醫(yī)護人員怎樣規(guī)避法律風(fēng)險課件

醫(yī)護人員如何規(guī)避法律風(fēng)險劉鑫中國政法大學(xué)2008.02.19·西安醫(yī)護人員如何規(guī)避法律風(fēng)險劉鑫2008.02.19·1目錄醫(yī)患溝通——構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系病歷規(guī)范化書寫，制作醫(yī)療機構(gòu)維權(quán)的重要證據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理要求目錄醫(yī)患溝通——構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系2加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛一個臨床醫(yī)師與患者家屬的故事一個外科專家親自為患者換藥的案例加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因3醫(yī)護人員怎樣規(guī)避法律風(fēng)險課件4基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)－患者的權(quán)利基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)5基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)6基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當相應(yīng)的責任。醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會保險、醫(yī)療告知方式基本法律問題（3）知情同意書的法律意義7基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內(nèi)容有效人身健康損害免責無效基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力8醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式9醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍10醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）11醫(yī)療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載醫(yī)療告知實施（3）告知的方式12手術(shù)同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制《條例》第33條第1項規(guī)定《民法》－緊急避險擴大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補簽手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確認更改的內(nèi)容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字手術(shù)同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制13手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯誤知情同意書千篇一律，沒有針對病人病情進行補充和更新相關(guān)內(nèi)容知情同意書保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項目手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失14手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草，難以辨認手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字15提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求16病歷規(guī)范書寫——維權(quán)證據(jù)的要求病歷規(guī)范書寫——維權(quán)證據(jù)的要求17病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)18當前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結(jié)論實質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量分析報告當前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專家水平參差不齊19病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)20病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬21病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響影響鑒定的因素鑒定人員素質(zhì)、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫(yī)患雙方提供病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響影響鑒定的因素22病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類23要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據(jù)價值要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前24病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。鑒定的實質(zhì)——鑒定專家對病歷資料的主觀分析病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定25小結(jié)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。小結(jié)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛26病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內(nèi)容要求書寫病歷病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷27病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內(nèi)容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題28病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題常見問題舉例：29《病歷書寫基本規(guī)范》注意點書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…《病歷書寫基本規(guī)范》注意點書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃30病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用31發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理32醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定33封存病歷記錄書寫注意事項封存病歷程序啟動的條件嚴格依據(jù)《條例》第16條的規(guī)定封存筆錄書寫注意事項約定封存的期限,1年為限逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權(quán)利來不及補記搶救記錄的說明有關(guān)文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明在場人簽字封存病歷記錄書寫注意事項封存病歷程序啟動的條件34封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項主要是注意告知被封存物檢測時限，逾期不檢測，將失去檢測的價值。因此，醫(yī)患雙方努力尋找檢測機構(gòu)，尤其是基層，更是如此?，F(xiàn)場盡快封存封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項主要是注意告知被封存物檢測時35封存袋及封存方法封存袋及封存方法36尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。醫(yī)療機構(gòu)因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認定由醫(yī)療機構(gòu)擔責。尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，37尸體解剖重要性的告知與記錄患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知家屬進行尸體解剖。告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄尸體解剖重要性的告知與記錄患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑的38患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當確認其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復(fù)制件?；挤骄芙^簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽39尸體解剖重要性的告知與記錄患者死亡時，家屬并未與醫(yī)院發(fā)生糾紛，也未提出死因質(zhì)疑，但事后提出醫(yī)療糾紛?；颊咴卺t(yī)院外死亡的。尸體解剖重要性的告知與記錄患者死亡時，家屬并未與醫(yī)院發(fā)生糾紛40其他證據(jù)的的提取與保全患者鬧事的證據(jù)患者打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)護人員的證據(jù)對于受傷的醫(yī)護人員在本院就醫(yī)的，要及時進行法醫(yī)鑒定重大事件現(xiàn)場保護注意利用第三方的證明作用其他證據(jù)的的提取與保全患者鬧事的證據(jù)41謝謝各位！謝謝各位！42醫(yī)護人員如何規(guī)避法律風(fēng)險劉鑫中國政法大學(xué)2008.02.19·西安醫(yī)護人員如何規(guī)避法律風(fēng)險劉鑫2008.02.19·43目錄醫(yī)患溝通——構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系病歷規(guī)范化書寫，制作醫(yī)療機構(gòu)維權(quán)的重要證據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理要求目錄醫(yī)患溝通——構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系44加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛一個臨床醫(yī)師與患者家屬的故事一個外科專家親自為患者換藥的案例加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因45醫(yī)護人員怎樣規(guī)避法律風(fēng)險課件46基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》知情同意的含義醫(yī)師的義務(wù)－患者的權(quán)利基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)47基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實施手術(shù)醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)48基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當相應(yīng)的責任。醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會保險、醫(yī)療告知方式基本法律問題（3）知情同意書的法律意義49基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內(nèi)容有效人身健康損害免責無效基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力50醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務(wù)的案例醫(yī)療告知缺陷引發(fā)的訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式51醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍52醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預(yù)測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍（續(xù)）53醫(yī)療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載醫(yī)療告知實施（3）告知的方式54手術(shù)同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制《條例》第33條第1項規(guī)定《民法》－緊急避險擴大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補簽手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確認更改的內(nèi)容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字手術(shù)同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制55手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯誤知情同意書千篇一律，沒有針對病人病情進行補充和更新相關(guān)內(nèi)容知情同意書保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項目手術(shù)同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失56手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草，難以辨認手術(shù)同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字57提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求58病歷規(guī)范書寫——維權(quán)證據(jù)的要求病歷規(guī)范書寫——維權(quán)證據(jù)的要求59病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)60當前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結(jié)論實質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量分析報告當前鑒定中存在的誤區(qū)鑒定專家水平參差不齊61病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)62病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬63病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響影響鑒定的因素鑒定人員素質(zhì)、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫(yī)患雙方提供病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響影響鑒定的因素64病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類65要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據(jù)價值要重視護理人員的病歷護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前66病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。鑒定的實質(zhì)——鑒定專家對病歷資料的主觀分析病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定67小結(jié)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。小結(jié)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛68病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內(nèi)容要求書寫病歷病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求病歷規(guī)范書寫的基本要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷69病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現(xiàn)拷貝錯誤病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內(nèi)容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題70病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準確不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規(guī)范的問題常見問題舉例：71《病歷書寫基本規(guī)范》注意點書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…《病歷書寫基本規(guī)范》注意點書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃72病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用73發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處理74醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定法條本身的缺陷執(zhí)行中的注意事項三方參與，但并不排除醫(yī)患雙方自行封存衛(wèi)生行政部門參與兩個中立的見證人制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄醫(yī)學(xué)文書和可疑醫(yī)療物品的保全《條例》第16條、第17條的規(guī)定75封存病歷記錄書寫注意事項封存病歷程序啟動的條件嚴格依據(jù)《條例》第16