臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡(同名781)課件

臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡(同名781)課件臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡(同名781)課件每日生理需要鹽量每日需要氯化鈉

85～150mmol(5～9g)每日需要氯化鉀40～80mmol(3～6g)腎臟排出，不足時腎臟仍要排鉀腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)的保鈉功能每日生理需要鹽量每日需要氯化鈉85～150mmol(5水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂低鈉血癥低鈉血癥又稱為低滲性脫水。失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol／L，血漿滲透壓<280mOsm/L及細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液稍增多低鈉血癥低鈉血癥（低滲性脫水）原因和機(jī)制：失液＋補(bǔ)水不補(bǔ)鈉

一、經(jīng)腎丟失1長期使用高效能利尿劑2腎上腺皮質(zhì)功能不全3腎疾患（如間質(zhì)性腎炎）4腎小管性酸中毒二、腎外丟失1消化道失液2第三間隙液體增多3皮膚失液低鈉血癥（低滲性脫水）原因和機(jī)制：失液＋補(bǔ)水不補(bǔ)鈉低鈉血癥時體液分布變化低鈉血癥時體液分布變化低鈉血癥臨床表現(xiàn)輕度：缺NaCl0.5g/kg倦怠

體位性低血壓中度：缺NaCl0.5~0.75g/kg惡心、低血壓重度：缺NaCl0.75~1.25g/kg木僵昏迷低鈉血癥臨床表現(xiàn)輕度：缺NaCl0.5g/kg

積極防治原發(fā)疾病補(bǔ)充等滲或高滲鹽水以恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓，以補(bǔ)鹽為主，先鹽后糖。如患者已發(fā)生休克，則須按照休克的治療原則進(jìn)行搶救。低鈉血癥的防治原則

積極防治原發(fā)疾病低鈉血癥的防治原則高容量性低鈉血癥又稱水中毒，體內(nèi)Na+總量正?；蛟龆唷Ｔ蚝蜋C(jī)制（1）攝水過多＞腎排水能力（2）腎排水↓：ARF，ADH分泌過多高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥又稱水中毒，體內(nèi)Na+總量正?；蛟龆?。高容量高鈉血癥

高血鈉性體液容量減少又稱高滲性脫水。其特點(diǎn)有：失水多于失鈉、血清鈉濃度>l50mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L及細(xì)胞內(nèi)、外液均減少，細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯高鈉血癥高血鈉性體液容量減少又稱高滲性脫水。其特點(diǎn)高鈉血癥時體液分布變化高鈉血癥時體液分布變化輕度：缺水量占體重2--4%中度：缺水量占體重4--6%重度：缺水量占體重>6%

高鈉血癥分度輕度：缺水量占體重2--4%高鈉血癥分度

首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時因血鈉濃度高，所以應(yīng)以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。臨床上常給予5％葡萄糖溶液，高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5％或3％葡萄糖溶液。高鈉血癥的防治原則

首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時因血鈉濃度

正常血鈉性體液容量減少，又稱等滲性脫水其特點(diǎn)有：水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失、血鈉濃度仍維持在130～145mmol／L、滲透壓仍保持在280～310mOsm／L、細(xì)胞外液減少為主，細(xì)胞內(nèi)液不變或稍減少等容量性低鈉血癥正常血鈉性體液容量減少，又稱等滲性脫水其等容量性低鈉血癥時體液分布變化等容量性低鈉血癥時體液分布變化除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓約為等滲溶液滲透壓的1／2～2／3為宜。等容量性低鈉血癥防治原則除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓約為等滲三種類型脫水的特點(diǎn)三種類型脫水的特點(diǎn)鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂血清鉀＜3.5mmol/L原因和機(jī)制1)攝入不足2)跨膜分布異常3)失鉀過多：利尿劑腎小管性酸中毒(1)腎排鉀過多鹽皮質(zhì)激素↑鎂缺乏(2)腎外失鉀↑:消化道失鉀↑,皮膚失鉀↑低鉀血癥血清鉀＜3.5mmol/L低鉀血癥低鉀血癥的防治原則

1、積極治療原發(fā)病。

2、補(bǔ)鉀如果低鉀血癥嚴(yán)重或出現(xiàn)明顯的臨床癥狀如心律失?；蚣∪獍c瘓等，應(yīng)及時補(bǔ)鉀。

（1）補(bǔ)鉀最好口服，因惡心、嘔吐等原因不能口服者或病情嚴(yán)重時，才考慮靜脈內(nèi)滴注補(bǔ)鉀。

（2）靜脈補(bǔ)押一般應(yīng)注意以下事項：①見尿補(bǔ)鉀：尿量>500ml/天時，才可靜脈補(bǔ)鉀，②慢速：每小時滴入量以10～20mmol為宜；③低濃度：輸入液鉀濃度不得超過40mmo1/L；④限量：每天滴入總量不宜超過120mmol。

3、積極治療并發(fā)癥

低鉀血癥的防治原則1、積極治療原發(fā)病。

2、補(bǔ)鉀如果低血清[K+]＞5.5mmol/L1.原因和機(jī)制1)腎排鉀↓:(1)GFR↓↓;(二)遠(yuǎn)曲小管、集合管泌鉀↓2）分布異常3）攝鉀過多4）假性高鉀血癥高鉀血癥血清[K+]＞5.5mmol/L高鉀血癥高鉀血癥的防治原則1、防治原發(fā)疾病去除引起高鉀血癥的原因。

2、降低血鉀

（1）使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖和胰島素同時靜脈內(nèi)注射使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；應(yīng)用碳酸氫鈉不僅可以提高血液pH值而促進(jìn)K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而且Na＋還能拮抗K＋對心肌的毒性作用。

（2）使鉀排出體外：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉（sodiumpolystyrenesulfonate）經(jīng)口服或灌腸后，能在胃腸道內(nèi)進(jìn)行Na＋、K＋交換而促進(jìn)體內(nèi)鉀的排出。對于嚴(yán)重高鉀血癥患者，可用腹膜透析或血液透析（人工腎）移出體內(nèi)過多的鉀。

3、注射鈣劑和鈉鹽：高鉀血癥可采用靜脈注射鈣劑和鈉鹽以改善心肌電生理特性。高鉀血癥的防治原則1、防治原發(fā)疾病去除引起高鉀血癥的水、電解質(zhì)平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量補(bǔ)多少(量)水、電解質(zhì)平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液──────────────────────

表現(xiàn)累積丟失量(×kg％)脫水程度──────────────────────有原因，無癥狀<2輕＋口干，皮膚彈性差2～4中＋體位性低血壓4～6重＋精神癥狀6～10極重──────────────────────首次補(bǔ)1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計。根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液──────────────────────

首次補(bǔ)充量：男：補(bǔ)鈉量mmol=[140－測定鈉值]×體重(kg)×60％×50％

女：補(bǔ)鈉量mmol=[140－測定鈉值]×體重(kg)×55％×50％根據(jù)化驗結(jié)果計算鈉丟失量根據(jù)化驗結(jié)果計算鈉丟失量丟什么補(bǔ)什么①胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加10%KCl15ml。②38℃以上體溫每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。

③氣管切開：加液1000ml/24hr。可用含鈉30～70mmol/L液補(bǔ)充。補(bǔ)什么(成份)丟什么補(bǔ)什么補(bǔ)什么(成份)怎么補(bǔ)速度？秩序？怎么補(bǔ)速度？秩序？先快后慢先鹽后糖補(bǔ)充膠體見尿補(bǔ)鉀兼顧酸堿放水加熱主料順序鹽和味精是否淀粉芳香佐料補(bǔ)液做湯先快后慢放水加熱補(bǔ)液做湯

1.血壓監(jiān)測2.中心靜脈壓及肺動脈嵌壓監(jiān)測

3.心率/脈搏監(jiān)測4.尿量監(jiān)測

5.綜合上述各項指標(biāo)速度監(jiān)測速度監(jiān)測心率/脈搏監(jiān)測術(shù)后緊張脫水心衰發(fā)熱嚴(yán)重感染心臟疾病其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常見原因及鑒別心率/脈搏監(jiān)測術(shù)后緊張心率加快的常見原因及鑒別脫水？心衰？補(bǔ)液試驗

10～30分鐘補(bǔ)液500～1000ml心率下降心率上升繼續(xù)補(bǔ)液抗心衰脫水？心衰？補(bǔ)10～30分鐘補(bǔ)液500～1000ml心率尿量減少的常見原因及鑒別尿量監(jiān)測脫水(腎前性)腎性腎后性尿量減少的常見原因及鑒別尿量監(jiān)測脫水(腎前性)脫水？腎性？補(bǔ)液試驗1

10～30分鐘補(bǔ)液500～1000ml尿量不增加尿量增加繼續(xù)補(bǔ)液繼續(xù)試驗脫水？腎性？補(bǔ)液試驗110～30分鐘補(bǔ)液500～1000尿量增加尿量不增繼續(xù)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗2速尿5～10mg治療腎衰尿量增加尿量不增繼續(xù)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗2速尿5～10mg治療腎衰補(bǔ)液合適時每日尿量1000ml左右補(bǔ)液速度為150ml+繼續(xù)丟失量/hr補(bǔ)液合適時每日尿量1000ml左右臨床補(bǔ)液不是一步到位的出入量的平衡僅是一種“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡補(bǔ)液的來源不僅依靠外部輸入，更重要的是將體內(nèi)多余的水“拉到”血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量并排出體外注意事項臨床補(bǔ)液不是一步到位的注意事項血漿滲透壓正常值＝280～320mOsm/L鈉、鉀離子以及其他陰陽離子，包括非電解質(zhì)的溶質(zhì)性微粒，組成體液的滲透壓。血漿滲透壓＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]血漿滲透壓正常值＝280～320mOsm/L鈉、鉀離子以及陰離子間隙(AG)＝鈉離子－碳酸氫根－氯離子

AG正常值＝8～12mmol體內(nèi)的固定酸構(gòu)成陰離子間隙腎功能不全代謝性酸中毒時，磷酸鹽、硫酸鹽、有機(jī)酸鹽積聚，糖尿病酮癥及低氧血癥的乳酸積聚，AG增大。陰離子間隙(AG)＝鈉離子－碳酸氫根－氯離子腎精品課件！精品課件！精品課件！精品課件！謝謝謝謝臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡(同名781)課件臨床補(bǔ)液指導(dǎo)水電解質(zhì)平衡(同名781)課件每日生理需要鹽量每日需要氯化鈉

85～150mmol(5～9g)每日需要氯化鉀40～80mmol(3～6g)腎臟排出，不足時腎臟仍要排鉀腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)的保鈉功能每日生理需要鹽量每日需要氯化鈉85～150mmol(5水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂低鈉血癥低鈉血癥又稱為低滲性脫水。失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol／L，血漿滲透壓<280mOsm/L及細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液稍增多低鈉血癥低鈉血癥（低滲性脫水）原因和機(jī)制：失液＋補(bǔ)水不補(bǔ)鈉

一、經(jīng)腎丟失1長期使用高效能利尿劑2腎上腺皮質(zhì)功能不全3腎疾患（如間質(zhì)性腎炎）4腎小管性酸中毒二、腎外丟失1消化道失液2第三間隙液體增多3皮膚失液低鈉血癥（低滲性脫水）原因和機(jī)制：失液＋補(bǔ)水不補(bǔ)鈉低鈉血癥時體液分布變化低鈉血癥時體液分布變化低鈉血癥臨床表現(xiàn)輕度：缺NaCl0.5g/kg倦怠

體位性低血壓中度：缺NaCl0.5~0.75g/kg惡心、低血壓重度：缺NaCl0.75~1.25g/kg木僵昏迷低鈉血癥臨床表現(xiàn)輕度：缺NaCl0.5g/kg

積極防治原發(fā)疾病補(bǔ)充等滲或高滲鹽水以恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓，以補(bǔ)鹽為主，先鹽后糖。如患者已發(fā)生休克，則須按照休克的治療原則進(jìn)行搶救。低鈉血癥的防治原則

積極防治原發(fā)疾病低鈉血癥的防治原則高容量性低鈉血癥又稱水中毒，體內(nèi)Na+總量正常或增多。原因和機(jī)制（1）攝水過多＞腎排水能力（2）腎排水↓：ARF，ADH分泌過多高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥又稱水中毒，體內(nèi)Na+總量正?；蛟龆唷８呷萘扛哜c血癥

高血鈉性體液容量減少又稱高滲性脫水。其特點(diǎn)有：失水多于失鈉、血清鈉濃度>l50mmol/L、血漿滲透壓＞310mOsm/L及細(xì)胞內(nèi)、外液均減少，細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯高鈉血癥高血鈉性體液容量減少又稱高滲性脫水。其特點(diǎn)高鈉血癥時體液分布變化高鈉血癥時體液分布變化輕度：缺水量占體重2--4%中度：缺水量占體重4--6%重度：缺水量占體重>6%

高鈉血癥分度輕度：缺水量占體重2--4%高鈉血癥分度

首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時因血鈉濃度高，所以應(yīng)以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。臨床上常給予5％葡萄糖溶液，高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5％或3％葡萄糖溶液。高鈉血癥的防治原則

首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。高滲性脫水時因血鈉濃度

正常血鈉性體液容量減少，又稱等滲性脫水其特點(diǎn)有：水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失、血鈉濃度仍維持在130～145mmol／L、滲透壓仍保持在280～310mOsm／L、細(xì)胞外液減少為主，細(xì)胞內(nèi)液不變或稍減少等容量性低鈉血癥正常血鈉性體液容量減少，又稱等滲性脫水其等容量性低鈉血癥時體液分布變化等容量性低鈉血癥時體液分布變化除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓約為等滲溶液滲透壓的1／2～2／3為宜。等容量性低鈉血癥防治原則除防治原發(fā)病外，應(yīng)輸注低滲的氯化鈉溶液，其滲透壓約為等滲三種類型脫水的特點(diǎn)三種類型脫水的特點(diǎn)鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂血清鉀＜3.5mmol/L原因和機(jī)制1)攝入不足2)跨膜分布異常3)失鉀過多：利尿劑腎小管性酸中毒(1)腎排鉀過多鹽皮質(zhì)激素↑鎂缺乏(2)腎外失鉀↑:消化道失鉀↑,皮膚失鉀↑低鉀血癥血清鉀＜3.5mmol/L低鉀血癥低鉀血癥的防治原則

1、積極治療原發(fā)病。

2、補(bǔ)鉀如果低鉀血癥嚴(yán)重或出現(xiàn)明顯的臨床癥狀如心律失?；蚣∪獍c瘓等，應(yīng)及時補(bǔ)鉀。

（1）補(bǔ)鉀最好口服，因惡心、嘔吐等原因不能口服者或病情嚴(yán)重時，才考慮靜脈內(nèi)滴注補(bǔ)鉀。

（2）靜脈補(bǔ)押一般應(yīng)注意以下事項：①見尿補(bǔ)鉀：尿量>500ml/天時，才可靜脈補(bǔ)鉀，②慢速：每小時滴入量以10～20mmol為宜；③低濃度：輸入液鉀濃度不得超過40mmo1/L；④限量：每天滴入總量不宜超過120mmol。

3、積極治療并發(fā)癥

低鉀血癥的防治原則1、積極治療原發(fā)病。

2、補(bǔ)鉀如果低血清[K+]＞5.5mmol/L1.原因和機(jī)制1)腎排鉀↓:(1)GFR↓↓;(二)遠(yuǎn)曲小管、集合管泌鉀↓2）分布異常3）攝鉀過多4）假性高鉀血癥高鉀血癥血清[K+]＞5.5mmol/L高鉀血癥高鉀血癥的防治原則1、防治原發(fā)疾病去除引起高鉀血癥的原因。

2、降低血鉀

（1）使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：葡萄糖和胰島素同時靜脈內(nèi)注射使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；應(yīng)用碳酸氫鈉不僅可以提高血液pH值而促進(jìn)K＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而且Na＋還能拮抗K＋對心肌的毒性作用。

（2）使鉀排出體外：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉（sodiumpolystyrenesulfonate）經(jīng)口服或灌腸后，能在胃腸道內(nèi)進(jìn)行Na＋、K＋交換而促進(jìn)體內(nèi)鉀的排出。對于嚴(yán)重高鉀血癥患者，可用腹膜透析或血液透析（人工腎）移出體內(nèi)過多的鉀。

3、注射鈣劑和鈉鹽：高鉀血癥可采用靜脈注射鈣劑和鈉鹽以改善心肌電生理特性。高鉀血癥的防治原則1、防治原發(fā)疾病去除引起高鉀血癥的水、電解質(zhì)平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量補(bǔ)多少(量)水、電解質(zhì)平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液──────────────────────

表現(xiàn)累積丟失量(×kg％)脫水程度──────────────────────有原因，無癥狀<2輕＋口干，皮膚彈性差2～4中＋體位性低血壓4～6重＋精神癥狀6～10極重──────────────────────首次補(bǔ)1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計。根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液──────────────────────

首次補(bǔ)充量：男：補(bǔ)鈉量mmol=[140－測定鈉值]×體重(kg)×60％×50％

女：補(bǔ)鈉量mmol=[140－測定鈉值]×體重(kg)×55％×50％根據(jù)化驗結(jié)果計算鈉丟失量根據(jù)化驗結(jié)果計算鈉丟失量丟什么補(bǔ)什么①胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加10%KCl15ml。②38℃以上體溫每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。

③氣管切開：加液1000ml/24hr?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。補(bǔ)什么(成份)丟什么補(bǔ)什么補(bǔ)什么(成份)怎么補(bǔ)速度？秩序？怎么補(bǔ)速度？秩序？先快后慢先鹽后糖補(bǔ)充膠體見尿補(bǔ)鉀兼顧酸堿放水加熱主料順序鹽和味精是否淀粉芳香佐料補(bǔ)液做湯先快后慢放水加熱補(bǔ)液做湯

1.血壓監(jiān)測2.中心靜脈壓及肺動脈嵌壓監(jiān)測

3.心率/脈搏監(jiān)測4.尿量監(jiān)測

5.綜合上述各項指標(biāo)速度監(jiān)測速度監(jiān)測心率/脈搏監(jiān)測