一例肺腺癌化療后重度腹瀉患者的護理課件

肺部腫瘤內科2016-09-18

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院一例肺腺癌化療后

重度腹瀉患者的護理肺部腫瘤內科1目錄導航病例介紹知識鏈接護理問題護理措施病例討論目錄導航病例介紹知識鏈接護理問題護理措施病例討論2

一病例介紹

一病例介紹3

患者男性、58歲，診斷為右肺腺癌，于2016年6月20日始在我科行TP方案化療4周期，出現(xiàn)I度惡心無其他的不良反應，療效評價為PR。于2016年9月14日再次入院完善各項檢查后，開始第5周期TP方案化療。

化療后d5患者出現(xiàn)Ⅱ度腹瀉

排除不潔食物、受涼、緩瀉劑使用史化驗結果治療護理便菌群：G+60%，G-

40%血常規(guī)：結果均正常雙歧桿菌4片Tid思密達3gBid1、給予飲食指導2、觀察便性質、量、次數(shù)患者男性、58歲，診斷為右肺腺癌，于2016年4

化療后d7患者出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉化驗結果治療護理1、便菌群：G+70%，G-30%2、血常規(guī)：WBC：2.62x109/L3、電解質：鈉125mmol/L

鉀2.5mmol/L1、雙歧桿菌4片Tid2、思密達3gBid3、萬古霉素0.5gQ8h4、吉粒芬200ugIHBid5、靜脈營養(yǎng)支持治療1、給予飲食指導2、觀察便性質、量、次數(shù)3、口腔護理4、肛周護理5、預防感染、隔離6、安全風險管理：

Barthel評分：

85分跌倒墜床風險：55分皮膚壓瘡風險：15分化療后d7患者出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉化驗結果治5疾病進展過程d5d7d102級腹瀉3級腹瀉Ⅱ骨髓抑制痊愈出院疾病進展過程d5d7d102級腹瀉3級腹瀉痊愈出院6

二知識鏈接

二知識鏈接72.1名詞解釋腹瀉(diarrhea)[1]：指排便次數(shù)增多，糞便量明顯增加，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。臨床表現(xiàn)為每日超過3次其含水量超過200ml[1]陳強等，腫瘤內科醫(yī)囑速查手冊[M].北京:化學工業(yè)出版社,2012：76.2.1名詞解釋腹瀉(diarrhea)[1]：指排便次數(shù)增多82.1名詞解釋化療相關性腹瀉（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）[2]是指化療藥物引起的腹瀉，其典型臨床表現(xiàn)主要為：無痛性腹瀉或伴輕度腹痛，伴腸鳴音亢進噴射性水樣便一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5~7d，嚴重者長達2~3個月可出現(xiàn)在化療當天或化療后慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效[1]陳強等，腫瘤內科醫(yī)囑速查手冊[M].北京:化學工業(yè)出版社,2012：76.2.1名詞解釋化療相關性腹瀉（Chemotherapy-In9化療導致腹瀉機理目前認為主要是胃腸道的分泌、消化、吸收和運動等功能發(fā)生障礙或紊亂,以致分泌量增加,消化不完全所致。由于抗腫瘤藥物可以使腸黏膜萎縮、變短,腸絨毛受損或剝脫,從而使黏膜完整性受到破壞,引起消化功能障礙。糖類等食物在腸內發(fā)酵,使腸內滲透壓增加,引起腸脹氣、腸痙攣。2.2CTID發(fā)生機制化療導致腹瀉機理2.2CTID發(fā)生機制102.2CTID發(fā)生機制

使隱窩細胞（分泌功能）不成比例的增加，同時毒害微絨毛細胞（重吸收功能），導致腸腔液體增加分泌型腹瀉分泌型或滲出型腹瀉導致杯狀細胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生。2.2CTID發(fā)生機制使隱窩細胞（分泌功能）不成比例的增11

1級2級3級4級5級大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活危及生命（如血液動力學衰竭）死亡大便次數(shù)增加

＜4次/日，排出物量輕度增加2.3CTID分級標準1級2級3級4級5級大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度12

三護理問題

三護理問題133.1現(xiàn)存護理問題1、腹瀉(Diarhea)

與化療藥物導致腸粘膜損傷，菌群失調有關2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量（Nutrition，Imbalanced:LessthanBodyRequirements）與厭食、腹瀉有關3.1現(xiàn)存護理問題1、腹瀉(Diarhea)與化療藥物導143.1現(xiàn)存護理問題3、Ⅱ骨髓抑制與化療藥物導致血象降低有關4、焦慮（Anxiety）與重度腹瀉導致化療終止影響疾病預后效果有關3.1現(xiàn)存護理問題3、Ⅱ骨髓抑制與化療藥物導致血象降低有15

四護理措施

四護理措施164.1腹瀉飲食護理1、少渣半流質低纖維飲食2、禁食水果蔬菜、高油、乳制品3、白開水2500ml/d常規(guī)護理循證護理循證護理化療后d5化療后d7化療后d10化驗結果正常后出院K2.5mmol/lNa125mmol/l便菌群G+70%,G-30%電解質正常便菌群G+60%,G-40%酸奶一瓶tid蘋果汁200ml/d1、逐漸增加半固體及固體食物2、抗腹瀉BRAT飲食4.1腹瀉飲食護理1、少渣半流質低纖維飲食常規(guī)護理循證護理17采用BRAT飲食原則：B：清湯R：米飯A：蘋果漿T：面包避免下列食物：食品類：油膩、辛辣、油炸、奶制品等蔬菜類：包菜、甘藍、椰菜等易產氣的蔬菜及紅薯、芹菜等高纖維蔬菜宜忌4.1腹瀉飲食護理注意補充維生素B、維生素C、高鉀高鈉食物，切忌矯枉過正采用BRAT飲食原則：宜忌4.1腹瀉飲食護理注意補充維生素184.2營養(yǎng)失調護理措施

飯菜準備色香味多樣化，鼓勵患者堅持少量、多餐脂肪40g/d左右，蛋白質100g/d左右富含維生素B、維生素C及鉀、鈉等如果汁、番茄汁等嘗試補充食用營養(yǎng)品飲食結構同腹瀉推薦

注意：CTID患者進食需要高溫滅菌處理后再進食。4.2營養(yǎng)失調護理措施

飯菜準備色香味多樣化，鼓勵患者194.2循證護理

[1]葉慧超．Baxter泵行5－氟尿嘧啶化療的常見副作用的觀察護理［J］．當代護士(下旬刊)，2009，6:56～57．[2]黃征宙．山藥苡仁粥預防希羅達化療致患者腹瀉的效果觀察［J］．護理學雜志，2013，28(11):29～30．有文獻報導[1]指導患者每天飲用含雙歧桿菌的酸奶，早晚各一瓶，CID發(fā)生率明顯降低。1有文獻報導[2]指導患者化療期間每日一次食用山藥苡仁粥對于預防腹瀉也有一定療效。24.2循證護理

有文獻報導[1]指導患者每天飲用含雙歧桿20營養(yǎng)評價與治療六步驟：1.營養(yǎng)篩查2.首次綜合營養(yǎng)評定3.營養(yǎng)治療計劃與實施4.教育病人及家屬5.與多學科團隊溝通交流6.再評價和療效評價：監(jiān)測治療反應和營養(yǎng)狀況的變化討論一

討論：

1、如何制定CTID患者膳食結構、食譜？

2、應用食療如何減輕/預防CTID的發(fā)生？3、對于CTID患者補充電解質的食材有哪些？營養(yǎng)評價與治療六步驟：討論一討論：214.3骨髓抑制護理措施1、提前做好保護性隔離。監(jiān)測患者白細胞計數(shù)情況,當白細胞<0.5*109/L時,安排患者入住層流病房,給予保護性隔離。2、戴口罩,注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生,限制探視人員,避免交叉感染。3、預防口腔、肛周感染。4.3骨髓抑制護理措施1、提前做好保護性隔離。監(jiān)測患者白224.4焦慮（Anxiety）1、三分鐘呼吸2、正念吃葡萄干1、積極想象法2、放松和分散注意力，下載手機軟件，【RelaxOriental】1、與同樣病史者交流經驗2、鼓勵傾訴、寫日記No.1正念療法No.2行為療法No.3樹立榜樣患者出現(xiàn)緊張不安，失眠，易怒，多汗癥狀等癥狀，應用患者焦慮自評量表SAS評分為66分，確定為中度焦慮56分輕度焦慮護理措施干預后4.4焦慮（Anxiety）1、三分鐘呼吸1、積極想象法231、如何對出現(xiàn)焦慮的腫瘤患者進行有效的心理疏導？

.討論二1、如何對出現(xiàn)焦慮的腫瘤患者進行有.討論二24討論三、化療相關性腹瀉常見藥物有哪些？本案例中患者出現(xiàn)腹瀉為什么不應用易蒙停止瀉，而選擇萬古霉素聯(lián)合思密達，雙歧桿菌？四、此案例中護士在對于腹瀉患者的護理上存在哪些不足之處？討論三、化療相關性腹瀉常見藥物有哪些？本案例中患者出現(xiàn)腹瀉為25參考文獻［1］崔向麗，許艷妮，徐春敏，等．化療相關性腹瀉和便秘的診治［J］．藥物與臨床，2012，9(11):36～38．[2]WeiSC，ZhengGQ，ZhangXG，etal.Effectandsecurityofadjuvanttherapyforulcerativecolitiswithprobioticagents[J].ChineseJournalofMicroecology，2011，23（11）：1003-1005.［3］CUIHH，CHENCL，WANGJD，etal．Efiectsofprobioticonintesh-nalmucosaofpatientswithulcerativecolitis［J］．WorldJGastroen-terol，2004，10(10):1521．［4］閻瀾，張軍東．培菲康臨床應用進展［J］．上海醫(yī)藥，2007，28(3)114．［5］護理診斷手冊第11版【美】LyndaJuallCarpenito-Moyet，景曜譯［6］腫瘤內科醫(yī)囑速查手冊陳強［7］肺癌實用指南【美】LuisE.Raez戴為民等譯［8］護理常用評估工具及常見不良反應評價標準參考文獻［1］崔向麗，許艷妮，徐春敏，等．化療相關性腹瀉26謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！27肺部腫瘤內科2016-09-18

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院一例肺腺癌化療后

重度腹瀉患者的護理肺部腫瘤內科28目錄導航病例介紹知識鏈接護理問題護理措施病例討論目錄導航病例介紹知識鏈接護理問題護理措施病例討論29

一病例介紹

一病例介紹30

患者男性、58歲，診斷為右肺腺癌，于2016年6月20日始在我科行TP方案化療4周期，出現(xiàn)I度惡心無其他的不良反應，療效評價為PR。于2016年9月14日再次入院完善各項檢查后，開始第5周期TP方案化療。

化療后d5患者出現(xiàn)Ⅱ度腹瀉

排除不潔食物、受涼、緩瀉劑使用史化驗結果治療護理便菌群：G+60%，G-

40%血常規(guī)：結果均正常雙歧桿菌4片Tid思密達3gBid1、給予飲食指導2、觀察便性質、量、次數(shù)患者男性、58歲，診斷為右肺腺癌，于2016年31

化療后d7患者出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉化驗結果治療護理1、便菌群：G+70%，G-30%2、血常規(guī)：WBC：2.62x109/L3、電解質：鈉125mmol/L

鉀2.5mmol/L1、雙歧桿菌4片Tid2、思密達3gBid3、萬古霉素0.5gQ8h4、吉粒芬200ugIHBid5、靜脈營養(yǎng)支持治療1、給予飲食指導2、觀察便性質、量、次數(shù)3、口腔護理4、肛周護理5、預防感染、隔離6、安全風險管理：

Barthel評分：

85分跌倒墜床風險：55分皮膚壓瘡風險：15分化療后d7患者出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉化驗結果治32疾病進展過程d5d7d102級腹瀉3級腹瀉Ⅱ骨髓抑制痊愈出院疾病進展過程d5d7d102級腹瀉3級腹瀉痊愈出院33

二知識鏈接

二知識鏈接342.1名詞解釋腹瀉(diarrhea)[1]：指排便次數(shù)增多，糞便量明顯增加，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。臨床表現(xiàn)為每日超過3次其含水量超過200ml[1]陳強等，腫瘤內科醫(yī)囑速查手冊[M].北京:化學工業(yè)出版社,2012：76.2.1名詞解釋腹瀉(diarrhea)[1]：指排便次數(shù)增多352.1名詞解釋化療相關性腹瀉（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）[2]是指化療藥物引起的腹瀉，其典型臨床表現(xiàn)主要為：無痛性腹瀉或伴輕度腹痛，伴腸鳴音亢進噴射性水樣便一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5~7d，嚴重者長達2~3個月可出現(xiàn)在化療當天或化療后慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效[1]陳強等，腫瘤內科醫(yī)囑速查手冊[M].北京:化學工業(yè)出版社,2012：76.2.1名詞解釋化療相關性腹瀉（Chemotherapy-In36化療導致腹瀉機理目前認為主要是胃腸道的分泌、消化、吸收和運動等功能發(fā)生障礙或紊亂,以致分泌量增加,消化不完全所致。由于抗腫瘤藥物可以使腸黏膜萎縮、變短,腸絨毛受損或剝脫,從而使黏膜完整性受到破壞,引起消化功能障礙。糖類等食物在腸內發(fā)酵,使腸內滲透壓增加,引起腸脹氣、腸痙攣。2.2CTID發(fā)生機制化療導致腹瀉機理2.2CTID發(fā)生機制372.2CTID發(fā)生機制

使隱窩細胞（分泌功能）不成比例的增加，同時毒害微絨毛細胞（重吸收功能），導致腸腔液體增加分泌型腹瀉分泌型或滲出型腹瀉導致杯狀細胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生。2.2CTID發(fā)生機制使隱窩細胞（分泌功能）不成比例的增38

1級2級3級4級5級大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活危及生命（如血液動力學衰竭）死亡大便次數(shù)增加

＜4次/日，排出物量輕度增加2.3CTID分級標準1級2級3級4級5級大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度39

三護理問題

三護理問題403.1現(xiàn)存護理問題1、腹瀉(Diarhea)

與化療藥物導致腸粘膜損傷，菌群失調有關2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量（Nutrition，Imbalanced:LessthanBodyRequirements）與厭食、腹瀉有關3.1現(xiàn)存護理問題1、腹瀉(Diarhea)與化療藥物導413.1現(xiàn)存護理問題3、Ⅱ骨髓抑制與化療藥物導致血象降低有關4、焦慮（Anxiety）與重度腹瀉導致化療終止影響疾病預后效果有關3.1現(xiàn)存護理問題3、Ⅱ骨髓抑制與化療藥物導致血象降低有42

四護理措施

四護理措施434.1腹瀉飲食護理1、少渣半流質低纖維飲食2、禁食水果蔬菜、高油、乳制品3、白開水2500ml/d常規(guī)護理循證護理循證護理化療后d5化療后d7化療后d10化驗結果正常后出院K2.5mmol/lNa125mmol/l便菌群G+70%,G-30%電解質正常便菌群G+60%,G-40%酸奶一瓶tid蘋果汁200ml/d1、逐漸增加半固體及固體食物2、抗腹瀉BRAT飲食4.1腹瀉飲食護理1、少渣半流質低纖維飲食常規(guī)護理循證護理44采用BRAT飲食原則：B：清湯R：米飯A：蘋果漿T：面包避免下列食物：食品類：油膩、辛辣、油炸、奶制品等蔬菜類：包菜、甘藍、椰菜等易產氣的蔬菜及紅薯、芹菜等高纖維蔬菜宜忌4.1腹瀉飲食護理注意補充維生素B、維生素C、高鉀高鈉食物，切忌矯枉過正采用BRAT飲食原則：宜忌4.1腹瀉飲食護理注意補充維生素454.2營養(yǎng)失調護理措施

飯菜準備色香味多樣化，鼓勵患者堅持少量、多餐脂肪40g/d左右，蛋白質100g/d左右富含維生素B、維生素C及鉀、鈉等如果汁、番茄汁等嘗試補充食用營養(yǎng)品飲食結構同腹瀉推薦

注意：CTID患者進食需要高溫滅菌處理后再進食。4.2營養(yǎng)失調護理措施

飯菜準備色香味多樣化，鼓勵患者464.2循證護理

[1]葉慧超．Baxter泵行5－氟尿嘧啶化療的常見副作用的觀察護理［J］．當代護士(下旬刊)，2009，6:56～57．[2]黃征宙．山藥苡仁粥預防希羅達化療致患者腹瀉的效果觀察［J］．護理學雜志，2013，28(11):29～30．有文獻報導[1]指導患者每天飲用含雙歧桿菌的酸奶，早晚各一瓶，CID發(fā)生率明顯降低。1有文獻報導[2]指導患者化療期間每日一次食用山藥苡仁粥對于預防腹瀉也有一定療效。24.2循證護理

有文獻報導[1]指導患者每天飲用含雙歧桿47營養(yǎng)評價與治療六步驟：1.營養(yǎng)篩查2.首次綜合營養(yǎng)評定3.營養(yǎng)治療計劃與實施4.教育病人及家屬5.與多學科團隊溝通交流6.再評價和療效評價：監(jiān)測治療反應和營養(yǎng)狀況的變化討論一

討論：

1、如何制定CTID患者膳食結構、食譜？

2、應用食療如何減輕/預防CTID的發(fā)生？3、對于CTID患者補充電解質的食材有哪些？營養(yǎng)評價與治療六步驟：討論一討論：484.3骨髓抑制護理措施1、提前做好保護性隔離。監(jiān)測患者白細胞計數(shù)情況,當白細胞<0.5*109/L時,安排患者入住層流病房,給予保護性隔離。2、戴口罩,注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生,限制探視人員,避免交叉感染。3、預防口腔、肛周感染。4.3骨髓抑制護理措施1、提前做好保護性隔離。監(jiān)測患者白494.4焦慮（Anxiety）1、三分鐘呼吸2、正念吃葡萄干1、積極想象法2、放松和分散注意力，下載手機軟件，【RelaxOriental】1、與同樣病史者交流經驗2、鼓勵傾訴、寫日記No.1正念療法No.2行為療法No.3樹立榜樣患者出現(xiàn)緊張不安，失眠，易怒，多汗癥狀等癥狀，應用患者焦慮自評量表S