MAC靜脈----丙泊酚+瑞芬太尼間斷追加：羅庫溴胺氣管內插管縫硬膜時芬太尼1ug/kg術畢：5ml實驗藥物昂丹司瓊4mg昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg術畢可用新斯的明拮抗，不超過2mgECGNIBPHRSpO2成人風險評估術后PCA：芬太尼不超過0.6mg+NSIDS+昂丹司瓊8mg長托寧1mg誘導前：地塞米松5mg阿托品0.5mg1ml實32長托寧0.02mg/Kg誘導前：地塞米松5mg阿托品0.02mg/Kg1ml實驗藥物誘導：咪達唑侖0.02mg/kg丙泊酚2mg/kg芬太尼3ug/kg羅庫溴銨0.6mg/kg維持：吸入----七氟烷≤0.8MAC靜脈----丙泊酚+瑞芬太尼間斷追加：羅庫溴胺氣管內插管縫硬膜時芬太尼1ug/kg術畢：5ml實驗藥物昂丹司瓊50ug/Kg昂丹司瓊50ug/Kg+氟哌利多15ug/Kg術畢可用新斯的明拮抗，不超過2mgECGNIBPHRSpO2小兒風險評估長托寧0.02mg/Kg誘導前：地塞米松5mg阿托品0.0233研究方法PONV補救治療：一旦發(fā)生PONV（30min內兩次陣發(fā)惡心嘔吐或單次持續(xù)超過10min,影像學排除水腫、出血及顱高壓的可能后）成人小兒給藥6h內托烷斯瓊0.5mg托烷斯瓊25ug/kg給藥6h后昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg昂丹司瓊50ug/kg+氟哌利多15ug/kg研究方法PONV補救治療：成人小兒給藥6h內托烷斯瓊0.5m34研究方法觀察指標：時間點