介入室質(zhì)量考評標準

介入室質(zhì)量考評標準介入室質(zhì)量考評標準介入室質(zhì)量考評標準資料僅供參考文件編號：2022年4月介入室質(zhì)量考評標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：九江學院臨床醫(yī)學院/附屬醫(yī)院介入室質(zhì)量考評標準一、質(zhì)控目標：1、保證介入手術(shù)患者能在安全、整潔、安靜、舒適的環(huán)境中得到優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2、明確無菌操作及消毒隔離規(guī)章制度。3、消毒效果定期檢測。4、工作人員掌握院感知識。二、質(zhì)量標準：科室：檢查日期：標準總分：100分得分：項目考核標準分值考核方法扣分原因扣分得分一科室管理45分一、有介入室相關(guān)管理制度、職責、流程、預(yù)案，及時更新且落實到位。介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。有設(shè)備使用管理相關(guān)制度。有各級各類人員崗位職責。有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程。有各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。有介入診療工作制度。導(dǎo)管室管理制度。8、有技術(shù)操作常規(guī)。9、有手術(shù)登記本，對術(shù)后患者進行隨訪記錄。10、準確及時傳達貫徹執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)制度、規(guī)定及要求。2222222222查看介入室相關(guān)管理制度、職責、流程、預(yù)案，缺1項扣1分；落實不到位扣1分；提問相關(guān)人員對以上內(nèi)容是否了解，回答不全扣1~2分。二、介入診療器材管理。1、有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。2、所有診療器材包括一次性使用醫(yī)療用品符合國家規(guī)定，證件齊全，存放符合要求，無過期破損等。23查看介入診療器材登記本，無記錄扣1分；證件不齊全，過期破損扣1-2分。三、由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄（質(zhì)控本）。1、有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。2、對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計劃，有記錄并落實。3、科室定期召開質(zhì)量與安全專題會議，對存在的質(zhì)量與安全隱患進行分析、總結(jié)、反饋，提出改進意見（醫(yī)療安全（不）良事件、糾紛（預(yù)警）記錄本（含非計劃再次手術(shù)記錄）。4、醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格，有資格證書。11111查看各質(zhì)控本無記錄扣1分；提問工作人員對以上內(nèi)容是否了解，回答不全扣1~2分；查看介入工作人員資格證書，缺失扣1分。四、環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。1．有職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告。2．有放射診療和放射防護管理制度，并落實。3．放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。4．患者的敏感器官和組織有防護。5．定期對相關(guān)人員防護進行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核及記錄。6．定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查。7．定期對相關(guān)人員進行健康檢查，有健康檔案。1111111針對職業(yè)健康防護要求缺失1項扣1分，無記錄扣1分；相關(guān)工作人員知曉不全扣1分。五、固定財產(chǎn)及貴重儀器專人管理，有多功能監(jiān)護系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施，每半年清點一次，有記錄，賬目清楚，保存良好；貴重儀器每日監(jiān)測是否完好，有操作流程，有記錄。5未清點本項不得分；漏清點一次扣1分；賬目不清楚扣1分；貴重儀器每日監(jiān)測未登記扣1分；無操作流程扣1分。六、特殊藥品的存放區(qū)域、標識、儲存方法正確，有藥品管理登記本。3一處無標識扣1分一項不符合要求扣1分二醫(yī)院感染管理55分1、有醫(yī)院感染管理小組，制定并落實科室感染管理制度流程，每月進行質(zhì)量考核，有質(zhì)量分析與改進記錄，每季組織科內(nèi)培訓(xùn)與管理會議，各項記錄資料齊全。5制度缺1項扣1分缺一次考核、培訓(xùn)各扣1分；2、工作人員進入手術(shù)室應(yīng)更換帽、口罩、衣褲、鞋，不戴手飾、耳環(huán)、不留長指甲、不染甲。外出穿外出服，下班或就餐前應(yīng)脫去工作服。3一處不符扣1分3、有手衛(wèi)生管理制度與規(guī)范，手術(shù)者按外科手衛(wèi)生標準規(guī)范執(zhí)行，定期采樣有監(jiān)測記錄。洗手液與手消液符合國家標準，有洗手流程圖。5一人不合格扣1分；無標識扣1分，洗手液不合標準扣3分；4、建筑布局與分區(qū)：布局合理、分區(qū)明確、標識清楚：分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，設(shè)無菌物品存放間，室內(nèi)干燥、清潔，無雜物，有消毒設(shè)施

。3一處無標識扣1分；一項不符合要求扣1分5、一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；非一次性使用醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、可重復(fù)使用的導(dǎo)管由CSSD集中回收、清洗、消毒或滅菌，可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)編號，記錄使用情況，傳染病患者使用后的不得重復(fù)使用醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

。3一項不符合要求扣1分6、手術(shù)床上用品一人一用一更換，不得重復(fù)使用

。2落實不到位扣1分7各種無菌溶液應(yīng)注明開啟日期、時間并簽名。2一處未標記扣1分8、室內(nèi)空氣、物品及消毒液定期采樣檢測，符合環(huán)境衛(wèi)生標準，并有記錄。3一項不符合要求扣1分，無記錄扣1分9、各種儀器表面、手術(shù)床、門把手、洗手池、治療車等每日濕式擦拭，有明顯污染時使用消毒劑擦拭，連臺手術(shù)或當天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進行清潔消毒

。4一處未按要求執(zhí)行扣1分10、正確使用各種防護用品，遵守標準預(yù)防原則，鉛衣用75%酒精擦拭晾干備用

。5一項不符合要求扣1分11、醫(yī)療廢物分類處理，污物放于指定處，不隨便亂丟，醫(yī)療廢物及時轉(zhuǎn)運、交接記錄齊全。6容器不合要求、標識不清、垃圾混放1次各扣1分收集交接一處不合要求扣1分；12.特殊感染手術(shù)（氣性壞疽、軟毒體、不明原因傳染?。┦褂靡淮涡葬t(yī)療用品，復(fù)用物品雙層黃色醫(yī)療廢物專用袋包裝并注明標識送供應(yīng)室處理，有特殊感染器械、環(huán)境處理流程。3無流程、無標識扣2分，環(huán)境污染扣1分13.植入物使用登記記錄齊全。5查記錄，漏記錄一次扣1分14.保潔用品符合介入導(dǎo)管室要求，分區(qū)域和分室管理，每日清潔與消毒，干燥保存2不符合要求扣1分；15、進入手術(shù)室的病人，換干凈室內(nèi)拖鞋，女病人長頭發(fā)不散亂，戴手術(shù)帽，有傳染病者，按常規(guī)消毒隔離。2一處不合要求扣1分；未按規(guī)范處理