神志意識(shí)的觀察(神經(jīng)外科 講 座)課件

神志意識(shí)的觀察(講座)洪江中醫(yī)院神經(jīng)外科何承彪神志意識(shí)的觀察在臨床工作中，對(duì)顱腦外傷動(dòng)態(tài)的病情觀察目的是：1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時(shí)改變治療方法。3.也為了判斷療效和預(yù)后即便是輕度頭部外傷不論受傷當(dāng)時(shí)有無(wú)昏迷，為了防止發(fā)生繼發(fā)性血腫的漏診，均應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的觀察與追蹤。神外病情觀察包括：1、神志意識(shí)；2、瞳孔變化；3、神經(jīng)系體征；4、生命體征；5、其它：劇烈頭痛或煩躁不安；遺尿等。在眾多的觀察項(xiàng)目中，以意識(shí)觀察最為重要。神志（意識(shí)）的觀察何謂意識(shí)？所謂意識(shí)：意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。能對(duì)熟悉的人物，時(shí)間和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識(shí)障礙。神志包括兩個(gè)方面內(nèi)容1.覺(jué)醒狀態(tài)：正常為覺(jué)醒和睡眠；發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；2.意識(shí)內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄，精神情感異常等神志（意識(shí)）的觀察大腦皮質(zhì)根據(jù)其功能特點(diǎn)可分為感覺(jué)皮質(zhì)，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和聯(lián)合皮質(zhì)。聯(lián)合皮質(zhì)包括前額葉聯(lián)合皮質(zhì)，頂葉聯(lián)合皮質(zhì)，顳葉聯(lián)合皮質(zhì)，枕葉聯(lián)合皮質(zhì)和邊緣葉聯(lián)合皮質(zhì)，約占整個(gè)大腦皮質(zhì)的75%。聯(lián)合皮質(zhì)不參與純粹意義上的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能。聯(lián)合皮質(zhì)共同涉及腦高級(jí)功能的許多方面，包括隨意運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)感知，認(rèn)知，情感行為，記憶和語(yǔ)言等。神志（意識(shí)）的觀察綜上得知：大腦皮質(zhì)機(jī)能活動(dòng)的綜合是意識(shí)的內(nèi)容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識(shí)的開(kāi)關(guān)。換而言之：大腦皮質(zhì)是產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容的物質(zhì)基礎(chǔ)，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。所以要維持正常的神志意識(shí)缺一不可。神志（意識(shí)）的觀察舉例1：植物人：是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)?；颊邔?duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和吞咽等原始反射，有覺(jué)醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上。植物人即上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能正學(xué)，而因大腦聯(lián)合皮質(zhì)受損，即產(chǎn)生意識(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)喪失，所植物人的意識(shí)內(nèi)容是空白的。神志（意識(shí)）的觀察舉例2DIA，腦干損傷，或丘腦，下丘腦的受損等表現(xiàn)為昏迷狀。雖然產(chǎn)生意識(shí)的大腦皮質(zhì)功能正常，但由于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦皮質(zhì)得不到非特異性剌激，不能維持機(jī)體的醒覺(jué)狀態(tài)。而醒覺(jué)狀態(tài)是產(chǎn)生意識(shí)的充分條件。神志（意識(shí)）的觀察以覺(jué)醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1．嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。神志（意識(shí)）的觀察以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，睡眼覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。引起譫妄的常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。神志（意識(shí)）的觀察神外分為意識(shí)清楚，意識(shí)模糊，淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個(gè)階段或級(jí)別。1意識(shí)模糊為最輕或最早出現(xiàn)的意識(shí)障礙，因而也是最需要熟悉和關(guān)注的。在此階段對(duì)外界反應(yīng)能力降低，語(yǔ)言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠，遲鈍，嗜睡，語(yǔ)言錯(cuò)亂，定向障礙(不能辯別時(shí)間，地點(diǎn)，人物)、躁動(dòng)，譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識(shí)模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應(yīng)或呼之能睜眼這種最低限度的合作。2淺昏迷指對(duì)語(yǔ)言已完全無(wú)反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)尚敏感的意識(shí)障礙階段，痛刺激（如壓眶上神經(jīng)）時(shí)，能用手簡(jiǎn)單的防御動(dòng)作，或有回避動(dòng)作，或僅能表現(xiàn)皺眉。3昏迷指痛覺(jué)反應(yīng)已甚遲鈍，隨意運(yùn)動(dòng)已完全喪失的意識(shí)階段，可有鼾聲，尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射尚存在。4深昏迷時(shí)對(duì)痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。神志（意識(shí)）的觀察在實(shí)際應(yīng)時(shí)除了要指出意識(shí)障礙的階段性以外，還須對(duì)一、二項(xiàng)表現(xiàn)如語(yǔ)言，痛覺(jué)反應(yīng)等在程度上加以具體描寫，以資比較，例如:意識(shí)模糊，嗜睡，輕喚能醒，僅能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，無(wú)錯(cuò)亂。神志（意識(shí)）的觀察

Glasgow昏迷評(píng)分法：以其簡(jiǎn)單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。從睜眼，語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分別訂出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答，定向正確5能遵囑完成動(dòng)作6呼之能睜眼3能對(duì)答，定向有誤4刺痛能定位，手舉向痛處5刺痛能睜眼2胡言亂語(yǔ)，不能對(duì)答3刺痛時(shí)肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言2刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展2刺痛時(shí)肢體松馳，無(wú)動(dòng)作1神志（意識(shí)）的觀察對(duì)GCS評(píng)分的剖析：睜眼反應(yīng)：主要是對(duì)醒覺(jué)狀態(tài)的觀察言語(yǔ)反應(yīng)：主要是對(duì)意識(shí)內(nèi)容的觀察運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：是對(duì)大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察神志（意識(shí)）的觀察

神內(nèi)意識(shí)觀察評(píng)定(最佳）

一、輕度意識(shí)障礙

1.意識(shí)模糊：意識(shí)呈一過(guò)性、短暫性地不清晰，表現(xiàn)為迷罔和茫然感。可有短暫的情感爆發(fā)，如哭泣、恐懼、不安等。

2.嗜睡狀態(tài)：意識(shí)輕度障礙，大部分時(shí)間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，意識(shí)范圍不縮小。但注意力不集中，如不繼續(xù)對(duì)答，很快又可入睡。思維內(nèi)容開(kāi)始減少。反射都正常。

二、中度意識(shí)障礙

1.混濁狀態(tài)：或精神錯(cuò)亂狀態(tài)，意識(shí)障礙加重，定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn)片斷的、不系統(tǒng)的幻覺(jué)和妄想。情感反應(yīng)緊張、不安、恐懼。意識(shí)障礙的波動(dòng)性大，時(shí)輕時(shí)重，晝輕夜重為其特奌。

2.譫妄狀態(tài)：意識(shí)障礙嚴(yán)重。定向力和自知力均差。注意力渙散，有豐富的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，形象生動(dòng)而逼真，情感反應(yīng)恐懼，可有外逃或傷人行為。反射仍正常。

3昏睡狀態(tài)：意識(shí)障礙較重，對(duì)外界刺激應(yīng)答反應(yīng)減弱，有時(shí)發(fā)出含混不清的、無(wú)目的的喊叫。處于較深睡眠，較重的疼痛或言語(yǔ)刺激可喚醒，模糊作答，旋即熟睡。

三、昏迷

意識(shí)與CT的對(duì)比關(guān)系從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識(shí)的變化是相一致的。即:2.當(dāng)四疊體池和環(huán)池消失時(shí)，患者就分呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀。意識(shí)與CT的對(duì)比關(guān)系從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識(shí)的變化是相一致的。即:1.只要當(dāng)四疊體池和環(huán)池清晰可見(jiàn)時(shí)，患者不會(huì)出現(xiàn)昏迷。意識(shí)與CT的對(duì)比關(guān)系神經(jīng)外科除了原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性視丘下部損傷和彌漫性軸索損傷（DIA）可以表現(xiàn)為立即深度昏迷外，其余情況下發(fā)生的昏迷，不論緩慢與迅速，都有由輕到重或存在一個(gè)中間清醒的過(guò)程，這對(duì)正確診斷，及時(shí)治療和斷定預(yù)后都至關(guān)重要，這個(gè)演變過(guò)程即使在監(jiān)護(hù)病房也常有疏漏，因此在監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全的條件下，仍舊不可忽視醫(yī)師，特別是護(hù)士的床前觀察的基本功。謝謝！特殊類型的意識(shí)障礙

無(wú)動(dòng)性緘默癥又稱睜眼昏迷：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語(yǔ)，二便失禁。肌張力減低，無(wú)錐體束征。強(qiáng)烈刺激不能改變其意識(shí)狀態(tài)，存在覺(jué)醒-睡眠周期。本癥常見(jiàn)于腦干梗死。特殊類型的意識(shí)障礙植物狀態(tài)是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)?；颊邔?duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無(wú)意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺(jué)醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個(gè)月以上，其他原因持續(xù)在3個(gè)月以上。意識(shí)障礙的鑒別診斷

1．閉鎖綜合征：雙稱之為去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側(cè)錐體束和皮質(zhì)腦干束受累。患者意識(shí)清醒，因運(yùn)動(dòng)傳出通路幾乎完全受損而呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，僅能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合征可由腦血管病，感染，腫瘤，脫髓鞘病等引起。意識(shí)障礙的鑒別診斷3木僵表現(xiàn)為不語(yǔ)不動(dòng)，不吃不喝，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留，多伴有蠟樣屈曲，違指拗癥，言語(yǔ)刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚，心率加快等情感反應(yīng)，緩解后多