2018醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

2018醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)2018醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)2018醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月2018醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：2016年醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)科）滿分350分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量管理50分51、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣5分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣2分52、每月底最后一天召開科室質(zhì)控小組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次扣2分缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣1分發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣1分發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣2分發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣2分54、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新缺全員培訓(xùn)計(jì)劃扣2分無主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容扣2分55、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分56、有運(yùn)行病歷自查情況記錄有終末病歷自查情況記錄無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣5分記錄不完善扣1分無終末病歷自查情況記錄扣5分記錄不完善扣1分107、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣4分3、無“三基”操作考核記錄扣4分109、重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣10分2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作扣10分3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療規(guī)范40分201、有醫(yī)療規(guī)章制度有診療常規(guī)有技術(shù)操作規(guī)范1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣2分2、無診療常規(guī)扣2分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣3分10有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級(jí)原則用藥，無越級(jí)用藥3、治療用藥有細(xì)菌培養(yǎng)。缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分無用藥指征扣2分未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣2分抗菌藥物使用率：住院小于60%，門診小于20%）每增1%扣1分治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣10分（藥敏率達(dá)標(biāo)≥30%）預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分103、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣分3、病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣4分醫(yī)療核心制度60分20三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)展重點(diǎn)解決治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水平相結(jié)合，注意查房禮儀。業(yè)務(wù)院長查房、醫(yī)務(wù)科抽查、終末病歷質(zhì)控檢查。查房次數(shù)不足扣1分查房準(zhǔn)備工作不充分扣1分查房形式不規(guī)范扣1分病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣分查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展扣分查房內(nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療核心制度40分51、疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣1分病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣1分52、會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣分病歷中無會(huì)診記錄扣2分104、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中死亡病例未討論扣4分討論時(shí)間超過規(guī)定期限扣2分病歷中缺討論記錄扣1分105、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣1分首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣2分如屬其他疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)科，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣分對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師每人次扣分對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分106、晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班早8點(diǎn)未按時(shí)晨會(huì)交接班每一次扣2分值班時(shí)間脫離崗位發(fā)現(xiàn)一次扣1分離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣分交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣1分交班內(nèi)容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣分值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣2分醫(yī)療安全30分101、醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯(cuò)及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解每人次扣醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣分醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序每人次扣分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療安全30分未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本扣4分未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣2分醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣2分發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故按院方處理決定執(zhí)行102、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣分未落實(shí)告知制度，每一例扣4分103、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時(shí)到位缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣2分抽查科室人員對(duì)急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣分缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣2分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣分5、缺人員緊急替代制度或聯(lián)系通訊工具不暢通扣2分醫(yī)療文書100分1、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣2分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一例扣分3、門診處方書寫不規(guī)范每一張扣分3、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及≤75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣4分2、病例中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣分文字資料1、質(zhì)控小組會(huì)議記錄（每月召開一次）2、交接班記錄3、三基培訓(xùn)及考核記錄4、醫(yī)療差錯(cuò)登記本5、死亡病歷討論記錄6、搶救記錄7、疑難病例討論記錄8、藥物不良反應(yīng)記錄9、每季度工作小結(jié)注：1、醫(yī)療組長每月自查運(yùn)行病歷。2、科主任每月抽查終末病歷。終末病歷于出院72小時(shí)上交病案室。3、每月科室三基考核（試卷及成績單）。2016年內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)備注床位使用率60%-93%平均住院日<8天床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者滿意度≥95%甲級(jí)病案率≥90%入出院診斷符合率≥95%處方合格率≥99%完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急)100%法定傳染病報(bào)告率100%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)每月1件檢查治療履行告知率100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)搶救成功率≥80%死亡例數(shù)科室重點(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率≥90%住院時(shí)間超30天人數(shù)0天門診患者抗菌藥物使用率<20%住院患者抗菌藥物使用率60%醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量自查工作月報(bào)年月日項(xiàng)目項(xiàng)目病區(qū)病床開放數(shù)三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)月收住院人數(shù)交接班制度落實(shí)（特別白班下班前交班）月出院人數(shù)疑難、危重病例討論月手