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文檔簡介
關于業(yè)務學習肝硬化第一頁,共三十七頁,2022年,8月28日2
肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點:廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成、結締組織增生。
臨床主要表現(xiàn):肝功能損害和門靜脈高壓,晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴重并發(fā)癥。肝硬化
第二頁,共三十七頁,2022年,8月28日3病因
*****代謝障礙
營養(yǎng)障礙
免疫紊亂
隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化*****病毒性肝炎
酒精中毒膽汁淤積
循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物第三頁,共三十七頁,2022年,8月28日4發(fā)病機理
演變過程有四個方面
1.廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷
2.殘存肝細胞無正常支架做模板支撐,形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團(再生結節(jié))
3.纖維間隔形成,包繞再生結節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割,形成假小葉――典型、特異性
4.肝臟血液動力學變化第四頁,共三十七頁,2022年,8月28日5病理
大體形態(tài):
肝臟變形,早期由于結節(jié)再生,脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮,肝臟變硬變小,重量減輕,表面呈大小不等的結節(jié)
第五頁,共三十七頁,2022年,8月28日6*第六頁,共三十七頁,2022年,8月28日7第七頁,共三十七頁,2022年,8月28日8
一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上;少數(shù)因大片肝壞死,3-6月發(fā)展為肝硬化。臨床表現(xiàn)
肝功代償期
肝功失代償期第八頁,共三十七頁,2022年,8月28日9一、代償期:
1.乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出,腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等,多呈間歇性,因勞累出現(xiàn),經(jīng)休息或治療后緩解。
2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛;脾輕、中度大
3.肝功:正常或輕度異常臨床表現(xiàn)
第九頁,共三十七頁,2022年,8月28日10二、失代償期:主要為肝功能減退、門靜脈高壓,同時出現(xiàn)全身癥狀。
(一)肝功能減退
1.
全身癥狀:營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振;嚴重者臥床不起,肝病面容;可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等
。2.消化道癥狀:食欲減退、甚至厭食;進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐;腹瀉、腹脹、腹水。臨床表現(xiàn)
第十頁,共三十七頁,2022年,8月28日11臨床表現(xiàn)
3.
出血、貧血:出血:凝血因子減少
脾功能亢進
毛吸血管脆性增加有關貧血:營養(yǎng)不良
腸道吸收障礙
胃腸失血
脾功能亢進第十一頁,共三十七頁,2022年,8月28日124.
內(nèi)分泌紊亂:肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體-性腺軸垂體-腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加臨床表現(xiàn)
第十二頁,共三十七頁,2022年,8月28日13圖示肝掌和蜘蛛痣第十三頁,共三十七頁,2022年,8月28日14圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張第十四頁,共三十七頁,2022年,8月28日15(二)門靜脈高壓
門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制。
三大表現(xiàn):脾大、側枝循環(huán)、腹水
其中側枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義
臨床表現(xiàn)
第十五頁,共三十七頁,2022年,8月28日16臨床表現(xiàn)
1、脾腫大第十六頁,共三十七頁,2022年,8月28日172、側枝循環(huán)建立和開放
門靜脈壓力增高>200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導致門-體側支循環(huán)建立
食管、胃底V曲張
腹壁靜脈曲張
痔靜脈曲張
臨床表現(xiàn)
第十七頁,共三十七頁,2022年,8月28日18
3、腹水
肝硬化最突出的表現(xiàn),失代償期患者75%以上有腹水。
表現(xiàn):蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水臨床表現(xiàn)
第十八頁,共三十七頁,2022年,8月28日19(三)肝觸診
肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結節(jié)、纖維化程度有關
質(zhì)硬、通常無觸痛,在肝細胞壞死或炎癥時可有壓痛并發(fā)癥
(脾臟觸診)臨床表現(xiàn)
第十九頁,共三十七頁,2022年,8月28日20并發(fā)癥
一、上消化道出血
二、肝性腦病
三、感染
四、肝腎綜合癥
五、原發(fā)性肝癌
六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第二十頁,共三十七頁,2022年,8月28日21一、血常規(guī)二、尿常規(guī)三、肝功
代償期:正?;蜉p度異常
失代償期:轉氨酶升高四、免疫功能檢查五、腹水檢查實驗及其他檢查第二十一頁,共三十七頁,2022年,8月28日22六、影像學檢查1.食道鋇透2.CT或MRI3.超聲七、內(nèi)鏡
1.靜脈曲張程度
2.門脈高壓性胃病八、肝穿活檢九、腹腔鏡
實驗及其他檢查第二十二頁,共三十七頁,2022年,8月28日23病史:肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅硬有結節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成(是診斷本病的金標準)
診斷要點第二十三頁,共三十七頁,2022年,8月28日24
無特效治療,采用綜合治療措施。關鍵在于早期診斷,針對病因加強一般治療,使病情緩解,延長代償期;對失代償期主要是對癥治療,改善肝功,搶救并發(fā)癥。
*門靜脈高壓的手術治療
*并發(fā)癥治療
*肝移植手術治療要點*一般治療
*藥物治療
*腹水的治療第二十四頁,共三十七頁,2022年,8月28日25營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關體液過多:與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關常用的護理診斷第二十五頁,共三十七頁,2022年,8月28日26護理措施1.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量
(1)飲食護理:肝硬化病人的飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富且易于消化的食物為宜,避免硬的粗糙刺激性食物。1)蛋白質(zhì):來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時應限制或禁食蛋白質(zhì),待病情好轉后再逐漸增加攝入量,應選擇植物蛋白,例如豆制品。第二十六頁,共三十七頁,2022年,8月28日272)維生素:新鮮蔬菜水果含有豐富的維生素,例如西紅柿、柑橘等富含維生素C,日常食用以保證維生素的攝入3)限制水鈉:有腹水者應低鹽或無鹽飲食,鈉限制在每天500-800mg(氯化鈉1.2-2.0g),進水量限制在每天1000ml左右。
護理措施第二十七頁,共三十七頁,2022年,8月28日284)避免損傷曲張靜脈:食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末、軟食,進餐時細嚼慢咽。(2)營養(yǎng)支持:必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。(3)營養(yǎng)狀況測:經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況。護理措施第二十八頁,共三十七頁,2022年,8月28日29護理措施2.體液過多(1)體位:平臥位有利于增加肝、腎血流量,改善肝細胞的營養(yǎng),提高腎小球濾過率,應多臥床休息??商Ц呦轮詼p輕水腫。大量腹水者臥床時可取半臥位,以是膈肌下降,有利于呼吸運動,減輕呼吸困難和心悸。(2)避免腹內(nèi)壓驟增:大量腹水時,以避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素,例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。(3)限制水鈉攝入:措施見飲食護理。第二十九頁,共三十七頁,2022年,8月28日30護理措施(4)用藥護理:使用利尿劑時應特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快,以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。(5)腹腔穿刺放腹水的護理:術前說明注意事項,測體重、腹圍、生命體征,排空膀胱以免誤傷;術中及術后監(jiān)測生命體征,觀察有無不適反應;術畢以無菌敷料覆蓋穿刺部位;術畢縛緊腹帶;記錄抽出腹水的顏色、性質(zhì)和量,標本及時送檢。第三十頁,共三十七頁,2022年,8月28日31護理措施(6)病情觀察:觀察腹水與下肢水腫的消長,準確記錄出入量,測量腹圍、體重,并教會患者正確的測量和記錄方法。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿度的變化,及時發(fā)現(xiàn)并糾正,防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。第三十一頁,共三十七頁,2022年,8月28日32健康指導1.飲食指導
肝硬化病人的飲食既要保證營養(yǎng)又要遵守必要的飲食節(jié)制。食物結構應包括適當比例的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素和某些礦物質(zhì),并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。肝硬化無并發(fā)癥病人宜食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素、易消化的食物,宜少量多餐。肝硬化病人血壓升高或出現(xiàn)肝性腦病時應限制或禁食蛋白質(zhì),待病情好轉后再逐漸加量。
第三十二頁,共三十七頁,2022年,8月28日33
肝硬化有腹水者應低鹽或無鹽飲食,水限制在每天1
000
mL左右。食管胃底靜脈曲張者應清淡、易消化、溫涼飲食,禁食辛辣刺激性食物,禁食粗糙、較硬的食物,進餐時要細嚼慢咽,防止食管胃底靜脈破裂出血。注意飲食衛(wèi)生,避免引起腸道感染,導致自發(fā)性腹膜炎和內(nèi)毒素血癥,使肝腎功能迅速惡化。
健康指導第三十三頁,共三十七頁,2022年,8月28日34健康指導2.休息與活動指導
肝硬化病人應保證充足的睡眠,生活起居要有規(guī)律。肝硬化代償期病人可適當從事較輕的工作,注意勞逸結合,以不感到疲勞為原則。肝硬化失代償期病人應多臥床休息,臥床可以增加肝臟的血流量,利于受損肝臟的恢復,有并發(fā)癥病人要臥床休息或絕對臥床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半臥位,使膈肌下降,利于呼吸運動,減輕呼吸困難和心悸,并要抬高下肢減輕下肢水腫。第三十四頁,共三十七頁,2022年,8月28日35
3.心理護理
肝硬化病人大多病史較長,病情遷延不愈,并發(fā)癥多,病死率高,病人有焦慮、恐懼、悲觀心理。護士應關心、體貼病人,耐心細致地做好病人的心理護理,告知病人只要聽從醫(yī)務人員的指導,可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生或達到終生不發(fā)生嚴重并發(fā)癥,提高
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