護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件

護(hù)理文書質(zhì)量控制護(hù)理文書質(zhì)量控制1

第一節(jié)明確概念與意義護(hù)理文書是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有哪些？護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察活動(dòng)的真實(shí)記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，是衡量醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)。第一節(jié)明確概念與意義護(hù)理文書是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)2護(hù)理病歷的意義1、傳達(dá)病人相關(guān)的信息2、了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜3、了解工作完成情況及責(zé)任4、使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)5、是繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料

護(hù)理病歷的意義3

第二節(jié)夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ)一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組織《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

?？撇v書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷模型電子病歷護(hù)理文書質(zhì)控組職責(zé)質(zhì)控計(jì)劃、分析全院大標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ)全院大標(biāo)準(zhǔn)4護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件5二、護(hù)理人員的培訓(xùn)（一）上崗前教育（二）全員病歷質(zhì)量教育

1、理解條例規(guī)范及文件精神2、重溫醫(yī)學(xué)知識(shí)3、個(gè)體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記錄訓(xùn)練4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系5、加強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)的研究和處理二、護(hù)理人員的培訓(xùn)6（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)護(hù)理管理者要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過程的控制，對(duì)護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。護(hù)士長是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有強(qiáng)化了護(hù)士長質(zhì)量管理意識(shí)，才能調(diào)動(dòng)她們主動(dòng)質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)7第三節(jié)抓住護(hù)理文書質(zhì)控切入點(diǎn)--

基本要求、內(nèi)涵質(zhì)量一、遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)容1、原則一：客觀(1)病人的現(xiàn)狀。(2)護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。(3)效果或病人的反應(yīng)。第三節(jié)抓住護(hù)理文書質(zhì)控切入點(diǎn)--

基本要求、內(nèi)涵質(zhì)8例1：10：00患者主訴口腔疼痛6分(疼痛評(píng)估尺)，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜有一潰瘍0.5cm×0.3cm，測(cè)口腔pH值為7.15，用3％碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，上午及下午各1次。16：00病人主訴疼痛3分。點(diǎn)評(píng)：數(shù)字很客觀，措施明確，效果具有可比性。例1：10：00患者主訴口腔疼痛6分(疼痛評(píng)估尺)，進(jìn)食加92、原則二——真實(shí)。不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然(見表1)。例2：今天下午病人拒絕打針。點(diǎn)評(píng)：這樣記錄帶有護(hù)士的主觀判斷。合適的記錄：16：00，病人說：“我不打針?！?/p>

2、原則二——真實(shí)。10

表1常見的主觀判斷與建議不合適的書寫內(nèi)容建議內(nèi)容病人死亡(宣布死亡)死亡的判斷指標(biāo)家屬放棄治療以家屬簽字為依據(jù)約40min后癥狀緩解15:20病人主訴癥狀減輕表1常見的主觀判斷與建議113、原則三——準(zhǔn)確(1)時(shí)間準(zhǔn)確：包括護(hù)理記錄時(shí)間、病人出現(xiàn)問題時(shí)間、實(shí)施措施的時(shí)間。(2)文字描述準(zhǔn)確。(3)數(shù)字化?？蓽y(cè)量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。3、原則三——準(zhǔn)確12例3：11:20病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測(cè)BG3.7mmol／L，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。11:30癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對(duì)的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。點(diǎn)評(píng)：數(shù)字化，時(shí)間具體。例3：11:20病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測(cè)BG134、原則四——完整。(1)文字陳述完整。(2)用護(hù)理程序的完整過程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容。4、原則四——完整。14例4：10：00病人腹水，體重58kg，腹圍98cm，跌倒評(píng)估>25分。使用床攔架，生活上完全補(bǔ)償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。16：00病人皮膚完整，白天8h尿量600ml。點(diǎn)評(píng)：護(hù)理評(píng)估、措施、評(píng)價(jià)完整。

例4：10：00病人腹水，體重58kg，腹圍98cm，跌倒155、原則五——及時(shí)。(1)病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄。(2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄。(3)誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時(shí)記錄。因搶救危急病人未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。5、原則五——及時(shí)。16二、探索記錄規(guī)律，提供記錄框架

1、直接記錄法。做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。例5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午10：00已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，今天中午病人已吃無渣飲食。二、探索記錄規(guī)律，提供記錄框架1、直接記錄法。做什么記什么172、問題記錄法。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽陨w征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。2、問題記錄法。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察18例6：23：00病人主訴腹部疼痛8分。(1)協(xié)助病人上身抬高30°，半臥位。(2)指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)。(3)檢查胃腸減壓通暢。(4)妥善固定引流管。(5)協(xié)助病人在深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)用手或枕頭按壓傷口。(6)遵醫(yī)囑給病人使用度冷丁。23:30評(píng)價(jià)病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。點(diǎn)評(píng)：有客觀問題、具體措施、效果，數(shù)字化，有可比性。

例6：23：00病人主訴腹部疼痛8分。(1)協(xié)助病人上身抬19例7：一位78歲的老年病人，在家曾摔倒一次跌倒評(píng)估大于25分。(1)病人床頭插“謹(jǐn)防摔倒”提示牌。(2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事打信號(hào)燈。(3)使用床欄架。(4)檢查衣著及鞋子是否合適。5)病人用品放置易取易拿。病人及家屬能說出防跌倒措施。點(diǎn)評(píng)：根據(jù)護(hù)理理論及時(shí)評(píng)估病人的需要，提供護(hù)理服務(wù)。例7：一位78歲的老年病人，在家曾摔倒一次203、外科護(hù)理記錄。例8(入院記錄)：10：00病人（主訴）神志清(既往患者生活在家人協(xié)助下完成)，患者ADL評(píng)分40分。做入院介紹，生活上部分補(bǔ)償，指導(dǎo)病人食低脂易消化飲食，防止感冒，訓(xùn)練深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。16：00已開始訓(xùn)練。3、外科護(hù)理記錄。例8(入院記錄)：21例9(術(shù)前記錄)：病人明日行“膽囊摘除術(shù)”，16：00腹部備皮，協(xié)助沐浴更衣，講解手術(shù)配合事項(xiàng)，病人能說出3條。例9(術(shù)前記錄)：22

例10(術(shù)后記錄)：10:30病人（麻醉方式＋手術(shù)名稱）術(shù)畢回病區(qū)，病人處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。取去枕平臥位休息，雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，2L/min，鼻胃管負(fù)壓引流通暢，引出血性液體20ml，傷口敷料可見滲血，占敷料的1／5，已給加壓包扎。例10(術(shù)后記錄)：23例11(病情變化記錄)：

10：00病人主訴痰液黏稠，不易咯出。(1)調(diào)節(jié)室溫在18-20℃，室內(nèi)空氣加濕在60％-70％。(2)抬高床頭30°，使病人處于半臥位。(3)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身每2h1次。(4)鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做10次深呼吸。(5)幫助病人有效咳嗽，1次／h，做了4次。(6)遵醫(yī)囑下午給病人霧化吸人15min。(7)鼓勵(lì)病人在可耐受的情況下多活動(dòng)。17：00病人主訴咳嗽不適減輕，休息質(zhì)量改善。

護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件24例12（出院記錄）：病人明日上午出院（病情評(píng)估），16：00行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、藥物及隨診時(shí)間，病人能說出3-4條。例12（出院記錄）：254、內(nèi)科護(hù)理記錄。例13（入院記錄）：患者神志清，精神差，面色蒼白，皮膚黏膜無出血點(diǎn)。指導(dǎo)病人臥床休息，下床時(shí)一定要有人攙扶，并向患者做了詳細(xì)的入院介紹，包括安全知識(shí)，護(hù)士自我介紹，管床醫(yī)生，物資管理，飲食制度，陪護(hù)制度等。4、內(nèi)科護(hù)理記錄。26例14（?？谱o(hù)理記錄）：今天9：00開始化療，給病人講解預(yù)防化療副作用的方法；給1L重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲食。病人能說出3條減輕副作用的方法。例14（專科護(hù)理記錄）：27例15（特殊檢查治療記錄）：病人今天行冠脈造影術(shù)，10：00行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過敏試驗(yàn)陰性，講解手術(shù)檢查過程及配合要點(diǎn)；14：00進(jìn)導(dǎo)管室，15:30返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動(dòng)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，80次／min，雙下肢溫度無區(qū)別，囑其24h后才能下床活動(dòng)。例15（特殊檢查治療記錄）：28例16（住院記錄）：ADL評(píng)分<60分。(1)生活上部分補(bǔ)償，上下午做口腔護(hù)理2次。(2)16：00床上洗頭、修剪指甲、剃胡須。(3)今天做2次上肢被動(dòng)活動(dòng)，15-30min/次。病人生活所需得到滿足。例16（住院記錄）：29例17（出院記錄）：病人準(zhǔn)備明日出院（病情評(píng)估）。15:20向其講解了腫瘤病人的飲食、活動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生的有關(guān)內(nèi)容；講解了藥物的有關(guān)注意事項(xiàng)；再次指導(dǎo)病人和家屬如何自我護(hù)理PICC管。病人和家屬已掌握。

例17（出院記錄）：305、危重患者護(hù)理記錄單常見內(nèi)容：病人資料；病人的病情、手術(shù)回室的情況、?？铺厥鈨?nèi)容、搶救過程。護(hù)理措施：針對(duì)病情變化隨時(shí)發(fā)生的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)。效果：病人接受治療或護(hù)理后當(dāng)時(shí)的反應(yīng)或癥狀的改變。5、危重患者護(hù)理記錄單31(1)病人的病情變化包括患者主訴、護(hù)理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。例18：患者神志清，精神萎靡，經(jīng)鼻塞持續(xù)吸入氧氣，2L/min，面部浮腫明顯，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。(1)病人的病情變化32(2)手術(shù)回室的情況包括麻醉方式、手術(shù)名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。例19：術(shù)畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引流管l根，引出血性液體約20ml，敷料外觀未見滲血，足穿防旋鞋，足背動(dòng)脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導(dǎo)尿管通暢，尿色清全身皮膚完整。(2)手術(shù)回室的情況33

(3)?？铺厥鈨?nèi)容常見的內(nèi)容是呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、漂浮導(dǎo)管的狀況、床邊透析的情況等。例20：10:25接多功能呼吸器控制呼吸，設(shè)定RR20次/min，Vt500ml，V10L，PEEP2cmH20，F(xiàn)i02>0.5。

(3)專科特殊內(nèi)容34

(4)搶救過程包括詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時(shí)間具到分鐘。例21：15:24患者呼吸、心跳停止，持續(xù)行心臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。15:42對(duì)光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。(4)搶救過程35三、強(qiáng)化科學(xué)評(píng)估，提高客觀性與可比性在護(hù)理實(shí)踐中力求應(yīng)用各種評(píng)分表，如目前國際上較常用的評(píng)估量表有疼痛尺，Braden評(píng)分，管道滑脫評(píng)分，Morse評(píng)分，肌力測(cè)定，ADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，提高護(hù)理效果的可比性，使護(hù)理記錄更客觀。三、強(qiáng)化科學(xué)評(píng)估，提高客觀性與可比性36疼痛評(píng)估

護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解和表達(dá)能力，選擇合適疼痛的評(píng)估方法與工具疼痛評(píng)估護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡37疼痛評(píng)估的方法數(shù)字分析法NRSWong-Baker面部表情量表視覺模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）疼痛評(píng)估的方法數(shù)字分析法NRS38護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件39無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

012345678910數(shù)字分析法NRS輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度0140目測(cè)模擬疼痛評(píng)估量表（VAS）將一條10cm的水平線或垂直線模擬分成10個(gè)點(diǎn)，兩端代表從無痛到最痛，請(qǐng)患者根據(jù)自己的感覺對(duì)疼痛強(qiáng)度做出標(biāo)記目測(cè)模擬疼痛評(píng)估量表（VAS）將一條10cm的水平線或垂直線410.無疼痛區(qū)1.輕度疼痛區(qū)2.中度疼痛區(qū)3.重度疼痛區(qū)圖4疼痛評(píng)估尺示意圖0.無疼痛區(qū)1.輕度疼痛區(qū)2.中度疼痛區(qū)3.重度42主訴疼痛程度分級(jí)法根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強(qiáng)度分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)為無痛；一級(jí)為輕度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；二級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，需用止痛劑治療，睡眠受干擾；三級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。主訴疼痛程度分級(jí)法根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強(qiáng)度43面部表情量表Wong-Baker7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估面部表情量表Wong-Baker7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人44

疼痛護(hù)理記錄體溫單：疼痛作為第五生命體征，入院時(shí)行疼痛評(píng)估，并將評(píng)分分值以“P”為符號(hào)記錄在體溫單疼痛欄內(nèi)。疼痛評(píng)分在3分以下，每天在15:00記錄一次；評(píng)分在3分以上，每天在11:00和15:00記錄兩次；爆發(fā)痛及處理后的評(píng)分記錄在發(fā)生的相應(yīng)時(shí)間段上，鎮(zhèn)痛處理后的分值用空心紅色圓圈表示，與此次爆發(fā)痛的分值之間用紅虛線連接。體溫單：疼痛護(hù)理記錄體溫單：體溫單：45護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件46疼痛護(hù)理記錄

對(duì)有疼痛的患者，將疼痛評(píng)估情況、不良反應(yīng)及采取的護(hù)理措施記錄在疼痛護(hù)理單中疼痛護(hù)理記錄單疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄單47疼痛護(hù)理記錄1、癌痛患者經(jīng)全面疼痛評(píng)估后，建立疼痛護(hù)理單，護(hù)理措施在實(shí)施的項(xiàng)目后以打勾的方式記錄。2、遵醫(yī)囑用藥一欄：“時(shí)間”一欄填寫用藥當(dāng)時(shí)的具體時(shí)間，如患者為癌痛規(guī)范化治療中的患者，則填上規(guī)律用藥的間隔時(shí)間如“Q12h”3、為減少表格填寫的繁瑣，疼痛護(hù)理單的下面?zhèn)渥⒘恕靶再|(zhì)、活動(dòng)情況、藥名、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)處理措施”的具體描述，并以題號(hào)注明，在填寫護(hù)理單時(shí)，只需將各自的題號(hào)填入空格中即可。疼痛護(hù)理記錄1、癌痛患者經(jīng)全面疼痛評(píng)估后，建立疼痛護(hù)理單，48疼痛護(hù)理記錄4、如患者疼痛控制良好，疼痛護(hù)理單在初次填寫后，每周記錄1次即可，如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，評(píng)分在7分以上者，具體記錄如下：a、根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物的途徑不同，選擇不同的時(shí)間段進(jìn)行重復(fù)評(píng)分：口服用藥后1小時(shí)復(fù)評(píng)；皮下、肌肉給藥后半小時(shí)復(fù)評(píng)；靜脈給藥后15分鐘復(fù)評(píng)；并記錄。b、首次復(fù)評(píng)后，每半小時(shí)評(píng)分1次，連續(xù)4次分值≤3分，轉(zhuǎn)為常規(guī)評(píng)分記錄在體溫單上。疼痛護(hù)理記錄4、如患者疼痛控制良好，疼痛護(hù)理單在初次填寫后，49護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件50護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件51第四節(jié)選擇正確的檢查方法

加強(qiáng)環(huán)節(jié)與終末控制一、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強(qiáng)在案病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控1、科內(nèi)病歷質(zhì)控

1）個(gè)人自控

病歷書寫者按《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》及《安徽省病歷書寫規(guī)范》做好護(hù)理記錄。自行檢查書寫格式是否符合要求，項(xiàng)目是否齊全，病情記錄是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字精練等。第四節(jié)選擇正確的檢查方法

加強(qiáng)環(huán)節(jié)與終末控制522）質(zhì)控護(hù)士把關(guān)

科內(nèi)質(zhì)控護(hù)士可不定期檢查或?qū)Ξ?dāng)日病危、病重、術(shù)前、手術(shù)、特檢/治、新入院患者的病歷集中對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查。將存在的問題分類記錄反饋修改簽名。2）質(zhì)控護(hù)士把關(guān)53質(zhì)控護(hù)士每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)1次，并向護(hù)士長匯報(bào)。質(zhì)控護(hù)士對(duì)共性的、表現(xiàn)突出的問題可在晨會(huì)上講解，以提高全體護(hù)理人員的書寫水平。質(zhì)控護(hù)士每月總結(jié)1次，根據(jù)平日病區(qū)病歷自查情況評(píng)出當(dāng)月護(hù)理文書評(píng)分，也可寫出護(hù)理文書自查綜合分析報(bào)告，我院質(zhì)控科負(fù)責(zé)人不定期抽查各科病歷，并將存在問題反饋至各科室及護(hù)理部。質(zhì)控護(hù)士每周在質(zhì)控記錄本上小結(jié)1次，并向護(hù)士長匯報(bào)。542、護(hù)理部質(zhì)控護(hù)理文書質(zhì)控組抽查4份病歷對(duì)照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分問題反饋各科室護(hù)士長/質(zhì)控護(hù)士不合格者護(hù)理問題信息反饋表持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)合格。2、護(hù)理部質(zhì)控55二、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強(qiáng)病歷終末質(zhì)控1、科內(nèi)質(zhì)控辦公護(hù)士

責(zé)任護(hù)士整理病歷質(zhì)控護(hù)士審核簽名歸檔。2、護(hù)理部質(zhì)控設(shè)專職病歷質(zhì)控護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題記錄反饋。護(hù)理部質(zhì)控抽查問題反饋評(píng)定分析。醫(yī)囑通知二、應(yīng)用PDCA科學(xué)管理,加強(qiáng)病歷終末質(zhì)控1、科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)囑通56三、護(hù)理病歷評(píng)價(jià)按本院《護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》檢查評(píng)分，采用百分制評(píng)分法。每個(gè)病區(qū)抽查4份病歷，得分≥85分/份為合格，＜85分/份為不合格。三、護(hù)理病歷評(píng)價(jià)按本院《護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》檢查評(píng)分，57護(hù)理質(zhì)量檢查是保證護(hù)理管理質(zhì)量的重要手段“一堅(jiān)持”：堅(jiān)持執(zhí)行統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度及公開公平原則，施行規(guī)范檢查?！岸肿ァ保鹤ブ攸c(diǎn)（重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)科室和新入科護(hù)士）、抓反饋（檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題及薄弱環(huán)節(jié)）使管理工作具有針對(duì)性、主動(dòng)性、及時(shí)性及科學(xué)性?！叭Y(jié)合”：隨機(jī)與定期、縱向與橫向、平時(shí)與節(jié)假日檢查相結(jié)合?！八目刂啤保夯ハ嗫刂?、重點(diǎn)控制、流動(dòng)控制、全面控制。護(hù)理質(zhì)量檢查是保證護(hù)理管理質(zhì)量的重要手段“一堅(jiān)持”：堅(jiān)持執(zhí)行58結(jié)束語護(hù)理文書是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書，是體現(xiàn)護(hù)理人員在護(hù)理工作中留下重要的護(hù)理行為的證據(jù)。因此，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整。

結(jié)束語59

希望

做你應(yīng)做的

寫你所做的希望60xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！61

護(hù)理文書質(zhì)量控制護(hù)理文書質(zhì)量控制62

第一節(jié)明確概念與意義護(hù)理文書是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)理文書的資料有哪些？護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行護(hù)理觀察活動(dòng)的真實(shí)記錄，它記載了病人治療護(hù)理的全過程，反應(yīng)了病人病情演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)，是衡量護(hù)理服務(wù)水平和技術(shù)水平的主要依據(jù)，是衡量醫(yī)院護(hù)理水平的重要指標(biāo)。第一節(jié)明確概念與意義護(hù)理文書是醫(yī)院重要的檔案資料，屬于護(hù)63護(hù)理病歷的意義1、傳達(dá)病人相關(guān)的信息2、了解為病人提供的護(hù)理實(shí)踐是否適宜3、了解工作完成情況及責(zé)任4、使護(hù)患雙方利益得到法律保護(hù)5、是繼續(xù)教育和護(hù)理科研的資料

護(hù)理病歷的意義64

第二節(jié)夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ)一、制定護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控管理組織《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

?？撇v書寫標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷模型電子病歷護(hù)理文書質(zhì)控組職責(zé)質(zhì)控計(jì)劃、分析全院大標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)夯實(shí)質(zhì)控管理基礎(chǔ)全院大標(biāo)準(zhǔn)65護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件66二、護(hù)理人員的培訓(xùn)（一）上崗前教育（二）全員病歷質(zhì)量教育

1、理解條例規(guī)范及文件精神2、重溫醫(yī)學(xué)知識(shí)3、個(gè)體和專業(yè)差異，須進(jìn)行護(hù)理記錄訓(xùn)練4、與病人之間建立良好的人際關(guān)系5、加強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)的研究和處理二、護(hù)理人員的培訓(xùn)67（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)護(hù)理管理者要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，理解精神，改進(jìn)管理理念，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過程的控制，對(duì)護(hù)士正確引導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。護(hù)士長是一線護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，既是檢查者又是被檢查者，只有強(qiáng)化了護(hù)士長質(zhì)量管理意識(shí)，才能調(diào)動(dòng)她們主動(dòng)質(zhì)量控制的積極性，全員參與質(zhì)量控制。（三）護(hù)理管理人員的培訓(xùn)68第三節(jié)抓住護(hù)理文書質(zhì)控切入點(diǎn)--

基本要求、內(nèi)涵質(zhì)量一、遵守護(hù)理記錄原則，嚴(yán)謹(jǐn)書寫內(nèi)容1、原則一：客觀(1)病人的現(xiàn)狀。(2)護(hù)土已實(shí)施的護(hù)理措施。(3)效果或病人的反應(yīng)。第三節(jié)抓住護(hù)理文書質(zhì)控切入點(diǎn)--

基本要求、內(nèi)涵質(zhì)69例1：10：00患者主訴口腔疼痛6分(疼痛評(píng)估尺)，進(jìn)食加重，查口腔右側(cè)面頰黏膜有一潰瘍0.5cm×0.3cm，測(cè)口腔pH值為7.15，用3％碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，上午及下午各1次。16：00病人主訴疼痛3分。點(diǎn)評(píng)：數(shù)字很客觀，措施明確，效果具有可比性。例1：10：00患者主訴口腔疼痛6分(疼痛評(píng)估尺)，進(jìn)食加702、原則二——真實(shí)。不加主觀推理判斷，不想當(dāng)然(見表1)。例2：今天下午病人拒絕打針。點(diǎn)評(píng)：這樣記錄帶有護(hù)士的主觀判斷。合適的記錄：16：00，病人說：“我不打針?！?/p>

2、原則二——真實(shí)。71

表1常見的主觀判斷與建議不合適的書寫內(nèi)容建議內(nèi)容病人死亡(宣布死亡)死亡的判斷指標(biāo)家屬放棄治療以家屬簽字為依據(jù)約40min后癥狀緩解15:20病人主訴癥狀減輕表1常見的主觀判斷與建議723、原則三——準(zhǔn)確(1)時(shí)間準(zhǔn)確：包括護(hù)理記錄時(shí)間、病人出現(xiàn)問題時(shí)間、實(shí)施措施的時(shí)間。(2)文字描述準(zhǔn)確。(3)數(shù)字化?？蓽y(cè)量的內(nèi)容盡量用數(shù)據(jù)記錄。3、原則三——準(zhǔn)確73例3：11:20病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測(cè)BG3.7mmol／L，囑病人吃了一塊餅干，一塊巧克力糖。11:30癥狀逐漸緩解，向病人講解低血糖反應(yīng)的原因及自我應(yīng)對(duì)的方法，已向管床醫(yī)生反映情況。點(diǎn)評(píng)：數(shù)字化，時(shí)間具體。例3：11:20病人主訴全身無力，出冷汗，心慌，立即測(cè)BG744、原則四——完整。(1)文字陳述完整。(2)用護(hù)理程序的完整過程思考護(hù)理記錄的內(nèi)容。4、原則四——完整。75例4：10：00病人腹水，體重58kg，腹圍98cm，跌倒評(píng)估>25分。使用床攔架，生活上完全補(bǔ)償；指導(dǎo)病人穿柔軟的全棉睡衣，食低鹽軟飯，少食多餐。16：00病人皮膚完整，白天8h尿量600ml。點(diǎn)評(píng)：護(hù)理評(píng)估、措施、評(píng)價(jià)完整。

例4：10：00病人腹水，體重58kg，腹圍98cm，跌倒765、原則五——及時(shí)。(1)病情不穩(wěn)定及時(shí)記錄。(2)易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病人要及時(shí)記錄。(3)誰發(fā)出的護(hù)理行為誰及時(shí)記錄。因搶救危急病人未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。5、原則五——及時(shí)。77二、探索記錄規(guī)律，提供記錄框架

1、直接記錄法。做什么記什么。適用于各種檢查前、健康教育等。例5：患者準(zhǔn)備行腸鏡檢查，上午10：00已給病人講解檢查過程及腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，今天中午病人已吃無渣飲食。二、探索記錄規(guī)律，提供記錄框架1、直接記錄法。做什么記什么782、問題記錄法。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽陨w征、癥狀、常規(guī)觀察內(nèi)容為主線。2、問題記錄法。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以生命體征、癥狀、常規(guī)觀察79例6：23：00病人主訴腹部疼痛8分。(1)協(xié)助病人上身抬高30°，半臥位。(2)指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)。(3)檢查胃腸減壓通暢。(4)妥善固定引流管。(5)協(xié)助病人在深呼吸、咳嗽或變換體位時(shí)用手或枕頭按壓傷口。(6)遵醫(yī)囑給病人使用度冷丁。23:30評(píng)價(jià)病人疼痛4分(或可忍受疼痛)。點(diǎn)評(píng)：有客觀問題、具體措施、效果，數(shù)字化，有可比性。

例6：23：00病人主訴腹部疼痛8分。(1)協(xié)助病人上身抬80例7：一位78歲的老年病人，在家曾摔倒一次跌倒評(píng)估大于25分。(1)病人床頭插“謹(jǐn)防摔倒”提示牌。(2)與病人及家屬溝通，囑病人及家屬有事打信號(hào)燈。(3)使用床欄架。(4)檢查衣著及鞋子是否合適。5)病人用品放置易取易拿。病人及家屬能說出防跌倒措施。點(diǎn)評(píng)：根據(jù)護(hù)理理論及時(shí)評(píng)估病人的需要，提供護(hù)理服務(wù)。例7：一位78歲的老年病人，在家曾摔倒一次813、外科護(hù)理記錄。例8(入院記錄)：10：00病人（主訴）神志清(既往患者生活在家人協(xié)助下完成)，患者ADL評(píng)分40分。做入院介紹，生活上部分補(bǔ)償，指導(dǎo)病人食低脂易消化飲食，防止感冒，訓(xùn)練深呼吸，按腹咳嗽，床上排便。16：00已開始訓(xùn)練。3、外科護(hù)理記錄。例8(入院記錄)：82例9(術(shù)前記錄)：病人明日行“膽囊摘除術(shù)”，16：00腹部備皮，協(xié)助沐浴更衣，講解手術(shù)配合事項(xiàng)，病人能說出3條。例9(術(shù)前記錄)：83

例10(術(shù)后記錄)：10:30病人（麻醉方式＋手術(shù)名稱）術(shù)畢回病區(qū)，病人處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)。取去枕平臥位休息，雙鼻導(dǎo)管氧氣持續(xù)吸入，2L/min，鼻胃管負(fù)壓引流通暢，引出血性液體20ml，傷口敷料可見滲血，占敷料的1／5，已給加壓包扎。例10(術(shù)后記錄)：84例11(病情變化記錄)：

10：00病人主訴痰液黏稠，不易咯出。(1)調(diào)節(jié)室溫在18-20℃，室內(nèi)空氣加濕在60％-70％。(2)抬高床頭30°，使病人處于半臥位。(3)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身每2h1次。(4)鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做10次深呼吸。(5)幫助病人有效咳嗽，1次／h，做了4次。(6)遵醫(yī)囑下午給病人霧化吸人15min。(7)鼓勵(lì)病人在可耐受的情況下多活動(dòng)。17：00病人主訴咳嗽不適減輕，休息質(zhì)量改善。

護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件85例12（出院記錄）：病人明日上午出院（病情評(píng)估），16：00行出院指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、藥物及隨診時(shí)間，病人能說出3-4條。例12（出院記錄）：864、內(nèi)科護(hù)理記錄。例13（入院記錄）：患者神志清，精神差，面色蒼白，皮膚黏膜無出血點(diǎn)。指導(dǎo)病人臥床休息，下床時(shí)一定要有人攙扶，并向患者做了詳細(xì)的入院介紹，包括安全知識(shí)，護(hù)士自我介紹，管床醫(yī)生，物資管理，飲食制度，陪護(hù)制度等。4、內(nèi)科護(hù)理記錄。87例14（?？谱o(hù)理記錄）：今天9：00開始化療，給病人講解預(yù)防化療副作用的方法；給1L重的冰袋枕于頭部冷敷；病人午餐已進(jìn)食化療飲食。病人能說出3條減輕副作用的方法。例14（?？谱o(hù)理記錄）：88例15（特殊檢查治療記錄）：病人今天行冠脈造影術(shù)，10：00行雙側(cè)腹股溝備皮，碘過敏試驗(yàn)陰性，講解手術(shù)檢查過程及配合要點(diǎn)；14：00進(jìn)導(dǎo)管室，15:30返回病區(qū)，病人被迫平臥位，左下肢制動(dòng)，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，80次／min，雙下肢溫度無區(qū)別，囑其24h后才能下床活動(dòng)。例15（特殊檢查治療記錄）：89例16（住院記錄）：ADL評(píng)分<60分。(1)生活上部分補(bǔ)償，上下午做口腔護(hù)理2次。(2)16：00床上洗頭、修剪指甲、剃胡須。(3)今天做2次上肢被動(dòng)活動(dòng)，15-30min/次。病人生活所需得到滿足。例16（住院記錄）：90例17（出院記錄）：病人準(zhǔn)備明日出院（病情評(píng)估）。15:20向其講解了腫瘤病人的飲食、活動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生的有關(guān)內(nèi)容；講解了藥物的有關(guān)注意事項(xiàng)；再次指導(dǎo)病人和家屬如何自我護(hù)理PICC管。病人和家屬已掌握。

例17（出院記錄）：915、危重患者護(hù)理記錄單常見內(nèi)容：病人資料；病人的病情、手術(shù)回室的情況、專科特殊內(nèi)容、搶救過程。護(hù)理措施：針對(duì)病情變化隨時(shí)發(fā)生的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)。效果：病人接受治療或護(hù)理后當(dāng)時(shí)的反應(yīng)或癥狀的改變。5、危重患者護(hù)理記錄單92(1)病人的病情變化包括患者主訴、護(hù)理人員觀察到的客觀資料、異常檢查結(jié)果、患者目前病情或狀況有明顯意義的資料。例18：患者神志清，精神萎靡，經(jīng)鼻塞持續(xù)吸入氧氣，2L/min，面部浮腫明顯，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。(1)病人的病情變化93(2)手術(shù)回室的情況包括麻醉方式、手術(shù)名稱，患者返回病室的狀況、傷口情況、引流情況。例19：術(shù)畢回病房，神志清，取去枕平臥位，腹部傷口引流管l根，引出血性液體約20ml，敷料外觀未見滲血，足穿防旋鞋，足背動(dòng)脈可觸及，雙腿間夾棉墊，導(dǎo)尿管通暢，尿色清全身皮膚完整。(2)手術(shù)回室的情況94

(3)?？铺厥鈨?nèi)容常見的內(nèi)容是呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定、起搏器的參數(shù)設(shè)定、漂浮導(dǎo)管的狀況、床邊透析的情況等。例20：10:25接多功能呼吸器控制呼吸，設(shè)定RR20次/min，Vt500ml，V10L，PEEP2cmH20，F(xiàn)i02>0.5。

(3)?？铺厥鈨?nèi)容95

(4)搶救過程包括詳細(xì)的病情變化、搶救措施，時(shí)間具到分鐘。例21：15:24患者呼吸、心跳停止，持續(xù)行心臟按壓、吸痰、呼吸器支持呼吸。15:42對(duì)光反射消失，瞳孔散大至邊緣，心電圖呈一直線。(4)搶救過程96三、強(qiáng)化科學(xué)評(píng)估，提高客觀性與可比性在護(hù)理實(shí)踐中力求應(yīng)用各種評(píng)分表，如目前國際上較常用的評(píng)估量表有疼痛尺，Braden評(píng)分，管道滑脫評(píng)分，Morse評(píng)分，肌力測(cè)定，ADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，提高護(hù)理效果的可比性，使護(hù)理記錄更客觀。三、強(qiáng)化科學(xué)評(píng)估，提高客觀性與可比性97疼痛評(píng)估

護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解和表達(dá)能力，選擇合適疼痛的評(píng)估方法與工具疼痛評(píng)估護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡98疼痛評(píng)估的方法數(shù)字分析法NRSWong-Baker面部表情量表視覺模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）疼痛評(píng)估的方法數(shù)字分析法NRS99護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件100無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

012345678910數(shù)字分析法NRS輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度01101目測(cè)模擬疼痛評(píng)估量表（VAS）將一條10cm的水平線或垂直線模擬分成10個(gè)點(diǎn)，兩端代表從無痛到最痛，請(qǐng)患者根據(jù)自己的感覺對(duì)疼痛強(qiáng)度做出標(biāo)記目測(cè)模擬疼痛評(píng)估量表（VAS）將一條10cm的水平線或垂直線1020.無疼痛區(qū)1.輕度疼痛區(qū)2.中度疼痛區(qū)3.重度疼痛區(qū)圖4疼痛評(píng)估尺示意圖0.無疼痛區(qū)1.輕度疼痛區(qū)2.中度疼痛區(qū)3.重度103主訴疼痛程度分級(jí)法根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強(qiáng)度分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)為無痛；一級(jí)為輕度疼痛，有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；二級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，需用止痛劑治療，睡眠受干擾；三級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。主訴疼痛程度分級(jí)法根據(jù)疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度將疼痛強(qiáng)度104面部表情量表Wong-Baker7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估面部表情量表Wong-Baker7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人105

疼痛護(hù)理記錄體溫單：疼痛作為第五生命體征，入院時(shí)行疼痛評(píng)估，并將評(píng)分分值以“P”為符號(hào)記錄在體溫單疼痛欄內(nèi)。疼痛評(píng)分在3分以下，每天在15:00記錄一次；評(píng)分在3分以上，每天在11:00和15:00記錄兩次；爆發(fā)痛及處理后的評(píng)分記錄在發(fā)生的相應(yīng)時(shí)間段上，鎮(zhèn)痛處理后的分值用空心紅色圓圈表示，與此次爆發(fā)痛的分值之間用紅虛線連接。體溫單：疼痛護(hù)理記錄體溫單：體溫單：106護(hù)理文書質(zhì)量控制-課件107疼痛護(hù)理記錄

對(duì)有疼痛的患者，將疼痛評(píng)估情況、不良反應(yīng)及采取的護(hù)理措施記錄在疼痛護(hù)理單中疼痛護(hù)理記錄單疼痛護(hù)理記錄疼痛護(hù)理記錄單108疼痛護(hù)理記錄1、癌痛患者經(jīng)全面疼痛評(píng)估后，建立疼痛護(hù)理單，護(hù)理措施在實(shí)施的項(xiàng)目后以打勾的方式記錄。2、遵醫(yī)囑用藥一欄：“時(shí)間”一欄填寫用藥當(dāng)時(shí)的具體時(shí)間，如患者為癌痛規(guī)范化治療中的患者，則填上規(guī)律用藥的間隔時(shí)間如“Q12h”3、為減少表格填寫的繁瑣，疼痛護(hù)理單的下面?zhèn)渥⒘恕靶再|(zhì)、活動(dòng)情況、藥名、不良反應(yīng)、不良反應(yīng)處理措施”的具體描述，并以題號(hào)注明，在填寫護(hù)理單時(shí)，只需將各自的題號(hào)填入空格中即可。疼痛護(hù)理記錄1、癌痛患者經(jīng)全面疼痛評(píng)估后，建立疼痛護(hù)理單，109疼痛護(hù)理記錄4、如患者疼痛控制良好，疼痛護(hù)理單在初次填寫后，每周記錄1次即可，如果患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，評(píng)分在7分以上者，具體記錄如下：a、根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物的途徑不同，選擇不同的時(shí)間段進(jìn)行重復(fù)評(píng)分：口服用藥后1小時(shí)復(fù)評(píng)；皮下、肌肉給藥后半小時(shí)復(fù)評(píng)；靜脈給藥后15分鐘復(fù)評(píng)；并記錄。b、首次復(fù)評(píng)后，每半小時(shí)評(píng)分1