itp診治進展課件

itp診治進展ppt課件itp診治進展ppt課件1132目錄｜Contents

ITP疾病概況指南解讀ITP治療藥物研究進展132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治212/10/2022

1910年Wright第一次觀察到

血小板產(chǎn)生于巨核細(xì)胞JamesHomerWright,瑞氏染色發(fā)明者12/10/20221910年Wright第312/10/2022骨髓巨核細(xì)胞12/10/2022骨髓巨核細(xì)胞412/10/2022骨髓產(chǎn)板巨核細(xì)胞12/10/2022骨髓產(chǎn)板巨核細(xì)胞512/10/2022巨核細(xì)胞成熟過程2N4N8N132N64N紅系瀑式生成單位(E-BFU)粒紅單巨系集落形成單位(GEMM-CFC)多能造血干細(xì)胞巨系-CFC核內(nèi)有絲分裂形成多倍體不成熟的巨核細(xì)胞成熟的巨核細(xì)胞血小板16N12/10/2022巨核細(xì)胞成熟過程2N4N8N132N64612/10/2022

原發(fā)免疫性血小板減少癥

（PrimaryImmuneThrombocytopenia,ITP）既往稱：特發(fā)性血小板減少性紫癜約占出血性疾病總數(shù)的1/3不同性別、年齡人群平均年發(fā)病率(n

=

1145)12/10/2022原發(fā)免疫性血小板減少癥

（P712/10/2022臨床表現(xiàn)出血癥狀一般與血小板計數(shù)負(fù)相關(guān)部分重度血小板減少患者無出血癥狀或僅輕度出血老年患者出血發(fā)生率明顯高于年輕患者12/10/2022臨床表現(xiàn)出血癥狀一般與血小板計數(shù)負(fù)相關(guān)812/10/2022ITP患者外周血涂片-無血小板12/10/2022ITP患者外周血涂片-無血小板912/10/2022ITP骨髓涂片-巨核細(xì)胞增生,成熟受阻12/10/2022ITP骨髓涂片-巨核細(xì)胞增生,成熟受阻10發(fā)病機制對自身抗原免疫耐受缺失血小板生成減少血小板破壞增多發(fā)病機制對自身抗原免疫耐受缺失1112/10/2022Autoantibodymediateddestruction

PlateletDestruction

PlateletProductionT-CellmediateddestructionCinesDB,BlanchetteVS..NEnglJMed.2002;346:995-1008.ITP發(fā)病機理示意圖12/10/2022Autoantibodymediate1212/10/2022骨髓脾臟AB-PLTPlateletRateABC654321正常ITP發(fā)生慢性ITP舊模式慢性ITP+

TPO正常PLT破壞C慢性ITP新模式循環(huán)池血小板血小板生成不足是慢性ITP的重要發(fā)病機制12/10/2022骨髓脾臟AB-PLTPlatelet1312/10/2022發(fā)病機制新觀點抗原刺激→APC→自身T細(xì)胞激活→TH1優(yōu)勢→B細(xì)胞擴增→抗血小板抗體→脾巨噬細(xì)胞破壞抗體和激活的淋巴細(xì)胞攻擊巨核細(xì)胞→巨核細(xì)胞凋亡異?！a(chǎn)板減少CTL細(xì)胞殺血小板12/10/2022發(fā)病機制新觀點抗原刺激→APC→自身T細(xì)14132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治療藥物研究進展132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治15診斷要點血小板計數(shù)減少，形態(tài)無異常脾臟不大骨髓檢查：巨核細(xì)胞增多/正常，成熟障礙排除繼發(fā)性血小板減少藥物相關(guān)性血小板減少病毒（HIV、HCV）相關(guān)性血小板減少繼發(fā)于SLE、MPD的血小板減少務(wù)必注意血栓栓塞：診斷時！PIT升高后！診斷要點血小板計數(shù)減少，形態(tài)無異常16診斷要點特殊實驗室檢查：

血小板抗體檢測（MAIPA法和流式微球法）檢測抗原特異性自身抗體的特異性較高鑒別免疫性與非免疫性血小板減少血小板生成素（TPO）不作為常規(guī)檢測有助于鑒別ITP與不典型AA或低增生性MDS診斷要點特殊實驗室檢查：17疾病分期新診斷ITP：確診后3個月以內(nèi)持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月重癥ITP：血小板＜10×109/L，出血癥狀難治性ITP：①脾切除無效或復(fù)發(fā)②需治療以降低出血危險③除外其他原因疾病分期新診斷ITP：確診后3個月以內(nèi)180月3月12月新診斷ITP持續(xù)性ITP慢性ITP2012年指南1996年指南0月6月12月慢性ITP急性ITP0月3月12月新診斷ITP持續(xù)性ITP慢性ITP2012年指19治療原則隨訪觀察：血小板≥30×109/L，無出血表現(xiàn)，不從事增加出血危險的工作或活動增加出血風(fēng)險的危險因素：年齡和患病時間血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血壓外科手術(shù)或外傷感染必須服用抗凝藥物治療原則隨訪觀察：血小板≥30×109/L，無出血表現(xiàn)，不從20緊急治療重癥ITP（血小板計數(shù)＜10×109/L），活動性出血或需要急診手術(shù)方案：血小板輸注IVIg[1.0g/(kg?d)×2～3天]和/或甲基強的松龍(1.0g/d×3天)其他方案重組人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）緊急治療重癥ITP（血小板計數(shù)＜10×109/L），活動性出21新診斷ITP的一線治療短程腎上腺糖皮質(zhì)激素：①潑尼松劑量從1.0mg/(kg?d)，穩(wěn)定后劑量快速減少至最小維持量（＜15mg/d），不能維持考慮二線治療②HD-DXM，40mg/d×4d，無效者半月后可重復(fù)靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）治療新診斷ITP的一線治療短程腎上腺糖皮質(zhì)激素：22成人ITP的二線治療脾切除*：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個月以上（新指南：12個月?。?4歲禁忌）強的松有效，維持量＞30mg/d糖皮質(zhì)激素禁忌藥物治療利妥昔單抗#，TPO和TPO受體激動劑￡，硫唑嘌呤，環(huán)孢素A，達那唑，長春堿類*GodeauB,etal.Blood.2008;112:999-1004.#GudbrandsdottirS,etal.Blood.2013,121:1976-81.￡SalehMN,etal.Blood.2013,121:537-45.成人ITP的二線治療脾切除*：*GodeauB,eta23不同措施治療ITP的起效時間治療措施 起效時間*（天）達峰時間（天）硫唑嘌呤30-9030-180達那唑14-9028-180地塞米松2-144-28艾曲波帕7-2814-90大劑量靜丙1-32-7潑尼松4-147-28利妥昔單抗7-5614-180羅米司汀5-1414-60脾切除1-567-56長春新堿7-147-42長春花堿酰胺7-147-42BusselJB,ProvanD,KovalevaL,etal.Lancet.2009;373(9664):641-648.KuterDJ,BusselJB,LyonsRM,SenecalFM,etal.Lancet.2008;371(9610):395-403.WangSJ,YangRC,ZouP,etal.IntJHematol.2012;96(2):222-2228.ArnoldDM,DentaliF,CrowtherMA,MeyerRM,CookRJ,SigouinC,etalAnnInternMed.2007;146:25-33不同措施治療ITP的起效時間治療措施 起效時間*（天）達峰時24聯(lián)合治療地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗血小板生成素聯(lián)合利妥昔單抗地塞米松聯(lián)合血小板生成素聯(lián)合治療地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗2512/10/2022中華血液學(xué)雜志2009,30(9):647-64812/10/2022中華血液學(xué)雜志2009,30(9):6426療效判斷完全反應(yīng)（CR）：治療后血小板≥100×109/L且無出血有效（R）：治療后血小板≥30×109/L且比基礎(chǔ)血小板增加2倍，且無出血無效（NR）：治療后血小板＜30×109/L或比基礎(chǔ)血小板增加不到2倍，或有出血

在定義CR或R時，應(yīng)至少檢測2次，其間至少間隔7天療效判斷完全反應(yīng)（CR）：治療后血小板≥100×109/L且27132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治療藥物研究進展132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治2812/10/2022TPO肽類似物特比澳（rhuTPO）Fab59Peg-TPOmp羅米司亭(AMP2,AMG531,Nplate)伊屈潑帕(SB497115,Promacta,Revolade)E5501(AKR-501)LGA-4665NIP-004,NIP-022butyzamideTPO非肽類似物12/10/2022TPO肽類似物特比澳（rhuTPO）伊2912/10/2022TPO–治療ITP的作用機制-TPO受體抗血小板抗體攻擊巨核細(xì)胞-抗血小板抗體-抗血小板淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞攻擊巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞凋亡-TPOTPO解救12/10/2022TPO–治療ITP的作用機制-TP3012/10/2022巨核細(xì)胞胞漿STATPPRAS/RAFMAPKKp42/44SOSGRB2PPJAK

SHC細(xì)胞膜TPO受體未活化受體活化受體TPO信號傳導(dǎo)血小板生成增加TPO/AMG531:作用機制AKT12/10/2022巨核細(xì)胞胞漿STATPPRAS/RAFM3112/10/2022STATPPRAS/RAFMAPKKp42/44SOSGRB2PPJAK

SHCEltrombopag/AKR501:作用機制TPOReceptor血小板生成增加Eltrombopag

并非經(jīng)AKT?未活化受體活化受體巨核細(xì)胞胞漿信號傳導(dǎo)TPO受體細(xì)胞膜12/10/2022STATPPRAS/RAFMAPKKp43212/10/2022TPO及類似物的作用機理TPO/rhTPO

TPO受體羅米司亭

艾曲波帕

非活性型受體

受點 活性型受體細(xì)胞膜細(xì)胞質(zhì)信號傳導(dǎo)血小板水平提升12/10/2022TPO及類似物的作用機理TPO/rhTP3312/10/2022其他新藥SYK抑制劑：R788，減少巨噬細(xì)胞破壞血小板（口服）抗CD40L單克隆抗體：用于慢性難治性ITP(CD40L是T細(xì)胞依賴性B細(xì)胞擴增的關(guān)鍵因子)12/10/2022其他新藥SYK抑制劑：R788，減少巨噬3412/10/2022

謝謝！12/10/2022謝謝！35itp診治進展ppt課件itp診治進展ppt課件36132目錄｜Contents

ITP疾病概況指南解讀ITP治療藥物研究進展132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治3712/10/2022

1910年Wright第一次觀察到

血小板產(chǎn)生于巨核細(xì)胞JamesHomerWright,瑞氏染色發(fā)明者12/10/20221910年Wright第3812/10/2022骨髓巨核細(xì)胞12/10/2022骨髓巨核細(xì)胞3912/10/2022骨髓產(chǎn)板巨核細(xì)胞12/10/2022骨髓產(chǎn)板巨核細(xì)胞4012/10/2022巨核細(xì)胞成熟過程2N4N8N132N64N紅系瀑式生成單位(E-BFU)粒紅單巨系集落形成單位(GEMM-CFC)多能造血干細(xì)胞巨系-CFC核內(nèi)有絲分裂形成多倍體不成熟的巨核細(xì)胞成熟的巨核細(xì)胞血小板16N12/10/2022巨核細(xì)胞成熟過程2N4N8N132N644112/10/2022

原發(fā)免疫性血小板減少癥

（PrimaryImmuneThrombocytopenia,ITP）既往稱：特發(fā)性血小板減少性紫癜約占出血性疾病總數(shù)的1/3不同性別、年齡人群平均年發(fā)病率(n

=

1145)12/10/2022原發(fā)免疫性血小板減少癥

（P4212/10/2022臨床表現(xiàn)出血癥狀一般與血小板計數(shù)負(fù)相關(guān)部分重度血小板減少患者無出血癥狀或僅輕度出血老年患者出血發(fā)生率明顯高于年輕患者12/10/2022臨床表現(xiàn)出血癥狀一般與血小板計數(shù)負(fù)相關(guān)4312/10/2022ITP患者外周血涂片-無血小板12/10/2022ITP患者外周血涂片-無血小板4412/10/2022ITP骨髓涂片-巨核細(xì)胞增生,成熟受阻12/10/2022ITP骨髓涂片-巨核細(xì)胞增生,成熟受阻45發(fā)病機制對自身抗原免疫耐受缺失血小板生成減少血小板破壞增多發(fā)病機制對自身抗原免疫耐受缺失4612/10/2022Autoantibodymediateddestruction

PlateletDestruction

PlateletProductionT-CellmediateddestructionCinesDB,BlanchetteVS..NEnglJMed.2002;346:995-1008.ITP發(fā)病機理示意圖12/10/2022Autoantibodymediate4712/10/2022骨髓脾臟AB-PLTPlateletRateABC654321正常ITP發(fā)生慢性ITP舊模式慢性ITP+

TPO正常PLT破壞C慢性ITP新模式循環(huán)池血小板血小板生成不足是慢性ITP的重要發(fā)病機制12/10/2022骨髓脾臟AB-PLTPlatelet4812/10/2022發(fā)病機制新觀點抗原刺激→APC→自身T細(xì)胞激活→TH1優(yōu)勢→B細(xì)胞擴增→抗血小板抗體→脾巨噬細(xì)胞破壞抗體和激活的淋巴細(xì)胞攻擊巨核細(xì)胞→巨核細(xì)胞凋亡異?！a(chǎn)板減少CTL細(xì)胞殺血小板12/10/2022發(fā)病機制新觀點抗原刺激→APC→自身T細(xì)49132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治療藥物研究進展132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治50診斷要點血小板計數(shù)減少，形態(tài)無異常脾臟不大骨髓檢查：巨核細(xì)胞增多/正常，成熟障礙排除繼發(fā)性血小板減少藥物相關(guān)性血小板減少病毒（HIV、HCV）相關(guān)性血小板減少繼發(fā)于SLE、MPD的血小板減少務(wù)必注意血栓栓塞：診斷時！PIT升高后！診斷要點血小板計數(shù)減少，形態(tài)無異常51診斷要點特殊實驗室檢查：

血小板抗體檢測（MAIPA法和流式微球法）檢測抗原特異性自身抗體的特異性較高鑒別免疫性與非免疫性血小板減少血小板生成素（TPO）不作為常規(guī)檢測有助于鑒別ITP與不典型AA或低增生性MDS診斷要點特殊實驗室檢查：52疾病分期新診斷ITP：確診后3個月以內(nèi)持續(xù)性ITP：確診后3～12個月血小板持續(xù)減少慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月重癥ITP：血小板＜10×109/L，出血癥狀難治性ITP：①脾切除無效或復(fù)發(fā)②需治療以降低出血危險③除外其他原因疾病分期新診斷ITP：確診后3個月以內(nèi)530月3月12月新診斷ITP持續(xù)性ITP慢性ITP2012年指南1996年指南0月6月12月慢性ITP急性ITP0月3月12月新診斷ITP持續(xù)性ITP慢性ITP2012年指54治療原則隨訪觀察：血小板≥30×109/L，無出血表現(xiàn)，不從事增加出血危險的工作或活動增加出血風(fēng)險的危險因素：年齡和患病時間血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血壓外科手術(shù)或外傷感染必須服用抗凝藥物治療原則隨訪觀察：血小板≥30×109/L，無出血表現(xiàn)，不從55緊急治療重癥ITP（血小板計數(shù)＜10×109/L），活動性出血或需要急診手術(shù)方案：血小板輸注IVIg[1.0g/(kg?d)×2～3天]和/或甲基強的松龍(1.0g/d×3天)其他方案重組人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）緊急治療重癥ITP（血小板計數(shù)＜10×109/L），活動性出56新診斷ITP的一線治療短程腎上腺糖皮質(zhì)激素：①潑尼松劑量從1.0mg/(kg?d)，穩(wěn)定后劑量快速減少至最小維持量（＜15mg/d），不能維持考慮二線治療②HD-DXM，40mg/d×4d，無效者半月后可重復(fù)靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg）治療新診斷ITP的一線治療短程腎上腺糖皮質(zhì)激素：57成人ITP的二線治療脾切除*：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無效，病程遷延6個月以上（新指南：12個月?。?4歲禁忌）強的松有效，維持量＞30mg/d糖皮質(zhì)激素禁忌藥物治療利妥昔單抗#，TPO和TPO受體激動劑￡，硫唑嘌呤，環(huán)孢素A，達那唑，長春堿類*GodeauB,etal.Blood.2008;112:999-1004.#GudbrandsdottirS,etal.Blood.2013,121:1976-81.￡SalehMN,etal.Blood.2013,121:537-45.成人ITP的二線治療脾切除*：*GodeauB,eta58不同措施治療ITP的起效時間治療措施 起效時間*（天）達峰時間（天）硫唑嘌呤30-9030-180達那唑14-9028-180地塞米松2-144-28艾曲波帕7-2814-90大劑量靜丙1-32-7潑尼松4-147-28利妥昔單抗7-5614-180羅米司汀5-1414-60脾切除1-567-56長春新堿7-147-42長春花堿酰胺7-147-42BusselJB,ProvanD,KovalevaL,etal.Lancet.2009;373(9664):641-648.KuterDJ,BusselJB,LyonsRM,SenecalFM,etal.Lancet.2008;371(9610):395-403.WangSJ,YangRC,ZouP,etal.IntJHematol.2012;96(2):222-2228.ArnoldDM,DentaliF,CrowtherMA,MeyerRM,CookRJ,SigouinC,etalAnnInternMed.2007;146:25-33不同措施治療ITP的起效時間治療措施 起效時間*（天）達峰時59聯(lián)合治療地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗血小板生成素聯(lián)合利妥昔單抗地塞米松聯(lián)合血小板生成素聯(lián)合治療地塞米松聯(lián)合利妥昔單抗6012/10/2022中華血液學(xué)雜志2009,30(9):647-64812/10/2022中華血液學(xué)雜志2009,30(9):6461療效判斷完全反應(yīng)（CR）：治療后血小板≥100×109/L且無出血有效（R）：治療后血小板≥30×109/L且比基礎(chǔ)血小板增加2倍，且無出血無效（NR）：治療后血小板＜30×109/L或比基礎(chǔ)血小板增加不到2倍，或有出血

在定義CR或R時，應(yīng)至少檢測2次，其間至少間隔7天療效判斷完全反應(yīng)（CR）：治療后血小板≥100×109/L且62132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治療藥物研究進展132目錄｜ContentsITP疾病概況指南解讀ITP治6312/10/2022TPO肽類似物特比澳（rhuTPO