腎功能不全病人手術(shù)的麻醉3

腎功能不全急性腎功能不全各種原因引起腎功能急驟、進行性減退出現(xiàn)的臨床綜合征

慢性腎功能不全指所有原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所致進行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征復旦大學附屬中山醫(yī)院第一頁，共三十六頁。腎功能評估serumcreatinineinsensitivereadilyavailableclinicaldata復旦大學附屬中山醫(yī)院第二頁，共三十六頁。慢性腎臟疾病CKD2002NationalKidneyFoundation–KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(NKFK/DOQI)復旦大學附屬中山醫(yī)院第三頁，共三十六頁。腎功能減退分期腎貯備力下降期（腎功能不全代償期）Ccr>50%氮質(zhì)血癥期（腎功能不全失代償期）Ccr25-50%sCr<221μmol/L腎功能衰竭期尿毒癥早期Ccr10-25%sCr221-442μmol/L終末期腎病尿毒癥晚期Ccr<10%sCr>442μmol/L復旦大學附屬中山醫(yī)院第四頁，共三十六頁。流行病學NHANESIIIstage2CKD3%oftheadultpopulationintheUSA≥stage3CKD4.7%ESRDreceivingchronicdialysisinUSA?↑3–5%/y ?45.6%ofchronicdialysispatients>65y復旦大學附屬中山醫(yī)院第五頁，共三十六頁。病因?qū)WDiabeticnephropathy

mostcommoncause,

>40%HypertensivenephrosclerosisbidirectionalrelationshipbetweenBPandrenaldiseaseGlomerulardiseasenephroticnephritic

InterstitialdiseasesofthekidneyVasculardiseasesofthekidneyInheritedkidneydiseases復旦大學附屬中山醫(yī)院第六頁，共三十六頁。SystemicManifestationsofRenalDisease

第七頁，共三十六頁。麻醉前評估——系統(tǒng)回顧Systemicdiseaseprocesses

affectingmultipleorgansystems基本代謝受影響麻醉藥物的異常作用，多器官功能不全，替代治療以及移植相關(guān)的特殊問題等等

Achallengeto

anesthesiologists復旦大學附屬中山醫(yī)院第八頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——水和酸堿平衡紊亂無尿患者只有不感失水(500ml/day)鈉攝入過量–

edema,hypertension水攝入過量–

hyponatremia多尿患者尿濃縮功能障礙急性失水

–hypovolemia代謝性酸中毒代償性呼吸性堿中毒Shock,diarrhea,orhypercatabolism(sepsis,trauma,steroidtherapy)→Profoundmetabolicacidosis復旦大學附屬中山醫(yī)院第九頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——電解質(zhì)紊亂細胞外鉀Maintainedinnarrowrange(3.5to5.0mmol/L)高鉀血癥（or低鉀血癥）臨床和ECG表現(xiàn)更取決于鉀流量高分解代謝,酸中毒保鉀利尿劑輸注RBC→急速致命的高鉀血癥高鎂血癥肌無力,對肌松藥敏感低鎂血癥Associatedwithhypokalemia,ventricularirritability復旦大學附屬中山醫(yī)院第十頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——電解質(zhì)紊亂高磷血癥骨鈣沉積增加

，低鈣血癥腎合成

vitD減少低鈣血癥繼發(fā)性甲旁亢

，骨質(zhì)吸收腎性骨營養(yǎng)不良綜合征低磷血癥過度透析，

氫氧化鋁治療,orTPN磷耗竭綜合征對肌松藥敏感性增加,機械通氣撤機困難,CNS功能障礙復旦大學附屬中山醫(yī)院第十一頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——心血管系統(tǒng)高血壓左室高電壓(向心性

or非對稱性)高脂血癥加速動脈粥樣硬化貧血

和

AV分流血流動力學：高排低阻循環(huán)儲備受損心肌缺血尿毒癥性心包炎，心包填塞心功能不全復旦大學附屬中山醫(yī)院第十二頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——呼吸系統(tǒng)早期肺活量減低，限制性通氣障礙和氧彌散能力下降氣促，代償代謝性酸中毒尿毒癥性肺胸片：以肺門為中心向兩側(cè)放射的對稱型蝴蝶狀陰影病理：肺水腫肺毛細血管通透性增加PCWP增加尿毒癥性胸膜炎復旦大學附屬中山醫(yī)院第十三頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——血液系統(tǒng)貧血正細胞正色素性貧血腎生成EPO減少骨髓抑制RBC壽命縮短胃腸道慢性失血尿毒癥性凝血病血小板功能異常出血時間延長血小板凝集功能受損血栓形成傾向動靜脈內(nèi)瘺易阻塞復旦大學附屬中山醫(yī)院第十四頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——代謝和免疫系統(tǒng)高血糖，高甘油三酯血癥外周胰島素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

(kwashiorkor,hypoalbuminemicmalnutrition)蛋白飲食限制，長期蛋白尿CAPD蛋白丟失(經(jīng)腹膜10-40g/dl)低蛋白血癥，低膠體滲透壓周圍組織水腫，肺水腫淋巴細胞趨化性和免疫球蛋白反應性受損易感染尿毒癥分解代謝效應傷口不愈，瘺，褥瘡復旦大學附屬中山醫(yī)院第十五頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——消化系統(tǒng)表現(xiàn)最早、最突出厭食，呃逆，惡心，嘔吐自主神經(jīng)系統(tǒng)病變胃排空延遲麻醉誘導易反流誤吸消化道潰瘍upto25%inCRFpatientsHepatitisBandChighincidenceinpatientsonchronichemodialysis常anictericorinacarrierstate復旦大學附屬中山醫(yī)院第十六頁，共三十六頁。系統(tǒng)回顧——神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期為功能抑制淡漠，疲勞，記憶力減退加重記憶力，判斷力，定向力，計算力障礙欣快感，抑郁癥，妄想，幻覺，撲翼樣震顫嗜睡，昏迷周圍神經(jīng)病變下肢不安綜合征下肢疼痛，灼痛，痛覺過敏，運動后消失肢體無力，步態(tài)不穩(wěn)，深肌腱反射減退運動障礙自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓，發(fā)汗障礙，神經(jīng)源性膀胱，早泄病理改變神經(jīng)纖維脫髓鞘變復旦大學附屬中山醫(yī)院第十七頁，共三十六頁。麻醉前評估ThecauseofCRF,complicatedsystemicdisease,theothermanifestationsofthediseaseDailyurineoutput,typeofdialysis,recenttreatment復旦大學附屬中山醫(yī)院第十八頁，共三十六頁。麻醉前評估——心血管系統(tǒng)Anaesthesiaforrenaltransplant:Recentdevelopmentsandrecommendations.CurrentAnaesthesia&CriticalCare(2008)19,247–253按心臟病人非心臟手術(shù)麻醉術(shù)前流程評估長期藥物治療史復旦大學附屬中山醫(yī)院第十九頁，共三十六頁。麻醉前評估——心血管系統(tǒng)復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十頁，共三十六頁。麻醉前評估——心血管系統(tǒng)復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十一頁，共三十六頁。術(shù)前準備——透析血液透析controlsthemanifestationsofARF

(fluidoverload,acidosis,hyperkalemia,acuteuremia)不能完全糾正血小板病變或逆轉(zhuǎn)腎性骨營養(yǎng)不良和神經(jīng)病變Preoperativedialysis12–24hbeforesurgeryEffectsofrecentdialysis液體不足和重分布到血管外致血管內(nèi)容量不足電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥血透治療時全身肝素化后的殘留抗凝作用復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十二頁，共三十六頁。術(shù)前準備——透析腹膜透析provideshemodynamicstabilitybutnoteffectiveinhypermetabolicstatesAbdominaldistensioncompromiseperioperativepulmonaryfunction腹部手術(shù)改為血透直至腹部傷口愈合復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十三頁，共三十六頁。術(shù)前準備——血液系統(tǒng)術(shù)前輸血NotindicatedforpatientswithastableHct>26%適應癥急性出血，心肺疾病患者行重大手術(shù)Transfusionduringdialysisonly

(riskofhypervolemiaandhyperkalemia)Causesimmunosuppression,increasetheinfectionriskHumanrecombinanterythropoietin腎病導致的慢性貧血非常有效TheresponsetorHuEPOtakes2–6weeks50-75IU/kgsubcutaneouslythreetimesweekly不良反應高血壓,增加動靜脈內(nèi)瘺血栓形成風險復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十四頁，共三十六頁。術(shù)前準備SedativeoropiodpremedicationminimizedoravoidedBPcuffsorarterialcathetersshouldbeavoidedonthearmwithanAVfistulaorshuntActivewarmingdevices

(preventhypothermia)復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十五頁，共三十六頁。PharmacologicEffectsofRenalFailure第二十六頁，共三十六頁。腎功能不全對藥物的影響——靜脈藥物Drugswithincreasedunboundfractioninhypoalbuminemia硫噴妥鈉，美索比妥，地西泮↓

20-50%Drugsthatdependpredominantlyonrenalelimination加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先鋒霉素，氨基糖苷類，萬古霉素，環(huán)孢素A負荷量(—)，維持量↓↓

復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十七頁，共三十六頁。腎功能不全對藥物的影響——靜脈藥物Drugsdependinpartonrenalelimination抗膽堿能藥物和膽堿能藥物泮庫溴銨,哌庫溴銨,杜什庫銨米力農(nóng)，氨力農(nóng)苯巴比妥，抑肽酶氨基己酸，氨甲環(huán)酸維持量

↓30-50%復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十八頁，共三十六頁。腎功能不全對藥物的影響——靜脈藥物DrugswithactivemetabolitesthatareeliminatedbythekidneysExertaprolongedeffectinCRFTheparentdrugsshouldbeavoidedormaintenancedosesmustbe↓30-50%復旦大學附屬中山醫(yī)院第二十九頁，共三十六頁。腎功能不全對藥物的影響——吸入麻醉藥

Nephrotoxiceffects長時間的甲氧氟烷麻醉可導致多尿性腎衰腎毒性與氟化物代謝產(chǎn)物相關(guān)與氟化物血漿峰值濃度及使用時間直接相關(guān)Enflurane只在腎毒性、肝毒性或者酶誘導劑的情況下產(chǎn)生腎損害CompoundAametaboliteproducedbytheinteractionofsevofluranewithoutdatedsodalimewhenfreshgasflowsare<2L/min復旦大學附屬中山醫(yī)院第三十頁，共三十六頁。Perioperative

Management第三十一頁，共三十六頁。麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中SummaryofperioperativeconsiderationsAnaestheticoptions–GA,RAorLA AirwaymanagementVascularaccessFluidandelectrolytemanagementBloodtransfusionImmunefunctionandantibioticprophylaxisSteroidsupplementation復旦大學附屬中山醫(yī)院第三十二頁，共三十六頁。麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中RegionalanesthesiaNotcontraindicatedifcoagulopathyiscorrectedIncreaseriskofhypotension

(autonomicneuropathy)andsiteinfectionGeneralanesthesiaAtinduction:aspirationprecautions,

preoxygenation,SuccinylcholineNotcontraindicatedifserumK<5.0mEq/l,haddialysiswithin24hs復旦大學附屬中山醫(yī)院第三十三頁，共三十六頁。麻醉規(guī)劃與管理——術(shù)中nondepolarizingagentspancuroniumandpipecuronium—beavoidedmivacuriumandcisatracuriumMetabolizedindependentofrenaleliminationvecuroniumandrocuronium—okIncreasemechanicalminuteventilationCompensatechronicmetabolicacidosisInanuricpatientsMaintenancefluidkeptinminimal,fluidlossesmustbe