區(qū)域醫(yī)院衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息享文檔

區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用解讀馮東雷

博士教授級高級工程師萬達信息

衛(wèi)生創(chuàng)新服務(wù)部總經(jīng)理國家衛(wèi)生信息共享工程技術(shù)研究中心

副總工程師國家衛(wèi)計委衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會專家科技部現(xiàn)代服務(wù)業(yè)專家HL7China副主席中國衛(wèi)生信息學(xué)會衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專委會常委中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會CHIMA委員中國電子學(xué)會健康物聯(lián)網(wǎng)專家委員會專家1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范互聯(lián)互通技術(shù)與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內(nèi)容提要23根據(jù)中共中央、國務(wù)院的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革的意見》要求，衛(wèi)生部提出“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，即建設(shè)國家、省和地市三級衛(wèi)生信息平臺，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理等五項業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等兩個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和一個專用網(wǎng)絡(luò)，簡稱“3521工程”。

“4631-2”，增加縣級平臺、計劃生育業(yè)務(wù)領(lǐng)域、人口資源庫，信息標(biāo)準(zhǔn)體系和信息安全體系。建設(shè)背景1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范互聯(lián)互通技術(shù)與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內(nèi)容提要23應(yīng)用需求居民健康一卡通共享是基礎(chǔ)診療檔案：診斷、處方、檢驗、檢查、病案、出院小結(jié)...醫(yī)學(xué)影像：CT、CR、MRI、超聲、造影…公共衛(wèi)生：疾病控制、婦幼保健、采供血、120…協(xié)同是核心醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同：雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約、遠程會診…公衛(wèi)業(yè)務(wù)協(xié)同：孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、跨社區(qū)隨訪…新型健康檔案：建檔更檔模式…管理和決策是導(dǎo)向全程健康檔案管理、業(yè)務(wù)管理、績效考核、財務(wù)管理…公眾服務(wù)增值服務(wù)醫(yī)療保險及各類醫(yī)療健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)健康檔案信息架構(gòu)——健康檔案三維模型X軸Y軸嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期青春期青年期中年期老年期學(xué)齡期主要健康問題1主要健康問題2主要健康問題3主要健康問題4衛(wèi)生服務(wù)記錄生命階段主要疾病和健康問題干預(yù)措施出生死亡干預(yù)措施1干預(yù)措施2干預(yù)措施3干預(yù)措施42009年5月，衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》健康檔案信息架構(gòu)——健康檔案基本架構(gòu)內(nèi)容基本信息健康摘要服務(wù)記錄2009年5月，衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》健康檔案共享調(diào)閱8注冊服務(wù)（EMPI）個人基本信息索引服務(wù)：生命周期、疾病和健康問題、干預(yù)措施、健康事件等健康摘要（病歷摘要）各類醫(yī)療服務(wù)記錄電子病歷信息架構(gòu)——電子病歷三維模型2009年12月，衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》時序性層次性邏輯性電子病歷信息架構(gòu)——電子病歷基本架構(gòu)病歷概要門急診病歷健康體檢記錄住院病歷記錄轉(zhuǎn)診記錄法定醫(yī)學(xué)證明報告機構(gòu)信息…身份

登記掛號預(yù)約處方處置門急診病歷書寫輸液體檢住院醫(yī)囑手術(shù)麻醉重癥監(jiān)護檢驗檢查住院病歷書寫…2009年12月，衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》編制背景——國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的的發(fā)展情況況《基于健康檔檔案的區(qū)域衛(wèi)生信信息平臺測評方案》《基于健康檔檔案的區(qū)域衛(wèi)生信信息平臺技術(shù)規(guī)范》《基于健康檔檔案的區(qū)域衛(wèi)生信信息平臺建建設(shè)指南（試行）》》和《基于于健康檔案案的區(qū)域衛(wèi)衛(wèi)生信息平平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）》歷史沿革為區(qū)域衛(wèi)生生信息平臺臺的測評和和認證奠定定基礎(chǔ)從外部視角角來看待平平臺，注重重平臺對外外提供什么么，具備什什么能力區(qū)域衛(wèi)生信信息平臺的的具體可操操作的測評評和認證辦辦法從外部視角角來看待平平臺，注重重平臺對外外提供什么么，具備什什么能力，，平臺的交交互《指南》為區(qū)域衛(wèi)生生信息平臺臺的建設(shè)提提出目標(biāo)、、定位、范范圍、總體體技術(shù)路線線等指導(dǎo)思思想《技術(shù)解決方方案》從業(yè)務(wù)建模模、信息建建模、系統(tǒng)統(tǒng)架構(gòu)、技技術(shù)架構(gòu)等等多個層次次和多個角角度闡述如如何設(shè)計平平臺12JURISDICTIONALINFOSTRUCTUREAncillaryData

&ServicesRegistriesData

&ServicesEHRData

&ServicesData

WarehouseOutbreak

ManagementPHS

ReportingShared

HealthRecordDrug

InformationDiagnostic

ImagingLaboratoryHealth

InformationPOINTOFSERVICEHospital,LTC,

CCC,EPRPhysician

OfficeEMREHRViewerPhysician/

ProviderBusiness

RulesEHR

IndexMessage

StructuresNormalization

RulesSecurityMgmt

DataPrivacyDataConfigurationPhysician/

ProviderPhysician/

ProviderLabSystem

(LIS)LabClinicianRadiology

Center

PACS/RISRadiologistPharmacy

SystemPharmacistPublicHealth

ServicesPublicHealthProviderLongitudinalRecordServicesHIALCommunicationBusCommonServicesClient

RegistryProvider

RegistryLocation

RegistryTerminology

RegistryEHRInfostructure:ConceptualArchitecture加拿大大HealthInfoway電子健健康檔檔案藍藍圖架架構(gòu)提供唯唯一標(biāo)標(biāo)識健康檔檔案的的存儲儲和協(xié)協(xié)同服服務(wù)健康檔檔案信信息的的注冊冊、訪訪問服服務(wù)業(yè)務(wù)管管理和和決策策服務(wù)務(wù)健康檔檔案交交換服服務(wù)健康檔檔案調(diào)調(diào)閱服服務(wù)隱私保保護與與信息息安全全衛(wèi)生部部2012年《基于健健康檔檔案的的區(qū)域衛(wèi)生生信息息平臺臺技術(shù)術(shù)規(guī)范范》信息交交換服服務(wù)相相同對比一一下注冊服服務(wù)相同對比一一下安全、、隱私私、配配置服服務(wù)相相同對比一一下數(shù)據(jù)倉倉庫相同對比一一下接入機機構(gòu)結(jié)結(jié)合了了我國國的醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生體體制和衛(wèi)生信信息化化現(xiàn)狀狀對比一一下LRS拆解為為健康檔檔案整整合服服務(wù)（數(shù)據(jù)據(jù)怎么么來））、健康檔檔案管管理服服務(wù)（數(shù)據(jù)據(jù)怎么么存））、健康檔檔案調(diào)調(diào)閱服服務(wù)和和健康康檔案案協(xié)同同服務(wù)務(wù)（數(shù)據(jù)據(jù)怎么么用）對比一一下弱化為為健康檔檔案存存儲服服務(wù)（數(shù)據(jù)據(jù)怎么么存），針對我國健康檔檔案標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)作了擴擴充對比一一下衛(wèi)生部部區(qū)域域衛(wèi)生生信息息平臺臺技術(shù)術(shù)規(guī)范范中平平臺架架構(gòu)1背景區(qū)域（（醫(yī)院院）衛(wèi)衛(wèi)生信信息平平臺技技術(shù)規(guī)規(guī)范互聯(lián)互互通技技術(shù)與與衛(wèi)生生信息息共享享文檔檔規(guī)范范內(nèi)容提提要23參考IHEITInfrastructure規(guī)范技術(shù)架架構(gòu)檢索顯示用的信息RetrieveInformation

forDisplay（RID）病人場景同步的應(yīng)用程序PatientSynchronizedApps（PSA）一致的時間信息ConsistentTime（CT）病人信息查詢PatientDemographicsQuery（PDQ）工作人員白頁Personnel

WhitePages（PWP）全院范圍用戶認證EnterpriseUserAuthentication（EUA）病人身份標(biāo)識交叉互聯(lián)PatientIdentifierCross-ref

forMPI（PIX）審計追蹤和節(jié)點認證AuditTrail&NodeAuthentication（ATNA）醫(yī)院間文檔共享Cross-EnterpriseDocumentSharing（XDS）病人信息管理PatientAdministrationManagement基本病人隱私同意BasicPatientPrivacyConsents(BPPC）醫(yī)院間用戶認證Cross-enterpriseUserAuthentication文檔就緒通知DocumentAvailabilityNotificationebXML,XML,SOAPSMTP,POP3HTTP,XHTMLCCOWHL7HL7HL7LDAP,DNSTLS,Syslog,XMLKerberosSAMLNTPXDS框架EHR注冊服服務(wù)EHR索引服服務(wù)EHR存儲服服務(wù)交換標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)25內(nèi)容標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)－－XDS（CDA）IHEXDS使用HL7CDA進行文文檔交交換文檔廣廣泛應(yīng)應(yīng)用于于醫(yī)療療健康康信息息交換換。數(shù)數(shù)字文文檔具具有可可持久性性（檔案特特點）、可鑒定定性（法律追追蹤）、以以及內(nèi)內(nèi)容和和相關(guān)關(guān)語境境的完整性性（不同于于記錄錄）、可讀性性（自然閱閱讀）。而而且，，數(shù)字字文檔檔能夠夠以結(jié)構(gòu)化化和編編碼的的方式式表達信信息內(nèi)內(nèi)容，，從而而使許許多新的應(yīng)應(yīng)用成為可可能：：信息息查詢詢、臨臨床決決策等等等。。HL7CDAR2是在臨臨床文文檔應(yīng)應(yīng)用中中最為廣廣泛使使用的的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，得到到了許許多醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生信信息技技術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的的開發(fā)發(fā)和促促進組組織的的支持持，如如IHE和HITSP等。針針對不不同應(yīng)應(yīng)用用用例，，它們們開發(fā)發(fā)了基基于CDA的文檔檔內(nèi)容容標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。CDA是HL7第三版版標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（HL7V3）的一一部分分，專專門規(guī)規(guī)定臨床文文檔內(nèi)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化，，提供供一個個能夠夠表達達所有有可能能文檔檔的通用架架構(gòu)。所有有的CDA文檔都都用XML編碼表表達。。CDA概況CDA模板CDA架構(gòu)CDA文檔頭頭CDA文檔體體CDA條目本地化化CDA實例——傳染病病報告告卡技術(shù)路路線CDA模板一套規(guī)規(guī)則或或限制制，進進一步步在基基于CDA的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)上作作限制制，用用來表表達特特定的的數(shù)據(jù)據(jù)元、、章節(jié)節(jié)和文文檔滿足CDA遵從性性要求求CDA文檔由由層次次更低低的模模板構(gòu)構(gòu)成CDA模板XMLSchema體系架架構(gòu)CDA總圖CDA架構(gòu)CDAR2由以下下Schema定義：：CDARelease2cda.xsdNarrativeblocknarrativeblock.xsdHL7Datatypesschemadatatypes.xsddatatypes-base.xsdHL7Vocabularyschemavoc.xsdSchemaRoot<ClinicalDocument>Header(CDAHeader)上下文文（Context）:對文檔檔進行行標(biāo)識識和分分類包含了了認證證、醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生場場景、、病人人、醫(yī)醫(yī)生、、機構(gòu)構(gòu)等Body(CDABody)包含臨臨床文文檔，，結(jié)構(gòu)構(gòu)化的的或非非結(jié)構(gòu)構(gòu)化（（兩選選一））無結(jié)構(gòu)構(gòu)的（（blob或任何何數(shù)據(jù)據(jù)）：：Element<nonXMLBody>結(jié)構(gòu)化化（例例如XHTML）：Element<structuredBody>包括可可嵌套套的章章節(jié)（（sections）包含一一個【必須的的】描述文文本（（narrativeblock）:文本類類型（（text）包含零零個【可選的的】或多個個可計計算的的條目目（entries）每個條條目代代表一一個基基于RIM的臨床床陳述述（clinicalstatement）Act,Encounter,Observation,Procedure,substanceAdministration體系結(jié)結(jié)構(gòu)概概要CDA概要圖圖屬性參與（（Participants）相關(guān)的的活動動（acts）CDA文檔頭頭屬性參與（（Participants）相關(guān)的的活動動（acts）ComponentNon-XML文檔體體描述文文本（（Narrativeblock）章節(jié)（（Section）結(jié)構(gòu)化化文檔檔體文本CDA文檔體體CDA文檔體體概要要圖Component每個章章節(jié)包包含結(jié)結(jié)構(gòu)化化的文文檔體體包括章章節(jié)代碼（code），標(biāo)題（title）和文本（text）標(biāo)題和文本包含描述文文本，并且且由作者（author）簽署署接收者者必須須顯示示標(biāo)題和文本章節(jié)（（Section）code：說明了了章節(jié)節(jié)的類類型，，使用用LOINC代碼，，例如如"PHYSICALEXAM","FAMILYHISTORY"title：不是強強制的的，但但是是是推薦薦的，，在text章節(jié)之之前顯顯示text：描述文文本confidentialityCode,languageCode覆蓋給給定的的章節(jié)節(jié)entry：可以有有代碼碼化的的條目目（entry），以以及與與描述述文本本相關(guān)關(guān)的多多媒體體對象象接收者者不是是必須須要解解析的的當(dāng)文本本顯示示的時時候不不必被被展示示component：允許章章節(jié)的的嵌套套subject、author、informant：覆蓋文文檔頭頭中的的參與與章節(jié)（（Section）結(jié)構(gòu)化化的文文檔體體對每個個章節(jié)節(jié)都有有描述述文本本，由由strucdoc.text允許使使用XHTML的子集集來格格式化化文本本是強制制性的的文本（（text）文本（（text）CDA條目結(jié)構(gòu)化化的文文檔體體，包包含互互補的的文本本（text）和條條目（（entry）text：人可讀讀和顯示示entry：用于可可計算的的互操作作性條目是被被稱為臨臨床陳述述（ClinicalStatement）的、基基于RIM的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)結(jié)構(gòu)的HL7模式使用LOINC/SNOMEDCT或其他受受控的詞詞匯（controlledvocabulary）允許使用用計算機機系統(tǒng)搜搜索、組組織和解解析條目編碼的條條目屬性HL7CCD,PLT(ref.range:150-35010+3/ul):123[LOW]條目示例例實例——傳染病報報告卡文文檔與國際標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)關(guān)系技術(shù)規(guī)范范：《基于健康康檔案的的區(qū)域衛(wèi)生生信息平平臺技術(shù)規(guī)范范》文檔格式式標(biāo)準(zhǔn)：：《衛(wèi)生信息息共享文檔規(guī)范范》數(shù)據(jù)元和和代碼標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：《城鄉(xiāng)居民民健康檔檔案基本數(shù)據(jù)據(jù)集》、《衛(wèi)生信息息數(shù)據(jù)元目錄》、《衛(wèi)生信息息數(shù)據(jù)元元值域代碼碼》與其他衛(wèi)衛(wèi)生信息息標(biāo)準(zhǔn)的的關(guān)系參考HL7DataType參考HL7RMIM（RefinedMessageInformationModel）和CDA（ClinicalDocumentArchitecture）,LOINC（LogicalObservationIdentifierNamesandCodes）系統(tǒng)架構(gòu)構(gòu)參考加加拿大HealthInfowayEHRS藍圖核心章節(jié)節(jié)的編寫寫體例參參考IHEITI核心服務(wù)務(wù)的交易易規(guī)范參參考IHEITI與國外標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系系加拿大HealthInfowayEHRS藍圖IntegratingHealthcareEnterpriseHL7：RIM/CVS/DT/CDA/Msg《數(shù)據(jù)元》參考HL7DataType《指南》信息模型型參考HL7RIM《技術(shù)解決決方案》業(yè)務(wù)建模模和信息息建模參參考HL7HDF和HL7RMIM《共享文檔檔》參考HL7RMIM和CDA《技術(shù)規(guī)范范》參考HL7Msg《指南》技術(shù)架構(gòu)構(gòu)參考IHEITI《技術(shù)解決決方案》技術(shù)架構(gòu)構(gòu)參考IHEITI《技術(shù)規(guī)范范》參考IHEITIPIX/PDQ/XDS等《指南》系統(tǒng)架構(gòu)構(gòu)參考藍藍圖《技術(shù)解決決方案》系統(tǒng)架構(gòu)構(gòu)參考藍藍圖《技術(shù)規(guī)范范》系統(tǒng)架構(gòu)構(gòu)參考藍藍圖技術(shù)規(guī)范范與國際際標(biāo)準(zhǔn)關(guān)關(guān)系HL7PersonnelManagement:ProviderRegistryOrganizationRegistryHL7CTS2技術(shù)水平平最高——科研課題題新浪微博博：@馮東雷手機/微信engdonglei@9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。09:59:1209:59:1209:5912/8/20229:59:12AM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2209:59:1209:59Dec-2208-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。09:59:1209:59:1209:59Thursday,December8,202213、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2209:59:1209:59:12December8,202214、他鄉(xiāng)生白白發(fā)，舊國國見青山。。。08十二二月20229:59:12上上午09:59:1212月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月229:59上上午12月-2209:59December8,202216、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2022/12/89:59:1209:59:1208December202217、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時時，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點的的射線線向前前。。。9:59:12上上午9:59上上午午09:59:1212月月-229、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時時停停止止成成功功??！。。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、很多事事情努力力了未必必有結(jié)果果，但是是不努力力卻什么么改變也也沒有。。。09:59:1209:59:1209:5912/8/20229:59:12AM11、成成功功就就是是日日復(fù)復(fù)一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2209:59:1209:59Dec-2208-Dec-2212、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。09:59:1209:59:1209:59Thursday,December8,202213、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。12月-2212月-2209:59:1209:59:12December8,202214、意志堅強的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月月20229:59:12上午09:59:1212月-2215、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。十二月229:59上上午12月-2209:59December8,202216、