心率與高質量降壓課件

心率與高質量降壓ASH2010ESH2010心率與高質量降壓ASH2010ESH2010心率成為目前高血壓治療的又一大焦點心率與高質量降壓ASH2010Hypertension2010ESH2010EurJHypertens2010心率成為目前高血壓治療的又一大焦點心率與高質量降壓ASHHy目錄

心率是心血管事件的獨立危險因素

關注心率，高質量降壓藥物的選擇

樂息平?平穩(wěn)降壓，對心率無影響目錄心率是心血管事件的獨立危險因素關注心率，目錄

心率是心血管事件的獨立危險因素

關注心率，高質量降壓藥物的選擇

樂息平?平穩(wěn)降壓，對心率無影響目錄心率是心血管事件的獨立危險因素關注心率，F(xiàn)ramingham研究

隨著心率的加快，顯著增加高血壓患者的死亡風險AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham心臟研究，共隨訪36年，共納入4520例高血壓患者當心率>65bpm時，高血壓患者的冠心病、其他心血管疾病及全因死亡風險隨著心率的增加而增加高血壓男性病人心率與死亡率的關系調(diào)整后2年死亡率‰心率bpm冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率Framingham研究

隨著心率的加快，顯著增加高血壓患者2010Hypertension：

心率與高血壓患者全因死亡密切相關Hypertension2010;55(Part2):567-574基線心率及最終心率均高于80bpm者，即High-High組的全因死亡風險最高，較均低于81bpm組風險高出78%，p<0.001共納入4065例高血壓患者，根據(jù)患者基線和最終心率，以80bpm為界限，將患者分為High-High，Low-Low，High-Low，Low-High4組。全因死亡風險天2010Hypertension：

心率與高血壓患者全因死ASH2010：

心率加快是高危高血壓患者心血管事件的獨立預測因子

VALUE研究：隨機、雙盲、平行對照研究，共納入15,245例50歲以上高血壓合并高心血管風險患者2心率每增加10bpm，心血管不良事件發(fā)生風險均有顯著性增高1事件發(fā)生率增加心率每增加10bpm，各類不良事件的發(fā)生率增加百分比ASH2010：

心率加快是高危高血壓患者心血管事件的獨立預2010CRUSADE研究：

心率與心血管風險存在J型曲線

EurHeartJ2010;31(5):552-560隨機觀察135,614例無ST段抬高的急性冠脈綜合征患者入院心率與心血管事件的相關性與HR60-69bpm組相比，HR>69bpm組的患者心血管事件及全因死亡率逐漸升高。HR>130bpm組主要終點事件發(fā)生率增加43%，全因死亡率增加93%。HR<50bpm組主要終點事件發(fā)生率增加31%，全因死亡率也增加61%。主要終點（%）全因死亡率（%）調(diào)整后的OR值調(diào)整后的OR值心率分組心率分組主要終點：全因死亡，非致死性心梗和卒中的復合終點2010CRUSADE研究：

心率與心血管風險存在J型曲線多項研究表明：

心率加快與各類患者心血管事件風險增加密切相關缺血性心臟病患者老年高血壓患者

穩(wěn)定性冠心病患者心肌梗死患者健康人群高血壓患者

BrHeartJ1993;70:49-55(BritishRegionalHeartStudy)EurHeartJ2005;26:967-74(CASS)ArchIntrenMed2002;162:2313-21(Syst-Eur)AmJCadio1990;65:547-53NEnglJMed2005;352:1951-8(ParisProspectivestudy)AmHeartJ1993;125:1148-54(Framingham)多項研究表明：

心率加快與各類患者心血管事件風險增加密切相關心率也是動脈粥樣硬化的獨立預測因子24ｈ最低心率升高是冠狀動脈彌漫性損害和狹窄的獨立預測因子當平均心率>80bpm時，冠狀動脈斑塊破裂風險顯著增加心率加快，顯著增加了頸動脈、胸主動脈和下肢動脈的動脈僵硬度AmHeartJ1992;123:609-616Circulation2001;104:1477-1482JHypertension1997;15(12Pt1):1423-1430心率也是動脈粥樣硬化的獨立預測因子24ｈ最低心率升高是冠狀動變量OR（95%CI）p值糖尿病（yesvs.no）1.99(1.08-3.68)0.027靜息心率≥65bpm(yesvs.no)2.41(1.41-4.11)0.001血脂異常(yesvs.no)1.96（1.13-3.39）0.017性別（女性vs.男性）0.51（0.28-0.89）0.020心率是高血壓靶器官損害的危險因素之一BloodPressure2010;19:104-109高血壓靶器官損害的多因素回歸分析當靜息心率≥65bpm時，與高血壓靶器官損害密切相關共納入566名原發(fā)高血壓患者，進行動態(tài)血壓監(jiān)測變量OR（95%CI）p值糖尿病（yesvs.no）1.心率加快導致不良事件發(fā)生風險增加的病理學機制CanJCardiol2008;24(suplA):3A-8A心率增加心臟去甲腎上腺素合成細胞凋亡不良心室重構心衰進展脈動切應力動脈彈性脈動負荷舒張間期冠脈灌注時間斑塊破裂血管內(nèi)皮功能紊亂心肌氧氣需求量側支灌注壓側支循環(huán)阻礙冠脈血流動脈硬化進展氧供求失衡心肌缺血或梗死心率加快導致不良事件發(fā)生風險增加的病理學機制CanJCa目錄

心率是心血管事件的獨立危險因素

關注心率，高質量降壓藥物的選擇

樂息平?平穩(wěn)降壓，對心率無影響目錄心率是心血管事件的獨立危險因素關注心率，ACTION研究

硝苯地平GITs有效降壓，增加心率，未能獲得預期收益Lancet2004;364:849-857硝苯地平GITs（每100患者-年）安慰劑（每100患者-年）HR（95%CI）p值主要終點4.604.750.97（0.88-1.07）0.54全因死亡1.641.531.07（0.91-1.25）0.41心血管事件3.974.220.94（0.85-1.05）0.26收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率(bpm)硝苯地平GITs硝苯地平GITs硝苯地平GITs安慰劑安慰劑安慰劑p<0.0001p<0.0001p<0.0001顯著降低收縮壓顯著降低舒張壓顯著增加心率主要終點：死亡、急性心肌梗死、新發(fā)心力衰竭、使人虛弱的卒中和外周血運重建的復合終點ACTION研究：多中心、隨機、雙盲、對照研究，共納入7665例穩(wěn)定性冠心病患者，分別給予硝苯地平GITs和安慰劑，平均隨訪4.9年較安慰劑組，硝苯地平GITs有效降低了收縮壓和舒張壓，但同時也增加了心率主要終點事件、全因死亡及心血管事件均未獲得預期收益ACTION研究

硝苯地平GITs有效降壓，增加心率，未能獲硝苯地平GITs較樂息平?，降壓效果相當

顯著增加心率，不良反應增多CurrentTherapeuticResearch2000;61(2):83-962.ArchGerontolGeriatr2003;37:203-2123.IntJClinPharmacolTher.2001;39(8):325-330Armas研究11硝苯地平GITS（在服藥后第1周和第16周）顯著增加了心率11bpm，p<0.02樂息平?對心率無顯著影響

ELLE研究22硝苯地平GITS較樂息平?水腫發(fā)生率更高（10.1%vs.7.5%）更高的不良反應退出率(7.34%vs.1.87%)LASTLHY研究33樂息平?組較硝苯地平GITS，更好地減輕了患者的緊張狀況和不良反應的發(fā)生，改善了日?；顒蛹吧钯|量硝苯地平GITs較樂息平?，降壓效果相當

顯著增加心率，不ESH2010：SHIFT研究

減慢心率治療可降低心衰患者心血管事件風險評價伊伐布雷定通過降低心率是否有利于中重度慢性心衰、左室射血分數(shù)≤35％、且心率≥70次/分的患者研究共納入6558名心衰患者，并隨機分為伊伐布雷定組和安慰劑組，平均隨訪時間為22.9個月較安慰劑組，伊伐布雷定干預組心率降低8bpm(75vs.67bpm)，心血管事件風險顯著降低心率降低治療后心血管事件發(fā)生率ESH2010Shiftslides心力衰竭、非致死性心梗引起的CV死亡/住院p=0.092p<0.0001p=0.014p=0.003p=0.0002p<0.0001ESH2010：SHIFT研究

減慢心率治療可降低心衰患BEAUTIFUL研究：

減慢心率治療未能降低終點事件發(fā)生風險伊伐布雷定安慰劑p=0.94HR(95%CI)=1.00(0.91–1.10)0510152025年00.511.52Lancet2008;372:807-816.主要終點：心血管死亡，急性心梗住院，新發(fā)或加重的心衰住院的復合終點BEAUTIFUL研究：隨機、雙盲、安慰劑對照、平行隊列對照研究，共納入10,917例冠心病合并左心室射血分數(shù)小于40%的患者主要終點事件發(fā)生率（%）較安慰劑組，伊伐布雷定干預組心率顯著降低，但未能降低主要終點事件發(fā)生風險BEAUTIFUL研究：

減慢心率治療未能降低終點事件發(fā)生風對1966-2008年相關文獻做了系統(tǒng)性檢索，最終納入包括ASCOT、ELSA、LIFE、INVEST等9篇研究，均包含心率與心血管事件關系的研究結果。共有34,096名患者使用了β阻滯劑，30,319名患者使用了其他降壓藥，3,987名患者使用安慰劑β阻滯劑組心率更低，但與全因死亡、心血管死亡、心肌梗死及心力衰竭發(fā)生風險呈負相關，即顯著增高了事件的發(fā)生風險JAmColl

Cardiol2008;52:1482-1489

薈萃分析：

β阻滯劑減慢心率卻增加了心血管事件風險回歸系數(shù)rp值全因死亡-0.51<0.0001心血管死亡-0.61<0.0001心肌梗死-0.85<0.0001卒中-0.020.06心力衰竭-0.64<0.0001對1966-2008年相關文獻做了系統(tǒng)性檢索，最終納入包括AASH專家評述快速心率增加不良事件的發(fā)生……所以這確實是臨床終點事件的預測因子我們正在討論是否把80bpm的心率降到60-70bpmβ

阻滯劑及伊伐布雷定（BEAUTIFUL研究）降低心率治療獲得的結果讓人失望目前通過藥物降低心率治療，我們所掌握的還是比較表面，需要對心率增快的機制做進一步深入的研究關注心率，如何選擇降壓藥？DrFranzMesserli

StLukeRooseveltHospital,NewYorkDrStevoJulius

UniversityofMichiganCardiovascularCenterASH專家評述快速心率增加不良事件的發(fā)生……所以這確實是臨床選擇降壓藥也要充分考慮對心率的影響降壓藥的選擇加快心率者未獲預期收益，增加不良事件發(fā)生風險減慢心率者可能獲益，可能增加風險對心率無影響者無增加不良事件發(fā)生風險的證據(jù)選擇降壓藥也要充分考慮對心率的影響降壓藥的選擇加快心率者未獲目錄

心率是心血管事件的獨立危險因素

高質量降壓如何關注對心率的影響

樂息平?平穩(wěn)降壓，對心率無影響目錄心率是心血管事件的獨立危險因素高質量降壓樂息平?，獨特的藥理學機制使其對心率無影響NHC2H5OOCCH3CH3COOC2H5COOC(CH3)3磷脂鈣離子樂息平?樂息平?‘儲存處’與受體緊密結合開放關閉高親脂性鈣離子通道長時間關閉Lacidipinethemomograph,Adis,Milan,1997平穩(wěn)降壓水腫少不影響心率真正分子長效的CCB長效降壓獨特的高親脂性CCB，貯存于血管平滑肌細胞膜脂質雙層的深部，緩慢釋放樂息平?，獨特的藥理學機制使其對心率無影響NC2H5OOCa樂息平?

24小時平穩(wěn)、有效降壓JournalofHypertension1991;9(Sup3):S79-S8371218246小時血壓（mmHg）收縮壓舒張壓

樂息平?組安慰劑組雙盲、隨機、安慰劑對照研究，共納入24名原發(fā)性高血壓老年患者，年齡71-85歲血壓晨峰血壓晨峰a樂息平?24小時平穩(wěn)、有效降壓JournalofHy樂息平?有效降低老年人血壓，對心率無影響隨機、雙盲、對照研究，3周安慰劑洗脫期后，給予24名老年高血壓患者樂息平?

2-4mgQd或安慰劑，治療4周，并進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測收縮壓mmHg舒張壓mmHg平均動脈壓mmHg心率bpmJournalofHypertension1991;9(Sup3):S79-S83p<0.001p<0.01p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001NSNSNS收縮壓顯著下降舒張壓顯著下降平均動脈壓顯著下降心率無變化樂息平?有效降低老年人血壓，對心率無影響隨機、雙盲、對照研究樂息平?有效降低糖尿病患者血壓，對心率無影響合并2型糖尿病的輕中度高血壓患者服用樂息平?4mgQd4周，雙盲、交叉研究設計Hypertension2000;36:622-628收縮壓舒張壓mmHgmmHg心率p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05NSNSNSbpm收縮壓顯著下降舒張壓顯著下降心率無變化樂息平?有效降低糖尿病患者血壓，對心率無影響合并2型糖尿病的ELSA:樂息平?有效降壓，對心率無影響mmHg心率下降血壓下降阿替洛爾樂息平?b/min兩組門診血壓下降水平相當樂息平?組心率無變化NSNSCirculation2002;106:2422-2427ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究，共納入2334例輕中度高血壓患者-21.6-21.8ELSA:樂息平?有效降壓，對心率無影響mmHg心率下降血ELSA：樂息平?顯著改善頸動脈粥樣硬化p

=0.0073完成試驗人群樂息平?組和阿替洛爾組CBMmax比較CBMmax平均變化(mm)完成試驗人群：樂息平?組CBMmax每年進展顯著慢于阿替洛爾組（P=0.0073）樂息平?組CBMmax4年進展顯著慢于阿替洛爾組（P=0.0099）Circulation2002;106:2422-2427ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究ELSA：樂息平?顯著改善頸動脈粥樣硬化p=0.0073ELSA：樂息平?促進頸動脈粥樣斑塊逆轉效果更優(yōu)完成試驗人群：樂息平?組頸動脈斑塊數(shù)量減少患者多于阿替洛爾組。樂息平?組頸動脈斑塊數(shù)量增加患者顯著少于阿替洛爾組。Circulation2002;106:2422-2427ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究

患者比例ELSA：樂息平?促進頸動脈粥樣斑塊逆轉效果更優(yōu)完成試驗人群ELSA:樂息平?治療后頸動脈斑塊數(shù)量增長更少樂息平?阿替洛爾p

<0.0001p=0.0002平均每位患者頸動脈斑塊數(shù)量平均每位患者頸動脈斑塊數(shù)量基線基線12344123年年ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究完成試驗人群：樂息平?組平均每位患者頸動脈斑塊增長的數(shù)量少于阿替洛爾組。JournalofHypertension

2004;22:1201-121212處頸動脈壁掃描4處頸動脈壁掃描ELSA:樂息平?治療后頸動脈斑塊數(shù)量增長更少樂息平?阿替洛JPharmacolExpTher,2005;315:320-328樂息平?顯著改善腎動脈粥樣硬化正常飲食高脂飲食高脂飲食+樂息平?低劑量高脂飲食+樂息平?高劑量管腔橫截面積管壁橫截面積管壁管腔比與高脂飲食組相比，樂息平?組管腔橫截面積顯著增加，管壁橫截面積顯著減少，管壁管腔比顯著降低，且高劑量組更加明顯，表明樂息平?可顯著改善腎動脈粥樣硬化。橫截面積（μm2）管壁管腔比*******************p<0.001vs.高脂飲食組p<0.01p<0.05JPharmacolExpTher,2005;3ELSA:樂息平?顯著降低左心室體積，

且作用獨立于對頸動脈結構的影響評估長期抗高血壓治療對左心室體積和頸動脈結構改變的影響，研究結果顯示：樂息平?（n=96）和阿替洛爾（n=78）治療4年后都能顯著降低LVMI（p<0.001），但兩組間無顯著差異抗高血壓治療相關的左心室體積改變與與頸動脈結構改變無關JournalofHypertension2005;23:1091–1098p>0.05ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究ELSA:樂息平?顯著降低左心室體積，

樂息平?不僅有效降低了血壓，而且降低了冠狀血管阻力，增加了冠脈血流表明樂息平?對冠脈有良好的保護作用樂息平?對冠脈有良好的保護作用冠脈血流（ml/min/g）冠狀血管阻力（mmHgmin/ml)p<0.05p<0.05安慰劑組安慰劑組樂息平?組原發(fā)性高血壓患者，樂息平?４-6mgQd治療3-6周，冠狀動脈血液流以氮-氨(13N-NH3)正電子發(fā)射斷層顯像來檢測JournalofHypertension1993;11(Sup1):S39-S43樂息平?組樂息平?不僅有效降低了血壓，而且降低了冠狀血管阻力，增加了冠樂息平?有良好的腎臟保護功能樂息平?不僅有效降低了血壓，而且增加了腎血流量，表明樂息平?對高血壓患者的腎血管有舒張作用，可保護患者的腎功能p<0.004腎血流量（ml/min）治療前治療后原發(fā)性高血壓患者，樂息平?

４mgQd治療4周，以對氨基馬尿酸清除率來檢測腎血流量JournalofHypertension1993;11(Sup1):S39-S43樂息平?有良好的腎臟保護功能樂息平?不僅有效降低了血壓，而且樂息平?顯著保護腎移植術后患者腎功能118例以環(huán)孢素為基礎免疫抑制治療(CsA+MMF+糖皮質激素)的腎移植術后患者

多中心、前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，樂息平?（n=59）vs.安慰劑（n=59）治療2年Transplantaion2004;78:1204-1211樂息平?較安慰劑組顯著增加了內(nèi)生肌酐清除率，腎小球濾過率，腎血漿流量，保護了腎移植術后患者的腎功能樂息平?顯著保護腎移植術后患者腎功能118例以環(huán)孢素為基礎免1.0心肌梗塞中風所有死亡次要心血管事件所有心血管事件所有嚴重不良事件樂息平?（n/1000患者年）阿替洛爾（n/1000患者年）4.683.869.094.6811.5919.85主要心血管事件心血管死亡2.2055.374.972.497.461.103.5912.4219.0451.38樂息平?較好阿替洛爾較好相對危險性及95%CI事件類型35%18%50%23%ELSA:樂息平?降低心腦血管不良事件發(fā)生風險Circulation2002;106:2422-2427樂息平?組心腦血管疾病事件發(fā)生率低于阿替洛爾組ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究1.0心肌梗塞中風所有死研究CCB水腫頭痛潮紅因不良事件停藥Papavassiliouetal.尼群地平28.9%15.6%11.7%32.8%Papavassiliouetal.氨氯地平22.0%4.2%2.0%9.3%McMahonetal.氨氯地平19.0%2.5%2.5%Papavassiliouetal.非洛地平16.2%6.8%3.1%13.8%McMahonetal.非洛地平10.0%10.0%10.0%Papavassiliouetal.尼群地平14.2%3.4%6.1%17.6%Papavassiliouetal.

伊拉地平8.2%6.9%8.8%15.1%Leonettietal.樂卡地平9.3%4.8%2.9%Papavassiliouetal.樂息平?5.7%4.5%2%8.6%Leonettietal.樂息平?4.3%3.9%2.9%Papavassiliouetal.地爾硫卓2.4%2.0%Russelletal.地爾硫卓6.1%5.5%3.1%14%Papavassiliouetal.維拉帕米1.7%1.8%Russelletal.維拉帕米4.9%5.4%0.5%20%不同研究比較顯示：

樂息平?的水腫發(fā)生率和退出試驗比例低于其它常用CCB

JClinHypertens2004;6:400-402

研究CCB水腫頭痛潮紅因不良事件停藥Papavassilio年齡≥65歲年齡＜65歲p值DBP達標率94%91%NS不良反應發(fā)生率30%28%NS有效性評價：好或非常好88%87%NS耐受性評價：好或非常好94%95%NS患者接受程度94%95%NS服用樂息平?，降壓達標率高，總體耐受性好法國大規(guī)模、開放性多中心研究，共納入2206例輕中度高血壓患者，治療12周JCardiovascPharmacol1995;25(Suppl3):

S27–S32服用樂息平?，降壓達標率達到90%以上，總體耐受性好，患者順應性高年齡≥65歲年齡＜65歲p值DBP達標率94%91%N小結心率成為目前高血壓治療的又一大焦點臨床研究和病理學研究均提示，心率是心血管事件的獨立危險因素關注心率，高質量降壓藥物的選擇：增加心率的藥物，如硝苯地平GITs未能獲得預期臨床收益而增加不良反應的發(fā)生減慢心率的藥物，臨床研究結果也充滿矛盾選擇不影響心率的藥物是目前降壓藥較理想的選擇樂息平?平穩(wěn)有效降壓，不影響心率，獲得良好臨床收益的同時，不良反應發(fā)生率較同類藥物更低小結心率成為目前高血壓治療的又一大焦點ThankYou!ThankYou!心率與高質量降壓ASH2010ESH2010心率與高質量降壓ASH2010ESH2010心率成為目前高血壓治療的又一大焦點心率與高質量降壓ASH2010Hypertension2010ESH2010EurJHypertens2010心率成為目前高血壓治療的又一大焦點心率與高質量降壓ASHHy目錄

心率是心血管事件的獨立危險因素

關注心率，高質量降壓藥物的選擇

樂息平?平穩(wěn)降壓，對心率無影響目錄心率是心血管事件的獨立危險因素關注心率，目錄

心率是心血管事件的獨立危險因素

關注心率，高質量降壓藥物的選擇

樂息平?平穩(wěn)降壓，對心率無影響目錄心率是心血管事件的獨立危險因素關注心率，F(xiàn)ramingham研究

隨著心率的加快，顯著增加高血壓患者的死亡風險AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham心臟研究，共隨訪36年，共納入4520例高血壓患者當心率>65bpm時，高血壓患者的冠心病、其他心血管疾病及全因死亡風險隨著心率的增加而增加高血壓男性病人心率與死亡率的關系調(diào)整后2年死亡率‰心率bpm冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率Framingham研究

隨著心率的加快，顯著增加高血壓患者2010Hypertension：

心率與高血壓患者全因死亡密切相關Hypertension2010;55(Part2):567-574基線心率及最終心率均高于80bpm者，即High-High組的全因死亡風險最高，較均低于81bpm組風險高出78%，p<0.001共納入4065例高血壓患者，根據(jù)患者基線和最終心率，以80bpm為界限，將患者分為High-High，Low-Low，High-Low，Low-High4組。全因死亡風險天2010Hypertension：

心率與高血壓患者全因死ASH2010：

心率加快是高危高血壓患者心血管事件的獨立預測因子

VALUE研究：隨機、雙盲、平行對照研究，共納入15,245例50歲以上高血壓合并高心血管風險患者2心率每增加10bpm，心血管不良事件發(fā)生風險均有顯著性增高1事件發(fā)生率增加心率每增加10bpm，各類不良事件的發(fā)生率增加百分比ASH2010：

心率加快是高危高血壓患者心血管事件的獨立預2010CRUSADE研究：

心率與心血管風險存在J型曲線

EurHeartJ2010;31(5):552-560隨機觀察135,614例無ST段抬高的急性冠脈綜合征患者入院心率與心血管事件的相關性與HR60-69bpm組相比，HR>69bpm組的患者心血管事件及全因死亡率逐漸升高。HR>130bpm組主要終點事件發(fā)生率增加43%，全因死亡率增加93%。HR<50bpm組主要終點事件發(fā)生率增加31%，全因死亡率也增加61%。主要終點（%）全因死亡率（%）調(diào)整后的OR值調(diào)整后的OR值心率分組心率分組主要終點：全因死亡，非致死性心梗和卒中的復合終點2010CRUSADE研究：

心率與心血管風險存在J型曲線多項研究表明：

心率加快與各類患者心血管事件風險增加密切相關缺血性心臟病患者老年高血壓患者

穩(wěn)定性冠心病患者心肌梗死患者健康人群高血壓患者

BrHeartJ1993;70:49-55(BritishRegionalHeartStudy)EurHeartJ2005;26:967-74(CASS)ArchIntrenMed2002;162:2313-21(Syst-Eur)AmJCadio1990;65:547-53NEnglJMed2005;352:1951-8(ParisProspectivestudy)AmHeartJ1993;125:1148-54(Framingham)多項研究表明：

心率加快與各類患者心血管事件風險增加密切相關心率也是動脈粥樣硬化的獨立預測因子24ｈ最低心率升高是冠狀動脈彌漫性損害和狹窄的獨立預測因子當平均心率>80bpm時，冠狀動脈斑塊破裂風險顯著增加心率加快，顯著增加了頸動脈、胸主動脈和下肢動脈的動脈僵硬度AmHeartJ1992;123:609-616Circulation2001;104:1477-1482JHypertension1997;15(12Pt1):1423-1430心率也是動脈粥樣硬化的獨立預測因子24ｈ最低心率升高是冠狀動變量OR（95%CI）p值糖尿?。▂esvs.no）1.99(1.08-3.68)0.027靜息心率≥65bpm(yesvs.no)2.41(1.41-4.11)0.001血脂異常(yesvs.no)1.96（1.13-3.39）0.017性別（女性vs.男性）0.51（0.28-0.89）0.020心率是高血壓靶器官損害的危險因素之一BloodPressure2010;19:104-109高血壓靶器官損害的多因素回歸分析當靜息心率≥65bpm時，與高血壓靶器官損害密切相關共納入566名原發(fā)高血壓患者，進行動態(tài)血壓監(jiān)測變量OR（95%CI）p值糖尿病（yesvs.no）1.心率加快導致不良事件發(fā)生風險增加的病理學機制CanJCardiol2008;24(suplA):3A-8A心率增加心臟去甲腎上腺素合成細胞凋亡不良心室重構心衰進展脈動切應力動脈彈性脈動負荷舒張間期冠脈灌注時間斑塊破裂血管內(nèi)皮功能紊亂心肌氧氣需求量側支灌注壓側支循環(huán)阻礙冠脈血流動脈硬化進展氧供求失衡心肌缺血或梗死心率加快導致不良事件發(fā)生風險增加的病理學機制CanJCa目錄

心率是心血管事件的獨立危險因素

關注心率，高質量降壓藥物的選擇

樂息平?平穩(wěn)降壓，對心率無影響目錄心率是心血管事件的獨立危險因素關注心率，ACTION研究

硝苯地平GITs有效降壓，增加心率，未能獲得預期收益Lancet2004;364:849-857硝苯地平GITs（每100患者-年）安慰劑（每100患者-年）HR（95%CI）p值主要終點4.604.750.97（0.88-1.07）0.54全因死亡1.641.531.07（0.91-1.25）0.41心血管事件3.974.220.94（0.85-1.05）0.26收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率(bpm)硝苯地平GITs硝苯地平GITs硝苯地平GITs安慰劑安慰劑安慰劑p<0.0001p<0.0001p<0.0001顯著降低收縮壓顯著降低舒張壓顯著增加心率主要終點：死亡、急性心肌梗死、新發(fā)心力衰竭、使人虛弱的卒中和外周血運重建的復合終點ACTION研究：多中心、隨機、雙盲、對照研究，共納入7665例穩(wěn)定性冠心病患者，分別給予硝苯地平GITs和安慰劑，平均隨訪4.9年較安慰劑組，硝苯地平GITs有效降低了收縮壓和舒張壓，但同時也增加了心率主要終點事件、全因死亡及心血管事件均未獲得預期收益ACTION研究

硝苯地平GITs有效降壓，增加心率，未能獲硝苯地平GITs較樂息平?，降壓效果相當

顯著增加心率，不良反應增多CurrentTherapeuticResearch2000;61(2):83-962.ArchGerontolGeriatr2003;37:203-2123.IntJClinPharmacolTher.2001;39(8):325-330Armas研究11硝苯地平GITS（在服藥后第1周和第16周）顯著增加了心率11bpm，p<0.02樂息平?對心率無顯著影響

ELLE研究22硝苯地平GITS較樂息平?水腫發(fā)生率更高（10.1%vs.7.5%）更高的不良反應退出率(7.34%vs.1.87%)LASTLHY研究33樂息平?組較硝苯地平GITS，更好地減輕了患者的緊張狀況和不良反應的發(fā)生，改善了日常活動及生活質量硝苯地平GITs較樂息平?，降壓效果相當

顯著增加心率，不ESH2010：SHIFT研究

減慢心率治療可降低心衰患者心血管事件風險評價伊伐布雷定通過降低心率是否有利于中重度慢性心衰、左室射血分數(shù)≤35％、且心率≥70次/分的患者研究共納入6558名心衰患者，并隨機分為伊伐布雷定組和安慰劑組，平均隨訪時間為22.9個月較安慰劑組，伊伐布雷定干預組心率降低8bpm(75vs.67bpm)，心血管事件風險顯著降低心率降低治療后心血管事件發(fā)生率ESH2010Shiftslides心力衰竭、非致死性心梗引起的CV死亡/住院p=0.092p<0.0001p=0.014p=0.003p=0.0002p<0.0001ESH2010：SHIFT研究

減慢心率治療可降低心衰患BEAUTIFUL研究：

減慢心率治療未能降低終點事件發(fā)生風險伊伐布雷定安慰劑p=0.94HR(95%CI)=1.00(0.91–1.10)0510152025年00.511.52Lancet2008;372:807-816.主要終點：心血管死亡，急性心梗住院，新發(fā)或加重的心衰住院的復合終點BEAUTIFUL研究：隨機、雙盲、安慰劑對照、平行隊列對照研究，共納入10,917例冠心病合并左心室射血分數(shù)小于40%的患者主要終點事件發(fā)生率（%）較安慰劑組，伊伐布雷定干預組心率顯著降低，但未能降低主要終點事件發(fā)生風險BEAUTIFUL研究：

減慢心率治療未能降低終點事件發(fā)生風對1966-2008年相關文獻做了系統(tǒng)性檢索，最終納入包括ASCOT、ELSA、LIFE、INVEST等9篇研究，均包含心率與心血管事件關系的研究結果。共有34,096名患者使用了β阻滯劑，30,319名患者使用了其他降壓藥，3,987名患者使用安慰劑β阻滯劑組心率更低，但與全因死亡、心血管死亡、心肌梗死及心力衰竭發(fā)生風險呈負相關，即顯著增高了事件的發(fā)生風險JAmColl

Cardiol2008;52:1482-1489

薈萃分析：

β阻滯劑減慢心率卻增加了心血管事件風險回歸系數(shù)rp值全因死亡-0.51<0.0001心血管死亡-0.61<0.0001心肌梗死-0.85<0.0001卒中-0.020.06心力衰竭-0.64<0.0001對1966-2008年相關文獻做了系統(tǒng)性檢索，最終納入包括AASH專家評述快速心率增加不良事件的發(fā)生……所以這確實是臨床終點事件的預測因子我們正在討論是否把80bpm的心率降到60-70bpmβ

阻滯劑及伊伐布雷定（BEAUTIFUL研究）降低心率治療獲得的結果讓人失望目前通過藥物降低心率治療，我們所掌握的還是比較表面，需要對心率增快的機制做進一步深入的研究關注心率，如何選擇降壓藥？DrFranzMesserli

StLukeRooseveltHospital,NewYorkDrStevoJulius

UniversityofMichiganCardiovascularCenterASH專家評述快速心率增加不良事件的發(fā)生……所以這確實是臨床選擇降壓藥也要充分考慮對心率的影響降壓藥的選擇加快心率者未獲預期收益，增加不良事件發(fā)生風險減慢心率者可能獲益，可能增加風險對心率無影響者無增加不良事件發(fā)生風險的證據(jù)選擇降壓藥也要充分考慮對心率的影響降壓藥的選擇加快心率者未獲目錄

心率是心血管事件的獨立危險因素

高質量降壓如何關注對心率的影響

樂息平?平穩(wěn)降壓，對心率無影響目錄心率是心血管事件的獨立危險因素高質量降壓樂息平?，獨特的藥理學機制使其對心率無影響NHC2H5OOCCH3CH3COOC2H5COOC(CH3)3磷脂鈣離子樂息平?樂息平?‘儲存處’與受體緊密結合開放關閉高親脂性鈣離子通道長時間關閉Lacidipinethemomograph,Adis,Milan,1997平穩(wěn)降壓水腫少不影響心率真正分子長效的CCB長效降壓獨特的高親脂性CCB，貯存于血管平滑肌細胞膜脂質雙層的深部，緩慢釋放樂息平?，獨特的藥理學機制使其對心率無影響NC2H5OOCa樂息平?

24小時平穩(wěn)、有效降壓JournalofHypertension1991;9(Sup3):S79-S8371218246小時血壓（mmHg）收縮壓舒張壓

樂息平?組安慰劑組雙盲、隨機、安慰劑對照研究，共納入24名原發(fā)性高血壓老年患者，年齡71-85歲血壓晨峰血壓晨峰a樂息平?24小時平穩(wěn)、有效降壓JournalofHy樂息平?有效降低老年人血壓，對心率無影響隨機、雙盲、對照研究，3周安慰劑洗脫期后，給予24名老年高血壓患者樂息平?

2-4mgQd或安慰劑，治療4周，并進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測收縮壓mmHg舒張壓mmHg平均動脈壓mmHg心率bpmJournalofHypertension1991;9(Sup3):S79-S83p<0.001p<0.01p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001NSNSNS收縮壓顯著下降舒張壓顯著下降平均動脈壓顯著下降心率無變化樂息平?有效降低老年人血壓，對心率無影響隨機、雙盲、對照研究樂息平?有效降低糖尿病患者血壓，對心率無影響合并2型糖尿病的輕中度高血壓患者服用樂息平?4mgQd4周，雙盲、交叉研究設計Hypertension2000;36:622-628收縮壓舒張壓mmHgmmHg心率p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05NSNSNSbpm收縮壓顯著下降舒張壓顯著下降心率無變化樂息平?有效降低糖尿病患者血壓，對心率無影響合并2型糖尿病的ELSA:樂息平?有效降壓，對心率無影響mmHg心率下降血壓下降阿替洛爾樂息平?b/min兩組門診血壓下降水平相當樂息平?組心率無變化NSNSCirculation2002;106:2422-2427ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究，共納入2334例輕中度高血壓患者-21.6-21.8ELSA:樂息平?有效降壓，對心率無影響mmHg心率下降血ELSA：樂息平?顯著改善頸動脈粥樣硬化p

=0.0073完成試驗人群樂息平?組和阿替洛爾組CBMmax比較CBMmax平均變化(mm)完成試驗人群：樂息平?組CBMmax每年進展顯著慢于阿替洛爾組（P=0.0073）樂息平?組CBMmax4年進展顯著慢于阿替洛爾組（P=0.0099）Circulation2002;106:2422-2427ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究ELSA：樂息平?顯著改善頸動脈粥樣硬化p=0.0073ELSA：樂息平?促進頸動脈粥樣斑塊逆轉效果更優(yōu)完成試驗人群：樂息平?組頸動脈斑塊數(shù)量減少患者多于阿替洛爾組。樂息平?組頸動脈斑塊數(shù)量增加患者顯著少于阿替洛爾組。Circulation2002;106:2422-2427ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究

患者比例ELSA：樂息平?促進頸動脈粥樣斑塊逆轉效果更優(yōu)完成試驗人群ELSA:樂息平?治療后頸動脈斑塊數(shù)量增長更少樂息平?阿替洛爾p

<0.0001p=0.0002平均每位患者頸動脈斑塊數(shù)量平均每位患者頸動脈斑塊數(shù)量基線基線12344123年年ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究完成試驗人群：樂息平?組平均每位患者頸動脈斑塊增長的數(shù)量少于阿替洛爾組。JournalofHypertension

2004;22:1201-121212處頸動脈壁掃描4處頸動脈壁掃描ELSA:樂息平?治療后頸動脈斑塊數(shù)量增長更少樂息平?阿替洛JPharmacolExpTher,2005;315:320-328樂息平?顯著改善腎動脈粥樣硬化正常飲食高脂飲食高脂飲食+樂息平?低劑量高脂飲食+樂息平?高劑量管腔橫截面積管壁橫截面積管壁管腔比與高脂飲食組相比，樂息平?組管腔橫截面積顯著增加，管壁橫截面積顯著減少，管壁管腔比顯著降低，且高劑量組更加明顯，表明樂息平?可顯著改善腎動脈粥樣硬化。橫截面積（μm2）管壁管腔比*******************p<0.001vs.高脂飲食組p<0.01p<0.05JPharmacolExpTher,2005;3ELSA:樂息平?顯著降低左心室體積，

且作用獨立于對頸動脈結構的影響評估長期抗高血壓治療對左心室體積和頸動脈結構改變的影響，研究結果顯示：樂息平?（n=96）和阿替洛爾（n=78）治療4年后都能顯著降低LVMI（p<0.001），但兩組間無顯著差異抗高血壓治療相關的左心室體積改變與與頸動脈結構改變無關JournalofHypertension2005;23:1091–1098p>0.05ELSA研究是歐洲７個國家參與的一項為期４年的前瞻性、隨機、雙盲、國際性臨床研究ELSA:樂息平?顯著降低左心室體積，

樂息平?不僅有效降低了血壓，而且降低了冠狀血管阻力，增加了冠脈血流表明樂息平?對冠脈有良好的保護作用樂息平?對冠脈有良好的保護作用冠脈血流（ml/min/g）冠狀血管阻力（mmHgmin/ml)p<0.05p<0.05安慰劑組安慰劑組樂息平?組原發(fā)性高血壓患者，樂息平?４-6mgQd治療3-6周，冠狀動脈血液流以氮-氨(13N-NH3)正電子發(fā)射斷層顯像來檢測JournalofHypertension1993;11(Sup1):S39-S43樂息平?組樂息平?不僅有效降低了血壓，而且降低了冠狀血管阻力，增加了冠樂息平?有良好的腎臟保護功能樂息平?不僅有效降低了血壓，而且增加了腎血流量，表明樂息平?對高血壓患者的腎血管有舒張作用，可保護患者的腎功能p<0.004腎血流量（ml/min）治療前治療后原發(fā)性高血壓患者，樂息