疑難病歷-胰十二指腸切除術的手術配合課件

手術室譚杰方

2014-12-02疑難病歷討論

---胰十二指腸切除術的手術配合患者:鄧清合

性別:男

年齡:54歲

住院：201433678入院診斷：梗阻性黃疸：壺腹部周圍腫瘤？確定（出院)診斷：壺腹癌需要解決的問題：1.術前訪視的內容；2.手術用物的準備；3.掌握手術基本步驟；4.術中觀察要點、注意事項；5.術后引流管的管理。討論內容：（一）巡回護士譚杰方匯報病史：65床鄧清合，男，54歲，患者因“皮膚鞏膜黃染伴腹脹15天”于2014年10月17日以"梗阻性黃疸：壺腹部周圍腫瘤？"收入院。T:36.3℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。皮膚鞏膜黃染，腹部平坦，無腸型及蠕動波，未捫及包塊，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性，肝上濁音界位于右胸第五肋間，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后相關檢查結果：

1.血常規(guī)、電解質、血尿淀粉酶、凝血分析、輸血前四項正常、血型“A(+)”型。2.腹部彩超：胰頭下方實性占位性病變，膽囊增大、肝內外膽管、主胰管擴張。（二）發(fā)言記錄譚杰方：胰十二指腸切除術:是一種復雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。

進行淋巴結清掃、神經叢廓清、以及血管聯(lián)合切除，再吻合簡稱PPPD手術，保留了完整的幽門，不切除胃竇，對于手術后營養(yǎng)恢復具有很大好處

譚杰方提問：1.手術適應癥？XX回答：（1）胰頭癌；（2）壺腹癌；（3）膽總管下段癌；（4）壺腹周圍的十二指腸癌；（5）其他：如十二指腸平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病。

2.手術禁忌癥？XX回答：（1）肝、肝管、膽總管轉移；（2）肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結廣泛轉移；（3）腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；（4）胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連；（5）嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側吻合。譚杰方：

1.解剖概要：（1）胰形態(tài)細長，分為胰頭、胰體和胰尾三部分。（2）胰頭寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

（3）胰管位于胰腺內與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。十二指腸解剖圖譚杰方補充：（1）開腹（2）探查（3）切除病變初吻再吻吻別吻別胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合（4）消化道重建肝總管空腸吻合：

因肝總管多已擴張，采取端側吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除肝總管殘端鉗夾過的部分，用2-0號絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層。單層間斷縫合，效果亦很滿意。腸腸吻合胃空腸吻合：

在距膽總管吻合口以遠約20cm處作結腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側吻合消化道重建后簡圖T管胰管胃管引流管擺放簡圖手術標本1.胰十二指腸切除術巡回配合:XX回答：(1)術前準備術前訪視:了解其心理反應，告知有關手術的注意事項、麻醉方法和安全性，并介紹手術室環(huán)境、設備。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者恐懼心理，穩(wěn)定情緒。(2)手術間和物品準備①術前半小時開啟手術間層流，室溫22一24℃，濕度50%一60%。②2個吸引器、備足血源、代血漿、止血紗.譚杰方提問：(3)體位

患者平臥位，雙手掌心向內壓于軀干兩側，消瘦的患者雙膝下墊軟墊并固定。左側背部墊一長方形橡皮枕，因手術時間較長，手術床應加墊啫喱墊，骶尾部墊壓瘡貼一張。手術床可每2小時向左或向右傾斜15-20度，以預防壓瘡的產生。(4)建立靜脈通道

手術時間長，建立2條靜脈通路，保持輸液通暢。術中根據(jù)血壓、CVP等及時調整補液速度

（5）管道護理

術前：

留置針、深靜脈管、動脈監(jiān)測管、胃管、尿管。術后：

腹腔引流管、T管、胰腺管引流、胰斷面引流管。（6）術中護理

關注手術進程，根據(jù)手術需要及時提供護理、用物，并做好清點、記錄工作。密切觀察病人病情、尿量、出血量、皮膚溫度等。手術用物多，應仔細清點術中用物，確保手術安全。預防術中低體溫的發(fā)生

（7）術后交接提前聯(lián)系ICU，備好呼吸機，與ICU護士交接病人病情、皮膚情況、靜脈管道、動脈通道、深靜脈通道、尿量、各種引流管（T管、胰腺管引流、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管）。引流管多，妥善固定防止受壓，避免滑脫。病人物品做好交接。

譚杰方提問：

2.胰十二指腸切除術洗手護士配合要點XX回答：（1）用物準備

常規(guī)腹部手術器械和物品，膽囊包，中彎包，懸浮拉鉤，大S，無損傷組織鑷，小直角鉗，4/0、5/0普理靈，4/0圓針可吸收線，硅膠引流管，8號、12號紅色橡膠尿管，T管、腹腔引流管、直線切割器、超聲刀。膽腔鏡備用。

5*12、5*14、7*20、8*24圓針，8*24角針，20ml、50ml注射器。（2）術中配合重要要點切斷胰腺

遞6*17圓針2/0絲線于胰腺上、下緣兩側做4針縫合，蚊氏鉗鉗夾線尾作牽引；遞電刀于牽引線間切斷胰腺，如斷端出血，可用小針小線縫扎，遞長平鑷夾持硅膠管置入胰管暫時引出胰液。胰-空腸吻合

遞電刀切開空腸，硅膠胰管自胰管殘端伸至空腸內作為支架，5/0無損傷縫線間斷縫合胰管與空腸黏膜，5*12圓針0號絲線間斷縫合全層。膽總管-空腸端側吻合

松開膽總管近段血管夾，遞尖刀于胰腸吻合口上方5-10cm處縱向切開空腸，消毒小紗擦拭，遞組織剪裁剪使其與待吻合部位口徑相當，2/0絲線連續(xù)吻合，小圓針1號絲線加固縫合漿肌層。注意事項：＊術前做好手術器械準備，并分類放置，熟悉特殊器械的用法及功能。＊切除的淋巴結要注明部位，并分開放置。＊分離血管過程中應精力集中、及時、準確傳遞手術器械及材料。術中如發(fā)生大出血，應主動配合醫(yī)生止血，做到穩(wěn)、準、快。＊用普理靈縫血管時，用蚊氏鉗夾住線尾，并準備20ml注射器于術者打結時用鹽水潤濕術者手背。＊術中小紗布的管理。＊空腸與膽道、空腸和胃的吻合采用胃腸吻合針穿I號絲線一針一線全層間斷縫合，每一針縫線給予術者紋鉗按順序夾住排好，或將夾住的血管鉗的柄環(huán)穿在一把大鉗子上以防混亂。＊手術時間較長，洗手護士要保持手術野的燥及時鋪蓋無菌手術巾。＊做好術中物流(無瘤）技術：切斷標本前先用紗布墊圍好胰十二指腸周圍，以保護手術野，斷胰十二指腸后所用器械疑為污染，連同周圍紗布一并撤除，更換另一套器械，更換手套。腫瘤切除后，應以生理鹽水紗布包墊保護周圍組織與殘端。防止胰液、膽汁、腸液污染腹腔。監(jiān)督手術人員無菌操作。＊妥善保管手術標本。

入院時

ALT

640.00U/L

AST

272U/LTBil

192umol/LDBil147umol/LIBil44.97umol/L出院時

ALT49.00U/L