3治療方案(空腹、早用、指南)課件

治療方案治療方案1

糖尿病治療從空腹血糖達標（≤5.6mmol/L）開始

2與糖尿病相關的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%UKPDS：降低HbA1C，減少并發(fā)癥Ref:StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.與糖尿病21%心臟病14%截肢或致命性43%12%卒中HbA3HbA1c空腹血糖餐后血糖誰更重要:HbA1c空腹血糖餐后血糖誰更重要:4吸收的葡萄糖出現與內源性葡萄糖生成Ref:KelleyDetal.Metabolism.1994;43:1549–1557.2型糖尿病非糖尿病Time(minutes)吸收的葡萄糖(μmol/min/kg)內源性葡萄糖(μmol/min/kg)26101418-30-150306090120150180210240270300-226101418進餐吸收的葡萄糖出現與內源性葡萄糖生成Ref:KelleyD5糖尿高血糖真正的主要來源是肝臟內生葡萄糖的增加2型糖尿病患者與正常人對外源葡萄糖的吸收并無顯著差異肝糖分解增加與空腹血糖升高的相關系數高達0.85KelleyDetal.Metabolism.1994;43:1549–1557.KelleyDetal.Metabolism.196控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心290例患者（139例男性、151例女性）治療（單藥/聯合治療）飲食二甲雙胍（1,700mg/day）格列本脲（5-15mg/day）不使用胰島素和阿卡波糖早晨8:00和中午12:00進標準餐檢測空腹8:00am,及餐后吸收階段[11:00am,2:00pm(餐后2小時),5:00pm(餐后5小時)]的血糖在20個患者中使用動態(tài)血糖檢測（CGMS）空腹血糖和餐后血糖升高對2型糖尿病患者總體日間高血糖的作用的研究Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5莫奈試驗控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心290例患者（1397a:四點血糖b:動態(tài)血糖：9小時血糖譜（8am-5pm）c:動態(tài)血糖：24小時血糖譜空腹血糖水平以上的血糖曲線下面積（AUC1）：反映餐后血糖血糖>6.1mmol/L以上的血糖曲線下面積（AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加血糖曲線下面積AUC2－AUC1：反映空腹血糖的增加(AUC2)莫奈試驗Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心a:四點血糖(AUC2)莫奈試驗Ref:MonnierL8Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5莫奈試驗控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心Ref:MonnierL,etal.Diabete9HbA1C貢獻率(%)020406080<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2餐后血糖的貢獻率空腹血糖的貢獻率空腹血糖為主莫奈試驗結論：HbA1c越高（7.3以上），空腹血糖貢獻率越大Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心HbA1C貢獻率(%)020406080<7.37.3-810空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰島素的2型糖尿病患者；2例飲食、運動治療；19例OADs治療年齡：59.411.11歲；BMI：31.33.5kg/m2研究日停用OAD，進食標準餐，測-0.05、0、0.5、1、2、3、4小時的血糖采用線性回歸分析空腹血糖水平與餐后血糖波動的關系Ref:CarrollMF,Diabetescare2002;25(7):1247~8空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅21例（11例男性，10例女性11空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅空腹血糖與餐后血糖以及血糖自基線的變化密切相關總體而言，空腹血糖水平與餐后血糖的相關性具有統(tǒng)計學意義（r＝0.71，(P<0.001)）Ref:CarrollMF,Diabetescare2002;25(7):1247~8空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅空腹血糖與餐后血糖以及血糖自基12Ref:PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)糖尿病(未治療)正常進餐進餐進餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高進一步增高餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”Ref:PolonskyKSetal.NEngl13降低空腹血糖：有效降低24小時整體血糖200100時間(h)400300066101418222糖尿病

(治療后)

Normal進餐進餐進餐血漿葡萄糖(mg/dL)20151050血漿葡萄糖(mmol/L)Ref:PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖降低，餐后血糖“水落船低”降低空腹血糖：有效降低24小時整體血糖200100時間(h)14空腹血糖增高－缺血性心臟病的危險因子一項以色列的研究，共11853例有冠心病病史，年齡45～74歲入組。在篩選時根據血糖分為：非糖尿病組（109mg/dl）：9973例IFG（血糖110～125mg/dl)：1258例未診斷的糖尿病組（126mg/dl）：822例進行7.7年的隨訪。AmHeartJ2001；141(3):485-490空腹血糖增高－缺血性心臟病的危險因子AmHeartJ215空腹血糖增高－缺血性心臟病的危險因子051015非糖尿病9.220.1缺血性心臟病死亡率全因死亡率IFG未診斷糖尿病20254.814.324.3死亡率（%）***P<0.0016.3AmHeartJ2001；141(3):485-490空腹血糖增高－缺血性心臟病的危險因子051015非糖尿病9.16空腹血糖－心血管死亡的危險因素評估亞洲和澳大利亞人群中，校正其它心血管疾病危險因素后，血糖與心血管疾病的關系及其程度237,468例受試者有空腹血糖資料的患者入組，平均隨訪5年發(fā)生了1661次卒中和816次缺血性心臟病。根據基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組，觀察空腹血糖與總的卒中和缺血性心臟病之間的關系亞太地區(qū)人群中血糖和心血管疾病危險研究Ref:DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.空腹血糖－心血管死亡的危險因素亞太地區(qū)人群中血糖和心血管疾病17空腹血糖－心血管死亡的危險因素4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142風險比和95%CI4.555.566.577.50.514總的卒中總的缺血性心臟病心血管死亡根據基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組Ref:DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.

空腹血糖－心血管死亡的危險因素4.555.566.577.518空腹血糖每降低1mmol/l:空腹血糖升高是心血管死亡的危險因素Ref:DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.空腹血糖每降低1mmol/l:空腹血糖升高是心血管死亡的危險19空腹血糖在糖尿病治療中的重要性空腹高血糖可以預測餐后高血糖的升幅

意義：降低基礎高血糖－有效降低整個24小時血糖譜A1C越高，空腹血糖占整體血糖的比重越大

意義：空腹血糖是推動治療達標A1C<6.5%的核心空腹高血糖是重要的心血管疾病的危險因素空腹血糖在糖尿病治療中的重要性空腹高血糖可以預測餐后高血糖的20空腹血糖越來越受到重視IFGIGRIGT7.06.17.8DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖5.6ADA建議下調空腹血糖受損切點Ref:Diabetescare2005;28(1):S37~S4211.1空腹血糖越來越受到重視IFGIGRIGT7.06.17.8D21糖尿病治療：從FBG≤5.6開始先降空腹再降餐后糖尿病治療：從FBG≤5.6開始22生理性胰島素分泌4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素（μU/ml）12:008:00時間基礎胰島素餐時胰島素基礎胰島素約占總量的50%，其不足不僅導致FPG的顯著升高，而且導致PPG進一步增高，即“水漲船高”的現象?；A胰島素是降低FPG的最好選擇

生理性胰島素分泌4:0025507516:0020:0023目前用于控制FPG的胰島素目前用于控制FPG的胰島素24甘精胰島素(長秀霖?)是

空腹血糖安全達標≤5.6mmol/L的最佳選擇甘精胰島素（長秀霖?）更安全平穩(wěn)無峰值，低血糖風險低甘精胰島素（長秀霖?）更有效能將空腹血糖降得更低，保持更穩(wěn)定的血糖水平，為控制

好餐后血糖提供了良好前提甘精胰島素（長秀霖?）更方便長效平穩(wěn)，持續(xù)24小時，每日一次，定時皮下注射甘精胰島素(長秀霖?)是

空腹血糖安全達標≤5.6mmol25重點小結莫奈試驗結論？空腹血糖更重要的三個原因？空腹血糖達標值？“水落船低”理論？重點小結莫奈試驗結論？26盡早啟用基礎胰島素治療——ADA&EASD指南解讀盡早啟用基礎胰島素治療——ADA&EASD指南解讀27糖尿病死亡率

僅次于腫瘤和心血管疾病，

為第三大“死亡殺手”

糖尿病死亡率

僅次于腫瘤和心血管疾病，

為第三大“死亡殺手”28國外：僅僅1/3糖尿病患者HbA1C達標1SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335-3422LieblA.Diabetologia2002;45:S23–S28<7.0%7.0%<6.5%6.5%NHANES1999–2000(US)1CODE-2(Europe)236%64%31%69%010203040506070ProportionofpatientsachievingHbA1c<7.0%010203040506070ProportionofpatientsachievingHbA1c<6.5%國外：僅僅1/3糖尿病患者HbA1C達標1SaydahS29在一項針對中國30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行牡难芯恐?，選取了連續(xù)治療一年以下的糖尿病患者采集指血后在中心實驗室檢測HbA1C，有88.5%的患者沒有達標。所有患者的合并癥從高至低依次為：37%患者有白內障；29%患者有神經病變；18%的患者有視網膜病變。Ref:SectionEndocrinolForeignMedSci,May2005,Vol25,(3):174-8中國:88.5%的糖尿病患者沒有達標在一項針對中國30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行牡难芯恐?，選取了連30中國糖尿病控制現狀—指南與實踐的差距(1)

(1)潘長玉國外醫(yī)學內分泌學分冊2005年5月第25卷第3期(2)潘長玉國外醫(yī)學內分泌學分冊2003年7月第23卷第4期中國糖尿病控制現狀—指南與實踐的差距(1)(1)潘長玉31盡管2型糖尿病的治療原則和血糖控制的目標非常明確，但糖尿病控制現狀卻并不理想，根源在哪？

治療達標率低的根源在于治療過于保守！

盡管2型糖尿病的治療原則和血糖控制的目標非常明確，但糖32如何提高達標率？一、糖尿病防治宜趁早UKPDS研究中

細胞功能的下降揭示了糖尿病逐漸進展的特征如何提高達標率？33UKPDS=英國前瞻性糖尿病研究;HOMA=穩(wěn)態(tài)模型評估.AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.U.K.ProspectiveDiabetesStudyGroup.Diabetes.1995;44:1249-1258.

細胞功能(%正常HOMA指數)時間(y)020406080100–10–9–8–7–6–5–4–3–2–10123456診斷時間?胰島功能=正常的50%胰島細胞功能在確診時只有正常人的50%，并在進行性下降，推斷患者在確診前10年細胞功能已經開始下降。UKPDS=英國前瞻性糖尿病研究;HOMA=穩(wěn)態(tài)模型評估.34糖尿病治療應盡早使用胰島素保護B細胞功能時間（年）確診盡早使用胰島素Beta細胞功能（占正常百分比）胰島功能為正常人的50%Ref:HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.U.K.ProspectiveDiabetesStudyGroup.Diabetes.1995;44:1249-1258.

糖尿病治療應盡早使用胰島素保護B細胞功能時間（年）確診盡早使35二、控制血糖達標，胰島素治療更宜趁早近來多項研究提示，盡早開始胰島素治療可能會獲得更大益處。如Wright等1的研究中，對新診斷的2型糖尿病患者直接給予磺脲類藥物治療，如仍不能控制滿意立即加用胰島素，結果：早期使用胰島素治療的患者血糖控制達標率遠遠高于傳統(tǒng)治療的患者1.ChristophRosak，EndocrineTimes2，June2006二、控制血糖達標，胰島素治療更宜趁早1.Christoph36三、糖尿病治療：象胰腺一樣思考外源性的胰島素補充和替代一定要遵循生理性胰島素分泌的原則目前甘精胰島素和賴脯胰島素完全能夠模擬基礎分泌和餐時脈沖分泌。楊文英等《內分泌時訊》June2006三、糖尿病治療：象胰腺一樣思考楊文英等《內分泌時訊》Ju374:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)8:0012:008:00Time胰島素治療的理想模式速效胰島素類似物（餐前即刻注射）長效胰島素類似物（早餐前或睡前）+4:0025507516:0020:0024:004:038模擬生理首先應先控制空腹血糖胰島素使用目的：搶救、補充、替代這3種狀況下，首先需要補充的都是基礎胰島素越是血糖高的患者，其血糖的增加與基礎胰島素的關系越密切，這時需要先利用基礎胰島素將血糖水平降低，控制到達標水平，再通過口服藥或餐時胰島素干預把餐后血糖高峰削平。———先空腹、再餐后ChristophRosak，EndocrineTimes2，June2006AmFamPhysician2006模擬生理首先應先控制空腹血糖胰島素使用目的：搶救、補充、替39在歷年的糖尿病國際指南及共識中胰島素的重要性越來越受到重視在歷年的糖尿病國際指南及共識中胰島素的重要性越來越受到重視402型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯合治療2003年版2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療41（續(xù)）口服藥聯合治療以上兩種藥物之間的聯合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑.（續(xù)）口服藥聯合治療以上兩種藥物之間血糖控制不滿意血糖控制不427698HbA1c(%)10OAD

單藥飲食OAD聯合OAD

+基礎胰島素傳統(tǒng)階梯方案使高血糖不能有效控制OAD單藥增量糖尿病病程

Ref:CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631每日多次注射胰島素2003年制定7698HbA1c(%)10OAD飲食OADOAD傳432006年國際上兩大權威糖尿病學術機構——美國糖尿病學會（ADA）和歐洲糖尿病研究學會（EASD）組織相關領域專家，專門就“非妊娠2型糖尿病患者的高血糖管理”進行討論，并由此產生新的共識。

并2006年8月份刊登在兩個學會的官方期刊上[DiabetesCare2006,29(8):554-9；Diabetologia2006,49:1911-21]2006年國際上兩大權威糖尿病學術機構——美國糖尿病44生活方式干預和二甲雙胍加基礎胰島素

(最有效)加磺脲類

(最便宜)加TZD

(無低血糖)加TZD強化胰島素加基礎胰島素加磺脲類**強化胰島素+二甲雙胍

+/?TZD加基礎或強化胰島素如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%Ref:NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第二步第一步第三步*每3個月復查HbA1c，直到HbA1c<7%,然后至少每6個月復查一次**根據療效和費用，胰島素是較好的選擇2006年ADA/EASD：關于2型糖尿病治療流程的共識生活方式干預和二甲雙胍加基礎胰島素

(最有效)加磺脲類

(45新老方案不同之處生活方式干預+二甲雙胍基礎胰島素（最有效）強化（基礎+餐時胰島素）胰島素補充治療口服藥聯合治療口服單藥治療生活方式干預胰島素強化治療強化+口服藥ADA新方案舊方案新方案中基礎胰島素的使用被大大提前!新老方案不同之處生活方式干預+二甲雙胍基礎胰島素（最有效46強化胰島素治療+OADs飲食運動二甲雙胍+基礎胰島素（最有效）/磺脲類和（或）格列酮類強化胰島素治療糖尿病病程7698HbA1C(%)10積極的血糖控制：

盡早藥物治療、盡早聯合治療強化胰島素治療+OADs飲食運動二甲雙胍+基礎胰島素（最472008年ADA/EASD:關于2型糖尿病治療流程的新共識2008年ADA/EASD:關于2型糖尿病治療流程的新共識48ADA&EASD指出：胰島素是最有效的糖尿病治療藥物，不存在最大有效劑量。當OAD控制不佳時,盡早啟動基礎胰島素治療，更有效。綜合考慮療效、花費等因素，基礎胰島素與口服藥聯合使用可能作為首選的方案。無論哪一步治療，胰島素起始治療方案均選擇基礎胰島素。ADA&EASD指出：49為什么推薦基礎胰島素起始治療？空腹血糖是整體血糖達標的核心糖尿病治療從FBG達標(<5.6mmol/L)開始；基礎胰島素治療的低血糖風險低可以更好實現空腹血糖安全達標；指南中對基礎胰島素治療的評價是“最有效”尤其是HbA1C>8.5%的患者中，基礎胰島素治療比加用其他口服降糖藥更有效，更易使血糖控制達標ADA&EASD共識治療程序解讀為什么推薦基礎胰島素起始治療？ADA&EASD共識治療程序解50關于基礎胰島素的解讀：甘精胰島素——胰島素中的一線用藥更加重視空腹和基礎血糖與比NPH相比，長秀霖甘精胰島素除降低空腹血糖的同時，在晚餐前、睡前血糖控制的更好[1]；甘精胰島素聯合2種口服降糖藥可以更好地降低HbA1c[2]，而且基礎血糖越高的患者從甘精胰島素的治療中獲益越多[3]；對于口服降糖藥治療不滿意需加用基礎胰島素的患者而言，甘精胰島素是療效好、安全性高的最佳選擇[4]。ADA&EASD共識治療程序解讀[1]王先令、陸菊明等,中華內分泌代謝雜志,2006;22:319-4[2]JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9[3]RosenstockDiabetesCare.2006;29:2332[4]RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.關于基礎胰島素的解讀：甘精胰島素——胰島素中的一線用藥ADA51ADA&EASD共識治療程序解讀理想的基礎胰島素：一天注射一次，持續(xù)24小時[1]；平穩(wěn)無峰[2]；更少的低血糖事件[3,4]

[1][2]LeporeMetalDiabetes,2000;49(12):2142-8;[3]RiddleMetalDiabetesCare,2003;26(12):3080-6;[4]JankaHuetalDiabetesCare,2003;28:254-9;[5].RosenstockandWyne，TextbookofType2Diabetes.;[6].錢榮立，等.中國糖尿病防治指南，2003.[5][6]

ADA&EASD共識治療程序解讀理52糖尿病治療：應盡早使用基礎胰島素糖尿病治療：應盡早使用甘精胰島素糖尿病治療：應盡早使用長秀霖糖尿病治療：應盡早使用基礎胰島素糖尿病治療：應盡早使用甘精胰53重點小結國內外血糖達標率？阻礙達標的因素？胰島素治療理想模式？UKPDS關于B細胞功能的發(fā)現？ADA&EASD共識認為最有效的藥物？08年共識中核心治療步驟？理想基礎胰島素應具備什么特點？重點小結國內外血糖達標率？54ThankyouThankyou55治療方案治療方案56

糖尿病治療從空腹血糖達標（≤5.6mmol/L）開始

57與糖尿病相關的死亡21%心臟病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并發(fā)癥，如腎病和失明37%UKPDS：降低HbA1C，減少并發(fā)癥Ref:StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.與糖尿病21%心臟病14%截肢或致命性43%12%卒中HbA58HbA1c空腹血糖餐后血糖誰更重要:HbA1c空腹血糖餐后血糖誰更重要:59吸收的葡萄糖出現與內源性葡萄糖生成Ref:KelleyDetal.Metabolism.1994;43:1549–1557.2型糖尿病非糖尿病Time(minutes)吸收的葡萄糖(μmol/min/kg)內源性葡萄糖(μmol/min/kg)26101418-30-150306090120150180210240270300-226101418進餐吸收的葡萄糖出現與內源性葡萄糖生成Ref:KelleyD60糖尿高血糖真正的主要來源是肝臟內生葡萄糖的增加2型糖尿病患者與正常人對外源葡萄糖的吸收并無顯著差異肝糖分解增加與空腹血糖升高的相關系數高達0.85KelleyDetal.Metabolism.1994;43:1549–1557.KelleyDetal.Metabolism.1961控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心290例患者（139例男性、151例女性）治療（單藥/聯合治療）飲食二甲雙胍（1,700mg/day）格列本脲（5-15mg/day）不使用胰島素和阿卡波糖早晨8:00和中午12:00進標準餐檢測空腹8:00am,及餐后吸收階段[11:00am,2:00pm(餐后2小時),5:00pm(餐后5小時)]的血糖在20個患者中使用動態(tài)血糖檢測（CGMS）空腹血糖和餐后血糖升高對2型糖尿病患者總體日間高血糖的作用的研究Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5莫奈試驗控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心290例患者（13962a:四點血糖b:動態(tài)血糖：9小時血糖譜（8am-5pm）c:動態(tài)血糖：24小時血糖譜空腹血糖水平以上的血糖曲線下面積（AUC1）：反映餐后血糖血糖>6.1mmol/L以上的血糖曲線下面積（AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加血糖曲線下面積AUC2－AUC1：反映空腹血糖的增加(AUC2)莫奈試驗Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心a:四點血糖(AUC2)莫奈試驗Ref:MonnierL63Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5莫奈試驗控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心Ref:MonnierL,etal.Diabete64HbA1C貢獻率(%)020406080<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2餐后血糖的貢獻率空腹血糖的貢獻率空腹血糖為主莫奈試驗結論：HbA1c越高（7.3以上），空腹血糖貢獻率越大Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5控制空腹血糖：推動A1C達標<7%的核心HbA1C貢獻率(%)020406080<7.37.3-865空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰島素的2型糖尿病患者；2例飲食、運動治療；19例OADs治療年齡：59.411.11歲；BMI：31.33.5kg/m2研究日停用OAD，進食標準餐，測-0.05、0、0.5、1、2、3、4小時的血糖采用線性回歸分析空腹血糖水平與餐后血糖波動的關系Ref:CarrollMF,Diabetescare2002;25(7):1247~8空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅21例（11例男性，10例女性66空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅空腹血糖與餐后血糖以及血糖自基線的變化密切相關總體而言，空腹血糖水平與餐后血糖的相關性具有統(tǒng)計學意義（r＝0.71，(P<0.001)）Ref:CarrollMF,Diabetescare2002;25(7):1247~8空腹高血糖預測餐后高血糖的升幅空腹血糖與餐后血糖以及血糖自基67Ref:PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)糖尿病(未治療)正常進餐進餐進餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高進一步增高餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”Ref:PolonskyKSetal.NEngl68降低空腹血糖：有效降低24小時整體血糖200100時間(h)400300066101418222糖尿病

(治療后)

Normal進餐進餐進餐血漿葡萄糖(mg/dL)20151050血漿葡萄糖(mmol/L)Ref:PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖降低，餐后血糖“水落船低”降低空腹血糖：有效降低24小時整體血糖200100時間(h)69空腹血糖增高－缺血性心臟病的危險因子一項以色列的研究，共11853例有冠心病病史，年齡45～74歲入組。在篩選時根據血糖分為：非糖尿病組（109mg/dl）：9973例IFG（血糖110～125mg/dl)：1258例未診斷的糖尿病組（126mg/dl）：822例進行7.7年的隨訪。AmHeartJ2001；141(3):485-490空腹血糖增高－缺血性心臟病的危險因子AmHeartJ270空腹血糖增高－缺血性心臟病的危險因子051015非糖尿病9.220.1缺血性心臟病死亡率全因死亡率IFG未診斷糖尿病20254.814.324.3死亡率（%）***P<0.0016.3AmHeartJ2001；141(3):485-490空腹血糖增高－缺血性心臟病的危險因子051015非糖尿病9.71空腹血糖－心血管死亡的危險因素評估亞洲和澳大利亞人群中，校正其它心血管疾病危險因素后，血糖與心血管疾病的關系及其程度237,468例受試者有空腹血糖資料的患者入組，平均隨訪5年發(fā)生了1661次卒中和816次缺血性心臟病。根據基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組，觀察空腹血糖與總的卒中和缺血性心臟病之間的關系亞太地區(qū)人群中血糖和心血管疾病危險研究Ref:DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.空腹血糖－心血管死亡的危險因素亞太地區(qū)人群中血糖和心血管疾病72空腹血糖－心血管死亡的危險因素4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142風險比和95%CI4.555.566.577.50.514總的卒中總的缺血性心臟病心血管死亡根據基線空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分為四組Ref:DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.

空腹血糖－心血管死亡的危險因素4.555.566.577.573空腹血糖每降低1mmol/l:空腹血糖升高是心血管死亡的危險因素Ref:DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.空腹血糖每降低1mmol/l:空腹血糖升高是心血管死亡的危險74空腹血糖在糖尿病治療中的重要性空腹高血糖可以預測餐后高血糖的升幅

意義：降低基礎高血糖－有效降低整個24小時血糖譜A1C越高，空腹血糖占整體血糖的比重越大

意義：空腹血糖是推動治療達標A1C<6.5%的核心空腹高血糖是重要的心血管疾病的危險因素空腹血糖在糖尿病治療中的重要性空腹高血糖可以預測餐后高血糖的75空腹血糖越來越受到重視IFGIGRIGT7.06.17.8DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖5.6ADA建議下調空腹血糖受損切點Ref:Diabetescare2005;28(1):S37~S4211.1空腹血糖越來越受到重視IFGIGRIGT7.06.17.8D76糖尿病治療：從FBG≤5.6開始先降空腹再降餐后糖尿病治療：從FBG≤5.6開始77生理性胰島素分泌4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素（μU/ml）12:008:00時間基礎胰島素餐時胰島素基礎胰島素約占總量的50%，其不足不僅導致FPG的顯著升高，而且導致PPG進一步增高，即“水漲船高”的現象?；A胰島素是降低FPG的最好選擇

生理性胰島素分泌4:0025507516:0020:0078目前用于控制FPG的胰島素目前用于控制FPG的胰島素79甘精胰島素(長秀霖?)是

空腹血糖安全達標≤5.6mmol/L的最佳選擇甘精胰島素（長秀霖?）更安全平穩(wěn)無峰值，低血糖風險低甘精胰島素（長秀霖?）更有效能將空腹血糖降得更低，保持更穩(wěn)定的血糖水平，為控制

好餐后血糖提供了良好前提甘精胰島素（長秀霖?）更方便長效平穩(wěn)，持續(xù)24小時，每日一次，定時皮下注射甘精胰島素(長秀霖?)是

空腹血糖安全達標≤5.6mmol80重點小結莫奈試驗結論？空腹血糖更重要的三個原因？空腹血糖達標值？“水落船低”理論？重點小結莫奈試驗結論？81盡早啟用基礎胰島素治療——ADA&EASD指南解讀盡早啟用基礎胰島素治療——ADA&EASD指南解讀82糖尿病死亡率

僅次于腫瘤和心血管疾病，

為第三大“死亡殺手”

糖尿病死亡率

僅次于腫瘤和心血管疾病，

為第三大“死亡殺手”83國外：僅僅1/3糖尿病患者HbA1C達標1SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335-3422LieblA.Diabetologia2002;45:S23–S28<7.0%7.0%<6.5%6.5%NHANES1999–2000(US)1CODE-2(Europe)236%64%31%69%010203040506070ProportionofpatientsachievingHbA1c<7.0%010203040506070ProportionofpatientsachievingHbA1c<6.5%國外：僅僅1/3糖尿病患者HbA1C達標1SaydahS84在一項針對中國30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行牡难芯恐校x取了連續(xù)治療一年以下的糖尿病患者采集指血后在中心實驗室檢測HbA1C，有88.5%的患者沒有達標。所有患者的合并癥從高至低依次為：37%患者有白內障；29%患者有神經病變；18%的患者有視網膜病變。Ref:SectionEndocrinolForeignMedSci,May2005,Vol25,(3):174-8中國:88.5%的糖尿病患者沒有達標在一項針對中國30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行牡难芯恐校x取了連85中國糖尿病控制現狀—指南與實踐的差距(1)

(1)潘長玉國外醫(yī)學內分泌學分冊2005年5月第25卷第3期(2)潘長玉國外醫(yī)學內分泌學分冊2003年7月第23卷第4期中國糖尿病控制現狀—指南與實踐的差距(1)(1)潘長玉86盡管2型糖尿病的治療原則和血糖控制的目標非常明確，但糖尿病控制現狀卻并不理想，根源在哪？

治療達標率低的根源在于治療過于保守！

盡管2型糖尿病的治療原則和血糖控制的目標非常明確，但糖87如何提高達標率？一、糖尿病防治宜趁早UKPDS研究中

細胞功能的下降揭示了糖尿病逐漸進展的特征如何提高達標率？88UKPDS=英國前瞻性糖尿病研究;HOMA=穩(wěn)態(tài)模型評估.AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.U.K.ProspectiveDiabetesStudyGroup.Diabetes.1995;44:1249-1258.

細胞功能(%正常HOMA指數)時間(y)020406080100–10–9–8–7–6–5–4–3–2–10123456診斷時間?胰島功能=正常的50%胰島細胞功能在確診時只有正常人的50%，并在進行性下降，推斷患者在確診前10年細胞功能已經開始下降。UKPDS=英國前瞻性糖尿病研究;HOMA=穩(wěn)態(tài)模型評估.89糖尿病治療應盡早使用胰島素保護B細胞功能時間（年）確診盡早使用胰島素Beta細胞功能（占正常百分比）胰島功能為正常人的50%Ref:HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.U.K.ProspectiveDiabetesStudyGroup.Diabetes.1995;44:1249-1258.

糖尿病治療應盡早使用胰島素保護B細胞功能時間（年）確診盡早使90二、控制血糖達標，胰島素治療更宜趁早近來多項研究提示，盡早開始胰島素治療可能會獲得更大益處。如Wright等1的研究中，對新診斷的2型糖尿病患者直接給予磺脲類藥物治療，如仍不能控制滿意立即加用胰島素，結果：早期使用胰島素治療的患者血糖控制達標率遠遠高于傳統(tǒng)治療的患者1.ChristophRosak，EndocrineTimes2，June2006二、控制血糖達標，胰島素治療更宜趁早1.Christoph91三、糖尿病治療：象胰腺一樣思考外源性的胰島素補充和替代一定要遵循生理性胰島素分泌的原則目前甘精胰島素和賴脯胰島素完全能夠模擬基礎分泌和餐時脈沖分泌。楊文英等《內分泌時訊》June2006三、糖尿病治療：象胰腺一樣思考楊文英等《內分泌時訊》Ju924:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)8:0012:008:00Time胰島素治療的理想模式速效胰島素類似物（餐前即刻注射）長效胰島素類似物（早餐前或睡前）+4:0025507516:0020:0024:004:093模擬生理首先應先控制空腹血糖胰島素使用目的：搶救、補充、替代這3種狀況下，首先需要補充的都是基礎胰島素越是血糖高的患者，其血糖的增加與基礎胰島素的關系越密切，這時需要先利用基礎胰島素將血糖水平降低，控制到達標水平，再通過口服藥或餐時胰島素干預把餐后血糖高峰削平?！瓤崭?、再餐后ChristophRosak，EndocrineTimes2，June2006AmFamPhysician2006模擬生理首先應先控制空腹血糖胰島素使用目的：搶救、補充、替94在歷年的糖尿病國際指南及共識中胰島素的重要性越來越受到重視在歷年的糖尿病國際指南及共識中胰島素的重要性越來越受到重視952型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯合治療2003年版2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運動治療96（續(xù)）口服藥聯合治療以上兩種藥物之間的聯合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥**和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯合血糖控制不滿意多次胰島素***胰島素補充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現者可優(yōu)先考慮；**肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；***如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑.（續(xù)）口服藥聯合治療以上兩種藥物之間血糖控制不滿意血糖控制不977698HbA1c(%)10OAD

單藥飲食OAD聯合OAD

+基礎胰島素傳統(tǒng)階梯方案使高血糖不能有效控制OAD單藥增量糖尿病病程

Ref:CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631每日多次注射胰島素2003年制定7698HbA1c(%)10OAD飲食OADOAD傳982006年國際上兩大權威糖尿病學術機構——美國糖尿病學會（ADA）和歐洲糖尿病研究學會（EASD）組織相關領域專家，專門就“非妊娠2型糖尿病患者的高血糖管理”進行討論，并由此產生新的共識。

并2006年8月份刊登在兩個學會的官方期刊上[DiabetesCare2006,29(8):554-9；Diabetologia2006,49:1911-21]2006年國際上兩大權威糖尿病學術機構——美國糖尿病99生活方式干預和二甲雙胍加基礎胰島素

(最有效)加磺脲類

(最便宜)加TZD

(無低血糖)加TZD強化胰島素加基礎胰島素加磺脲類**強化胰島素+二甲雙胍

+/?TZD加基礎或強化胰島素如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%Ref:Nath