臨床抗感染治療的方案設(shè)計(jì)思路課件

臨床抗感染治療方案設(shè)計(jì)思路金堂縣第二人民醫(yī)院臨床藥師伍玉輝臨床抗感染治療方案設(shè)計(jì)思路金堂縣第二人民醫(yī)院1

在臨床上常見的細(xì)菌感染治療方案都要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，來制定或/和修正給藥方案，故病原學(xué)診斷對(duì)于合理應(yīng)用抗生素具有重要的指導(dǎo)意義。但多數(shù)情況下在獲得陽(yáng)性培養(yǎng)包括血液、體液、組織液等和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來制定用藥方案，但是培養(yǎng)需要一定的時(shí)間，并且陽(yáng)性率特別是血培養(yǎng)也不是很高，加之培養(yǎng)結(jié)果也不一定真正代表致病菌，所以全面的分析，正確的判斷可以為重癥病人贏得機(jī)會(huì)，并且對(duì)病人疾病的治療結(jié)果具有非常重要的意義。在臨床上常見的細(xì)菌感染治療方案都要根據(jù)致病菌種類和藥敏2抗感染治療的流程具體病例分享。抗感染治療的流程3合理用藥的評(píng)價(jià)：病，人，藥。抗感染治療方案也應(yīng)該從病，人，藥三個(gè)方面去考慮設(shè)計(jì)。一.?。焊腥?.確定感染的存在。診斷問題2.確定感染的部位。3.評(píng)價(jià)感染的程度。4.確定可能的致病菌。5.微生物檢測(cè)報(bào)告。合理用藥的評(píng)價(jià)：病，人，藥。4確定可能的致病菌1.臨床的表現(xiàn)，各種輔助檢查報(bào)告。2.感染的場(chǎng)所。3.感染的細(xì)菌來源。4.流行病原學(xué)資料。5.病人的基礎(chǔ)疾病。6.本院的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)情況。7.細(xì)菌的致病特點(diǎn)。8.前期病人抗感染治療的用藥史。確定可能的致病菌1.臨床的表現(xiàn)，各種輔助檢查報(bào)告。5二.人：病人。1，病人感染的輕重。2，病人的基礎(chǔ)狀態(tài)，病理情況。3，病人的各種生理特點(diǎn)。二.人：病人。6三.藥：藥物的特點(diǎn)。1.根據(jù)抗菌藥的抗菌作用強(qiáng)度的側(cè)重點(diǎn)分類。2.根據(jù)抗菌藥物的耐藥性分別歸類。3.根據(jù)藥物的代謝途徑特點(diǎn)歸類。4.根據(jù)藥物發(fā)揮作用特點(diǎn)歸類。三.藥：藥物的特點(diǎn)。7抗感染治療的流程感染的存在——留取病原學(xué)檢查的各鐘標(biāo)本——評(píng)價(jià)感染的程度——分析可能的致病菌（最少分出細(xì)菌大類G-，G+）——選擇抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（選擇原藥物的原則）——第3天評(píng)價(jià)抗感染療效（部分病原學(xué)報(bào)告也出來了）——根據(jù)病原學(xué)報(bào)告結(jié)果分析和治療結(jié)果調(diào)整方案。（治療成功，失敗的原因分析）抗感染治療的流程感染的存在——留取病原學(xué)檢查的各鐘標(biāo)本8具體病例分享---病例1

患者------，男，64歲0月，因“咽喉疼痛8天，咳嗽咳痰5天，加重伴頭昏半天?！庇?012年1月30日15:38:00入院。其主要病史特點(diǎn)如下：1、男性；2、起病急，病程短；3、8天前患者出現(xiàn)咽喉疼痛，進(jìn)食時(shí)明顯，5天前出現(xiàn)陣性咳嗽，早晚明顯，咳白色粘痰，痰中帶少許血絲，在當(dāng)?shù)剌斠褐委?，癥狀無明顯改善。半天前病情加重，咳嗽明顯，咽喉疼痛明顯，伴頭昏乏力無意識(shí)障礙無眩暈無抽搐，急診來院。

具體病例分享---病例1患者------，男，64歲094、一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史。5、查體：T：36.6℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：100/55mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。胸廓未見異常，胸骨無壓痛。，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。下肢無水腫。6、輔助檢查：電解質(zhì)示：鈉136.1mmol/L，鉀4.11mmol/L，氯98.3mmol/L，離子鈣1.13mmol/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.42*10~9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.04*10~9/L，中性粒細(xì)胞比例9.54%，淋巴細(xì)胞比例78.64%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.50*10~12/L，血紅蛋白77g/L，血小板計(jì)數(shù)4*10~9/L。綜上初步診斷：肺部感染急性咽峽炎再生障礙性貧血？12-01-30抗感染方案：注射用頭孢西丁鈉2g靜滴8小時(shí)一次4、一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史。102012-01-31-----主治醫(yī)師查房:補(bǔ)充病史患者入院前墜入廁所后用冷水沖澡,隨后畏寒頭昏明顯.目前查體補(bǔ)充胸骨有壓痛.。入院后持續(xù)高熱頭昏.目前診斷1急性重型再生障礙性貧血？依據(jù)病程短，臨床表現(xiàn)高熱頭昏咽部有血泡陣性咳嗽咳痰；查體咽喉部豌豆大小血泡，貧血貌，肺部呼吸音粗糙；白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.42*10~9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.04*10~9/L，中性粒細(xì)胞比例9.54%，淋巴細(xì)胞比例78.64%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.50*10~12/L，血紅蛋白77g/L，血小板計(jì)數(shù)4*10~9/L。2咽部血腫，據(jù)查體明確。3肺部感染，依據(jù)咳嗽咳痰，雙肺呼吸音粗糙。目前患者高熱白細(xì)胞低，免疫無力感染重有合并敗血癥可能。鑒別診斷惡心組織細(xì)胞病，急性白血病，骨髓瘤，目前需骨髓涂片骨髓活檢檢查，進(jìn)一步明確診斷。需胸部CT頭顱CT及上腹部彩超檢查了解頭顱胸部及腹部情況。心電監(jiān)護(hù)。藥師參與一起查房，設(shè)計(jì)抗感染治療方案。（如何考慮設(shè)計(jì)抗感染治療方案？）2012-01-3111如何考慮設(shè)計(jì)抗感染治療方案？怎么分析細(xì)菌的大類?應(yīng)該選擇什么藥物？藥物的劑量應(yīng)該怎么確定？給藥方式應(yīng)該怎么確定？同時(shí)應(yīng)該注意哪些可能出現(xiàn)的問題？如何避免這些問題？如何考慮設(shè)計(jì)抗感染治療方案？12藥師分析：1，根據(jù)病人高燒30號(hào)最高體溫41，寒戰(zhàn)，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4210~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.04中性粒細(xì)胞比例95.4%血紅蛋白77血小板計(jì)數(shù)410~9/L分析可能是G-菌的敗血癥。（肺部感染，G-菌是怎么進(jìn)入血液的？）2，根據(jù)：8天前患者出現(xiàn)咽喉疼痛，進(jìn)食時(shí)明顯，5天前出現(xiàn)陣性咳嗽，早晚明顯，咳白色粘痰，痰中帶少許血絲，分析病人前期可能是病毒感染合并細(xì)菌感染。細(xì)菌可能為鏈球菌與G-菌的混合。（如果成立，G-菌是怎么進(jìn)入血液就可以解釋了。）3，根據(jù)病人發(fā)病原因：入院前墜入廁所后用冷水沖澡,隨后畏寒頭昏明顯（感染原因，細(xì)菌來源）分析G-菌中大腸桿菌可能性大。藥師分析：134，根據(jù)病人來我院時(shí)的查體：“雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音?！闭f明病人在院外的治療下的肺部情況有好轉(zhuǎn)。（查閱病人在當(dāng)?shù)剌斠褐委熡盟庮^孢美唑。）但是病人整體情況惡化。說明目前的感染細(xì)菌對(duì)頭孢美唑耐藥，推測(cè)細(xì)菌可能為產(chǎn)酶G-菌?？偵戏治觯杭?xì)菌最可能是：產(chǎn)酶G-菌選擇的藥物是：哌拉西林鈉三唑巴坦+左氧12-01-31最高體溫：4212-01-31----19注射用哌拉西林鈉三唑巴坦(他唑巴坦)4.5g靜滴8小時(shí)一次12-01-31----19甲磺酸左氧氟沙星注射液0.4g靜滴每天一次臨床抗感染治療的方案設(shè)計(jì)思路課件1412-01-31----10維生素K1注射液20mg靜滴每天一次注射用卡絡(luò)磺鈉80mg靜滴每天一次免疫球蛋白輸注增強(qiáng)免疫力藥師建議使用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染，痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。查：肝腎功能，電解質(zhì)，凝血四項(xiàng)。

肺部感染，G-菌是怎么進(jìn)入血液的？12-01-31----10維生素K1注射液20mg靜15

G+容易產(chǎn)生的酶類：

侵襲性酶類：

①透明質(zhì)酸酶（hyaluronidase）：（擴(kuò)散因子）能分解細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸，使病菌在組織中擴(kuò)散。

②鏈激酶(streptokinase,SK)：（鏈球菌溶纖維蛋白酶）使溶纖維蛋白酶原變?yōu)槿芾w維蛋白酶，溶解血塊或阻止血漿凝固，有利于細(xì)菌在組織中擴(kuò)散。

③鏈道酶(streptodomase,SD)：（鏈球菌DNA酶）該酶能分解膿汁中高度粘稠性的核酸，使膿汁稀薄，有利于細(xì)菌擴(kuò)散

④膠原酶(collagenase)：能溶解膠原纖維，亦有利于細(xì)菌的擴(kuò)散。

是廣義的擴(kuò)散因子

G+容易產(chǎn)生的酶類：

侵襲性酶類：

①透明質(zhì)酸酶（hy1612-01-3012-01-301701/02/2012最高體溫：38.7肝腎功能，電解質(zhì)正常凝血四項(xiàng)（凝血酶原時(shí)間

纖維蛋白原

異常）白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5810~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0810~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4210~9/L中性粒細(xì)胞比例13.84

血紅蛋白68血小板計(jì)數(shù)610~9/L01/02/2012最高體溫：38.71801/02/201201/02/20121902/02/2012最高體溫：38.1

02/02/2012最高體溫：38.1

2002/02/2012最高體溫：38.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7110~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.1810~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4110~9/L中性粒細(xì)胞比例25.44血紅蛋白62血小板計(jì)數(shù)710~9/L03/02/2012最高體溫：38.0白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6910~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.2210~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.3510~9/L中性粒細(xì)胞比例31.9410~9/L血紅蛋白60血小板計(jì)數(shù)1010~9/L02/02/2012最高體溫：38.12103/02/2012最高體溫：38.0

03/02/2012最高體溫：38.0

2205/02/2012體溫：36.8正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9210~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5010~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.3010~9/L中性粒細(xì)胞比例54.44血紅蛋白73血小板計(jì)數(shù)3110~9/L患者無發(fā)熱，癥狀改善，今日停心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)輸免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力05/02/2012體溫：36.8正常2305/02/2012體溫：36.8正常05/02/2012體溫：36.8正常2407/02/2012白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2710~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1910~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7110~9/L中性粒細(xì)胞比例52.44血紅蛋白75血小板計(jì)數(shù)7510~9/L08/02/2012白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3310~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.4310~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7010~9/L中性粒細(xì)胞比例61.44血紅蛋白73血小板計(jì)數(shù)14810~9/L07/02/20122507/02/201207/02/20122608/02/2012

08/02/2012

272012-02-09患者無發(fā)熱，咽喉部疼痛，陣性咳嗽，咳少許白色粘痰，下肢無水腫。骨髓活檢巨核細(xì)胞未見無網(wǎng)狀纖維不增加。結(jié)合患者血常規(guī)變化。目前再生障礙貧血依據(jù)不足，考慮感染所致急性造血功能停止。目前病情穩(wěn)定，停病危，繼續(xù)抗感染對(duì)癥治療。2012-02-092816/02/2012白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.7710~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3210~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1810~9/L中性粒細(xì)胞比例61.64血紅蛋白84血小板計(jì)數(shù)23210~9/L16/02/20122916/02/2012

16/02/2012

3019/02/2012患者無發(fā)熱，無咳嗽，肺部無濕啰音，下肢無水腫．目前病情改善，?？股亍?4/02/2012目前患者無頭昏無發(fā)熱，目前咽痛緩解，肺部無濕啰音，心律齊，下肢無水腫。復(fù)查血常規(guī)正常，血紅蛋白110g/L病人出院。19/02/201231病例2

2012-02-19

患者------，男，87歲3月，因“咳嗽咳痰、納差1－月，加重伴畏寒、發(fā)熱3天?！庇?012年2月19日10:57:08入院。其主要病史特點(diǎn)如下：

1、老年男性；

2、起病急，病程短；

3、1-月前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。伴乏力、納差，劍突下隱痛不適。無畏寒發(fā)熱，無喘息，無潮熱盜汗，無胸痛咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咯粉紅色泡沫痰等，院外一直口服藥物及輸液治療后（具體不詳）效差。3+天前上述癥狀加重，咳白色粘痰，較多，不易咳出。不適飲食，日漸消瘦。畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（具體溫度未測(cè)）。小便淋漓不盡，無尿頻、尿急、尿痛。無腹瀉、黑便等。院外口服藥物治療后無緩解（具體不詳），為求進(jìn)一步診治來我院?；颊呔耧嬍乘卟睿笮”阏?，體重減輕（具體不詳）。

4、良好，否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)手術(shù)史。

5、查體：T：36.3oC，P：98次/分，R：22次/分，BP：97/66mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕鳴。腹部外形正常，全腹柔軟，劍突下壓痛，無肌緊張、反跳痛。腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及。雙下肢無水腫。

6、輔助檢查：暫缺。

病例2

2012-02-19

患者------，男，87歲332

綜上初步診斷：1、肺部感染

2、消化性潰瘍

3、惡病質(zhì)

發(fā)熱（具體溫度未測(cè)）。

葡萄糖

11.31

mmol/L

3.89-6.11

總蛋白

51.7

g/L

60–80

白蛋白

30.7

g/L

35–55

電解質(zhì)

鈉

132.5

mmol/L

鉀3.44

離子鈣0.98

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

9.2010~9/L

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.40

中性粒細(xì)胞比例

91.34%

肝腎功能其它正常。

醫(yī)生用的抗感染方案是：頭孢西丁

2g

Q8h

綜上初步診斷：1、肺部感染

2、消化性潰瘍

3、惡33應(yīng)該從哪些方面去分析，并設(shè)計(jì)治療方案？應(yīng)該從哪些方面去分析，并設(shè)計(jì)治療方案？342012-02-20

藥師參與查房：建議血培養(yǎng)。分析病例的時(shí)候，先抓重點(diǎn)，這個(gè)病人應(yīng)該注意的重點(diǎn)是：

1，患者------，男，87歲3月

2，因“咳嗽咳痰、納差1－月，加重伴畏寒、發(fā)熱3+天。”入院

3，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕鳴。

4，院外一直口服藥物及輸液治療后（具體不詳）效差。

5，惡病質(zhì)：患者納差，乏力。白細(xì)胞計(jì)數(shù)

9.2010~9/L

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.40

中性粒細(xì)胞比例

91.34%

肝腎功能其它正常。

6，葡萄糖

11.31

mmol/L

3.89-6.112012-02-20

藥師參與查房：建議血培養(yǎng)。35分析：1，白細(xì)胞總數(shù)不高，分類很高。（考慮G-）2，一般情況下，G-菌感染是不會(huì)發(fā)燒的，高燒，畏寒、寒戰(zhàn)、就應(yīng)該考慮是不是有血性感染了。（考慮血性感染）3，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。（考慮G-）4.院外一直口服藥物及輸液治療后（具體不詳）效差。（考慮耐藥菌）分析：36分析結(jié)果是：考慮耐藥G-菌感染導(dǎo)致的敗血癥而對(duì)耐藥G-菌的藥物有哪些？調(diào)整抗感染治療方案：哌拉西林/他唑巴坦

3.375g

q8h

（或者是泰能1g

q8h

，臨床采用的是哌拉西林/他唑巴坦）分析結(jié)果是：考慮耐藥G-菌感染導(dǎo)致的敗血癥3722號(hào)培養(yǎng)室電話報(bào)告細(xì)菌大類：血培養(yǎng)染色是G-菌，24號(hào)藥敏感報(bào)告出來（原選擇藥物敏感）產(chǎn)酶大腸桿菌。

連續(xù)4天最高體溫情況：（24號(hào)以后體溫正常）

2012-02-20

體溫39.7

21號(hào)體溫38.4

22號(hào)體溫37.3

23號(hào)體溫

37.4

病人28號(hào)出院。（療程短了點(diǎn)，但是病人堅(jiān)持出院）

22號(hào)培養(yǎng)室電話報(bào)告細(xì)菌大類：血培養(yǎng)染色是G-菌，24號(hào)藥敏38病例3患者***，M^男，70歲0月，因“失語，躁動(dòng)不安、精神行為異常半天。”于2012年2月17日09:40:52入院。其主要病史特點(diǎn)如下：1、老年男性2、起病急，病程短；3、入院前3小時(shí)，患者被家屬發(fā)現(xiàn)失語、躁動(dòng)不安、精神行為異常、發(fā)熱，體溫達(dá)41℃，無惡心嘔吐，無抽搐，無大小便失禁，無肢體活動(dòng)障礙，無口吐白沫，有無咳嗽咳痰、鼻阻流涕不詳，有無頭昏、頭痛不詳，有無心累氣緊、胸痛不詳，今日急診來院，急診科以精神行為異常待診收住我科，患者至患病以來，解小便一次，未解大便，未進(jìn)食。4、家屬訴發(fā)病前日患者有感冒，但具體癥狀家屬不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)手術(shù)史。病例3患者***，M^男，70歲0月，因“失語，躁動(dòng)不安、精39

5、查體：T：41℃，P：123次/分，R：22次/分，BP：160/90mmHg。神志恍惚，急性病容，頸阻陽(yáng)性，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志恍惚，躁動(dòng)，頸阻陽(yáng)性，雙側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力測(cè)不出，四肢可見自主活動(dòng)，肌張力稍高，病理征未引出。

6、輔助檢查：頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，腦萎縮，白質(zhì)脫髓鞘改變。胸部CT示：慢性支氣管炎伴感染，肺氣腫。綜上初步診斷：1.精神行為異常待診：顱內(nèi)感染？腦血管意外？2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞2.肺部感染2012-2-17 9:49 病危心電監(jiān)護(hù)5、查體：T：41℃，P：123次/分，R：22次/分，B4017/02/2012白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12.15 10~9/L 4-10中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.42 10~9/L2-7中性粒細(xì)胞比例 94.0% 50–70生化6:肝功+ADA+血脂+腎功+心肌酶譜谷草轉(zhuǎn)氨酶 High 68 U/L 0-37 直接膽紅素 High 11.3 umol/L 0-6.84總膽紅素 High 26.5 umol/L 3.42-20.5谷丙轉(zhuǎn)氨酶 High 45 U/L 0-40谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 High 235 U/L 7-50谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶 High 1.51 .8-1.5乳酸脫氫酶 High 271 U/L 135-225α-羥丁酸脫氫酶 High 210 U/L 72-182葡萄糖 High 9.22 mmol/L 3.89-6.11尿素比肌酐 High 0.064 .015-.024血清載脂蛋白a Low 64 mg/L 81–20017/02/20124117/02/2012

17:19腦脊液生化

腦脊液常規(guī)怎么設(shè)計(jì)治療方案？17/02/201217:19腦脊液生化

42頭孢曲松鈉2.0gq12h2012-02-18經(jīng)治療患者目前神志清楚，反應(yīng)稍差，問答切題，口詞欠清，感陣發(fā)性咳嗽咳痰，病人高燒已退，可以開口說話，病情好轉(zhuǎn)，稍微有些咳嗽,心電監(jiān)護(hù)示：心率80次/分，偶見房性早搏，R：20次/分，BP：130/80mmHg，血氧飽和度95％今日停病危

頭孢曲松鈉2.0gq12h432012-2-21 8:45 血細(xì)胞分析(五分類)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.96 10~9/L 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.06 10~9/L 2月7日中性粒細(xì)胞比例 High 84.94 %

經(jīng)治療患者神志清楚，反應(yīng)好轉(zhuǎn)，問答切題，口詞清楚，陣發(fā)性咳嗽咳痰，痰液少許，查體：神志清楚，頸阻陰性,雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。2012-02-23血培養(yǎng)示：麻疹孿生球菌感染，對(duì)頭孢曲松敏感。2012-02-27患者病情好轉(zhuǎn),血常規(guī)中性比稍高75%。病人要求出院。勸阻無效。藥師建議帶3天頭孢克肟鞏固治療。2012-2-21 8:45 血細(xì)胞分析(五分類)44謝謝！謝謝！45感染性疾抗感染治療的流程評(píng)價(jià)感染的程度確定感染的存在診斷存在的問題確定感染的部位確定可能的致病菌抗菌藥物及副作用治療費(fèi)用微生物檢測(cè)報(bào)告PK/PD應(yīng)用途途徑與劑量治療失敗？感染性疾抗感染治療的流程評(píng)價(jià)感染確定感染診斷存在確定感染確46臨床抗感染治療方案設(shè)計(jì)思路金堂縣第二人民醫(yī)院臨床藥師伍玉輝臨床抗感染治療方案設(shè)計(jì)思路金堂縣第二人民醫(yī)院47

在臨床上常見的細(xì)菌感染治療方案都要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，來制定或/和修正給藥方案，故病原學(xué)診斷對(duì)于合理應(yīng)用抗生素具有重要的指導(dǎo)意義。但多數(shù)情況下在獲得陽(yáng)性培養(yǎng)包括血液、體液、組織液等和藥敏結(jié)果前，臨床醫(yī)生須根據(jù)病史、癥狀、體征以確定感染部位、感染性質(zhì)等，來制定用藥方案，但是培養(yǎng)需要一定的時(shí)間，并且陽(yáng)性率特別是血培養(yǎng)也不是很高，加之培養(yǎng)結(jié)果也不一定真正代表致病菌，所以全面的分析，正確的判斷可以為重癥病人贏得機(jī)會(huì)，并且對(duì)病人疾病的治療結(jié)果具有非常重要的意義。在臨床上常見的細(xì)菌感染治療方案都要根據(jù)致病菌種類和藥敏48抗感染治療的流程具體病例分享。抗感染治療的流程49合理用藥的評(píng)價(jià)：病，人，藥。抗感染治療方案也應(yīng)該從病，人，藥三個(gè)方面去考慮設(shè)計(jì)。一.病：感染1.確定感染的存在。診斷問題2.確定感染的部位。3.評(píng)價(jià)感染的程度。4.確定可能的致病菌。5.微生物檢測(cè)報(bào)告。合理用藥的評(píng)價(jià)：病，人，藥。50確定可能的致病菌1.臨床的表現(xiàn)，各種輔助檢查報(bào)告。2.感染的場(chǎng)所。3.感染的細(xì)菌來源。4.流行病原學(xué)資料。5.病人的基礎(chǔ)疾病。6.本院的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)情況。7.細(xì)菌的致病特點(diǎn)。8.前期病人抗感染治療的用藥史。確定可能的致病菌1.臨床的表現(xiàn)，各種輔助檢查報(bào)告。51二.人：病人。1，病人感染的輕重。2，病人的基礎(chǔ)狀態(tài)，病理情況。3，病人的各種生理特點(diǎn)。二.人：病人。52三.藥：藥物的特點(diǎn)。1.根據(jù)抗菌藥的抗菌作用強(qiáng)度的側(cè)重點(diǎn)分類。2.根據(jù)抗菌藥物的耐藥性分別歸類。3.根據(jù)藥物的代謝途徑特點(diǎn)歸類。4.根據(jù)藥物發(fā)揮作用特點(diǎn)歸類。三.藥：藥物的特點(diǎn)。53抗感染治療的流程感染的存在——留取病原學(xué)檢查的各鐘標(biāo)本——評(píng)價(jià)感染的程度——分析可能的致病菌（最少分出細(xì)菌大類G-，G+）——選擇抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（選擇原藥物的原則）——第3天評(píng)價(jià)抗感染療效（部分病原學(xué)報(bào)告也出來了）——根據(jù)病原學(xué)報(bào)告結(jié)果分析和治療結(jié)果調(diào)整方案。（治療成功，失敗的原因分析）抗感染治療的流程感染的存在——留取病原學(xué)檢查的各鐘標(biāo)本54具體病例分享---病例1

患者------，男，64歲0月，因“咽喉疼痛8天，咳嗽咳痰5天，加重伴頭昏半天?！庇?012年1月30日15:38:00入院。其主要病史特點(diǎn)如下：1、男性；2、起病急，病程短；3、8天前患者出現(xiàn)咽喉疼痛，進(jìn)食時(shí)明顯，5天前出現(xiàn)陣性咳嗽，早晚明顯，咳白色粘痰，痰中帶少許血絲，在當(dāng)?shù)剌斠褐委?，癥狀無明顯改善。半天前病情加重，咳嗽明顯，咽喉疼痛明顯，伴頭昏乏力無意識(shí)障礙無眩暈無抽搐，急診來院。

具體病例分享---病例1患者------，男，64歲0554、一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史。5、查體：T：36.6℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：100/55mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。胸廓未見異常，胸骨無壓痛。，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。下肢無水腫。6、輔助檢查：電解質(zhì)示：鈉136.1mmol/L，鉀4.11mmol/L，氯98.3mmol/L，離子鈣1.13mmol/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.42*10~9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.04*10~9/L，中性粒細(xì)胞比例9.54%，淋巴細(xì)胞比例78.64%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.50*10~12/L，血紅蛋白77g/L，血小板計(jì)數(shù)4*10~9/L。綜上初步診斷：肺部感染急性咽峽炎再生障礙性貧血？12-01-30抗感染方案：注射用頭孢西丁鈉2g靜滴8小時(shí)一次4、一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史。562012-01-31-----主治醫(yī)師查房:補(bǔ)充病史患者入院前墜入廁所后用冷水沖澡,隨后畏寒頭昏明顯.目前查體補(bǔ)充胸骨有壓痛.。入院后持續(xù)高熱頭昏.目前診斷1急性重型再生障礙性貧血？依據(jù)病程短，臨床表現(xiàn)高熱頭昏咽部有血泡陣性咳嗽咳痰；查體咽喉部豌豆大小血泡，貧血貌，肺部呼吸音粗糙；白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.42*10~9/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.04*10~9/L，中性粒細(xì)胞比例9.54%，淋巴細(xì)胞比例78.64%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.50*10~12/L，血紅蛋白77g/L，血小板計(jì)數(shù)4*10~9/L。2咽部血腫，據(jù)查體明確。3肺部感染，依據(jù)咳嗽咳痰，雙肺呼吸音粗糙。目前患者高熱白細(xì)胞低，免疫無力感染重有合并敗血癥可能。鑒別診斷惡心組織細(xì)胞病，急性白血病，骨髓瘤，目前需骨髓涂片骨髓活檢檢查，進(jìn)一步明確診斷。需胸部CT頭顱CT及上腹部彩超檢查了解頭顱胸部及腹部情況。心電監(jiān)護(hù)。藥師參與一起查房，設(shè)計(jì)抗感染治療方案。（如何考慮設(shè)計(jì)抗感染治療方案？）2012-01-3157如何考慮設(shè)計(jì)抗感染治療方案？怎么分析細(xì)菌的大類?應(yīng)該選擇什么藥物？藥物的劑量應(yīng)該怎么確定？給藥方式應(yīng)該怎么確定？同時(shí)應(yīng)該注意哪些可能出現(xiàn)的問題？如何避免這些問題？如何考慮設(shè)計(jì)抗感染治療方案？58藥師分析：1，根據(jù)病人高燒30號(hào)最高體溫41，寒戰(zhàn)，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4210~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.04中性粒細(xì)胞比例95.4%血紅蛋白77血小板計(jì)數(shù)410~9/L分析可能是G-菌的敗血癥。（肺部感染，G-菌是怎么進(jìn)入血液的？）2，根據(jù)：8天前患者出現(xiàn)咽喉疼痛，進(jìn)食時(shí)明顯，5天前出現(xiàn)陣性咳嗽，早晚明顯，咳白色粘痰，痰中帶少許血絲，分析病人前期可能是病毒感染合并細(xì)菌感染。細(xì)菌可能為鏈球菌與G-菌的混合。（如果成立，G-菌是怎么進(jìn)入血液就可以解釋了。）3，根據(jù)病人發(fā)病原因：入院前墜入廁所后用冷水沖澡,隨后畏寒頭昏明顯（感染原因，細(xì)菌來源）分析G-菌中大腸桿菌可能性大。藥師分析：594，根據(jù)病人來我院時(shí)的查體：“雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音?！闭f明病人在院外的治療下的肺部情況有好轉(zhuǎn)。（查閱病人在當(dāng)?shù)剌斠褐委熡盟庮^孢美唑。）但是病人整體情況惡化。說明目前的感染細(xì)菌對(duì)頭孢美唑耐藥，推測(cè)細(xì)菌可能為產(chǎn)酶G-菌?？偵戏治觯杭?xì)菌最可能是：產(chǎn)酶G-菌選擇的藥物是：哌拉西林鈉三唑巴坦+左氧12-01-31最高體溫：4212-01-31----19注射用哌拉西林鈉三唑巴坦(他唑巴坦)4.5g靜滴8小時(shí)一次12-01-31----19甲磺酸左氧氟沙星注射液0.4g靜滴每天一次臨床抗感染治療的方案設(shè)計(jì)思路課件6012-01-31----10維生素K1注射液20mg靜滴每天一次注射用卡絡(luò)磺鈉80mg靜滴每天一次免疫球蛋白輸注增強(qiáng)免疫力藥師建議使用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染，痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。查：肝腎功能，電解質(zhì)，凝血四項(xiàng)。

肺部感染，G-菌是怎么進(jìn)入血液的？12-01-31----10維生素K1注射液20mg靜61

G+容易產(chǎn)生的酶類：

侵襲性酶類：

①透明質(zhì)酸酶（hyaluronidase）：（擴(kuò)散因子）能分解細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸，使病菌在組織中擴(kuò)散。

②鏈激酶(streptokinase,SK)：（鏈球菌溶纖維蛋白酶）使溶纖維蛋白酶原變?yōu)槿芾w維蛋白酶，溶解血塊或阻止血漿凝固，有利于細(xì)菌在組織中擴(kuò)散。

③鏈道酶(streptodomase,SD)：（鏈球菌DNA酶）該酶能分解膿汁中高度粘稠性的核酸，使膿汁稀薄，有利于細(xì)菌擴(kuò)散

④膠原酶(collagenase)：能溶解膠原纖維，亦有利于細(xì)菌的擴(kuò)散。

是廣義的擴(kuò)散因子

G+容易產(chǎn)生的酶類：

侵襲性酶類：

①透明質(zhì)酸酶（hy6212-01-3012-01-306301/02/2012最高體溫：38.7肝腎功能，電解質(zhì)正常凝血四項(xiàng)（凝血酶原時(shí)間

纖維蛋白原

異常）白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5810~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.0810~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4210~9/L中性粒細(xì)胞比例13.84

血紅蛋白68血小板計(jì)數(shù)610~9/L01/02/2012最高體溫：38.76401/02/201201/02/20126502/02/2012最高體溫：38.1

02/02/2012最高體溫：38.1

6602/02/2012最高體溫：38.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7110~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.1810~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4110~9/L中性粒細(xì)胞比例25.44血紅蛋白62血小板計(jì)數(shù)710~9/L03/02/2012最高體溫：38.0白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6910~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.2210~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.3510~9/L中性粒細(xì)胞比例31.9410~9/L血紅蛋白60血小板計(jì)數(shù)1010~9/L02/02/2012最高體溫：38.16703/02/2012最高體溫：38.0

03/02/2012最高體溫：38.0

6805/02/2012體溫：36.8正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9210~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5010~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.3010~9/L中性粒細(xì)胞比例54.44血紅蛋白73血小板計(jì)數(shù)3110~9/L患者無發(fā)熱，癥狀改善，今日停心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)輸免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力05/02/2012體溫：36.8正常6905/02/2012體溫：36.8正常05/02/2012體溫：36.8正常7007/02/2012白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2710~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1910~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7110~9/L中性粒細(xì)胞比例52.44血紅蛋白75血小板計(jì)數(shù)7510~9/L08/02/2012白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3310~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.4310~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7010~9/L中性粒細(xì)胞比例61.44血紅蛋白73血小板計(jì)數(shù)14810~9/L07/02/20127107/02/201207/02/20127208/02/2012

08/02/2012

732012-02-09患者無發(fā)熱，咽喉部疼痛，陣性咳嗽，咳少許白色粘痰，下肢無水腫。骨髓活檢巨核細(xì)胞未見無網(wǎng)狀纖維不增加。結(jié)合患者血常規(guī)變化。目前再生障礙貧血依據(jù)不足，考慮感染所致急性造血功能停止。目前病情穩(wěn)定，停病危，繼續(xù)抗感染對(duì)癥治療。2012-02-097416/02/2012白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.7710~9/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3210~9/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1810~9/L中性粒細(xì)胞比例61.64血紅蛋白84血小板計(jì)數(shù)23210~9/L16/02/20127516/02/2012

16/02/2012

7619/02/2012患者無發(fā)熱，無咳嗽，肺部無濕啰音，下肢無水腫．目前病情改善，停抗生素。24/02/2012目前患者無頭昏無發(fā)熱，目前咽痛緩解，肺部無濕啰音，心律齊，下肢無水腫。復(fù)查血常規(guī)正常，血紅蛋白110g/L病人出院。19/02/201277病例2

2012-02-19

患者------，男，87歲3月，因“咳嗽咳痰、納差1－月，加重伴畏寒、發(fā)熱3天。”于2012年2月19日10:57:08入院。其主要病史特點(diǎn)如下：

1、老年男性；

2、起病急，病程短；

3、1-月前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。伴乏力、納差，劍突下隱痛不適。無畏寒發(fā)熱，無喘息，無潮熱盜汗，無胸痛咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咯粉紅色泡沫痰等，院外一直口服藥物及輸液治療后（具體不詳）效差。3+天前上述癥狀加重，咳白色粘痰，較多，不易咳出。不適飲食，日漸消瘦。畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（具體溫度未測(cè)）。小便淋漓不盡，無尿頻、尿急、尿痛。無腹瀉、黑便等。院外口服藥物治療后無緩解（具體不詳），為求進(jìn)一步診治來我院。患者精神飲食睡眠差，大小便正常，體重減輕（具體不詳）。

4、良好，否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)手術(shù)史。

5、查體：T：36.3oC，P：98次/分，R：22次/分，BP：97/66mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕鳴。腹部外形正常，全腹柔軟，劍突下壓痛，無肌緊張、反跳痛。腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及。雙下肢無水腫。

6、輔助檢查：暫缺。

病例2

2012-02-19

患者------，男，87歲378

綜上初步診斷：1、肺部感染

2、消化性潰瘍

3、惡病質(zhì)

發(fā)熱（具體溫度未測(cè)）。

葡萄糖

11.31

mmol/L

3.89-6.11

總蛋白

51.7

g/L

60–80

白蛋白

30.7

g/L

35–55

電解質(zhì)

鈉

132.5

mmol/L

鉀3.44

離子鈣0.98

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

9.2010~9/L

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.40

中性粒細(xì)胞比例

91.34%

肝腎功能其它正常。

醫(yī)生用的抗感染方案是：頭孢西丁

2g

Q8h

綜上初步診斷：1、肺部感染

2、消化性潰瘍

3、惡79應(yīng)該從哪些方面去分析，并設(shè)計(jì)治療方案？應(yīng)該從哪些方面去分析，并設(shè)計(jì)治療方案？802012-02-20

藥師參與查房：建議血培養(yǎng)。分析病例的時(shí)候，先抓重點(diǎn)，這個(gè)病人應(yīng)該注意的重點(diǎn)是：

1，患者------，男，87歲3月

2，因“咳嗽咳痰、納差1－月，加重伴畏寒、發(fā)熱3+天。”入院

3，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕鳴。

4，院外一直口服藥物及輸液治療后（具體不詳）效差。

5，惡病質(zhì)：患者納差，乏力。白細(xì)胞計(jì)數(shù)

9.2010~9/L

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.40

中性粒細(xì)胞比例

91.34%

肝腎功能其它正常。

6，葡萄糖

11.31

mmol/L

3.89-6.112012-02-20

藥師參與查房：建議血培養(yǎng)。81分析：1，白細(xì)胞總數(shù)不高，分類很高。（考慮G-）2，一般情況下，G-菌感染是不會(huì)發(fā)燒的，高燒，畏寒、寒戰(zhàn)、就應(yīng)該考慮是不是有血性感染了。（考慮血性感染）3，咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，痰不易咯出。（考慮G-）4.院外一直口服藥物及輸液治療后（具體不詳）效差。（考慮耐藥菌）分析：82分析結(jié)果是：考慮耐藥G-菌感染導(dǎo)致的敗血癥而對(duì)耐藥G-菌的藥物有哪些？調(diào)整抗感染治療方案：哌拉西林/他唑巴坦

3.375g

q8h

（或者是泰能1g

q8h

，臨床采用的是哌拉西林/他唑巴坦）分析結(jié)果是：考慮耐藥G-菌感染導(dǎo)致的敗血癥8322號(hào)培養(yǎng)室電話報(bào)告細(xì)菌大類：血培養(yǎng)染色是G-菌，24號(hào)藥敏感報(bào)告出來（原選擇藥物敏感）產(chǎn)酶大腸桿菌。

連續(xù)4天最高體溫情況：（24號(hào)以后體溫正常）

2012-02-20

體溫39.7

21號(hào)體溫38.4

22號(hào)體溫37.3

23號(hào)體溫

37.4

病人28號(hào)出院。（療程短了點(diǎn)，但是病人堅(jiān)持出院）

22號(hào)培養(yǎng)室電話報(bào)告細(xì)菌大類：血培養(yǎng)染色是G-菌，24號(hào)藥敏84病例3患者***，M^男，70歲0月，因“失語，躁動(dòng)不安、精神行為異常半天。”于2012年2月17日09:40:52入院。其主要病史特點(diǎn)如下：1、老年男性2、起病急，病程短；3、入院前3小時(shí)，患者被家屬發(fā)現(xiàn)失語、躁動(dòng)不安、精神行為異常、發(fā)熱，體溫達(dá)41℃，無惡心嘔吐，無抽搐，無大小便失禁，無肢體活動(dòng)障礙，無口吐白沫，有無咳嗽咳痰、鼻阻流涕不詳，有無頭昏、頭痛不詳，有無心累氣緊、胸痛不詳，今日急診來院，急診科以精神