三甲評(píng)審病歷標(biāo)準(zhǔn)

三甲評(píng)審病歷標(biāo)準(zhǔn)三甲評(píng)審病歷標(biāo)準(zhǔn)三甲評(píng)審病歷標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月三甲評(píng)審病歷標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：2012三甲評(píng)審細(xì)則病歷3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣分；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣分。53.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣分）。43.3.5手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見(jiàn)病種）。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；每少1個(gè)常見(jiàn)病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣分43.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣分。3嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。（23分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣分。43.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣分。43.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣分。5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。（23分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣分。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣分。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣分。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求，每份病歷扣分。3.5.5中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。抽查近1年20張門(mén)診飲片處方。處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求，每張?zhí)幏娇鄯帧?.5.6電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》。實(shí)地考查，并抽查3份住院電子病歷。未實(shí)施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無(wú)電子病歷管理部門(mén)，扣2分；未配備專(zhuān)職人員扣2分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（10分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣分。省級(jí)以上中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科（專(zhuān)病）達(dá)到一定數(shù)量，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（25分）4.1.5專(zhuān)科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門(mén)診病歷。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。4．在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。（28分）★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。66.推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12分）4.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份執(zhí)行路徑病歷。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣分；無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分。253開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。（11分）4.5.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專(zhuān)科臨床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專(zhuān)業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分）5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。3第二部分綜合服務(wù)功能（350分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣分。33.2.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（6分）3.2.4.2查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例，不得分;無(wú)資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。33四、其他科室質(zhì)量管理（95分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（2分）3.4.1.制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣分。13.4.1.根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄不全，每份扣分。13.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分）3.4.1.手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。應(yīng)簽署知情同意書(shū)而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，每份扣分；談話內(nèi)容不完整，每份扣分。113.4.1.腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書(shū)，每份扣分。13.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（2分）3.4.1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣分。113.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣分。13.4.1.6手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2分）3.4.1.術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。未按時(shí)完成，每份扣分；未按要求簽署，每份扣分。13.4.1.手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣分。13.4.1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”無(wú)相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，扣分；未將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。2評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.4.2.手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級(jí)及以人員配備不能滿足要求，扣分；科主任不符合要求，扣分。13.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（2分）3.4.2.有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣分。13.4.2醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣分。13.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（1分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書(shū)，每份扣分。13.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（分）3.4.2.查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。3.4.2抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過(guò)程未記錄，扣分。13.4.2查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無(wú)相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定，每份扣分。13.4.2無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣分；無(wú)記錄，每份扣分。3.4.2查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。未開(kāi)展自體輸血，扣分；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣分。1評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值3.4.3.1科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。（7分）3.4.3.有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。無(wú)標(biāo)準(zhǔn)及流程，不得分；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)不相符，每份扣分。33.4.3.對(duì)入住患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%抽查5份運(yùn)行病歷或歸檔病歷。未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，每份扣分。3.4.3.3對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（3分）3.4.3.患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。抽查3份運(yùn)行病歷。不符合要求，每份扣分。1113.4.3.4制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（3分）3.4.3.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。抽查上年度5份歸檔病歷?？咕幬锸褂貌环舷嚓P(guān)規(guī)定，每份扣分。111評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值3.4.5.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（2分）3.4.5.無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。13.4.5.3加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分）3.4.5.執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，每份扣分；未簽署“輸血治療知情同意書(shū)”，每份扣分。11113.4.5.4開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分）13.4.5.制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣分；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中，每份扣分。113.4.5.制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無(wú)方案，不得分；相關(guān)部門(mén)未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣分；無(wú)識(shí)別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，扣分。1（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（2分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未設(shè)置病案科（室），不得分；無(wú)具備專(zhuān)門(mén)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。23.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分）3.5.2.1對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實(shí)地考查。未保存門(mén)、急診患者基本信息，扣分；急診留觀患者未建立病歷，扣分。13.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。無(wú)姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣分；病案號(hào)不唯一，扣1分。23.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣分；無(wú)未歸檔病歷追蹤記錄，扣分。13.5.3建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（6分）3.5.3.1制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無(wú)丙級(jí)病歷。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣分。23.5.3.2制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度及記錄。查閱近1年相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；無(wú)檢查記錄，扣分。13.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣分。13.5.3.4制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。主管部門(mén)未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，扣1分.23.5.4采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。人員資質(zhì)不符合要求，不得分。3.5.4.2采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼與手術(shù)操作分類(lèi)對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。無(wú)信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)，扣分；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)編碼，扣分；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無(wú)出院病案信息查詢