中心靜脈置管的護(hù)理課件

護(hù)理的基本知識護(hù)理的基本知識1護(hù)理的基本知識

基本護(hù)理1.床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容

2.生命體征的觀察方法

3.臥床病人護(hù)理

4.意識喪失病人護(hù)理

5.治療技術(shù)

6.注射技術(shù)護(hù)理的基本知識基本護(hù)理2護(hù)理定義護(hù)理是診斷和治療人類對存在的或潛在的健康問題的反應(yīng)，分為基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。護(hù)理定義護(hù)理是診斷和治療人類對存在的或潛在的健康3基本護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，是實(shí)施各科臨床護(hù)理的基本理論、基本知識和基本技能。內(nèi)容包括：病情觀察、病人的生活護(hù)理，基本診療護(hù)理技術(shù)、危重病人的搶救、預(yù)防保健、消毒隔離、病區(qū)護(hù)理管理等?；咀o(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，是實(shí)施各科臨床4一、床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容病室要求：整潔

安靜舒適安全溫度要求：18-22℃濕度要求：50-60%基本內(nèi)容：舒適體位：平臥、左右側(cè)臥、仰臥、端坐位、頭底足高位、胸膝位等一、床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容5一、床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容測體溫、脈搏、呼吸bid(一日兩次)、危重病人q1h/q2h/或q4h記錄病人病情變化觀察病人大小便病人食欲和進(jìn)食情況關(guān)心詢問病人需求，注意精神變化，心里變化床盤搖擺，注意病人安全。防止墜床一、床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容6二、生命體征的觀察方法生命體征的定義：是指體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和神志體溫（T）temperature腋溫：將體溫計(jì)甩到35℃以下備用。將腋窩分泌物、汗液等擦干，水銀端放置腋下與腋窩皮膚分接觸5分鐘，取出讀數(shù)。一般情況用此法?？涨粶囟龋簩Ⅲw溫計(jì)放到舌下熱窩，雙唇閉合，約3分鐘取出讀數(shù)高熱寒戰(zhàn)病人禁用此法。肛溫：將水銀端放置肛門約3分鐘取出讀數(shù)。二、生命體征的觀察方法7三種方法正常值腋溫：36-37℃平均（36.5℃）口溫：36.3-37.2℃平均（37℃）肛溫：36.5-37.7℃平均（37.5℃）三種方法正常值腋溫：36-37℃平均（36.5℃）8發(fā)熱的分度低熱：37.3-38℃中度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：>41℃發(fā)熱的分度低熱：37.3-38℃92、脈搏（P）pulse脈搏：是反應(yīng)心跳和血液循環(huán)系統(tǒng)的變化。因年齡、性別、機(jī)體活動狀態(tài)有所不同2-5歲100次/分5-10歲90次/分成人男性65-80次/分女性75-85次/分一般情況下60-100次/分屬于正常范圍。測脈搏方法：食指、中指、無名指輕按病人手腕橈側(cè)橈動脈上，看表計(jì)數(shù)次/分鐘2、脈搏（P）pulse脈搏：是反應(yīng)心跳和血液循環(huán)系統(tǒng)的變化10測脈搏要求：體位舒適，情緒穩(wěn)定，如果劇烈運(yùn)動、緊張、恐懼、哭鬧等應(yīng)休息20-30分鐘后測量若發(fā)現(xiàn)脈搏短絀（即單位時(shí)間內(nèi)脈率小于心率）應(yīng)兩人同時(shí)測量，一個(gè)聽心率，一個(gè)測脈率，由聽心率者發(fā)出開始、停止號令、分別記錄心率和脈率次數(shù)記錄方法脈率/心率/分鐘脈搏與體溫變化關(guān)系密切，體溫超過38℃時(shí)，體溫每升高0.5℃脈搏每分鐘增加10次測脈搏要求：體位舒適，情緒穩(wěn)定，如果劇烈運(yùn)動、緊張、恐懼、哭113、呼吸（R）resprition測脈搏時(shí)注意呼吸，一般情況下，呼吸與脈搏比例為1:4即呼吸1次，心跳4次，成人呼吸16-20次/分。3、呼吸（R）resprition測脈搏時(shí)注意呼吸，一般情況124、血壓（BP）bloodpressure血壓定義：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。一般所說的血壓是體循環(huán)的動脈血壓。4、血壓（BP）bloodpressure血壓定義：是13收縮壓舒張壓脈壓在一個(gè)心動周期中，動脈血壓隨心室的收縮和舒張發(fā)生有規(guī)律性的波動。心室收縮時(shí)，動脈血壓上升達(dá)到的最高值，稱為收縮壓。心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓。收縮壓舒張壓脈壓在一個(gè)心動周期中，動脈血壓隨心室的收縮和14正常值換算記錄：正常值：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓：90-140mmHG或12-18.5kpa舒張壓：60-90mmHg或8-12kpa脈壓：30-40mmHg或4-5.3kpa單位換算方法：kpa×7.5＝mmHgmmHg÷7.5＝kpa記錄方法：收縮壓為分子，舒張壓為分母如：120/80mmHg正常值換算記錄：正常值：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓：90-1415正常值換算記錄：低血壓：90/60-50mmHg

見于大量失血、休克、急性心衰。當(dāng)收縮壓小于80mmHg,提示休克存在。高血壓：1級高血壓（輕度）140-159/90-99mmHg2級高血壓（中度）160-179/100-109mmHg3級高血壓（重度）≥180/110mmHg正常值換算記錄：16測血壓測血壓位置一般選擇上肢肱動脈血壓計(jì)分類：臺式、立式、電子式、表式測血壓17測血壓注意事項(xiàng)病人（被測者）情緒穩(wěn)定、安靜的狀態(tài)下三平：血壓計(jì)0點(diǎn)、肱動脈、心臟在同一水平面。測血壓注意事項(xiàng)18測血壓步驟：病人平臥，或座位，卷袖露臂，掌心向上，肘部伸直，備齊用物，血壓計(jì)、聽診器打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)至0位置。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整置于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2-3cm處，松緊能插入一指為宜。測血壓步驟：病人平臥，或座位，卷袖露臂，掌心向上19測血壓步驟：聽診器置于肱動脈搏動明顯處，一手固定，一手握加呀氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg。緩慢放氣，速度以每秒下降4mmHg為宜，當(dāng)聽診器聽到第一聲規(guī)律性搏動為收縮壓，搏動消失或突然減弱變音為舒張壓。測量結(jié)束，排盡袖帶內(nèi)空氣，右側(cè)45度角，關(guān)閉開關(guān)，整理盒內(nèi)，蓋好放平。協(xié)助病人取舒適體位，記錄收縮壓/舒張壓如120/80mmHg測血壓步驟：聽診器置于肱動脈搏動明顯處，一手固定，一手握加呀20三、臥床病人的護(hù)理：1床位整潔、干燥、經(jīng)常更換。大小便失禁者加油布、尿墊并及時(shí)更換。2床上搓浴（皮膚護(hù)理）隔日一次，注意保暖。3喂食協(xié)助進(jìn)食耐心、細(xì)心。4口腔護(hù)理一日兩次，餐后漱口，口唇干裂可用薄層凡士林紗布覆蓋。5大小便：供應(yīng)大小便器具，及時(shí)傾倒消毒，注意大小便量、性質(zhì)、顏色、氣味，尿失禁者協(xié)助接尿，必要時(shí)留置尿管。三、臥床病人的護(hù)理：1床位整潔、干燥、經(jīng)常更換。大小便失禁21四、意識喪失病人護(hù)理1保持呼吸道通暢2注意體位:平臥，頭犏向一側(cè)（左右側(cè)臥）3護(hù)理人員不得擅自離開病人，防止褥瘡，3-4小時(shí)翻身一次，（現(xiàn)代理論：1-2小時(shí)翻身一，口腔要經(jīng)常沾濕棉球，作口腔護(hù)理。四、意識喪失病人護(hù)理22五、治療技術(shù)冷敷作用：止血、消腫、止痛。應(yīng)用在外傷初期。方法：冰袋外包一層毛巾，放與患處，30分鐘一次，間隔1小時(shí)再用。禁用部位：枕后，耳廓、陰部、心前區(qū)、腹部、足底。五、治療技術(shù)冷敷23治療技術(shù)熱敷作用：促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥吸收，減輕疼痛。注意：腹部、闌尾炎及面部感染不能用熱敷防止?fàn)C傷或擴(kuò)大感染范圍。用物：熱水袋治療技術(shù)熱敷24六、注射技術(shù)名稱部位用法注射部位進(jìn)針角度回血情況消毒液種類皮內(nèi)注射(ID)表皮與真皮皮膚過敏試驗(yàn)前臂內(nèi)側(cè)5°角無75%酒精（待自然干燥）皮下注射（IH）皮下組織預(yù)防接種上臂三角肌下緣，大腿外側(cè)、腹部（避開臍部）30-40°角無75%酒精肌肉注射（IM）肌肉注入藥物防治疾病臀大肌（十字法或連憲法定位）90°角回抽無回血0.5-2.5%碘伏靜脈注射/靜脈輸液(iv/ivdrip)身體各部位淺靜脈迅速發(fā)生藥效防治疾病手，足背靜脈，頭靜脈，貴要靜脈，正中靜脈，大小靜脈20°角見回血后再進(jìn)針少許0.5-2.5%碘伏六、注射技術(shù)名稱部位用法注射部位進(jìn)針角度回血情況消毒液種類皮25關(guān)鍵點(diǎn)：肌肉注射的原則：兩快一面即進(jìn)針快，拔針快，推注藥液慢。靜脈注射/輸液的原則：一般速度40-60滴/分，根據(jù)藥物作用調(diào)整輸入速度。止血帶扎在選擇靜脈上方6cm處：見回血后再進(jìn)針少許，選擇血管時(shí)，應(yīng)以保護(hù)血管為原則，從遠(yuǎn)心端血管開始，先下后上進(jìn)行注射。關(guān)鍵點(diǎn)：肌肉注射的原則：兩快一面即進(jìn)針快，拔針快，推注藥液慢26鎖骨下靜脈置管的護(hù)理鎖骨下靜脈置管的護(hù)理27一、中心靜脈的導(dǎo)管維護(hù)1、沖管和封管2、敷料的更換3、舒適度的評估4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范一、中心靜脈的導(dǎo)管維護(hù)1、沖管和封管281、沖管和封管①沖管1）定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。1、沖管和封管①沖管291、沖管和封管②封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時(shí)封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。3）肝素液配制：，常用半支肝素（1.25萬U）稀釋于100ml等滲鹽水中。1、沖管和封管②封管301、沖管和封管（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項(xiàng)必須是正壓封管。1、沖管和封管（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少311、沖管和封管③沖管、封管的正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）1、沖管和封管③沖管、封管的正確步驟322、敷料的更換操作步驟:①由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料②檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出③再次洗手④先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，待干后貼好新的貼膜2、敷料的更換操作步驟:332、敷料的更換注意:消毒過程要嚴(yán)格無菌操作;不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;必要時(shí)可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度2、敷料的更換注意:343、舒適度的評估管道留置期間，應(yīng)保持局部的清潔、固定牢固，使患者活動時(shí)舒適。老人、兒童、躁動者需用彈力繃帶加強(qiáng)固定。3、舒適度的評估管道留置期間，應(yīng)保持局部的清潔、固定牢固，使354、保持通暢的護(hù)理規(guī)范1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。2.正確封管。3.維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液.當(dāng)補(bǔ)液速度低于5ml/h時(shí),建議用另外一路生理鹽水以5ml/h的速度緩慢泵入,4.如果雙頭靜脈針只有一路輸液時(shí),另外一路管道要每隔8h沖一次管,以免堵塞,4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前364、保持通暢的護(hù)理規(guī)范4.使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次。5.24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管1次。6.管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用肝素帽封堵的每日沖管1次。7.管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢。4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范4.使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度37二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管堵塞4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法5、深靜脈血栓6、氣胸、血胸7、導(dǎo)管斷裂二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出及移位381、導(dǎo)管脫出及移位處理：置管部位頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。1、導(dǎo)管脫出及移位處理：391、導(dǎo)管脫出及移位年齡血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動時(shí)無意識拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。1、導(dǎo)管脫出及移位年齡血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患402、置管穿刺處紅腫、滲出處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦(莫匹羅星軟膏)用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。2、置管穿刺處紅腫、滲出處理413、導(dǎo)管堵塞處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接品用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。輸液時(shí)應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管3、導(dǎo)管堵塞處理423、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)經(jīng)經(jīng)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊溶解后抽出血塊，和生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。3、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶434、導(dǎo)管血液堵塞再通方法1、準(zhǔn)備的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個(gè)。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法1、準(zhǔn)備的器具444、導(dǎo)管血液堵塞再通方法2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。實(shí)心箭頭表示三通處于關(guān)閉狀態(tài)空心箭頭表示三通開放的方向（1）戴口罩和手套。（2）用碘伏消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。（3）消毒三通的一個(gè)接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一個(gè)接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。454、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放。（5）回吸10ml注射器，將導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。（6）將連接10ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開連接充滿藥液的注射器三通口。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器464、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留五分鐘。（8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥474、導(dǎo)管血液堵塞再通方法按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會導(dǎo)致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應(yīng)的潛在可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個(gè)循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^負(fù)壓485、深靜脈血栓（1）護(hù)理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。（2）診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請血管科會診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。5、深靜脈血栓（1）護(hù)理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚495、深靜脈血栓（3）處理措施1）拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，必須拔除導(dǎo)管。2）溶栓：尿激酶：對3~5天的新鮮血栓效果較好。25萬U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。PT延長超過5秒時(shí)停用。5、深靜脈血栓（3）處理措施505、深靜脈血栓4）八曲酶：對陳舊性血栓效果較好。首劑10BU+NS100ml緩慢靜滴，而后隔日用1次，每次5BU。共使用3次。三天測一次纖維蛋白原，若﹤0.5g/L停藥。5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid連用7天。每周監(jiān)測血小板兩次。5、深靜脈血栓4）八曲酶：對陳舊性血栓效果較好。首劑10B515、深靜脈血栓華法令：3mg.po.qd。停用克賽前2天就開始長期口服。使用前開始每3~5天監(jiān)測血三項(xiàng)1次，當(dāng)PT延長超過5秒時(shí)，改為半量口服。6）祛聚：腸溶阿司匹林：100mg.po.qd長期口服。低分子右旋糖酐：250－500mlVD.qd一般使用2周。丹參注射液：30ml+5%GS250mlVD.qd。5、深靜脈血栓華法令：3mg.po.qd。停用克賽前2天就開526、氣胸、血胸（1）觀察要點(diǎn)患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。（2）護(hù)理措施發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合處理。6、氣胸、血胸（1）觀察要點(diǎn)患者呼吸困難、皮下氣腫、捻537、導(dǎo)管斷裂原因硅膠管容易老化,易折斷,日常生活中穿、脫衣服等活動程度大,強(qiáng)行拉扯也使導(dǎo)管易折斷。護(hù)理在導(dǎo)管使用過程中,建議患者使用時(shí)間不超過導(dǎo)管的使用期限。深靜脈置管一般是15-30天，最長不超過3個(gè)月，PICC一般為3個(gè)月，囑患者日常生活中不宜劇烈活動,穿刺部位活動勿過大,脫衣服時(shí)勿牽拉導(dǎo)管,一旦導(dǎo)管折斷及時(shí)就診。7、導(dǎo)管斷裂原因547、導(dǎo)管斷裂處理：選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉是預(yù)防的主要措施。導(dǎo)管的卡子在封管時(shí)避免卡在同一個(gè)部位要經(jīng)常更換7、導(dǎo)管斷裂處理：55如何從深靜脈置管處采集血標(biāo)本采血前空腹10h～12h，關(guān)閉輸液開關(guān)，分離輸液管道，中斷輸液，用l0ml一次性無菌注射器抽吸10ml注射用水從深靜脈導(dǎo)管處快速靜脈注入，停留20S后回抽2ml血棄去，然后用另一注射器抽取血標(biāo)本。如何從深靜脈置管處采集血標(biāo)本采血前空腹10h～12h，關(guān)56謝謝謝謝57

護(hù)理的基本知識護(hù)理的基本知識58護(hù)理的基本知識

基本護(hù)理1.床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容

2.生命體征的觀察方法

3.臥床病人護(hù)理

4.意識喪失病人護(hù)理

5.治療技術(shù)

6.注射技術(shù)護(hù)理的基本知識基本護(hù)理59護(hù)理定義護(hù)理是診斷和治療人類對存在的或潛在的健康問題的反應(yīng)，分為基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。護(hù)理定義護(hù)理是診斷和治療人類對存在的或潛在的健康60基本護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，是實(shí)施各科臨床護(hù)理的基本理論、基本知識和基本技能。內(nèi)容包括：病情觀察、病人的生活護(hù)理，基本診療護(hù)理技術(shù)、危重病人的搶救、預(yù)防保健、消毒隔離、病區(qū)護(hù)理管理等。基本護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理是?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)，是實(shí)施各科臨床61一、床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容病室要求：整潔

安靜舒適安全溫度要求：18-22℃濕度要求：50-60%基本內(nèi)容：舒適體位：平臥、左右側(cè)臥、仰臥、端坐位、頭底足高位、胸膝位等一、床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容62一、床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容測體溫、脈搏、呼吸bid(一日兩次)、危重病人q1h/q2h/或q4h記錄病人病情變化觀察病人大小便病人食欲和進(jìn)食情況關(guān)心詢問病人需求，注意精神變化，心里變化床盤搖擺，注意病人安全。防止墜床一、床上護(hù)理要求和基本內(nèi)容63二、生命體征的觀察方法生命體征的定義：是指體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔和神志體溫（T）temperature腋溫：將體溫計(jì)甩到35℃以下備用。將腋窩分泌物、汗液等擦干，水銀端放置腋下與腋窩皮膚分接觸5分鐘，取出讀數(shù)。一般情況用此法。空腔溫度：將體溫計(jì)放到舌下熱窩，雙唇閉合，約3分鐘取出讀數(shù)高熱寒戰(zhàn)病人禁用此法。肛溫：將水銀端放置肛門約3分鐘取出讀數(shù)。二、生命體征的觀察方法64三種方法正常值腋溫：36-37℃平均（36.5℃）口溫：36.3-37.2℃平均（37℃）肛溫：36.5-37.7℃平均（37.5℃）三種方法正常值腋溫：36-37℃平均（36.5℃）65發(fā)熱的分度低熱：37.3-38℃中度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：>41℃發(fā)熱的分度低熱：37.3-38℃662、脈搏（P）pulse脈搏：是反應(yīng)心跳和血液循環(huán)系統(tǒng)的變化。因年齡、性別、機(jī)體活動狀態(tài)有所不同2-5歲100次/分5-10歲90次/分成人男性65-80次/分女性75-85次/分一般情況下60-100次/分屬于正常范圍。測脈搏方法：食指、中指、無名指輕按病人手腕橈側(cè)橈動脈上，看表計(jì)數(shù)次/分鐘2、脈搏（P）pulse脈搏：是反應(yīng)心跳和血液循環(huán)系統(tǒng)的變化67測脈搏要求：體位舒適，情緒穩(wěn)定，如果劇烈運(yùn)動、緊張、恐懼、哭鬧等應(yīng)休息20-30分鐘后測量若發(fā)現(xiàn)脈搏短絀（即單位時(shí)間內(nèi)脈率小于心率）應(yīng)兩人同時(shí)測量，一個(gè)聽心率，一個(gè)測脈率，由聽心率者發(fā)出開始、停止號令、分別記錄心率和脈率次數(shù)記錄方法脈率/心率/分鐘脈搏與體溫變化關(guān)系密切，體溫超過38℃時(shí)，體溫每升高0.5℃脈搏每分鐘增加10次測脈搏要求：體位舒適，情緒穩(wěn)定，如果劇烈運(yùn)動、緊張、恐懼、哭683、呼吸（R）resprition測脈搏時(shí)注意呼吸，一般情況下，呼吸與脈搏比例為1:4即呼吸1次，心跳4次，成人呼吸16-20次/分。3、呼吸（R）resprition測脈搏時(shí)注意呼吸，一般情況694、血壓（BP）bloodpressure血壓定義：是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。一般所說的血壓是體循環(huán)的動脈血壓。4、血壓（BP）bloodpressure血壓定義：是70收縮壓舒張壓脈壓在一個(gè)心動周期中，動脈血壓隨心室的收縮和舒張發(fā)生有規(guī)律性的波動。心室收縮時(shí)，動脈血壓上升達(dá)到的最高值，稱為收縮壓。心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓。收縮壓舒張壓脈壓在一個(gè)心動周期中，動脈血壓隨心室的收縮和71正常值換算記錄：正常值：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓：90-140mmHG或12-18.5kpa舒張壓：60-90mmHg或8-12kpa脈壓：30-40mmHg或4-5.3kpa單位換算方法：kpa×7.5＝mmHgmmHg÷7.5＝kpa記錄方法：收縮壓為分子，舒張壓為分母如：120/80mmHg正常值換算記錄：正常值：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓：90-1472正常值換算記錄：低血壓：90/60-50mmHg

見于大量失血、休克、急性心衰。當(dāng)收縮壓小于80mmHg,提示休克存在。高血壓：1級高血壓（輕度）140-159/90-99mmHg2級高血壓（中度）160-179/100-109mmHg3級高血壓（重度）≥180/110mmHg正常值換算記錄：73測血壓測血壓位置一般選擇上肢肱動脈血壓計(jì)分類：臺式、立式、電子式、表式測血壓74測血壓注意事項(xiàng)病人（被測者）情緒穩(wěn)定、安靜的狀態(tài)下三平：血壓計(jì)0點(diǎn)、肱動脈、心臟在同一水平面。測血壓注意事項(xiàng)75測血壓步驟：病人平臥，或座位，卷袖露臂，掌心向上，肘部伸直，備齊用物，血壓計(jì)、聽診器打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)至0位置。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整置于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2-3cm處，松緊能插入一指為宜。測血壓步驟：病人平臥，或座位，卷袖露臂，掌心向上76測血壓步驟：聽診器置于肱動脈搏動明顯處，一手固定，一手握加呀氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg。緩慢放氣，速度以每秒下降4mmHg為宜，當(dāng)聽診器聽到第一聲規(guī)律性搏動為收縮壓，搏動消失或突然減弱變音為舒張壓。測量結(jié)束，排盡袖帶內(nèi)空氣，右側(cè)45度角，關(guān)閉開關(guān)，整理盒內(nèi)，蓋好放平。協(xié)助病人取舒適體位，記錄收縮壓/舒張壓如120/80mmHg測血壓步驟：聽診器置于肱動脈搏動明顯處，一手固定，一手握加呀77三、臥床病人的護(hù)理：1床位整潔、干燥、經(jīng)常更換。大小便失禁者加油布、尿墊并及時(shí)更換。2床上搓?。ㄆつw護(hù)理）隔日一次，注意保暖。3喂食協(xié)助進(jìn)食耐心、細(xì)心。4口腔護(hù)理一日兩次，餐后漱口，口唇干裂可用薄層凡士林紗布覆蓋。5大小便：供應(yīng)大小便器具，及時(shí)傾倒消毒，注意大小便量、性質(zhì)、顏色、氣味，尿失禁者協(xié)助接尿，必要時(shí)留置尿管。三、臥床病人的護(hù)理：1床位整潔、干燥、經(jīng)常更換。大小便失禁78四、意識喪失病人護(hù)理1保持呼吸道通暢2注意體位:平臥，頭犏向一側(cè)（左右側(cè)臥）3護(hù)理人員不得擅自離開病人，防止褥瘡，3-4小時(shí)翻身一次，（現(xiàn)代理論：1-2小時(shí)翻身一，口腔要經(jīng)常沾濕棉球，作口腔護(hù)理。四、意識喪失病人護(hù)理79五、治療技術(shù)冷敷作用：止血、消腫、止痛。應(yīng)用在外傷初期。方法：冰袋外包一層毛巾，放與患處，30分鐘一次，間隔1小時(shí)再用。禁用部位：枕后，耳廓、陰部、心前區(qū)、腹部、足底。五、治療技術(shù)冷敷80治療技術(shù)熱敷作用：促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥吸收，減輕疼痛。注意：腹部、闌尾炎及面部感染不能用熱敷防止?fàn)C傷或擴(kuò)大感染范圍。用物：熱水袋治療技術(shù)熱敷81六、注射技術(shù)名稱部位用法注射部位進(jìn)針角度回血情況消毒液種類皮內(nèi)注射(ID)表皮與真皮皮膚過敏試驗(yàn)前臂內(nèi)側(cè)5°角無75%酒精（待自然干燥）皮下注射（IH）皮下組織預(yù)防接種上臂三角肌下緣，大腿外側(cè)、腹部（避開臍部）30-40°角無75%酒精肌肉注射（IM）肌肉注入藥物防治疾病臀大?。ㄊ址ɑ蜻B憲法定位）90°角回抽無回血0.5-2.5%碘伏靜脈注射/靜脈輸液(iv/ivdrip)身體各部位淺靜脈迅速發(fā)生藥效防治疾病手，足背靜脈，頭靜脈，貴要靜脈，正中靜脈，大小靜脈20°角見回血后再進(jìn)針少許0.5-2.5%碘伏六、注射技術(shù)名稱部位用法注射部位進(jìn)針角度回血情況消毒液種類皮82關(guān)鍵點(diǎn)：肌肉注射的原則：兩快一面即進(jìn)針快，拔針快，推注藥液慢。靜脈注射/輸液的原則：一般速度40-60滴/分，根據(jù)藥物作用調(diào)整輸入速度。止血帶扎在選擇靜脈上方6cm處：見回血后再進(jìn)針少許，選擇血管時(shí)，應(yīng)以保護(hù)血管為原則，從遠(yuǎn)心端血管開始，先下后上進(jìn)行注射。關(guān)鍵點(diǎn)：肌肉注射的原則：兩快一面即進(jìn)針快，拔針快，推注藥液慢83鎖骨下靜脈置管的護(hù)理鎖骨下靜脈置管的護(hù)理84一、中心靜脈的導(dǎo)管維護(hù)1、沖管和封管2、敷料的更換3、舒適度的評估4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范一、中心靜脈的導(dǎo)管維護(hù)1、沖管和封管851、沖管和封管①沖管1）定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。1、沖管和封管①沖管861、沖管和封管②封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時(shí)封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。3）肝素液配制：，常用半支肝素（1.25萬U）稀釋于100ml等滲鹽水中。1、沖管和封管②封管871、沖管和封管（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項(xiàng)必須是正壓封管。1、沖管和封管（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少881、沖管和封管③沖管、封管的正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）1、沖管和封管③沖管、封管的正確步驟892、敷料的更換操作步驟:①由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料②檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出③再次洗手④先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，待干后貼好新的貼膜2、敷料的更換操作步驟:902、敷料的更換注意:消毒過程要嚴(yán)格無菌操作;不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;必要時(shí)可以使用固定翼;采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度2、敷料的更換注意:913、舒適度的評估管道留置期間，應(yīng)保持局部的清潔、固定牢固，使患者活動時(shí)舒適。老人、兒童、躁動者需用彈力繃帶加強(qiáng)固定。3、舒適度的評估管道留置期間，應(yīng)保持局部的清潔、固定牢固，使924、保持通暢的護(hù)理規(guī)范1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。2.正確封管。3.維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液.當(dāng)補(bǔ)液速度低于5ml/h時(shí),建議用另外一路生理鹽水以5ml/h的速度緩慢泵入,4.如果雙頭靜脈針只有一路輸液時(shí),另外一路管道要每隔8h沖一次管,以免堵塞,4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范1.靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前934、保持通暢的護(hù)理規(guī)范4.使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次。5.24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管1次。6.管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用肝素帽封堵的每日沖管1次。7.管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢。4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范4.使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度94二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導(dǎo)管堵塞4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法5、深靜脈血栓6、氣胸、血胸7、導(dǎo)管斷裂二、中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出及移位951、導(dǎo)管脫出及移位處理：置管部位頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。1、導(dǎo)管脫出及移位處理：961、導(dǎo)管脫出及移位年齡血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動時(shí)無意識拉出導(dǎo)管;血液病患者夜間高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。1、導(dǎo)管脫出及移位年齡血液病患者年齡跨度很大,幼兒及老年患972、置管穿刺處紅腫、滲出處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦(莫匹羅星軟膏)用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。2、置管穿刺處紅腫、滲出處理983、導(dǎo)管堵塞處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接品用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。輸液時(shí)應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管3、導(dǎo)管堵塞處理993、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)經(jīng)經(jīng)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊溶解后抽出血塊，和生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。3、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶1004、導(dǎo)管血液堵塞再通方法1、準(zhǔn)備的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通導(dǎo)管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個(gè)。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法1、準(zhǔn)備的器具1014、導(dǎo)管血液堵塞再通方法2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。實(shí)心箭頭表示三通處于關(guān)閉狀態(tài)空心箭頭表示三通開放的方向（1）戴口罩和手套。（2）用碘伏消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。（3）消毒三通的一個(gè)接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一個(gè)接口后連接抽好藥液的1ml或3ml注射器。4、導(dǎo)管血液堵塞再通方法2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物品后即開始。1024、導(dǎo)管血液堵塞再通方法（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放。（5）回吸10ml注射器，將導(dǎo)管內(nèi)抽