精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)

精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)日期：20xx年X月一．精神疾病相關(guān)概念精神疾?。ɑ蚍Q精神障礙，mentaldisorders）：在各種生物學(xué)，心理學(xué)以及社會環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知，情感，意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。包括傳統(tǒng)概念中的精神病、神經(jīng)癥、人格障礙與精神發(fā)育遲滯。二、精神疾病的病因?qū)W生物醫(yī)學(xué)的基本假設(shè)之一是還原論，即認(rèn)為所有疾病均可線性地還原到某一病因或發(fā)病機制。在這一觀點指導(dǎo)下，人們將那些“有明確病因的”，“有組織形態(tài)改變或明確發(fā)病機制的”疾病歸于器質(zhì)性疾病，而將那些未能找到肯定的病因和形態(tài)學(xué)改變的一類疾病歸于功能性疾病。然而，新的醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為人類不但是生物學(xué)的人，同時還是心理的人和社會的人，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的興起，使人們認(rèn)識到包括功能性疾病和器質(zhì)性疾病在內(nèi)的任何疾病的發(fā)生都可能是生物，心理和社會環(huán)境中某一因素為主的多因素綜合影響的結(jié)果。（一）生物因素1.遺傳因素：一般認(rèn)為，功能性疾病患者遺傳到的是親代的易感素質(zhì)，不但包括同種疾病的易患趨向，也包括病理心理和生理素質(zhì)。2．理化生物性因素全身性的特別是累及中樞神經(jīng)的感染，中毒，外傷，癌瘤，缺氧，代謝障礙與內(nèi)分泌疾病，營養(yǎng)缺乏，血管與變性疾病等，以及高溫中暑，放射線損傷均可直接或間接損害人腦的正常結(jié)構(gòu)與功能，引起精神障礙。例：梅毒螺旋體如進入腦內(nèi)可致神經(jīng)梅毒→神經(jīng)系統(tǒng)退行性變,如癡呆、精神病性癥狀及麻痹。人類免疫缺陷病毒(HIV)進入腦內(nèi)→產(chǎn)生進行性的認(rèn)知行為損害。3．素質(zhì)因素（1）心理素質(zhì)：是氣質(zhì)和在其背景上形成的性格，其本身不是致病因素，但不良或易感的心理素質(zhì)，在有害的外界致病因素沖擊下，易于出現(xiàn)精神障礙。例：表演型性格的人容易罹患癔癥，具有強迫性格的人容易罹患強迫癥，分裂樣人格障礙者易患精神分裂癥。（2）生理素質(zhì)4．機體的功能狀態(tài)本身不是發(fā)病原因，但不良的功能狀態(tài)可能誘使疾病發(fā)生。兒童神經(jīng)癥，青年期的癔癥，經(jīng)前期緊張與月經(jīng)周期性精神障礙，產(chǎn)褥期精神障礙，更年期神經(jīng)癥與精神障礙，老年期精神障礙等的發(fā)生，與不同性別，年齡的特殊功能狀態(tài)密切相關(guān)。（二）心理社會因素1．心理因素：指個性，認(rèn)知與價值系統(tǒng)，情感態(tài)度，行為方式以及社會支持等在疾病過程中的作用。2．社會因素：指政治與社會制度，經(jīng)濟狀況，社會生活條件，醫(yī)療水平等在疾病過程中的作用。常見與健康有關(guān)心理社會因素是外在的生活事件和內(nèi)在的需要受挫與動機沖突。三．精神疾病的分類（郝偉.精神病學(xué)。2001）概述必要性：大多數(shù)精神疾病的發(fā)生尚未找到明確的主要原因，其中既有遺傳與素質(zhì)因素作為遠(yuǎn)因或素質(zhì)性因素，又有生物性或社會，心理因素作為近因或促發(fā)因素，以及當(dāng)時削弱了的功能狀態(tài)或誘發(fā)因素。這是由大腦本身的復(fù)雜性和外界環(huán)境的復(fù)雜性兩方面決定的。這決定了精神疾病分類不同于其他臨床疾病。近20年來，精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定，是精神病學(xué)領(lǐng)域中重大進展之一，它極大促進了學(xué)派間的相互溝通，改善了診斷不一致的問題。作為定勢的診斷工具，診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅用于有關(guān)的科研，也廣泛用于臨床實踐，在探討各種精神障礙的病理生理和病理心理機制和心理因素對各種軀體疾病的影響，以及新藥研制，臨床評估和合理用藥等方面，發(fā)揮了重要作用。一個合理而又統(tǒng)一的分類，對臨床診斷治療，科研，教學(xué)，開展社會防治，作好衛(wèi)生統(tǒng)計和醫(yī)療行政工作都有重要意義。幾個常用術(shù)語命名法：分類層次的最低層為病型，如精神分裂癥的緊張型；上一層是病種，如精神分裂癥；再上一層是病類，如器質(zhì)性精神病。分類：將紛繁復(fù)雜的精神現(xiàn)象，根據(jù)已擬訂的標(biāo)準(zhǔn)加以分門別類的過程。目的：把種類繁多的不同疾病按各自特點和種屬關(guān)系劃分為病類，病種和病型，并歸成系統(tǒng)。意義：彼此間相互交流，合理的治療和預(yù)防及預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。精神疾病分類的基軸.1.疾病分類的基軸有多種，如病因，解剖部位，病變性質(zhì)，癥狀特點，處理手段，病程預(yù)后等。精神障礙多數(shù)病因與發(fā)病機制不明，缺乏實驗室診斷手段，加上學(xué)派眾多，觀點不一，較難形成統(tǒng)一的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.對疾病按病因，病理改變進行診斷與分類，是醫(yī)學(xué)各科遵循的基本原則。但整個精神障礙的分類和診斷不能全部貫徹病因?qū)W分類的原則。3.目前分類的基軸主要根據(jù)癥狀表現(xiàn)。4.最重要的的病因?qū)W分類，是將全部精神障礙劃分為器質(zhì)性的與功能性的；最重要的癥狀學(xué)分類，是將精神障礙分為精神病性與神經(jīng)癥性。（三）診斷與分類原則病因?qū)W診斷與分類方向：（1）系指疾病都按病因進行診斷與分類。在精神病學(xué)中，病因已明的外源性精神病，即由感染，中毒，腦外傷，腦瘤，腦血管疾病，腦變性病，內(nèi)分泌疾病及其他軀體疾患所致之精神障礙，基本上可按病因?qū)W方向進行分類，但它們在專科臨床所診斷的病例中，只占10%左右。。（2）特點：雖然癥狀可以經(jīng)常發(fā)展變化，病因診斷始終不變。病因性診斷保持不變，有利于研究發(fā)病機制，概括不同的癥狀表現(xiàn)，病程，預(yù)后，加深對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。病因性診斷保持不變，有利于探索針對病因的治療方法，有利于長期隨訪觀察。2．癥狀學(xué)診斷與分類方向90%精神疾病病因未明，只能主要按臨床癥狀表現(xiàn)，結(jié)合病程與預(yù)后來進行癥狀學(xué)分類。但依據(jù)癥狀診斷只能說明疾病當(dāng)時所處的狀態(tài)，如果癥狀改變，特別是主要癥狀改變，診斷可能隨之改變。而且，相同診斷不可避免包括了病因不同而癥狀相似的各種性質(zhì)的疾病。但癥狀學(xué)分類有利于對癥治療。特點：將癥狀相同的病例集中在一起，不論病因是否相同，根共同的主要癥狀命名，建立診斷。診斷只說明疾病當(dāng)時所處的狀態(tài)，在病程中隨著主要癥狀的變換，診斷亦隨之改變。同一病因診斷的疾病，因不同的癥狀群出現(xiàn)，可以分解成為幾個互不相關(guān)的癥狀學(xué)診斷。癥狀學(xué)診斷有利于對癥治療，如抗抑郁藥物治療各種病因的抑郁性障礙。3.最重要的的病因?qū)W分類，是將全部精神障礙劃分為器質(zhì)性的與功能性的；最重要的癥狀學(xué)分類，是將精神障礙分為精神病性與神經(jīng)癥性。徹底的病因?qū)W分類系統(tǒng)，無法處理一大組病因不明的疾病，必須以癥狀學(xué)分類為輔助工具；而癥狀學(xué)分類系統(tǒng)也繼續(xù)保留了一些病因?qū)W的分類，都難于自始至終使用唯一標(biāo)準(zhǔn)的分類學(xué)原則。四．精神疾病的診斷（一）取得完整準(zhǔn)確的資料是獲得正確診斷的基礎(chǔ)，此外還必須有正確的分析和思維，一般的診斷原則是：1。對于具體病理，首先應(yīng)考慮軀體疾病有無，注意刪除器質(zhì)性原因。其次，在診斷范圍上，進行由廣到窄的分析和鑒別，如先確定是精神病還是神經(jīng)癥，在精神病中，先鑒別是器質(zhì)性還是功能性精神病，然后根據(jù)病人的年齡，性別，臨床癥狀，病程規(guī)律等來進行疾病單元的分類。最后，要優(yōu)先考慮常見病，多發(fā)病，然后才考慮罕見病。（二）診斷流程在診斷過程中要根據(jù)等級診斷1.首先確定病人是否有器質(zhì)性因素，只有排除了器質(zhì)性問題，才考慮“功能”性精神障礙。2.在診斷“功能”性精神障礙的過程中，要考慮是精神病性（有幻覺，妄想，現(xiàn)實檢驗?zāi)芰适У龋┑?，還是非精神病性的（神經(jīng)癥性，沒有上述重性精神病的特征）3.同時還要考慮人格因素和心理應(yīng)激因素與疾病的關(guān)系（三）由于大部分精神障礙無確切的客觀指標(biāo)作為診斷依據(jù)，不同的醫(yī)師對不同的疾病有著不同的理解和認(rèn)識。所以，有了統(tǒng)一的分類并不等于彼此間診斷一致。診斷一致性不高一直是限制功能性精神病研究的重要因素。如在20世紀(jì)70年代以前，有的醫(yī)生按照E。Bleuler提出的4A精神疾病診斷的相關(guān)概念診斷標(biāo)準(zhǔn)：將不同疾病的癥狀表現(xiàn)按照不同的組合形式,以條理化形式列出的一種標(biāo)準(zhǔn)化的條目。當(dāng)代精神病學(xué)要求每一診斷類別分別有描述性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便于交流醫(yī)療經(jīng)驗，便于教學(xué)和科學(xué)研究。一般地說，精神障礙每一類別的診斷要符合4種標(biāo)準(zhǔn)：1癥狀標(biāo)準(zhǔn)：必備指標(biāo)和伴隨指標(biāo)2嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn):(1)社會功能受損的程度(2)精神功能受損的程度(3)自知力受損的程度(4)精神痛苦的強烈程度可從4個不同方面加以評定。一般來說，社會功能的評定比精神功能為重要。對于多數(shù)精神障礙的診斷，這兩者只要評定社會功能也就夠了。但是有些特殊情況卻必須評定精神功能才不至于漏診。如退休男人的癡呆，由于病人沒有工作學(xué)習(xí)任務(wù)，也不擔(dān)任任何家務(wù)，甚至個人生活多年來一直受到配偶無微不至的照料，社會功能受害程度的評定可能很困難，這就必須評定病人的記憶，理解，判斷等精神功能才不至于漏診。最后兩項有時隱藏在癥狀標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。如妄想這個癥狀本身就包含自知力喪失，神經(jīng)癥性情緒障礙如煩惱，必須病人感到精神痛苦且難以擺脫才能視為癥狀。3病程標(biāo)準(zhǔn)：不包括癥狀輕微的前驅(qū)期。如，精神分裂癥規(guī)定的3個月，躁狂發(fā)作規(guī)定的一星期，抑郁發(fā)作規(guī)定的兩星期，都是從符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)或嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)的時候開始計算。4排除標(biāo)準(zhǔn)前3項總稱之為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)又叫陰性標(biāo)準(zhǔn)。例：神經(jīng)癥（參照CCMD-3）[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]至少有下列1項：A恐懼B強迫癥狀C驚恐發(fā)作D焦慮；E軀體形式癥狀；F軀體化癥狀G疑兵癥狀H神經(jīng)衰弱癥狀[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙，各種精神病性障礙，如精神分裂癥，偏執(zhí)性精神病及心境障礙等。（五）診斷和鑒別診斷的幾個問題（楊德森，精神病學(xué)基礎(chǔ)）神經(jīng)癥與精神?。ㄝp性與重性精神障礙）神經(jīng)癥包括恐懼癥，焦慮癥，強迫癥，軀體形式障礙，神經(jīng)衰弱等一組疾病。它們的特點是：A主要癥狀基本上都是主觀感覺方面的，功能性的，是完全可逆的。沒有嚴(yán)重而持久的精神失常。B有自知力，迫切要求治療。但無論在體格檢查還是神經(jīng)系統(tǒng)檢查方面，均無相應(yīng)陽性發(fā)現(xiàn)。C社會適應(yīng)能力較好。精神病的特點A患者的認(rèn)識，情感，意志和行為等各個心理過程均可出現(xiàn)較持久的明顯異常。B無自知力，不主動求治，甚至拒絕治療。C不能正常地適應(yīng)社會生活。當(dāng)精神病同時存在某些神經(jīng)癥癥狀或某些神經(jīng)癥患者出現(xiàn)一過性精神異常時，則可造成診斷上的混淆。功能性與器質(zhì)性精神病功能性精神病是指目前用病理解剖學(xué)和組織學(xué)方法尚不能發(fā)現(xiàn)有特殊的腦結(jié)構(gòu)改變的一類精神病，如精神分裂癥等。特點是：A只有感知覺，思維，情感，意志和行為的障礙，而沒有意識，記憶和智能的障礙。B體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查和一般實驗室檢查均無特定的陽性發(fā)現(xiàn)。C經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，相?dāng)一部分病人的病情可好轉(zhuǎn)或痊愈。器質(zhì)性精神病是指以明顯的腦結(jié)構(gòu)改變?yōu)槠洳±砘A(chǔ)的精神障礙，依起病和病程緩急分為急性與慢性兩類。慢性腦器質(zhì)性精神病有腦動脈硬化性精神病，老年性癡呆等，主要臨床特點是A在意識清醒的背景上隱襲而緩慢進行性地出現(xiàn)智能和記憶減退，情感節(jié)制障礙和人格改變。。B體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查常發(fā)現(xiàn)陽性體征，實驗室和其他輔助檢查亦可有陽性發(fā)現(xiàn)。C病情呈進行性進展，如不及時治療，病程一般是不可逆的，最后走向全面癡呆。急性腦器質(zhì)性精神病以意識障礙為其突出癥狀，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，急性期過后可恢復(fù)或可出現(xiàn)程度不等的慢性器質(zhì)性癥狀。少數(shù)腦器質(zhì)性精神病在疾病的早期或某一階段可產(chǎn)生類似“功能性”精神病，特別是類似精神分裂癥的癥狀，尤其當(dāng)精神癥狀的出現(xiàn)早于神經(jīng)征象時，容易誤診。同時有些功能性精神病可呈現(xiàn)類器質(zhì)性癥狀，須仔細(xì)鑒別。五．歷史回顧（楊德森.精神醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)）中醫(yī)精神病分類學(xué)發(fā)展?fàn)顩r（1）《內(nèi)經(jīng)》僅記載了癲，狂，癇等癥名，但對癲與癇的概念還是混淆的。（2）至漢張仲景在〈〈傷寒論〉〉中提出傷寒發(fā)狂，熱入血室，鄭聲等證名，在〈〈金匱要略〉〉中又提出與現(xiàn)代神經(jīng)官能癥狀有關(guān)的臟躁，奔豚，百合病等證名。（3）隋唐時代，〈〈諸病源侯論〉〉對精神病的分類進行了全面的總結(jié)，但此時也開始出現(xiàn)了一些分類上過度繁瑣的現(xiàn)象，如將癲癇分為五癲等。（4）明代王肯堂〈〈證治準(zhǔn)繩〉〉中“神志門”集古代精神病學(xué)之大成，將精神病分為癲狂癇，煩躁，驚悸恐三大類，并結(jié)束了過去一千多年對癲和癇概念混淆的狀況。西方精神病學(xué)分類學(xué)發(fā)展?fàn)顩r(1)Hippocrates是把精神疾病引進醫(yī)學(xué)的第一個人，他描述了伴有發(fā)熱的急性精神障礙，不伴有發(fā)熱的急性精神障礙，不伴有發(fā)熱的慢性精神障礙，癔病(2)Pinel列出了四種基本臨床類型，即躁狂癥（mania），憂郁癥(melancholia)，呆癥(dementi和白癡(idiotism).（3）Morel第一次把疾病的病程作為分類的依據(jù)。（4）Kraepe1in：根據(jù)疾病的不同癥狀，病程與轉(zhuǎn)歸分出了早發(fā)癡呆(精神分裂癥)、躁郁癥、妄想狂的基本概念。(5)E.Bleuler的4A癥狀：聯(lián)想障礙(associationdisorder)、情感障礙(apathy)、矛盾意向(ambivalence)、孤獨(autism)等為精神分裂癥的診斷依據(jù)。（6）弗洛依德將神經(jīng)官能癥分為焦慮性，癔病性，恐怖性和強迫性四種。六．現(xiàn)代分類診斷系統(tǒng)（一）國際精神障礙分類系統(tǒng)：WHO《疾病及有關(guān)健康問題的國際分類(InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,ICD)》1948年WHO頒布了《國際疾病分類第6版（ICD-6）》，首次包括精神障礙分類。以后又陸續(xù)出版了〈〈ICD-8〉〉，〈〈ICD-9〉〉，〈〈ICD-10〉〉?！础碔CD-10〉〉包括各科疾病，精神障礙是此書的第5章。應(yīng)用精神障礙的分類有利于臨床，教學(xué)，科研和管理，是精神病學(xué)歷史上的分類和診斷方面的重大進展。ICD-10主要分類類別如下:F00-F09器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙F10-F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙F20-F29精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙F30-F39心境（情感性）障礙F40-F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙F50-F59伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征F60-F69成人的人格與行為障礙F70-F79精神發(fā)育遲緩F80-F89心理發(fā)育障礙F90-F98通常起病于兒童及少年期的行為與情緒障礙F99未特定的精神障礙二）·美國精神障礙分類系統(tǒng)：精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM)，DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版(DSM-IV)。其分類框架對前兩版有較大的修訂，并對每個診斷都定出了一個明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這可以說是精神障礙診斷史上的一個里程碑；此外還提出了臨床軸為主的多軸診斷概念。DSM系統(tǒng)的分類，雖然主要通行于美國，單因其有詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以具有巨大的國際影響。DSM-Ⅳ系統(tǒng)將精神障礙分為十七大類：通常在嬰兒，兒童和少年期首次診斷的障礙譫妄、癡呆、遺忘及其他認(rèn)知障礙由軀體情況引起、未在他處提及的精神障礙與成癮物質(zhì)使用有關(guān)的障礙精神分裂癥及其他精神病性障礙心境障礙焦慮障礙軀體形式障礙做作性障礙(factitiousdisorder)分離性障礙(dissociativedisorder)性及性身份障礙進食障礙睡眠障礙未在他處分類的沖動控制障礙適應(yīng)障礙人格障礙可能成為臨床注意焦點的其他情況（三）·中國精神障礙分類系統(tǒng)：(ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD),CCMD-3主要分類類別０．器質(zhì)性精神障礙精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙精神分裂癥和其他精神病性障礙心境障礙（情感性精神障礙）癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥心理因素相關(guān)的生理障礙人格障礙、習(xí)慣和沖動控制障礙、性心理障礙精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙童年和少年期多動障礙、品行障礙、情緒障礙其他精神障礙及心理衛(wèi)生情況七.現(xiàn)代精神疾病分類學(xué)動態(tài)1968年國際疾病分類學(xué)第八版（ICD-8）出版，其中多數(shù)精神疾病編入第五章，與此平行，美國精神病學(xué)協(xié)會于1968年出版第二版〈〈精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊〉〉（DSM-II）,采納了ICD-8的部分分類項目。(1)1977年〈〈國際疾病分類〉〉第九版（ICD-9）出版，第五章精神疾病除分類外，包括術(shù)語詞匯注釋。與ICD-8相比，新增內(nèi)容不很多，并基本上保持原來的分類結(jié)構(gòu)。新增內(nèi)容有：A.擴充了童年和少年精神疾病的范圍和內(nèi)容B.新增（292）藥物性精神病和（293）一過性器質(zhì)性精神病狀態(tài)。C.將精神分裂癥，情感性精神病歸入其他精神?。?95-299）中，將反應(yīng)性及心因性精神病歸入其他非器質(zhì)性精神病。在神經(jīng)官能癥，人格障礙及其他非精神病性精神障礙中，新增（304）藥物依賴性和（305）非依賴性濫用藥物兩項。列入緊張刺激的急性反應(yīng)。將不屬于其他類別的憂郁癥歸為一大病種。（2）。同時美國精神病學(xué)協(xié)會擬定了〈〈精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊〉〉第三版草案（DSM-IIIDraft）。應(yīng)用以下分類原則來組合個別障礙，然后按先后次序排列：具有明確的器質(zhì)性病因的精神病，作為組成器質(zhì)性精神病和物質(zhì)引致精神病的基礎(chǔ)放在首位。病因未明的所謂功能性疾病以癥狀學(xué)為分類基礎(chǔ)。具有已知或假設(shè)的心理社會病因，未在別處分類的反應(yīng)性障礙，是反應(yīng)性疾病包括適應(yīng)障礙的分類基礎(chǔ)。變化有：A.取消神經(jīng)官能癥傳統(tǒng)命名，而改稱焦慮性障礙。B.取消癔病病名，而分別成為軀體形式障礙和分離性障礙。和ICD-10的關(guān)系DSM-IV的體系與ICD-10迥然不同。在1992年修訂的ICD-10,參照DSM系統(tǒng)修改了ICD-9,這些修改包括:取消神經(jīng)癥與精神病在分類學(xué)中的位置;接受DSM關(guān)于情感性精神障礙的分類方法;取消癔癥,將分離性障礙與轉(zhuǎn)換性障礙合并為一個診斷;接受適應(yīng)性障礙;接受性功能障礙、性定向障礙和性偏向障礙的診斷,不將自我和諧的同性戀視為性定向障礙,僅將自我不和諧的同性戀視為性定向障礙;接受邊緣型人格障礙;接受分裂型障礙,將它放在精神分裂癥后面;接受分裂癥后抑郁。ICD-10也有些明顯不同于DSM系統(tǒng)的地方:不搞多軸診斷;診斷沒有嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn);精神分裂癥的病程為1個月?？偟恼f來,DSM系統(tǒng)的思想對ICD-10編制的影響很大。ICD-10是最具調(diào)和折衷性質(zhì)的。4.（1）。以ICD-10和DSM-IV為參照，1989年中華神經(jīng)精神科學(xué)會公布了〈〈中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版〉〉（CCMD-2）。一個較大的變動是將精神疾病重新合并為10類，以便與國際分類法取得一致，即每科疾病編碼最高限度不超過十進位的一個檔次，每個疾病編碼不超過4位數(shù)字，中間使用小數(shù)點。1994年進行了修訂，一方面進一步向國際疾病分類法靠攏，盡量與ICD-10保持一致，同時參考DSM-IV草案的某些優(yōu)點；另一方面結(jié)合國情，保留一些傳統(tǒng)分類分型方法與診斷，省略我國少見而外國多見的疾病內(nèi)容，增補我國常見而外國少見的疾病內(nèi)容CCMD—2—R不僅摒棄了ICD—10及DSM—繁雜的缺點,吸收了兩者的長處,而且符合中國的具體情況,具有自己的特色。（2）（2）2000年出版了〈〈中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版〉〉（CCMD-3）.分類原則如下：兼顧病因病理學(xué)分類和癥狀學(xué)分類。分類排列次序服從等級診斷和《ICD-10》分類原則。爭議多，一時難定的分類，暫歸第9類?；颈３帧禖CMD-2R》的分類和編碼，僅作必要修改。大類與小類保持內(nèi)容的主從邏輯關(guān)系。如癔癥與神經(jīng)癥分離，使神經(jīng)癥的總的診斷標(biāo)準(zhǔn)與亞型的一致性更高。某些精神障礙或亞型在國內(nèi)有繼續(xù)保留或增添的必要。如神經(jīng)癥，同性戀等。并改變了《ICD-10》在02其他腦病所致精神障礙中突出“癡呆”癥狀的分類特點，而強調(diào)有關(guān)章節(jié)也須注意病因病理學(xué)分類，如將克-雅病明確為顱內(nèi)感染所致精神障礙的亞型。根據(jù)我國社會文化特點和精神障礙的傳統(tǒng)，某些精神障礙暫不適合于國內(nèi)。如《ICD-10》中F60。31邊緣性人格障礙等。編碼在小數(shù)點后不采用編號0，目的是便于臨床使用。當(dāng)各種病類，疾病單元，亞型，綜合癥或癥狀的臨床診斷為“可疑”，有待于分類時，可在本類精神障礙的小數(shù)點最后位數(shù)用“9”表示。5．多軸診斷隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會心理因素及社會功能水平越來越受到醫(yī)學(xué)界和人們的重視。在進行醫(yī)學(xué)診斷時不只限于疾病學(xué)診斷，對與之相關(guān)的資料也應(yīng)在診斷中說明，即多軸診斷。自1996年至2000年，CCMD-3工作組開展了前瞻性現(xiàn)場測試和隨訪觀察，使七軸診斷系統(tǒng)得到比較廣泛的檢驗和應(yīng)用。結(jié)果表明七軸診斷能夠滿足臨床需要，方法比較簡明，，有利于全面分析精神障礙病人的總體臨床狀況和給予合理治療。如果一個病人有多個診斷，應(yīng)按其重要性和緊迫性排出主次順序，即應(yīng)把最嚴(yán)重和最緊急的診斷放在首位（急需原則和就重原則）。但診斷的主次順序在疾病的全過程中不是固定不變的，而是隨著疾病的發(fā)展而變化的。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病情制定和修改治療計劃，采取有效的治療措施。DSM-III五軸診斷（1）將同一病人性質(zhì)不同的若干障礙分為若干軸作出診斷，稱為多軸診斷。（2）DSM-III首先使用5軸診斷，但使用者不多，其中第一軸精神障礙第二軸人格障礙；精神發(fā)育遲滯；特殊發(fā)育障礙第三軸軀體疾病和缺陷第四軸社會心理應(yīng)激源嚴(yán)重程度（0-6度）第五軸整體社會適應(yīng)功能；記錄當(dāng)前水平與以往一年內(nèi)最好水平（1-90分）DSM-IV五軸診斷DSM-IV對DSM-III五軸診斷做了適當(dāng)改進，列出5軸如下：軸1：臨床障礙可能成為臨床注意焦點的其他情況軸2：人格障礙精神發(fā)育遲滯軸3：一般醫(yī)學(xué)情況（精神科以外的各類疾病）軸4：心理社會問題及環(huán)境問題軸5：功能的全面評定（GAF），有GAF量表。CCMD-3的七軸診斷七軸診斷的內(nèi)容有：軸1（X1）精神障礙軸2（X2）人格特征，人格障礙或人格改變軸3（X3）軀體疾病軸4（X4）疾病或障礙的相關(guān)因素軸5（X5）最重功能損害，目前功能損害與病前2年最佳功能水平軸6（X6）現(xiàn)狀總評軸7（X7）診斷軸間的關(guān)系七.CCMD-3與其他分類診斷系統(tǒng)的比較（羅小年，CCMD-III在編寫中存在的問題，臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003年第13卷第2期）（一）CCMD-3的編寫原則CCMD-3有5項編寫原則,“注意與國際接軌”,“具有中國特色,符合中國國情”,以及“繼承《CCMD》以前版本的優(yōu)點”分別是其中的3項。在大體上,CCMD-3的編寫是在向國際疾病分類第10版(ICD-10)靠攏,只是保留了CCMD版本中的某些精神障礙和亞型,如神經(jīng)癥、復(fù)發(fā)性躁狂、同性戀,這樣做無疑是遵循了CCMD-3編寫的一個原則:“繼承《CCMD》以前版本的優(yōu)點”.“根據(jù)我國的社會文化特點和精神障礙的傳統(tǒng)分類,某些精神障礙暫不適合國內(nèi),如ICD-10性欲亢進、Ｆ6031邊緣型人格障礙、Ｆ642童年性身份障礙、Ｆ66與性發(fā)育和性取向有關(guān)的心理和行為障礙的某些亞型、Ｆ680出于心理原因渲染軀體癥狀、Ｆ933同胞競爭障礙等未納入CCMD-3?！边@樣做,可能是遵循了“具有中國特色,符合中國國情”的原則。（二）CCMD-3與CCMD-2R的比較及與ICD-10聯(lián)系（楊菊賢，CCMD-III分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，中國全科醫(yī)學(xué)2001年11月第4卷第11期）CCMD-3比CCMD-2R更符合臨床實際,并開始與國際接軌，表現(xiàn)在：1.在CCMD-2R中,將神經(jīng)癥分成恐怖癥、焦慮癥、強迫癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱以及抑郁性神經(jīng)癥和癔癥;而在CCMD-3中,神經(jīng)癥分類中剔除了抑郁性神經(jīng)癥和癔癥,加了一節(jié)“軀體形式障礙”(somatoformdisorder),而這一診斷分類在ICD-10與DSM-IV中早已有之。2．.對于“軀體形式障礙”[3]的分類,CCMD-3更接近于ICD-10,在ICD-10中,軀體形式障礙的編碼為Ｆ45,分成軀體化障礙、疑病障礙、軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂、軀體形式疼痛障礙以及其他軀體形式障礙共5種類型,而在CCMD-3中,軀體形式障礙的編碼亦為Ｆ45,共分成6種類型,不同的是增加了“未分化的軀體形式障礙”。3.關(guān)于癔癥,在CCMD-3中已從神經(jīng)癥范疇中分離出來,其中的“轉(zhuǎn)換性癔癥”(Conversivehysteria)在美國的DSM-IV中仍被列入“軀體形式障礙”,如癔癥性癱瘓、失明、失音等;而在ICD-10中,則被稱為“分離性障礙”(Dissociativedisorder),在CCMD-3中,也作為癔癥的同義詞[解離(轉(zhuǎn)換)障礙],因此,我國的CCMD-3的標(biāo)準(zhǔn)更接近于ICD-10。3.關(guān)于抑郁發(fā)作,在CCMD-2R中只有單次與反復(fù)發(fā)作之分,在CCMD-3中則分成輕型抑郁癥、無精神病性癥狀的抑郁癥、有精神病性癥狀的抑郁癥、復(fù)發(fā)性抑郁癥以及其他尚待分類的抑郁癥等各種類型。關(guān)于持續(xù)性心境障礙,在CCMD-2R中,只有“環(huán)性心境障礙”一種類型,在CCMD-3中,增加了“惡劣心境”和“其他尚待分類的心境障礙”。其中有一個類型稱作“心境障礙伴軀體癥狀”。這個類型的特點是心情抑郁的癥狀不顯著,而其軀體癥狀比較突出,甚至于掩蓋了抑郁癥狀,過去有人稱為“隱匿性抑郁癥”,這種類型在綜合性醫(yī)院內(nèi)科的各個專業(yè)(包括神經(jīng)內(nèi)科)中普遍存在,未經(jīng)心理培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師常會誤診為某種軀體疾病。.關(guān)于適應(yīng)障礙[4],在CCMD-2R中并無具體的分型,而在CCMD-3中分成適應(yīng)障礙伴短期、中期、長期抑郁反應(yīng),其他惡劣情緒為主的適應(yīng)障礙,品行障礙為主的適應(yīng)障礙,心境和品行混合性障礙為主的適應(yīng)障礙以及混合性焦慮抑郁反應(yīng)。關(guān)于混合性焦慮抑郁反應(yīng)(MixedAnxietyandDepressionReaction,MADR),鑒于綜合性醫(yī)院常見病伴有的心理障礙中,往往是抑郁和焦慮這兩種情感障礙常不同程度的混合存在,在ICD-10與DSM-IV中均有混合型焦慮和抑郁障礙(MixedAnxietyandDepressionDisorder,MADD)[5]這一診斷標(biāo)準(zhǔn),而我國則長期缺乏這一診斷,在CCMD-3中有了MADR這一診斷,表明又有一處與國際接軌.。.在CCMD-2R中,有“植物神經(jīng)功能障礙”一節(jié),系指心臟神經(jīng)癥、胃神經(jīng)癥、植物神經(jīng)癥、器官神經(jīng)癥等,癥狀至少持續(xù)3個月,但缺乏器質(zhì)性病變證據(jù);而在CCMD-3中,上述診斷分類全被刪除,均合并到神經(jīng)癥的“軀體形式障礙”之中,以便與ＩＣＤ10接軌。將廣泛性發(fā)育障礙(含兒童孤獨癥等)及特定性發(fā)育功能障礙(含學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙等)從CCMD-2R分類81及85中剝離,與精神發(fā)育遲滯一起放在分類70-79項下。(三)CCMD-3和ICD-10和DSM的比較聯(lián)系CCMD-3保留了神經(jīng)癥、同性戀和癔癥這些被ICD-10刪去了的內(nèi)容。ICD-10接受DSM系統(tǒng)邊緣型人格障礙、分裂型障礙等精神障礙的分型,都被認(rèn)為是不符合中國社會文化特點,在CCMD-3中被刪去了。ICD-10的可卡因所致精神障礙并入興奮劑所致精神障礙ICD-10將部分非成癮物質(zhì)所致精神障礙和圍生期所致精神障礙歸F50-F59伴有生理紊亂和軀體因素的行為綜合征。CCMD-3將前者歸入１精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙，后者歸入０器質(zhì)性精神障一５。即仍沿用CCMD_2R分類。CCMD-3吸取了DSM對疾病診斷的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn),依照DSM-IIIR編制了反社會人格的標(biāo)準(zhǔn)八.心境障礙的分類（一）1．定義：以明顯而持久的心境高漲或低落為主的一組精神障礙，并伴有相應(yīng)的思維和行為改變。分類30躁狂發(fā)作31雙相障礙32抑郁發(fā)作33持續(xù)性心境障礙39其他或待分類的心境障礙（二）心境障礙分類三種分類方法比較中將僅有抑郁發(fā)作而無躁狂發(fā)作者稱為“單相”，有躁狂發(fā)作者稱為“雙相”，躁狂和抑郁發(fā)作分別根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕，中，重，在按有無精神病性癥狀分別列出。仍使用ICD-9的編碼，而未采用ICD-10的新編碼。在診斷心境障礙時強調(diào)要注明病情輕重和病程特點，以及是否伴有精神病性癥狀等。CCMD-3與ICD-10相比，內(nèi)容較為精練，并有以下特點：1.定名為“心境障礙”，“情感性精神障礙”置于其后的括號內(nèi)，作為其同義詞。2.列出單向躁狂癥的分類，并將反復(fù)發(fā)作性置于躁狂癥中，而不作為雙向障礙的一種亞型。而DSM-IV把所有躁狂都視為雙相。3.在雙向障礙中增列出快速循環(huán)型這一亞型。已底4位編碼作為一個維度，以標(biāo)明臨床嚴(yán)重程度，有無精神病性癥狀或軀體癥狀及病程特點等。九.神經(jīng)癥的分類診斷變遷（一）1．定義：舊稱神經(jīng)官能癥。為一組精神障礙，主要表現(xiàn)為精神活動能力下降，煩惱，緊張，焦慮，抑郁，恐怖，強迫癥狀，疑病癥狀，分離癥狀，轉(zhuǎn)換癥狀或各種軀體不適感。2．神經(jīng)癥包括病因，發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)頗不一致的一組精神障礙。1967年，蘇格蘭醫(yī)生Cullen首創(chuàng)神經(jīng)癥一詞時，使用的就是這一名詞的復(fù)數(shù)（neuroses）而不是單數(shù)（neurosis）。3．1980年，DSM-III將神經(jīng)癥一詞取消。而ICD-10繼續(xù)保留了神經(jīng)癥的基本框架和內(nèi)容。我國精神病學(xué)工作者對當(dāng)前神經(jīng)癥概念的巨大變遷采取十分謹(jǐn)慎的態(tài)度，CCMD中繼續(xù)使用神經(jīng)癥一詞。（二）雖然200多年來神經(jīng)癥的概念已發(fā)生了巨大變化，但它是一組疾病的觀點似乎從來沒變。越來越深入廣泛的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)癥作為一大類疾病，存在復(fù)雜的病因?qū)W和發(fā)病機制，很難用單一的或統(tǒng)一的理論模式予以闡明。不同類型的神經(jīng)癥，不僅臨床表現(xiàn)不同，其致病因素，發(fā)病機制，病程預(yù)后以及治療方法也不盡相同。因此，有人擔(dān)心隨著精神疾病病因?qū)W研究的進展，神經(jīng)癥這一診斷概念最終會分化瓦解。但這些不同的臨床亞型為什么要冠之以一個共同的名稱-神經(jīng)癥呢理由是多方面的。（1）不管各亞型的神經(jīng)癥存在多少差別，它們還是有很多共性。今為止，沒有任何新的分類方法能像神經(jīng)癥一樣將一組疾病如此如此簡單明了地歸納起來，且在臨床使用時即方便又實用。歷史的慣性作用。在最具創(chuàng)新精神的美國DSM系統(tǒng)中，神經(jīng)癥這一術(shù)語雖已消失，然而其實質(zhì)內(nèi)容卻一個不缺地保留了下來。他們曾取消了神經(jīng)衰弱，但一大群此類患者的診斷歸屬立即成了問題，于是又不得不另取一個“慢性疲勞綜合征”的病名來收容這類障礙。由此可見，要想改變神經(jīng)癥的概念和結(jié)構(gòu)極具挑戰(zhàn)性。神經(jīng)癥的分類診斷變遷傳統(tǒng)上神經(jīng)癥分為七個類別，它們是：1.恐怖性神經(jīng)癥2.焦慮性神經(jīng)癥3.強迫性神經(jīng)癥4.抑郁性神經(jīng)癥5.疑病性神經(jīng)癥6.神經(jīng)衰弱7.癔癥CCMD-3將恐怖性神經(jīng)癥改為“恐懼癥”；將癔癥從神經(jīng)癥中解離出來，使神經(jīng)癥概念與涵蓋內(nèi)容更趨完善；并增添了“軀體形式障礙”這一新類別。十．精神分裂癥的分類（一）1.定義：是一組病因未明的精神病，多起病于青少年，常緩慢起病，具有思維，情感，行為等多方面障礙及精神活動不協(xié)調(diào)。分類偏執(zhí)型分裂癥青春型分裂癥緊張型分裂癥青春型分裂癥未定型分裂癥其他型或待分類的分裂癥（二）精神分裂癥的診斷世紀(jì)，現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人提出了“早發(fā)性癡呆”這一疾病名稱。第一次對精神疾病進行了分類；此后，深受弗洛伊德學(xué)說影響的瑞士醫(yī)生從心理學(xué)角度分析了精神分裂癥的病理現(xiàn)象，提出了4A癥狀，首次將“精神分裂癥”這一術(shù)語引入精神病學(xué)。一級癥狀包括（1）爭論性幻聽（2）評論性幻聽（3）思維鳴想或思維回響（4）思維被擴散（5）思維被撤走（6）思