產(chǎn)科急救能力培訓(xùn)課件

兇險(xiǎn)性前置胎盤的篩查和止血

方案的選擇整理ppt1兇險(xiǎn)性前置胎盤的篩查和止血

方案的選擇整理ppt12013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位病因一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)整理ppt22013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)整理p有預(yù)測有準(zhǔn)備產(chǎn)后出血能消失嗎？所有的產(chǎn)后出血都能預(yù)測嗎？發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮切除是我們決定的嗎？

一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)產(chǎn)后出血搶救包整理ppt3有預(yù)測有準(zhǔn)備產(chǎn)后出血能消失嗎？所有的產(chǎn)后出血都能預(yù)測嗎只要妊娠存在，產(chǎn)后出血就不會消失！有些預(yù)測不到，即經(jīng)常有意外發(fā)生！產(chǎn)后出血的發(fā)生多由孕產(chǎn)婦病情決定，個(gè)別病例可能與醫(yī)療操作有關(guān)。一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)整理ppt4只要妊娠存在，產(chǎn)后出血就不會消失！一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)糾紛用血量可避免死亡內(nèi)憂外患整理ppt5一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)糾紛用血量可避免死亡內(nèi)憂整理pp一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)減少出血保護(hù)生命保護(hù)卵巢、垂體整理ppt6一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)減少出血保護(hù)生命保護(hù)卵巢、垂體整二、產(chǎn)科出血-應(yīng)對挑戰(zhàn)你是運(yùn)動員？你是教練員？篩查致命病種，培訓(xùn)、掌握止血技術(shù)、發(fā)掘止血器材整理ppt7二、產(chǎn)科出血-應(yīng)對挑戰(zhàn)你是運(yùn)動員？你是教練員？篩查致疤痕子宮再孕

兇險(xiǎn)型前置胎盤

(PerniciousPlacentaPrevia:PPP)子宮峽部妊娠子宮角部妊娠宮頸妊娠人流、宮腔操作和感染種植入疤痕部位、穿透子宮、膀胱胎盤植入、穿透子宮、膀胱胎盤粘連、植入、穿透子宮產(chǎn)科出血之王：兇險(xiǎn)性前置胎盤（PPP）包括胎盤粘連、植入和穿透三種類型，是胎盤與子宮非正常關(guān)系的延續(xù)。世界第一：剖宮產(chǎn)率、發(fā)病率、發(fā)病人數(shù)。三、篩查致命病種-PPP整理ppt8疤痕子宮再孕兇險(xiǎn)型前置胎盤子宮峽部妊娠胎盤粘連胎盤植入胎盤穿透不良結(jié)局和產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的首位原因：再次剖宮產(chǎn)、嚴(yán)重出血、子宮切除（致殘）和孕產(chǎn)婦死亡（致死）！三、篩查致命病種-PPP整理ppt9胎盤粘連胎盤植入胎盤穿透不良結(jié)局和產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的首位原因：再目的：爭取搶救時(shí)間，降低PPP再次剖宮產(chǎn)率、嚴(yán)重產(chǎn)科出血、子宮切除（致殘）和孕產(chǎn)婦死亡（致死）的發(fā)生率，提高產(chǎn)科醫(yī)療安全和行業(yè)水平；再次剖宮產(chǎn)嚴(yán)重產(chǎn)科出血子宮切除孕產(chǎn)婦死亡PPP三、篩查致命病種-PPP整理ppt10目的：爭取搶救時(shí)間，降低PPP再次剖宮產(chǎn)率、嚴(yán)重產(chǎn)科出血、子缺乏早期篩查的方案及認(rèn)識缺乏中晚期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及評估的方案缺乏產(chǎn)科實(shí)用止血技術(shù)的培訓(xùn)及研發(fā)目前的現(xiàn)狀和存在的問題漏診收治醫(yī)院止血技術(shù)復(fù)雜多器官衰竭PPP不良結(jié)局缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和重視三、篩查致命病種-PPP整理ppt11缺乏早期篩查的方案及認(rèn)識缺乏中晚期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及評估的方案缺乏產(chǎn)改善現(xiàn)狀和解決問題：早期篩查、診斷及風(fēng)險(xiǎn)評估中晚期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及評估產(chǎn)科實(shí)用止血技術(shù)的培訓(xùn)及研發(fā)PPP早期血清AFP和CK水平、超聲、CT/MRI篩查、評估彩超或CT/MRI胎盤部位肌層厚度、缺失的面積、血供及分布、侵蝕器官情況早中晚期止血技術(shù)的分層及新技術(shù)的研發(fā)、使用和推廣推廣出血搶救包及快捷有效止血技術(shù)應(yīng)用三、篩查致命病種-PPP整理ppt12改善現(xiàn)狀和解決問題：早期篩查、診斷及風(fēng)險(xiǎn)評估中晚期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及PPP早期篩查方案早期篩查指標(biāo)：一級篩查指標(biāo)：AFP、CK、普通超聲*二級篩查指標(biāo)：彩色多普勒超聲*三級篩查指標(biāo)：MRI（或CT）檢查

病例選擇：疤痕子宮再孕的患者利用前瞻性隊(duì)列研究（prospectivecohortstudy

）方法進(jìn)行；篩查時(shí)間：妊娠7周、9周、11周MRI/CT血中AFP和CK水平、普通超聲彩色多普勒超聲適合各級醫(yī)療單位三、篩查致命病種-PPP整理ppt13PPP早期篩查方案早期篩查指標(biāo)：MRI血中AFP和CK水平、胎盤侵蝕程度分級：Ⅰ級：胎盤侵蝕部位有完整的肌層，但肌層厚度≤3mm。Ⅱ級：胎盤侵蝕部位肌層缺失，但漿膜層完整。Ⅲ級：胎盤侵蝕已超出肌層范圍，但穿透面積≤子宮下段總面積的1/4，未侵入膀胱。Ⅳ級：胎盤穿透面積＞子宮下段總面積的1/4或侵入膀胱。MRI/CT血中AFP和CK水平、普通超聲彩色多普勒超聲三、篩查致命病種-PPP整理ppt14MRI血中AFP和CK水平、普通超聲彩色多普勒超聲三、篩查致Ⅰ級：子宮下段環(huán)扎和填塞；Ⅱ級：縮窄縫合和子宮A上行支的結(jié)扎；Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)、血管介入(術(shù)后)。早中晚孕期產(chǎn)科實(shí)用止血技術(shù)的研發(fā)和分級四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt15Ⅰ級：子宮下段環(huán)扎和填塞；早中晚孕期產(chǎn)科實(shí)用止血技術(shù)的研發(fā)和切口妊娠早期止血方案：氣囊放置位置及注水量影響止血效

果！四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt16切口妊娠早期止血方案：氣囊放置位置及注水量影響止血效位置盡可能低，尤其是從后穹窿上托胎盤至捆扎帶上方；有效扎后子宮切口基本不出血，但應(yīng)重點(diǎn)觀察陰道有無流血；時(shí)間限制不嚴(yán)格；Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；三角型肺葉鉗固定切口，壓脈帶捆扎后長彎鉗固定四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt17位置盡可能低，尤其是從后穹窿上托胎盤至捆扎帶上方；Ⅰ級：位置盡可能低，尤其是從闊韌帶無血管區(qū)的最低點(diǎn)進(jìn)針，打結(jié)前盡可能從后穹窿上托子宮下段和部分宮頸至捆扎線上方；扎后子宮切口和陰道口均不出血為有效；Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；1號可吸收線捆扎下段四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt18位置盡可能低，尤其是從闊韌帶無血管區(qū)的最低點(diǎn)進(jìn)針，打結(jié)前剖宮產(chǎn)術(shù)中或緊急情況下陰道分娩的長紗條填塞宮腔、子宮下段有序、緊密、不留死腔長度三規(guī)格：2、5、10m；寬3cm，六層厚度Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt19剖宮產(chǎn)術(shù)中或緊急情況下陰道分娩的長紗條填塞宮腔、子宮下段有序Ⅰ級：子宮下段環(huán)扎（捆扎）和填塞；庫克Bakri子宮填塞球囊自制填塞宮腔水囊環(huán)氧乙烷消毒后，低溫避光儲存6個(gè)月備用

臀部抬高、置入水囊，陰道固定后放平體位四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt20Ⅰ級：子宮下段環(huán)扎（捆扎）和填塞；庫克Bakri子宮填塞球陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮過度膨脹預(yù)防出血、出血填塞后患者，均可用彈性繃帶固定宮底于臍下水平。

Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；新鄉(xiāng)市宇安醫(yī)用衛(wèi)材四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt21陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮過度膨脹預(yù)防出血、出血填塞后患者，均

Ⅱ級：縮窄縫合和子宮A上行支的結(jié)扎四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt22Ⅱ級：縮窄縫合和子宮A上行支的結(jié)扎四、掌握止血的救命技術(shù)整考慮患者費(fèi)用、術(shù)前射線暴露、介入預(yù)約時(shí)間、術(shù)后再次栓塞、搬動等問題，湘雅經(jīng)驗(yàn)建議能夠術(shù)中完成的盡量術(shù)中完成，快速經(jīng)濟(jì)、安全！腹主A套扎髂總A球囊堵塞髂內(nèi)A套扎/栓塞子宮A結(jié)扎、套扎、栓塞子宮下段環(huán)扎

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt23考慮患者費(fèi)用、術(shù)前射線暴露、介入預(yù)約時(shí)間、術(shù)后再次栓塞、搬動髂內(nèi)動脈結(jié)扎：產(chǎn)科醫(yī)師完成二級分叉和輸尿管標(biāo)志、血管鞘打開扎后髂外動脈搏動驗(yàn)證

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；腹主動脈阻斷四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt24髂內(nèi)動脈結(jié)扎：Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；腹主髂內(nèi)動脈結(jié)扎：

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；直角支氣管鉗無損傷阻斷鉗四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt25髂內(nèi)動脈結(jié)扎：Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；直角

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)、血管介入(術(shù)后)思路：將最易出血的病灶留在子宮血管阻斷后、甚至子宮切除后完成，避免術(shù)中嚴(yán)重出血和泌尿系統(tǒng)損傷。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt26Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)、血管介入(術(shù)思路：將最易出血的病灶

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子宮動靜脈、膀胱側(cè)壁血管。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt27Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子宮動靜脈、膀胱側(cè)壁血管。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt28Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護(hù)鉗阻斷宮旁至膀胱側(cè)壁的血液供應(yīng)。

血管阻斷鉗四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt29Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護(hù)鉗

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護(hù)鉗鉗夾宮旁至膀胱側(cè)壁組織，鉗上再逐步鉗夾、縫扎止血。

保護(hù)長彎鉗四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt30Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護(hù)鉗從宮頸側(cè)邊無粘連區(qū)游離膀胱后隧道，可用支氣管鉗對夾游離的宮頸或陰道壁；血管阻斷鉗沿隧道兩入口對夾膀胱壁，徹底阻斷術(shù)區(qū)出血。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt31從宮頸側(cè)邊無粘連區(qū)游離膀胱后隧道，可用支氣管鉗對夾游離的宮頸四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt32四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt32四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt33四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt33各種止血方法的有效性評價(jià)：英國（經(jīng)篩選后納入46個(gè)研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守縫合法91.7%，髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血供阻斷84.6%，動脈栓塞90.7%，各種方法有效性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；目前尚無證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好，以創(chuàng)傷性最小且最快速、掌握最熟練的方法為首選！四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt34各種止血方法的有效性評價(jià)：英國（經(jīng)篩選后納入46個(gè)研究）水囊建立適合自己醫(yī)院的產(chǎn)后出血止血技術(shù)常規(guī)培訓(xùn)至每一級醫(yī)師熟練掌握；納入考核和評價(jià)制度（單臺手術(shù)用血量）；開發(fā)、使用快速止血的器材嚴(yán)重產(chǎn)后出血的診治流程

四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt35建立適合自己醫(yī)院的產(chǎn)后出血止血技術(shù)常規(guī)四、掌握止血的救命技術(shù)2014-2015年;19例兇險(xiǎn)性前置胎盤侵犯宮頸、膀胱，公認(rèn)需切除子宮的患者，通過多種止血技術(shù)、器材應(yīng)用和分期手術(shù)：子宮保留率達(dá)89.4%26.3%的患者免于輸血的困擾無手術(shù)損傷發(fā)生四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt362014-2015年;19例兇險(xiǎn)性前置胎盤侵犯宮頸、膀胱，公19例患者：平均出血量1594±1134（400-4500ml，平均總輸血量為868±816（0-2400ml，其中42.1%患者（8/19）出血量≤1000ml，21%（4/19）出血量≤500ml，26.3%（5/19）患者未輸血；四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt3719例患者：四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt374例在產(chǎn)后38～63天行清宮術(shù)，出血量分別為0,500,100,40ml；2例患者第44天、57天行子宮全切術(shù)，術(shù)中出血為3000及1200ml;13例（13/19）1-2月hCG降至正常、胎盤自行排出；3例血象及CRP升高，伴低熱，抗炎后好轉(zhuǎn)，月經(jīng)恢復(fù)均在產(chǎn)后3-6月。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt384例在產(chǎn)后38～63天行清宮術(shù)，出血量分別為0,500,1孕婦外周血AFP、CK水平早期篩查方案產(chǎn)后出血搶救包及兇險(xiǎn)性前置胎盤的整體診療方案中晚孕期風(fēng)險(xiǎn)評估方案止血搶救包及中晚孕期整體治療方案彩色多普勒超聲監(jiān)測胚胎著床部位及侵蝕的程度

MRI/CT三維成像判斷疑難病例著床部位及侵蝕的程度彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒發(fā)育、胎盤侵蝕的程度、血液供應(yīng)MRI/CT三維成像補(bǔ)充疑難病例的侵蝕的程度、血液供應(yīng)母嬰結(jié)局的分析產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，應(yīng)急止血方案的預(yù)定產(chǎn)后出血止血技術(shù)分級及管理產(chǎn)后出血搶救包、止血技術(shù)應(yīng)用臨床規(guī)范及推廣早期診斷早期終止指導(dǎo)選擇合適的醫(yī)院及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)減少出血、保留子宮、挽救生命五、規(guī)范PPP診治的流程整理ppt39孕婦外周血AFP、CK水平產(chǎn)后出血搶救包及兇險(xiǎn)性前置胎盤的整PPP診治流程的建設(shè)整理ppt40PPP診治流程的建設(shè)整理ppt40病例分析患者，女，35歲，孕3產(chǎn)2（2次剖宮產(chǎn)）2013年12月24日，因停經(jīng)37+5周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤并植入3+月入院。2013年12月26日在椎管麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+宮腔紗條填塞術(shù)+子宮下段捆扎術(shù)+雙輸卵管結(jié)扎術(shù)，固定宮底。術(shù)后出血約300ml。第一次住院時(shí)情況整理ppt41病例分析患者，女，35歲，孕3產(chǎn)2（2次剖宮產(chǎn)）第一次住院時(shí)病例分析2013年12月28日拔除子宮腔內(nèi)紗條，少量活動性出血，行水囊宮腔壓迫，出血停止。2013年12月30日拔出水囊，出血不多，復(fù)查血色素98g/L,余等正常，出院。第一次住院時(shí)情況整理ppt42病例分析2013年12月28日拔除子宮腔內(nèi)紗條，少量活動性出第一次手術(shù)時(shí)情況取下腹縱切口，進(jìn)腹見子宮前壁與腹壁、大網(wǎng)膜粘連，延長切口后從上腹部進(jìn)入腹腔，暴露子宮，子宮前壁中下段密布怒張迂曲的血管叢，松解粘連后取子宮體部橫切口娩出胎兒，立即娩出子宮，壓脈帶環(huán)扎子宮下段和部分膀胱，陰道流血不多；整理ppt43第一次手術(shù)時(shí)情況取下腹縱切口，進(jìn)腹見子宮前壁與腹壁、大網(wǎng)膜粘第一次手術(shù)時(shí)情況人工剝離+鉗夾出胎盤組織后，見子宮下段切口至宮頸內(nèi)口上方1cm處肌層不完整，以1/可吸收縫線從宮內(nèi)壁橫行弧形縮窄縫合加固前壁及側(cè)壁肌層，間斷縫合胎盤附著部位肌層不完整的部位，關(guān)閉子宮切口兩角部；整理ppt44第一次手術(shù)時(shí)情況人工剝離+鉗夾出胎盤組織后，見子宮下段切口至第一次手術(shù)時(shí)情況填塞宮體部長紗條，切口注射欣母沛、垂體后葉素，放松壓脈帶，見下段出血，再次收緊壓脈帶，用1/0可吸收線捆扎阻斷子宮下段血液供應(yīng)，取出壓脈帶，長紗條填塞下段，從陰道引出斷端。再次捆扎子宮下段，關(guān)閉宮腔、腹腔，結(jié)束手術(shù)。整理ppt45第一次手術(shù)時(shí)情況填塞宮體部長紗條，切口注射欣母沛、垂體后葉素第一次手術(shù)時(shí)情況術(shù)中共失血約300ml,主要是胎盤內(nèi)儲存的血液，輸液1000ml,尿量400ml,生命體征穩(wěn)定。整理ppt46第一次手術(shù)時(shí)情況整理ppt46第二次住院時(shí)情況

2014年2月17日因反復(fù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段混合回聲性質(zhì)待定（5×6cm）：妊娠物殘留并植入；HCG近正常，第二次住院；

2014年2月19日在靜脈麻醉下行清宮術(shù)，清除機(jī)化、壞死胎盤樣組織及血凝塊50g,因混合回聲前壁凸向膀胱及宮頸側(cè)方，停止操作；病檢示壞死組織、可見絨毛結(jié)構(gòu)整理ppt47第二次住院時(shí)情況2014年2月17日因反復(fù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮第二次住院時(shí)情況術(shù)后繼續(xù)促子宮復(fù)舊，無出血，復(fù)查超聲子宮下段混合回聲（3×2.5cm）,出院。出院后3.1復(fù)診超聲子宮大小8×5×7cm,子宮下段混合回聲（3×3cm），陰道排出多量淡紅色分泌物，血常規(guī)、CRP等均正常，給予中藥促子宮復(fù)舊，等待再次檢查。

整理ppt48第二次住院時(shí)情況術(shù)后繼續(xù)促子宮復(fù)舊，無出血，復(fù)查超聲子宮下段PPP術(shù)前重視度是決定患者預(yù)后的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)；術(shù)中止血技術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī)及效果影響患者預(yù)后的基礎(chǔ)；術(shù)后監(jiān)測降低風(fēng)險(xiǎn)：對出血＞2000ml、止血無法徹底、凝血功能障礙、切除子宮、術(shù)中術(shù)后需要血管活性藥物維持生命體征、尿少、HR＞110次/min等患者均應(yīng)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，有ICU者轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)增加患者的安全度，減少醫(yī)療隱患。五、規(guī)范PPP診治的流程整理ppt49PPP術(shù)前重視度是決定患者預(yù)后的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)；五、規(guī)范PPPPP終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)局的告知良好：出血量≤2000ml或無并發(fā)癥發(fā)生，子宮保留，新生兒Apgar評分≥7分（1min）。0輸血，保子宮！致殘：子宮切除；子宮保留，但多器官衰竭（DIC、腎功能衰竭等）等并發(fā)癥發(fā)生。致死：導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。五、規(guī)范PPP診治的流程整理ppt50PPP終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)局的告知良好：出血量≤2000m術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、高度關(guān)注術(shù)中止血有效、及時(shí)術(shù)后嚴(yán)密觀察充分的告知和談話術(shù)中、術(shù)后管理的關(guān)鍵五、規(guī)范PPP診治的流程整理ppt51術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、高度關(guān)注術(shù)中止血有效、及時(shí)術(shù)后嚴(yán)密觀察充分的告孕期血色素、等基礎(chǔ)狀況孕期評估決定手術(shù)時(shí)機(jī)孕期評估決定分娩地點(diǎn)孕期談話決定接受程度管理環(huán)節(jié)的前移-孕期準(zhǔn)備五、規(guī)范PPP診治的流程整理ppt52孕期血色素、等基礎(chǔ)狀況孕期評估決定手術(shù)時(shí)機(jī)孕期評估決定分娩地ThankYou!歡迎指正！聯(lián)系郵箱：1471674914@

整理ppt53ThankYou!歡迎指正！聯(lián)系郵箱：147167兇險(xiǎn)性前置胎盤的篩查和止血

方案的選擇整理ppt54兇險(xiǎn)性前置胎盤的篩查和止血

方案的選擇整理ppt12013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位病因一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)整理ppt552013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)整理p有預(yù)測有準(zhǔn)備產(chǎn)后出血能消失嗎？所有的產(chǎn)后出血都能預(yù)測嗎？發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮切除是我們決定的嗎？

一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)產(chǎn)后出血搶救包整理ppt56有預(yù)測有準(zhǔn)備產(chǎn)后出血能消失嗎？所有的產(chǎn)后出血都能預(yù)測嗎只要妊娠存在，產(chǎn)后出血就不會消失！有些預(yù)測不到，即經(jīng)常有意外發(fā)生！產(chǎn)后出血的發(fā)生多由孕產(chǎn)婦病情決定，個(gè)別病例可能與醫(yī)療操作有關(guān)。一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)整理ppt57只要妊娠存在，產(chǎn)后出血就不會消失！一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)糾紛用血量可避免死亡內(nèi)憂外患整理ppt58一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)糾紛用血量可避免死亡內(nèi)憂整理pp一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)減少出血保護(hù)生命保護(hù)卵巢、垂體整理ppt59一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)減少出血保護(hù)生命保護(hù)卵巢、垂體整二、產(chǎn)科出血-應(yīng)對挑戰(zhàn)你是運(yùn)動員？你是教練員？篩查致命病種，培訓(xùn)、掌握止血技術(shù)、發(fā)掘止血器材整理ppt60二、產(chǎn)科出血-應(yīng)對挑戰(zhàn)你是運(yùn)動員？你是教練員？篩查致疤痕子宮再孕

兇險(xiǎn)型前置胎盤

(PerniciousPlacentaPrevia:PPP)子宮峽部妊娠子宮角部妊娠宮頸妊娠人流、宮腔操作和感染種植入疤痕部位、穿透子宮、膀胱胎盤植入、穿透子宮、膀胱胎盤粘連、植入、穿透子宮產(chǎn)科出血之王：兇險(xiǎn)性前置胎盤（PPP）包括胎盤粘連、植入和穿透三種類型，是胎盤與子宮非正常關(guān)系的延續(xù)。世界第一：剖宮產(chǎn)率、發(fā)病率、發(fā)病人數(shù)。三、篩查致命病種-PPP整理ppt61疤痕子宮再孕兇險(xiǎn)型前置胎盤子宮峽部妊娠胎盤粘連胎盤植入胎盤穿透不良結(jié)局和產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的首位原因：再次剖宮產(chǎn)、嚴(yán)重出血、子宮切除（致殘）和孕產(chǎn)婦死亡（致死）！三、篩查致命病種-PPP整理ppt62胎盤粘連胎盤植入胎盤穿透不良結(jié)局和產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的首位原因：再目的：爭取搶救時(shí)間，降低PPP再次剖宮產(chǎn)率、嚴(yán)重產(chǎn)科出血、子宮切除（致殘）和孕產(chǎn)婦死亡（致死）的發(fā)生率，提高產(chǎn)科醫(yī)療安全和行業(yè)水平；再次剖宮產(chǎn)嚴(yán)重產(chǎn)科出血子宮切除孕產(chǎn)婦死亡PPP三、篩查致命病種-PPP整理ppt63目的：爭取搶救時(shí)間，降低PPP再次剖宮產(chǎn)率、嚴(yán)重產(chǎn)科出血、子缺乏早期篩查的方案及認(rèn)識缺乏中晚期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及評估的方案缺乏產(chǎn)科實(shí)用止血技術(shù)的培訓(xùn)及研發(fā)目前的現(xiàn)狀和存在的問題漏診收治醫(yī)院止血技術(shù)復(fù)雜多器官衰竭PPP不良結(jié)局缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和重視三、篩查致命病種-PPP整理ppt64缺乏早期篩查的方案及認(rèn)識缺乏中晚期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及評估的方案缺乏產(chǎn)改善現(xiàn)狀和解決問題：早期篩查、診斷及風(fēng)險(xiǎn)評估中晚期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及評估產(chǎn)科實(shí)用止血技術(shù)的培訓(xùn)及研發(fā)PPP早期血清AFP和CK水平、超聲、CT/MRI篩查、評估彩超或CT/MRI胎盤部位肌層厚度、缺失的面積、血供及分布、侵蝕器官情況早中晚期止血技術(shù)的分層及新技術(shù)的研發(fā)、使用和推廣推廣出血搶救包及快捷有效止血技術(shù)應(yīng)用三、篩查致命病種-PPP整理ppt65改善現(xiàn)狀和解決問題：早期篩查、診斷及風(fēng)險(xiǎn)評估中晚期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及PPP早期篩查方案早期篩查指標(biāo)：一級篩查指標(biāo)：AFP、CK、普通超聲*二級篩查指標(biāo)：彩色多普勒超聲*三級篩查指標(biāo)：MRI（或CT）檢查

病例選擇：疤痕子宮再孕的患者利用前瞻性隊(duì)列研究（prospectivecohortstudy

）方法進(jìn)行；篩查時(shí)間：妊娠7周、9周、11周MRI/CT血中AFP和CK水平、普通超聲彩色多普勒超聲適合各級醫(yī)療單位三、篩查致命病種-PPP整理ppt66PPP早期篩查方案早期篩查指標(biāo)：MRI血中AFP和CK水平、胎盤侵蝕程度分級：Ⅰ級：胎盤侵蝕部位有完整的肌層，但肌層厚度≤3mm。Ⅱ級：胎盤侵蝕部位肌層缺失，但漿膜層完整。Ⅲ級：胎盤侵蝕已超出肌層范圍，但穿透面積≤子宮下段總面積的1/4，未侵入膀胱。Ⅳ級：胎盤穿透面積＞子宮下段總面積的1/4或侵入膀胱。MRI/CT血中AFP和CK水平、普通超聲彩色多普勒超聲三、篩查致命病種-PPP整理ppt67MRI血中AFP和CK水平、普通超聲彩色多普勒超聲三、篩查致Ⅰ級：子宮下段環(huán)扎和填塞；Ⅱ級：縮窄縫合和子宮A上行支的結(jié)扎；Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)、血管介入(術(shù)后)。早中晚孕期產(chǎn)科實(shí)用止血技術(shù)的研發(fā)和分級四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt68Ⅰ級：子宮下段環(huán)扎和填塞；早中晚孕期產(chǎn)科實(shí)用止血技術(shù)的研發(fā)和切口妊娠早期止血方案：氣囊放置位置及注水量影響止血效

果！四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt69切口妊娠早期止血方案：氣囊放置位置及注水量影響止血效位置盡可能低，尤其是從后穹窿上托胎盤至捆扎帶上方；有效扎后子宮切口基本不出血，但應(yīng)重點(diǎn)觀察陰道有無流血；時(shí)間限制不嚴(yán)格；Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；三角型肺葉鉗固定切口，壓脈帶捆扎后長彎鉗固定四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt70位置盡可能低，尤其是從后穹窿上托胎盤至捆扎帶上方；Ⅰ級：位置盡可能低，尤其是從闊韌帶無血管區(qū)的最低點(diǎn)進(jìn)針，打結(jié)前盡可能從后穹窿上托子宮下段和部分宮頸至捆扎線上方；扎后子宮切口和陰道口均不出血為有效；Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；1號可吸收線捆扎下段四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt71位置盡可能低，尤其是從闊韌帶無血管區(qū)的最低點(diǎn)進(jìn)針，打結(jié)前剖宮產(chǎn)術(shù)中或緊急情況下陰道分娩的長紗條填塞宮腔、子宮下段有序、緊密、不留死腔長度三規(guī)格：2、5、10m；寬3cm，六層厚度Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt72剖宮產(chǎn)術(shù)中或緊急情況下陰道分娩的長紗條填塞宮腔、子宮下段有序Ⅰ級：子宮下段環(huán)扎（捆扎）和填塞；庫克Bakri子宮填塞球囊自制填塞宮腔水囊環(huán)氧乙烷消毒后，低溫避光儲存6個(gè)月備用

臀部抬高、置入水囊，陰道固定后放平體位四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt73Ⅰ級：子宮下段環(huán)扎（捆扎）和填塞；庫克Bakri子宮填塞球陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮過度膨脹預(yù)防出血、出血填塞后患者，均可用彈性繃帶固定宮底于臍下水平。

Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；新鄉(xiāng)市宇安醫(yī)用衛(wèi)材四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt74陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮過度膨脹預(yù)防出血、出血填塞后患者，均

Ⅱ級：縮窄縫合和子宮A上行支的結(jié)扎四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt75Ⅱ級：縮窄縫合和子宮A上行支的結(jié)扎四、掌握止血的救命技術(shù)整考慮患者費(fèi)用、術(shù)前射線暴露、介入預(yù)約時(shí)間、術(shù)后再次栓塞、搬動等問題，湘雅經(jīng)驗(yàn)建議能夠術(shù)中完成的盡量術(shù)中完成，快速經(jīng)濟(jì)、安全！腹主A套扎髂總A球囊堵塞髂內(nèi)A套扎/栓塞子宮A結(jié)扎、套扎、栓塞子宮下段環(huán)扎

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt76考慮患者費(fèi)用、術(shù)前射線暴露、介入預(yù)約時(shí)間、術(shù)后再次栓塞、搬動髂內(nèi)動脈結(jié)扎：產(chǎn)科醫(yī)師完成二級分叉和輸尿管標(biāo)志、血管鞘打開扎后髂外動脈搏動驗(yàn)證

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；腹主動脈阻斷四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt77髂內(nèi)動脈結(jié)扎：Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；腹主髂內(nèi)動脈結(jié)扎：

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；直角支氣管鉗無損傷阻斷鉗四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt78髂內(nèi)動脈結(jié)扎：Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；直角

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)、血管介入(術(shù)后)思路：將最易出血的病灶留在子宮血管阻斷后、甚至子宮切除后完成，避免術(shù)中嚴(yán)重出血和泌尿系統(tǒng)損傷。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt79Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)、血管介入(術(shù)思路：將最易出血的病灶

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子宮動靜脈、膀胱側(cè)壁血管。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt80Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子宮動靜脈、膀胱側(cè)壁血管。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt81Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護(hù)鉗阻斷宮旁至膀胱側(cè)壁的血液供應(yīng)。

血管阻斷鉗四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt82Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護(hù)鉗

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護(hù)鉗鉗夾宮旁至膀胱側(cè)壁組織，鉗上再逐步鉗夾、縫扎止血。

保護(hù)長彎鉗四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt83Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護(hù)鉗從宮頸側(cè)邊無粘連區(qū)游離膀胱后隧道，可用支氣管鉗對夾游離的宮頸或陰道壁；血管阻斷鉗沿隧道兩入口對夾膀胱壁，徹底阻斷術(shù)區(qū)出血。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt84從宮頸側(cè)邊無粘連區(qū)游離膀胱后隧道，可用支氣管鉗對夾游離的宮頸四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt85四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt32四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt86四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt33各種止血方法的有效性評價(jià)：英國（經(jīng)篩選后納入46個(gè)研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守縫合法91.7%，髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血供阻斷84.6%，動脈栓塞90.7%，各種方法有效性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；目前尚無證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好，以創(chuàng)傷性最小且最快速、掌握最熟練的方法為首選！四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt87各種止血方法的有效性評價(jià)：英國（經(jīng)篩選后納入46個(gè)研究）水囊建立適合自己醫(yī)院的產(chǎn)后出血止血技術(shù)常規(guī)培訓(xùn)至每一級醫(yī)師熟練掌握；納入考核和評價(jià)制度（單臺手術(shù)用血量）；開發(fā)、使用快速止血的器材嚴(yán)重產(chǎn)后出血的診治流程

四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt88建立適合自己醫(yī)院的產(chǎn)后出血止血技術(shù)常規(guī)四、掌握止血的救命技術(shù)2014-2015年;19例兇險(xiǎn)性前置胎盤侵犯宮頸、膀胱，公認(rèn)需切除子宮的患者，通過多種止血技術(shù)、器材應(yīng)用和分期手術(shù)：子宮保留率達(dá)89.4%26.3%的患者免于輸血的困擾無手術(shù)損傷發(fā)生四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt892014-2015年;19例兇險(xiǎn)性前置胎盤侵犯宮頸、膀胱，公19例患者：平均出血量1594±1134（400-4500ml，平均總輸血量為868±816（0-2400ml，其中42.1%患者（8/19）出血量≤1000ml，21%（4/19）出血量≤500ml，26.3%（5/19）患者未輸血；四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt9019例患者：四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt374例在產(chǎn)后38～63天行清宮術(shù)，出血量分別為0,500,100,40ml；2例患者第44天、57天行子宮全切術(shù)，術(shù)中出血為3000及1200ml;13例（13/19）1-2月hCG降至正常、胎盤自行排出；3例血象及CRP升高，伴低熱，抗炎后好轉(zhuǎn)，月經(jīng)恢復(fù)均在產(chǎn)后3-6月。四、掌握止血的救命技術(shù)整理ppt914例在產(chǎn)后38～63天行清宮術(shù)，出血量分別為0,500,1孕婦外周血AFP、CK水平早期篩查方案產(chǎn)后出血搶救包及兇險(xiǎn)性前置胎盤的整體診療方案中晚孕期風(fēng)險(xiǎn)評估方案止血搶救包及中晚孕期整體治療方案彩色多普勒超聲監(jiān)測胚胎著床部位及侵蝕的程度

MRI/CT三維成像判斷疑難病例著床部位及侵蝕的程度彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒發(fā)育、胎盤侵蝕的程度、血液供應(yīng)MRI/CT三維成像補(bǔ)充疑難病例的侵蝕的程度、血液供應(yīng)母嬰結(jié)局的分析產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，應(yīng)急止血方案的預(yù)定產(chǎn)后出血止血技術(shù)分級及管理產(chǎn)后出血搶救包、止血技術(shù)應(yīng)用臨床規(guī)范及推廣早期診斷早期終止指導(dǎo)選擇合適的醫(yī)院及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)減少出血、保留子宮、挽救生命五、規(guī)范PPP診治的流程整理ppt92孕婦外周血AFP、CK水平產(chǎn)后出血搶救包及兇險(xiǎn)性前置胎盤的整PPP診治流程的建設(shè)整理ppt93PPP診治流程的建設(shè)整理ppt40病例分析患者，女，35歲，孕3產(chǎn)2（2次剖宮產(chǎn)）2013年12月24日，因停經(jīng)37+5周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤并植入3+月入院。2013年12月26日在椎管麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+宮腔紗條填塞術(shù)+子宮下段捆扎術(shù)+雙輸卵管結(jié)扎術(shù)，固定宮底。術(shù)后出血約300ml。第一次住院時(shí)情況整理ppt94病例分析患者，女，35歲，孕3產(chǎn)2（2次剖宮產(chǎn)）第一次住院時(shí)病例分析2013年12月28日拔除子宮腔內(nèi)紗條，少量活動性出血，行水囊宮腔壓迫，出血停止。2013年12月30日拔出水囊，出血不多，復(fù)查血色素98g/L,余等正常，出院。第一次住院時(shí)情況整理ppt95病例分析2013年12月28日拔除子宮腔內(nèi)紗條，少量活動性出第一次手術(shù)時(shí)情況取下腹縱切口，進(jìn)腹見子宮前壁與腹壁、大網(wǎng)膜粘連，延長切口后從上腹部進(jìn)入腹腔，暴露子宮，子宮前壁中下段密布怒張迂曲的血管叢，松解粘連后取子宮體部橫切口娩出胎兒，立即娩出子宮，壓脈帶環(huán)扎子宮下段和部分膀胱，陰道流血不多；整理ppt96第一次手術(shù)時(shí)情況取下腹縱切口，進(jìn)腹見子宮前壁與腹壁、大網(wǎng)膜粘第一