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急性胰腺炎診治指南

更新解讀急性胰腺炎診治指南

更新解讀1國外AP指南更新急性胰腺炎分級(jí)和分類系統(tǒng)修訂版胰腺炎分類法首次胰腺炎分類法ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.1963法國馬賽1984法國馬賽1992美國亞特蘭大2012美國亞特蘭大急性胰腺炎亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)修訂國外AP指南更新急性胰腺炎修訂版胰腺炎分類法首次胰腺炎分類法2國內(nèi)AP指南更新2013.04國內(nèi)AP指南更新2013.043指南更新的意義《指南（草案）》近10年的推廣，起到重要作用近年來，國內(nèi)外對(duì)急性胰腺炎的研究取得較大進(jìn)展有必要在《指南（草案）》的基礎(chǔ)上加以修訂，指導(dǎo)我國急性胰腺炎的臨床診治，進(jìn)一步提高救治成功率指南更新的意義《指南（草案）》近10年的推廣，起到重要作用4強(qiáng)調(diào)有無臟器衰竭對(duì)AP分類重新采用間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎提出AP病程：早期、后期區(qū)分單純液體積聚和壞死物積聚強(qiáng)調(diào)MRI對(duì)區(qū)分液體/壞死物積聚的作用Gut2013強(qiáng)調(diào)有無臟器衰竭對(duì)AP分類Gut201352013版AP指南的結(jié)構(gòu)術(shù)語和定義

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎病因調(diào)查一二三

急性胰腺炎診斷流程四

急性胰腺炎處理原則五2013版AP指南的結(jié)構(gòu)術(shù)語和定義急性胰腺炎病6急性胰腺炎定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有器官功能改變疾病大多數(shù)患者病程呈自限性，20％～30％患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5％～10％流行病學(xué)：美國：30萬AP/年，病死率1%～3%，住院總費(fèi)用$22億，平均費(fèi)用$1萬/例，SAP病死率30%～50%中國：缺少發(fā)病率資料急性胰腺炎定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎7新版指南的更新要點(diǎn)重新定義了AP的臨床分類（2→3）重新定義了胰周的術(shù)語（4→5）確認(rèn)了我國AP的病因排序（3→3）增加了血清檢查標(biāo)志物（1→2）進(jìn)一步明確了全身和局部并發(fā)癥（5+11）完善了AP的評(píng)分系統(tǒng)（3→5）重新梳理了AP的治療措施（13→11）新版指南的更新要點(diǎn)重新定義了AP的臨床分類（2→3）8一、AP臨床分類的重新定義急性胰腺炎（AP）

輕癥（MAP）

重癥（SAP）

輕度（MAP）

重度（SAP）

中度（MSAP）傳統(tǒng)更新一、AP臨床分類的重新定義急性胰腺炎輕癥重癥輕度重度9AP診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙局部并發(fā)癥評(píng)分RansonAPACHEIICTSI√－－0～20～7ABC√√√≥3≥8DE傳統(tǒng)的AP分類暴發(fā)性（FAP）

發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)至少1個(gè)器官功能衰竭“重中之重”急性胰腺炎（AP）

輕癥（MAP）

重癥（SAP）中華內(nèi)科雜志.2004;43:236-238AP診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙局部并發(fā)癥評(píng)分RansonAPACH10臨床上SAP被“過度評(píng)估”？國內(nèi)報(bào)道：伴有至少一種器官功能障礙或衰竭的SAP比例僅為30%左右美國Mayo醫(yī)學(xué)中心：SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%無MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天數(shù)較短（28vs55）病死率顯著低于后者（2%vs46%）MAPSAP中間型SAP治療復(fù)雜，住院時(shí)間長死亡率明顯降低器官衰竭是區(qū)分AP嚴(yán)重度的關(guān)鍵表現(xiàn)臨床上SAP被“過度評(píng)估”？國內(nèi)報(bào)道：伴有至少一種器官功能障11AP最新臨床分類不伴有器官功能衰竭無局部或全身并發(fā)癥伴一過性的器官衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)）伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）持續(xù)器官功能衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）單臟器（呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟）/多臟器衰竭AcutepancreatitisMAPmildacutepancreatitisMSAPmoderatelysevereacutepancreatitisSAPsevereacutepancreatitisBanksPAetal.Gut2013,62:102-111AP最新臨床分類不伴有器官功能衰竭伴一過性的器官衰竭（48h12MSAP的臨床特點(diǎn)可伴有可逆的臟器功能衰竭（<48h）有局部或全身并發(fā)癥胰周液體積聚導(dǎo)致腹痛、白細(xì)胞升高、發(fā)熱需要腸內(nèi)營養(yǎng)原有心肺基礎(chǔ)疾病的加重不需要機(jī)械干預(yù)（呼吸機(jī)、血濾等）死亡率遠(yuǎn)低于SAPBanksPAetal.Gut2013,62:102-111MSAP的臨床特點(diǎn)可伴有可逆的臟器功能衰竭（<48h）Ban13區(qū)分MSAP的臨床意義部分急性胰腺炎盡管在CT等影像上有大量的胰周滲出和胰腺壞死，或者因?yàn)槿硌装Y反應(yīng)綜合征（SIRS）而引起APACHEII等評(píng)分系統(tǒng)的重癥化，但是預(yù)后還是相對(duì)較好，正如血清淀粉酶水平并不能反應(yīng)胰腺炎輕重程度一樣對(duì)SAP按照器官功能衰竭的有無進(jìn)行進(jìn)一步分類，篩選出“重中之重”的患者，有利于及時(shí)采取特殊的治療措施、集中有限的醫(yī)療資源，從而提高SAP的救治成功率區(qū)分MSAP的臨床意義部分急性胰腺炎盡管在CT等影像上有大量14SAP（重中之重）以持續(xù)性臟器衰竭為特征（>48h）SIRS的出現(xiàn)意味著臟器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達(dá)36%-50%（既往稱FAP）若臟器衰竭的同時(shí)伴有全身感染，則死亡率>80%BanksPAetal.Gut2013,62:102-111SAP（重中之重）以持續(xù)性臟器衰竭為特征（>48h）Bank15AP的時(shí)相1周內(nèi)1.SIRS心率>90次/分體溫>38℃WBC>12×109/L呼吸>20次/分2.臟器衰竭3.局部并發(fā)癥早期數(shù)周-數(shù)月僅發(fā)生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延續(xù)為抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）持續(xù)臟器衰竭局部并發(fā)癥可延續(xù)后期BanksPAetal.Gut2013,62:102-111AP的時(shí)相1周內(nèi)早期數(shù)周-數(shù)月后期BanksPA16AP嚴(yán)重程度的演化AP入院臟器衰竭？MAPSAP？48h內(nèi)恢復(fù)？MSAPSAP無有是否入院后：24h48h7d發(fā)病：24h48h72h關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)BanksPAetal.Gut2013,62:102-111AP嚴(yán)重程度的演化AP入院臟器衰竭？MAPSAP？48h內(nèi)17建議MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎（fulminantacutepancreatitis，F(xiàn)AP）”，因該術(shù)語提及的起病時(shí)間“72h之內(nèi)”不能反映預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴(yán)重度建議MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南（草案18AP的影像學(xué)分類間隙水腫性胰腺炎（interstitialoedematouspancreatitis）

壞死性胰腺炎（necrotisingpancreatitis）ZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May15既往只強(qiáng)調(diào)胰腺實(shí)質(zhì)的壞死，而忽視了胰周組織壞死，容易將胰周組織的壞死混淆為胰周的滲出事實(shí)上，壞死性胰腺炎的“壞死”常同時(shí)累及胰腺及其胰周組織，很少僅局限于胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死影像學(xué)表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度無關(guān)AP的影像學(xué)分類間隙水腫性胰腺炎（interstitial19胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)均一強(qiáng)化，胰周組織壞死BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織同時(shí)壞死單純胰腺組織壞死胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)均一強(qiáng)化，BanksPAetal.20二、胰周術(shù)語的重新定義急性液體積聚胰腺壞死假性囊腫胰腺膿腫2003版急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫2013版newnewCT檢查的最佳時(shí)機(jī)：入院后5-7天AP初期的胰腺和胰周壞死不明顯形態(tài)學(xué)的變化與臟器衰竭無關(guān)二、胰周術(shù)語的重新定義急性液體積聚2003版急性液體積聚2021急性胰周液體積聚（APFC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性胰周液體積聚（APFC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)22急性壞死物積聚（ANC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死BanksPAetal.Gut2013,62:102-111急性壞死物積聚（ANC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物23胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物24包裹性壞死（WON）是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后BanksPAetal.Gut2013,62:102-1112月后包裹性壞死（WON）是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞25胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性胰腺膿腫（pancreaticabscess）感染性壞死（Infectednecrosis）BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示26強(qiáng)調(diào)胰腺/胰周液體積聚的意義急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）胰腺膿腫或感染4w4wZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May151w2w4w5w（引流后）強(qiáng)調(diào)胰腺/胰周液體積聚的意義急性胰周液體積聚（APFC）急性27胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）感染感染可根據(jù)臨床需要引流引流大部分不需處理，可自行吸收引流+內(nèi)鏡+手術(shù)許建明.中華消化雜志,2012,32:577胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚28三、確認(rèn)了我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發(fā)達(dá)國家以膽源性和酒精性為主（>80%）SAP例數(shù)膽源性高脂血癥酒精性特發(fā)性國內(nèi)多中心197658.7%9.0%25.2%國內(nèi)單中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.7％7.5％4.1％29.6％美國45%35%英國50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%三、確認(rèn)了我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發(fā)29高三酰甘油血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢當(dāng)三酰甘油≥11.3mmol/L，臨床極易發(fā)生AP當(dāng)三酰甘油＜5.65mmol/L，發(fā)生AP危險(xiǎn)性減少OhRC,etal.AmFamPhysician2007,75:1365高三酰甘油血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢OhRC,eta30AP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等），腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌），感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等近年來，ERCP后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也呈上升趨勢特發(fā)性AP：經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查，不能確定病因者AP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，31四、增加了血清標(biāo)志物詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測定，腹部超聲檢查進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA19-9）測定；增強(qiáng)CT掃描、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓（必要時(shí)）、胰腺外分泌功能檢測等四、增加了血清標(biāo)志物詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精32AP診斷流程的更新AP診斷流程的更新33五、進(jìn)一步明確了AP并發(fā)癥急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔、假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓壞死性結(jié)腸炎局部并發(fā)癥器官功能衰竭SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）全身感染腹腔內(nèi)高壓（IAH）/腹腔間隔室綜合征（ACS）胰性腦?。≒E）全身并發(fā)癥胰腺/胰周液體積聚其他局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)器官功能衰竭是判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)五、進(jìn)一步明確了AP并發(fā)癥局部并發(fā)癥器官功能衰竭全身并發(fā)癥胰34其他局部并發(fā)癥胸腔積液/肺不張胃流出道梗阻其他局部并發(fā)癥胸腔積液/肺不張胃流出道梗阻35其他局部并發(fā)癥假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓其他局部并發(fā)癥假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓36其他局部并發(fā)癥消化道瘺空腸－結(jié)腸瘺空腸－囊腫瘺壞死性結(jié)腸炎其他局部并發(fā)癥消化道瘺空腸－結(jié)腸瘺空腸－囊腫瘺壞死性結(jié)腸炎37器官功能衰竭AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超過48h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）循環(huán)衰竭：心動(dòng)過速、低血壓或休克腎功能衰竭：少尿、無尿和血清肌酐升高器官功能衰竭AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)38SIRS符合以下兩項(xiàng)及以上：①體溫<36℃或>38℃；②呼吸頻率>20次/分或PCO2<32mmHg；③心率>90次/分；④白細(xì)胞總數(shù)<4或>12×109/LSIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)SIRS在后期可以演變?yōu)榇鷥斝钥寡追磻?yīng)綜合征（CARS），從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)SinghVK,etal.ClinGastroenterolHepatol,2009,7:1247SIRS符合以下兩項(xiàng)及以上：SinghVK,etal.39膿毒癥（sepsis）SAP若合并膿毒癥，病死率可高達(dá)50%～80%機(jī)體免疫防御機(jī)制遭受嚴(yán)重破壞，胰腺繼發(fā)感染或腸源菌移位引起細(xì)菌感染主要以革蘭氏陰性桿菌為主，真菌感染也有大量報(bào)道MifkovicA,etal.BratislLekListy,2006,107:296SuMS,etal.ChinMedJ,2012,125:1772膿毒癥（sepsis）SAP若合并膿毒癥，病死率可高達(dá)50%40腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%腹內(nèi)高壓已經(jīng)作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、腎臟（86%）膀胱壓（UBP）測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACS降低腹內(nèi)壓對(duì)改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用RosasJM,etal.Surgery,2007,141:173KeL,etal.JGastrointestSurg,2011,15:1426DeWaeleJJ,etal.CritCare,2005,9:R452腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別41胰性腦?。≒E）PE是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，在SAP中的發(fā)生率可高達(dá)18.2%，病死率為67%PE多發(fā)生于AP早期，但其具體機(jī)制不明，可能和SAP時(shí)過多的氧自由基、細(xì)胞因子的釋放、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)DingX,etal.HepatobiliaryPancreatDisInt,2004,3:608ZhangXP,TianH.HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6:134胰性腦病（PE）PE是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)42六、完善了AP的評(píng)分系統(tǒng)Ranson評(píng)分≥3APACHEII評(píng)分≥8CT評(píng)分（BalthazarCTSI）→MCTSI

≥4BISAP評(píng)分≥3Marshall評(píng)分≥2newold六、完善了AP的評(píng)分系統(tǒng)Ranson評(píng)分≥3newold43傳統(tǒng)CT評(píng)分（CTSI）形

態(tài)胰腺壞死嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分A級(jí)：正常0無0B級(jí)：胰腺腫大，無胰周滲出1<1/32C級(jí)：胰周脂肪炎性改變21/3~1/24D級(jí)：胰周有單發(fā)性積液區(qū)（>3cm）3>1/26E級(jí)：胰周有2個(gè)以上積液區(qū)4總

分＝備注：CT評(píng)分≥4考慮為SAPZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15傳統(tǒng)CT評(píng)分（CTSI）形態(tài)胰腺壞死嚴(yán)重程度評(píng)分嚴(yán)重44改良CTSIZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15形

態(tài)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分正常胰腺0無0無0胰腺和（或）胰周炎性改變2壞死范圍≤30％2胸腔積液、腹水

胃流出道梗阻假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成等2單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪壞死4壞死范圍>30％4小計(jì)小計(jì)小計(jì)總

分＝備注：CT評(píng)分≥4考慮為MSAP或SAP改良CTSIZaheerAetal.AbdomIm45最容易受累的三大臟器長海醫(yī)院：急性肺損傷或ARDS（24.0％）、急性腎損傷（8.1％）、休克或心衰（5.4％）、急性肝損傷（3.2％）和DIC（1.0％）南京軍區(qū)總院：SAP合并ARDS的比例為35.0%，合并急性腎衰竭的比例為20.1%，合并多器官衰竭（MOF）的比例為32.6%VegeSS,etal.AmJGastroenterol,2009,104:710MayoClinic：SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%，其中合并ARDS的比例為36%，合并腎衰竭、休克和消化道出血的比例分別為26%、28%和18%杜奕奇，李兆申.中華胰腺病雜志,2012,12:363李維勤等.中華外科雜志,2009,47:1472最容易受累的三大臟器長海醫(yī)院：急性肺損傷或ARDS（46Marshall評(píng)分器官01234呼吸（(PaO2/FiO2）>400300-400200-300100-200<100循環(huán)（收縮壓，mmHg）>90<90可補(bǔ)液糾正<90補(bǔ)液不能糾正<90pH<7.3<90pH<7.2腎臟（Cr，umol/L）<134134-169170-310311-439>439Supplementaloxygen(l/min)FiO2(%)Roomair

212

254

306–8

409–10

5048h內(nèi)恢復(fù)：一過性48h不能恢復(fù)：持續(xù)性BanksPAetal.Gut2013,62:102-111Marshall評(píng)分器官01234呼吸（(PaO2/Fi47呼吸衰竭血?dú)夥治觯簆H7.05,PCO261,PO252,BE-14肝功能不全Tb26.3,Alb29,ALT656,AST1316腎功能不全BUN21.6，Cr290，12h無尿心功能不全、休克BP0，BNP190，CVP6DIC傾向PT21.7，APTT52.4FDP6.6，D-二聚體10.5，腰部瘀斑腸功能衰竭腹部高度膨隆、脹氣，大量稀水便，腹內(nèi)壓27cmH2OSAP合并MOF董元航，杜奕奇等.中華胰腺病雜志2012,12:270女性，55歲，2010年7月4日入院Marshall評(píng)分＝10！呼吸衰竭肝功能不全腎功能不全心功能不全、休克DIC傾向腸功能48AP的分級(jí)診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標(biāo)準(zhǔn)無臟器衰竭無局部或全身并發(fā)癥符合AP標(biāo)準(zhǔn)Ranson≥3APACHE-II≥8BISAP≥3MCTSI≥4一過性（<48h）臟器功能障礙需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等符合AP標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性（＞48h）臟器功能障礙（單器官/多器官）改良Marshall評(píng)分≥2分腹痛血清淀粉酶/脂肪酶>正常上限值3倍AP影像學(xué)改變AP的分級(jí)診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標(biāo)準(zhǔn)符合AP標(biāo)49七、整理了AP處理措施發(fā)病初期處理臟器功能維護(hù)

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑123營養(yǎng)支持4膽源性AP內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理678中醫(yī)中藥9抗生素應(yīng)用5手術(shù)治療10七、整理了AP處理措施發(fā)病初期處理臟器功能維護(hù)50突出了臟器功能維護(hù)早期液體復(fù)蘇針對(duì)急性肺損傷或呼吸衰竭的治療針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療其他臟器功能的支持突出了臟器功能維護(hù)早期液體復(fù)蘇511.早期液體復(fù)蘇補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量嚴(yán)格控制晶體：膠體比，實(shí)時(shí)調(diào)整“控制性液體復(fù)蘇”策略第一階段：積極擴(kuò)快速充血容量（晶膠比＝2:1，6h內(nèi)完成）第二階段：調(diào)控液體的體內(nèi)分布（晶膠比＝3:1，小劑量速尿）WarndorfMG,etal.ClinGastroenterolHepatol,2011,9:705FisherJM.AmJGastroenterol,2012,107:1146DuXJ,etal.Pancreas,2011,40:1220TrikudanathanG.Pancreas,2012,41:827HuberW,etal.CritCareMed,2008,36:23481.早期液體復(fù)蘇補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量W522.ARDS的治療機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式：同步正壓間歇指令通氣（SIMV）模式潮氣量<10ml/kg，最高吸氣壓<35cmH2O，推薦行呼氣末正壓通氣（PEEP）治療，降低吸入氧濃度早期、大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)2.ARDS的治療機(jī)械通氣533.急性腎損傷或衰竭的治療連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）指征：①伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/（kg·h）②早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙③SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯④伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂⑤伴胰性腦病連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）+持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）HeCetal.JClinGastroenterol2012,Oct173.急性腎損傷或衰竭的治療連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）指征：544.其他臟器功能的支持肝功能異常：保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI腸道功能維護(hù)：生大黃、硫酸鎂、乳果糖、谷氨酰胺制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)等4.其他臟器功能的支持肝功能異常：保肝藥物55抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)緩解Oddis括約肌壓力也有一定作用PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通56烏司他丁治療有效率高達(dá)93%烏司他丁+常規(guī)治療vs.常規(guī)治療有效率：93.12%vs.73.33%，p<0.00001中國循征醫(yī)學(xué)雜志.2005；5（4）：323-330研究或亞組烏司他丁對(duì)照組總例數(shù)總事件:176(烏司他丁),143(對(duì)照組)異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=1.37，df=4(P=0.85),I2=0%總有效率檢驗(yàn)：Z=5.26（P<0.00001）烏司他丁治療有效率高達(dá)93%烏司他丁+常規(guī)治療vs.常規(guī)57全身并發(fā)癥SIRS的治療發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁和糖皮質(zhì)激素《日本急性胰腺炎治療策略》：部分基于重癥亞組進(jìn)行的薈萃分析顯示：蛋白酶抑制劑可以降低急性胰腺炎的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率KeitaWadaetc.,Treatmentstrategyforacutepancreatitis,JHepatobiliaryPancreatSci(2010)17:79-86全身并發(fā)癥SIRS的治療發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁58預(yù)防性使用抗生素多篇Meta分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅對(duì)降低胰腺之外的感染發(fā)生率有作用WittauM,etal.ScandJGastroenterol,2011,46:261VillatoroE,etal.CochraneDatabaseSystRev,2010,12:CD002941JafriNS,etal.AmJSurg,2009,197:806BaiY,etal.AmJGastroenterol,2008,103:104目前在非膽源性胰腺炎（無論MAP或SAP）均不建議預(yù)防性使用抗生素×2000年以前√2000年以后預(yù)防性使用抗生素多篇Meta分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯59治療性使用抗生素SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療指征三大原則：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障建議采用“降階梯”策略：廣譜→特異①碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、多尼培南②青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林-他唑巴坦③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌：頭孢吡肟+甲硝唑/頭孢他啶+甲硝唑④喹諾酮+抗厭氧菌：環(huán)丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑療程建議1～2周治療性使用抗生素SAP患者中任何形式的感染均為抗生素治療指征60AP引流有多種途徑FreemanMLetal.Pancreas2012;41(8):1176AP引流有多種途徑FreemanMLetal.Pan61中醫(yī)中藥單味中藥（如生大黃、芒硝），復(fù)方制劑（如清胰湯、柴芍承氣湯等）被臨床實(shí)踐證明有效中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效中醫(yī)中藥單味中藥（如生大黃、芒硝），復(fù)方制劑（如清胰湯、柴芍62外科手術(shù)BabuRY,etal.AnnSurg,2012Sep10FreemanML,etal.Pancreas,2012,41:1176在AP早期階段，除因嚴(yán)重的腹腔間室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和（或）感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療外科手術(shù)BabuRY,etal.AnnSurg,63益生菌使用益生菌應(yīng)用于SAP尚存在爭議vanBaalMC,etal.Pancreatology,2012,12:458BesselinkMG,etal.Lancet,2008,371:651益生菌使用益生菌應(yīng)用于SAP尚存在爭議vanBaalMC64AP處理流程的更新AP處理流程的更新65指南更新要點(diǎn)總結(jié)將“SAP”分為MSAP和SAPCT評(píng)價(jià)的完善病因中強(qiáng)調(diào)高脂血癥新的診斷標(biāo)準(zhǔn)（器官功能衰竭評(píng)分）治療環(huán)節(jié)突出臟器功能的維護(hù)抗生素的使用原則細(xì)化肯定了“以內(nèi)科為主，多學(xué)科聯(lián)合”救治模式指南更新要點(diǎn)總結(jié)將“SAP”分為MSAP和SAP66感謝參與指南更新的專家（以姓氏漢語拼音為序）：陳旻湖，陳其奎，陳衛(wèi)昌，杜奕奇，郭曉鐘，郭學(xué)剛，郝建宇，冀明，賈林，金鋼，黎介壽，李維勤，李曉燕，李延青，李兆申，廖專，劉俊，樓文暉，呂農(nóng)華，錢家鳴，邵成偉，唐承薇，陶小紅，田字彬，屠振興，王興鵬，謝渭芬，許建明，徐萍，袁耀宗，湛先保，曾悅，張圣道，張澍田，趙曉晏，鄒曉平執(zhí)筆：王興鵬，李兆申，袁耀宗，杜奕奇，曾悅中華消化雜志.2013;33:217-222感謝參與指南更新的專家（以姓氏漢語拼音為序）：陳旻湖，陳其奎67急性胰腺炎診治指南

更新解讀急性胰腺炎診治指南

更新解讀68國外AP指南更新急性胰腺炎分級(jí)和分類系統(tǒng)修訂版胰腺炎分類法首次胰腺炎分類法ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.1963法國馬賽1984法國馬賽1992美國亞特蘭大2012美國亞特蘭大急性胰腺炎亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)修訂國外AP指南更新急性胰腺炎修訂版胰腺炎分類法首次胰腺炎分類法69國內(nèi)AP指南更新2013.04國內(nèi)AP指南更新2013.0470指南更新的意義《指南（草案）》近10年的推廣，起到重要作用近年來，國內(nèi)外對(duì)急性胰腺炎的研究取得較大進(jìn)展有必要在《指南（草案）》的基礎(chǔ)上加以修訂，指導(dǎo)我國急性胰腺炎的臨床診治，進(jìn)一步提高救治成功率指南更新的意義《指南（草案）》近10年的推廣，起到重要作用71強(qiáng)調(diào)有無臟器衰竭對(duì)AP分類重新采用間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎提出AP病程：早期、后期區(qū)分單純液體積聚和壞死物積聚強(qiáng)調(diào)MRI對(duì)區(qū)分液體/壞死物積聚的作用Gut2013強(qiáng)調(diào)有無臟器衰竭對(duì)AP分類Gut2013722013版AP指南的結(jié)構(gòu)術(shù)語和定義

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎病因調(diào)查一二三

急性胰腺炎診斷流程四

急性胰腺炎處理原則五2013版AP指南的結(jié)構(gòu)術(shù)語和定義急性胰腺炎病73急性胰腺炎定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有器官功能改變疾病大多數(shù)患者病程呈自限性，20％～30％患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5％～10％流行病學(xué)：美國：30萬AP/年，病死率1%～3%，住院總費(fèi)用$22億，平均費(fèi)用$1萬/例，SAP病死率30%～50%中國：缺少發(fā)病率資料急性胰腺炎定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎74新版指南的更新要點(diǎn)重新定義了AP的臨床分類（2→3）重新定義了胰周的術(shù)語（4→5）確認(rèn)了我國AP的病因排序（3→3）增加了血清檢查標(biāo)志物（1→2）進(jìn)一步明確了全身和局部并發(fā)癥（5+11）完善了AP的評(píng)分系統(tǒng)（3→5）重新梳理了AP的治療措施（13→11）新版指南的更新要點(diǎn)重新定義了AP的臨床分類（2→3）75一、AP臨床分類的重新定義急性胰腺炎（AP）

輕癥（MAP）

重癥（SAP）

輕度（MAP）

重度（SAP）

中度（MSAP）傳統(tǒng)更新一、AP臨床分類的重新定義急性胰腺炎輕癥重癥輕度重度76AP診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙局部并發(fā)癥評(píng)分RansonAPACHEIICTSI√－－0～20～7ABC√√√≥3≥8DE傳統(tǒng)的AP分類暴發(fā)性（FAP）

發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)至少1個(gè)器官功能衰竭“重中之重”急性胰腺炎（AP）

輕癥（MAP）

重癥（SAP）中華內(nèi)科雜志.2004;43:236-238AP診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙局部并發(fā)癥評(píng)分RansonAPACH77臨床上SAP被“過度評(píng)估”？國內(nèi)報(bào)道：伴有至少一種器官功能障礙或衰竭的SAP比例僅為30%左右美國Mayo醫(yī)學(xué)中心：SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%無MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天數(shù)較短（28vs55）病死率顯著低于后者（2%vs46%）MAPSAP中間型SAP治療復(fù)雜，住院時(shí)間長死亡率明顯降低器官衰竭是區(qū)分AP嚴(yán)重度的關(guān)鍵表現(xiàn)臨床上SAP被“過度評(píng)估”？國內(nèi)報(bào)道：伴有至少一種器官功能障78AP最新臨床分類不伴有器官功能衰竭無局部或全身并發(fā)癥伴一過性的器官衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)）伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）持續(xù)器官功能衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）單臟器（呼吸系統(tǒng)、心血管和腎臟）/多臟器衰竭AcutepancreatitisMAPmildacutepancreatitisMSAPmoderatelysevereacutepancreatitisSAPsevereacutepancreatitisBanksPAetal.Gut2013,62:102-111AP最新臨床分類不伴有器官功能衰竭伴一過性的器官衰竭（48h79MSAP的臨床特點(diǎn)可伴有可逆的臟器功能衰竭（<48h）有局部或全身并發(fā)癥胰周液體積聚導(dǎo)致腹痛、白細(xì)胞升高、發(fā)熱需要腸內(nèi)營養(yǎng)原有心肺基礎(chǔ)疾病的加重不需要機(jī)械干預(yù)（呼吸機(jī)、血濾等）死亡率遠(yuǎn)低于SAPBanksPAetal.Gut2013,62:102-111MSAP的臨床特點(diǎn)可伴有可逆的臟器功能衰竭（<48h）Ban80區(qū)分MSAP的臨床意義部分急性胰腺炎盡管在CT等影像上有大量的胰周滲出和胰腺壞死，或者因?yàn)槿硌装Y反應(yīng)綜合征（SIRS）而引起APACHEII等評(píng)分系統(tǒng)的重癥化，但是預(yù)后還是相對(duì)較好，正如血清淀粉酶水平并不能反應(yīng)胰腺炎輕重程度一樣對(duì)SAP按照器官功能衰竭的有無進(jìn)行進(jìn)一步分類，篩選出“重中之重”的患者，有利于及時(shí)采取特殊的治療措施、集中有限的醫(yī)療資源，從而提高SAP的救治成功率區(qū)分MSAP的臨床意義部分急性胰腺炎盡管在CT等影像上有大量81SAP（重中之重）以持續(xù)性臟器衰竭為特征（>48h）SIRS的出現(xiàn)意味著臟器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達(dá)36%-50%（既往稱FAP）若臟器衰竭的同時(shí)伴有全身感染，則死亡率>80%BanksPAetal.Gut2013,62:102-111SAP（重中之重）以持續(xù)性臟器衰竭為特征（>48h）Bank82AP的時(shí)相1周內(nèi)1.SIRS心率>90次/分體溫>38℃WBC>12×109/L呼吸>20次/分2.臟器衰竭3.局部并發(fā)癥早期數(shù)周-數(shù)月僅發(fā)生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延續(xù)為抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）持續(xù)臟器衰竭局部并發(fā)癥可延續(xù)后期BanksPAetal.Gut2013,62:102-111AP的時(shí)相1周內(nèi)早期數(shù)周-數(shù)月后期BanksPA83AP嚴(yán)重程度的演化AP入院臟器衰竭？MAPSAP？48h內(nèi)恢復(fù)？MSAPSAP無有是否入院后：24h48h7d發(fā)病：24h48h72h關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)BanksPAetal.Gut2013,62:102-111AP嚴(yán)重程度的演化AP入院臟器衰竭？MAPSAP？48h內(nèi)84建議MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》中定義的“SAP”中劃分出來，符合原“SAP”的條件，但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭不建議使用“暴發(fā)性胰腺炎（fulminantacutepancreatitis，F(xiàn)AP）”，因該術(shù)語提及的起病時(shí)間“72h之內(nèi)”不能反映預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）也只是部分AP的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴(yán)重度建議MSAP由2003年版《中國急性胰腺炎診治指南（草案85AP的影像學(xué)分類間隙水腫性胰腺炎（interstitialoedematouspancreatitis）

壞死性胰腺炎（necrotisingpancreatitis）ZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May15既往只強(qiáng)調(diào)胰腺實(shí)質(zhì)的壞死，而忽視了胰周組織壞死，容易將胰周組織的壞死混淆為胰周的滲出事實(shí)上，壞死性胰腺炎的“壞死”常同時(shí)累及胰腺及其胰周組織，很少僅局限于胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死影像學(xué)表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度無關(guān)AP的影像學(xué)分類間隙水腫性胰腺炎（interstitial86胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)均一強(qiáng)化，胰周組織壞死BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織同時(shí)壞死單純胰腺組織壞死胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)均一強(qiáng)化，BanksPAetal.87二、胰周術(shù)語的重新定義急性液體積聚胰腺壞死假性囊腫胰腺膿腫2003版急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫2013版newnewCT檢查的最佳時(shí)機(jī)：入院后5-7天AP初期的胰腺和胰周壞死不明顯形態(tài)學(xué)的變化與臟器衰竭無關(guān)二、胰周術(shù)語的重新定義急性液體積聚2003版急性液體積聚2088急性胰周液體積聚（APFC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性胰周液體積聚（APFC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)89急性壞死物積聚（ANC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死BanksPAetal.Gut2013,62:102-111急性壞死物積聚（ANC）發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物90胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺假性囊腫有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物91包裹性壞死（WON）是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后BanksPAetal.Gut2013,62:102-1112月后包裹性壞死（WON）是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞92胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性胰腺膿腫（pancreaticabscess）感染性壞死（Infectednecrosis）BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示93強(qiáng)調(diào)胰腺/胰周液體積聚的意義急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）胰腺膿腫或感染4w4wZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May151w2w4w5w（引流后）強(qiáng)調(diào)胰腺/胰周液體積聚的意義急性胰周液體積聚（APFC）急性94胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）感染感染可根據(jù)臨床需要引流引流大部分不需處理，可自行吸收引流+內(nèi)鏡+手術(shù)許建明.中華消化雜志,2012,32:577胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚95三、確認(rèn)了我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發(fā)達(dá)國家以膽源性和酒精性為主（>80%）SAP例數(shù)膽源性高脂血癥酒精性特發(fā)性國內(nèi)多中心197658.7%9.0%25.2%國內(nèi)單中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.7％7.5％4.1％29.6％美國45%35%英國50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%三、確認(rèn)了我國AP病因我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發(fā)96高三酰甘油血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢當(dāng)三酰甘油≥11.3mmol/L，臨床極易發(fā)生AP當(dāng)三酰甘油＜5.65mmol/L，發(fā)生AP危險(xiǎn)性減少OhRC,etal.AmFamPhysician2007,75:1365高三酰甘油血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢OhRC,eta97AP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性（胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等），腫瘤性（壺腹周圍癌、胰腺癌），感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等近年來，ERCP后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也呈上升趨勢特發(fā)性AP：經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查，不能確定病因者AP的其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良（SOD），藥物和毒物，98四、增加了血清標(biāo)志物詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入史、藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測定，腹部超聲檢查進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA19-9）測定；增強(qiáng)CT掃描、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓（必要時(shí)）、胰腺外分泌功能檢測等四、增加了血清標(biāo)志物詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精99AP診斷流程的更新AP診斷流程的更新100五、進(jìn)一步明確了AP并發(fā)癥急性液體積聚急性壞死物積聚假性囊腫包裹性壞死胰腺膿腫胸腔積液胃流出道梗阻消化道瘺腹腔、假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓壞死性結(jié)腸炎局部并發(fā)癥器官功能衰竭SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）全身感染腹腔內(nèi)高壓（IAH）/腹腔間隔室綜合征（ACS）胰性腦病（PE）全身并發(fā)癥胰腺/胰周液體積聚其他局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)器官功能衰竭是判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)五、進(jìn)一步明確了AP并發(fā)癥局部并發(fā)癥器官功能衰竭全身并發(fā)癥胰101其他局部并發(fā)癥胸腔積液/肺不張胃流出道梗阻其他局部并發(fā)癥胸腔積液/肺不張胃流出道梗阻102其他局部并發(fā)癥假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓其他局部并發(fā)癥假性囊腫出血脾靜脈/門靜脈血栓103其他局部并發(fā)癥消化道瘺空腸－結(jié)腸瘺空腸－囊腫瘺壞死性結(jié)腸炎其他局部并發(fā)癥消化道瘺空腸－結(jié)腸瘺空腸－囊腫瘺壞死性結(jié)腸炎104器官功能衰竭AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間（是否超過48h）呼吸衰竭：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）循環(huán)衰竭：心動(dòng)過速、低血壓或休克腎功能衰竭：少尿、無尿和血清肌酐升高器官功能衰竭AP的嚴(yán)重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)105SIRS符合以下兩項(xiàng)及以上：①體溫<36℃或>38℃；②呼吸頻率>20次/分或PCO2<32mmHg；③心率>90次/分；④白細(xì)胞總數(shù)<4或>12×109/LSIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)SIRS在后期可以演變?yōu)榇鷥斝钥寡追磻?yīng)綜合征（CARS），從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)SinghVK,etal.ClinGastroenterolHepatol,2009,7:1247SIRS符合以下兩項(xiàng)及以上：SinghVK,etal.106膿毒癥（sepsis）SAP若合并膿毒癥，病死率可高達(dá)50%～80%機(jī)體免疫防御機(jī)制遭受嚴(yán)重破壞，胰腺繼發(fā)感染或腸源菌移位引起細(xì)菌感染主要以革蘭氏陰性桿菌為主，真菌感染也有大量報(bào)道MifkovicA,etal.BratislLekListy,2006,107:296SuMS,etal.ChinMedJ,2012,125:1772膿毒癥（sepsis）SAP若合并膿毒癥，病死率可高達(dá)50%107腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%腹內(nèi)高壓已經(jīng)作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一最易發(fā)生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、腎臟（86%）膀胱壓（UBP）測定是診斷ACS的重要指標(biāo)，UBP≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACS降低腹內(nèi)壓對(duì)改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用RosasJM,etal.Surgery,2007,141:173KeL,etal.JGastrointestSurg,2011,15:1426DeWaeleJJ,etal.CritCare,2005,9:R452腹腔間隔室綜合征（ACS）SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別108胰性腦病（PE）PE是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，在SAP中的發(fā)生率可高達(dá)18.2%，病死率為67%PE多發(fā)生于AP早期，但其具體機(jī)制不明，可能和SAP時(shí)過多的氧自由基、細(xì)胞因子的釋放、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)DingX,etal.HepatobiliaryPancreatDisInt,2004,3:608ZhangXP,TianH.HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6:134胰性腦病（PE）PE是AP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)109六、完善了AP的評(píng)分系統(tǒng)Ranson評(píng)分≥3APACHEII評(píng)分≥8CT評(píng)分（BalthazarCTSI）→MCTSI

≥4BISAP評(píng)分≥3Marshall評(píng)分≥2newold六、完善了AP的評(píng)分系統(tǒng)Ranson評(píng)分≥3newold110傳統(tǒng)CT評(píng)分（CTSI）形

態(tài)胰腺壞死嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分A級(jí)：正常0無0B級(jí)：胰腺腫大，無胰周滲出1<1/32C級(jí)：胰周脂肪炎性改變21/3~1/24D級(jí)：胰周有單發(fā)性積液區(qū)（>3cm）3>1/26E級(jí)：胰周有2個(gè)以上積液區(qū)4總

分＝備注：CT評(píng)分≥4考慮為SAPZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15傳統(tǒng)CT評(píng)分（CTSI）形態(tài)胰腺壞死嚴(yán)重程度評(píng)分嚴(yán)重111改良CTSIZaheerAetal.AbdomImaging2012,May15形

態(tài)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分嚴(yán)重程度評(píng)

分正常胰腺0無0無0胰腺和（或）胰周炎性改變2壞死范圍≤30％2胸腔積液、腹水

胃流出道梗阻假性囊腫出血脾靜脈或門靜脈血栓形成等2單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或者胰周脂肪壞死4壞死范圍>30％4小計(jì)小計(jì)小計(jì)總

分＝備注：CT評(píng)分≥4考慮為MSAP或SAP改良CTSIZaheerAetal.AbdomIm112最容易受累的三大臟器長海醫(yī)院：急性肺損傷或ARDS（24.0％）、急性腎損傷（8.1％）、休克或心衰（5.4％）、急性肝損傷（3.2％）和DIC（1.0％）南京軍區(qū)總院：SAP合并ARDS的比例為35.0%，合并急性腎衰竭的比例為20.1%，合并多器官衰竭（MOF）的比例為32.6%VegeSS,etal.AmJGastroenterol,2009,104:710MayoClinic：SAP合并至少一種臟器衰竭的比例為52%，其中合并ARDS的比例為36%，合并腎衰竭、休克和消化道出血的比例分別為26%、28%和18%杜奕奇，李兆申.中華胰腺病雜志,2012,12:363李維勤等.中華外科雜志,2009,47:1472最容易受累的三大臟器長海醫(yī)院：急性肺損傷或ARDS（113Marshall評(píng)分器官01234呼吸（(PaO2/FiO2）>400300-400200-300100-200<100循環(huán)（收縮壓，mmHg）>90<90可補(bǔ)液糾正<90補(bǔ)液不能糾正<90pH<7.3<90pH<7.2腎臟（Cr，umol/L）<134134-169170-310311-439>439Supplementaloxygen(l/min)FiO2(%)Roomair

212

254

306–8

409–10

5048h內(nèi)恢復(fù)：一過性48h不能恢復(fù)：持續(xù)性BanksPAetal.Gut2013,62:102-111Marshall評(píng)分器官01234呼吸（(PaO2/Fi114呼吸衰竭血?dú)夥治觯簆H7.05,PCO261,PO252,BE-14肝功能不全Tb26.3,Alb29,ALT656,AST1316腎功能不全BUN21.6，Cr290，12h無尿心功能不全、休克BP0，BNP190，CVP6DIC傾向PT21.7，APTT52.4FDP6.6，D-二聚體10.5，腰部瘀斑腸功能衰竭腹部高度膨隆、脹氣，大量稀水便，腹內(nèi)壓27cmH2OSAP合并MOF董元航，杜奕奇等.中華胰腺病雜志2012,12:270女性，55歲，2010年7月4日入院Marshall評(píng)分＝10！呼吸衰竭肝功能不全腎功能不全心功能不全、休克DIC傾向腸功能115AP的分級(jí)診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標(biāo)準(zhǔn)無臟器衰竭無局部或全身并發(fā)癥符合AP標(biāo)準(zhǔn)Ranson≥3APACHE-II≥8BISAP≥3MCTSI≥4一過性（<48h）臟器功能障礙需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等符合AP標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性（＞48h）臟器功能障礙（單器官/多器官）改良Marshall評(píng)分≥2分腹痛血清淀粉酶/脂肪酶>正常上限值3倍AP影像學(xué)改變AP的分級(jí)診斷MAPMSAPSAPAP符合AP標(biāo)準(zhǔn)符合AP標(biāo)116七、整理了AP處理措施發(fā)病初期處理臟器功能維護(hù)

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑123營養(yǎng)支持4膽源性AP內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥處理全身并發(fā)癥處理678中醫(yī)中藥9抗生素應(yīng)用5手術(shù)治療10七、整理了AP處理措施發(fā)病初期處理臟器功能維護(hù)117突出了臟器功能維護(hù)早期液體復(fù)蘇針對(duì)急性肺損傷或呼吸衰竭的治療針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療其他臟器功能的支持突出了臟器功能維護(hù)早期液體復(fù)蘇1181.早期液體復(fù)蘇補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量嚴(yán)格控制晶體：膠體比，實(shí)時(shí)調(diào)整“控制性液體復(fù)蘇”策略第一階段：積極擴(kuò)快速充血容量（晶膠比＝2:1，6h內(nèi)完成）第二階段：調(diào)控液體的體內(nèi)分布（晶膠比＝3:1，小劑量速尿）WarndorfMG,etal.ClinGastroenterolHepatol,2011,9:705FisherJM.AmJGastroenterol,2012,107:1146DuXJ,etal.Pancreas,2011,40:1220TrikudanathanG.Pancreas,2012,41:827HuberW,etal.CritCareMed,2008,36:23481.早期液體復(fù)蘇補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量W1192.ARDS的治療機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式：同步正壓間歇指令通氣（SIMV）模式潮氣量<10ml/kg，最高吸氣壓<35cmH2O，推薦行呼氣末正壓通氣（PEEP）治療，降低吸入氧濃度早期、大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)2.ARDS的治療機(jī)械通氣