精神科病例標(biāo)準(zhǔn)化病人

精神科病例標(biāo)準(zhǔn)化病人精神科病例標(biāo)準(zhǔn)化病人精神科病例標(biāo)準(zhǔn)化病人V:1.0精細整理，僅供參考精神科病例標(biāo)準(zhǔn)化病人日期：20xx年X月精神科病例標(biāo)準(zhǔn)化病人——抑郁癥

案例：男/女性，38歲，由家屬（妻子/丈夫）供史，可靠。主述：反復(fù)情緒低落、興趣下降1年，復(fù)發(fā)2周?，F(xiàn)病史：患者1年前工作壓力大，出現(xiàn)情緒低落，整天悶悶不樂，無愉快感，凡事都提不起勁，感到“心里壓抑，高興不起來”。訴說反應(yīng)遲鈍，感覺“腦子像涂了一層漿糊樣”。漸漸行為緩慢，生活被動、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往，不想去上班，不愿外出，不愿參加平時喜歡的活動和業(yè)余愛好。睡眠差，早醒，一般比平時早醒2-3小時，白天精神差，疲乏，沒精打采。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查腦電圖正常，腦CT正常。診斷“情緒障礙”，服百優(yōu)解1片/日，2個多月好轉(zhuǎn)，漸恢復(fù)正常上班，自停藥物。2周前與同事為工作之事產(chǎn)生分歧，發(fā)生爭執(zhí)后訴癥狀復(fù)現(xiàn)，逐漸加重，近日整天悲觀絕望，郁郁寡歡，稱自己無能力、無作為。伴有陣陣心慌不適。注意力不易集中，記憶力明顯下降，食欲下降，體重明顯消瘦。難以堅持正常工作。在本人同意下被家人送來我院住院治療。既往史：10年前做過闌尾炎手術(shù)。既往無興奮話多、精力過剩等表現(xiàn)。否認精神活性物質(zhì)使用史和夜游史。無心肺肝腎等重要臟器疾病史、無頭顱外傷史、無手術(shù)史、無食物藥物過敏史、無傳染病史和輸血史。有預(yù)防接種史。個人史：重慶本地人，大學(xué)文化，中學(xué)語文老師，已婚，有一女兒。（女性則還要詢問月經(jīng)史）夫妻感情可，家庭和睦。病前性生活協(xié)調(diào)。既往身體健康，性格偏外向。病前與同事相處融洽，無煙酒及其它不良嗜好。平時喜歡看書、看韓劇、旅游等。家族史：否認兩系三代精神疾病史。體格檢查：神志清楚。T：℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢測也未檢出異常的感覺、運動等，反射正常、對稱，未引出病理反射。實驗室輔助檢查：門診實驗室檢測結(jié)果顯示：血無陽性發(fā)現(xiàn)；心電圖正常；胸片檢查結(jié)果陰性。

分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：心境障礙（抑郁發(fā)作）。診斷依據(jù)：根據(jù)《中國精神疾病診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)-第3版》（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1.情緒低落2.興趣下降3.精力不濟4.自我評價降低5.無價值感6.睡眠障礙7.食欲下降。（2）病情嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：1.自知力受損2.社會功能受損3.生活自理能力下降。（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性病程，病期達1年，復(fù)發(fā)2周。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神活性物質(zhì)和軀體疾病所致精神障礙，排除精神分裂癥。2.鑒別診斷（1）器質(zhì)性精神障礙（2）應(yīng)激相關(guān)障礙3.進一步檢查（1）尿、糞常規(guī)、肝腎功、甲狀腺功能、腦電圖、頭顱磁共振，進一步排除器質(zhì)性疾病。（2）漢密爾頓抑郁量表，評估患者疾病嚴(yán)重程度和風(fēng)險。4.治療原則：綜合治療（1）一般治療：注意休息，避免過度勞累、精神緊張、補充營養(yǎng)，家屬24小時陪護，防止自傷自殺等意外。（2）藥物治療：抗抑郁藥物，睡眠藥物，改善腦功能和記憶藥物。（3）物理治療：腦功能治療，經(jīng)顱磁刺激治療，電休克治療（4）心理治療：支持治療，認知行為治療等（5）預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物維持治療，定期復(fù)診。

劇本（問診）：精神科視為“精神檢查”，是考核重點。醫(yī)生：你好，我是xx大夫，精神科的?？漆t(yī)生。首先我想知道一下你的姓名（眼睛關(guān)切的注視病人，微笑著，與患者握手）患者：我叫XX。（有些不自然地和醫(yī)生握手）醫(yī)生：多大年紀(jì)了（微笑）患者：38歲。（表情悲傷，情緒稍微放松了一些）醫(yī)生：家住哪里患者：江北區(qū)XX醫(yī)生：你做什么工作患者：中學(xué)老師，班主任。教初三畢業(yè)班。醫(yī)生；那壓力很大哦。不要緊張，放松些，慢慢說，哪里不舒服（關(guān)切的表情，適當(dāng)?shù)闹w語言）患者：心情不好（說話提不起精神，頭低垂）醫(yī)生；能給我講講大概從什么時候開始的嗎。（適當(dāng)肢體語言和表情）患者：估計應(yīng)該有1年了（說話間眉頭緊湊）醫(yī)生：心情不好到什么程度呢，是持續(xù)不好還是斷斷續(xù)續(xù)的患者：就是每天都感覺很難受，心里像被掏空了一樣，感覺是過一天是一天，連工作也不想去上，這1年多中間有段時間要好點，能堅持工作，最近這2周更嚴(yán)重了。（說話唉聲嘆氣）醫(yī)生：心情不好主要是早晨嚴(yán)重還是下午或晚上?；颊撸涸绯恳黠@些。醫(yī)生：你這么嚴(yán)重，想到什么人能幫助你比如向家人或朋友尋求幫助（安慰性的表情）患者：他們幫不了我的，我也不想讓家人擔(dān)心我，他們不知道我有多難受。（開始流淚）醫(yī)生：你很難受，那你難受時想過一些消極想法嗎比如一些極端的想法或行為患者：的確現(xiàn)在是生不如死，有時真的想跳樓算了，但為了親人還沒有做好不想活的打算。我的女兒才10歲。（聲音哽咽）醫(yī)生：我們能體會你現(xiàn)在的心情，你這個情況在我們科很常見的，我們可以幫助你回到以前的狀態(tài)。（撫摸肩膀表示安慰，遞給紙巾）讓我們來深入了解一下你的情況以能更好地幫到你，好嗎患者：謝謝醫(yī)生，你繼續(xù)問吧。（放松了些心情）醫(yī)生：你的心情不好，有沒有持續(xù)超過2周的時間患者：最近這2周一直是持續(xù)不好的。醫(yī)生：您能講一講除了心情不好，還有沒有其它跟平常不同的一些體驗，如思考問題時的反應(yīng)速度如何（做一些安慰的手勢和表情，可以有語言的安慰）患者：明顯比以前慢了，腦袋像涂了漿糊。醫(yī)生：以前的興趣愛好呢患者：一點都沒有了。醫(yī)生：遇到使你高興的事情還能高興起來嗎患者：沒什么事能讓我高興起來的。醫(yī)生：夜間睡眠怎么樣，一般能睡幾個小時患者：一點都不好，幾乎每晚只能睡3-4個小時。醫(yī)生；是入睡不好還是醒得早患者；都有。醫(yī)生：醒得早要比以前好的時候早多久患者：可能要早1-2個小時。（想一想，1分鐘后再說，看醫(yī)生有無耐心）醫(yī)生∶你覺得你的記憶力方面有什么變化嗎患者∶明顯下降了。醫(yī)生：注意力呢患者：也不好。醫(yī)生：最近胃口如何患者：胃口不好，什么東西都不想吃。醫(yī)生：你的體重最近有變化，消瘦了大概多少呢患者：大概這一周就瘦了4～5斤吧醫(yī)生：你如何知道的，看得出瘦了嗎患者：我是自家有個秤，自己稱了的。醫(yī)生：你覺得自己還能繼續(xù)工作，照顧好家人嗎患者：不能，我覺得自己現(xiàn)在一點用都沒有，只能拖累他們。醫(yī)生：你這樣責(zé)備自己，那有沒有覺得犯了很大的錯或罪患者：那倒沒有。醫(yī)生；你覺得自己活在真實還是虛幻中（稍做停頓后才說，醫(yī)生須耐心等待）患者；有時感覺自己就像是在夢中一樣，甚至分不清現(xiàn)實。醫(yī)生：有沒有感覺過自己不是原來的自己，只是別人的替身，或者有另外一個自己存在患者：這個到?jīng)]有。醫(yī)生：有沒有感覺周圍人對你不好，在背后議論你，跟蹤你，甚至要害你患者：沒有這種情況。醫(yī)生：一個人的時候，耳朵里有聲音嗎患者：沒有。醫(yī)生：你的想法不說出來別人會知道嗎患者：沒有這樣的事情。醫(yī)生：有沒有反復(fù)想一件事情而不能控制的情況嗎患者：沒有。醫(yī)生：你能不能記得生病前有過心情非常高興，超過正常范圍的高興，說話滔滔不絕，甚至覺得自己腦子轉(zhuǎn)得很快的情況，而且持續(xù)4天以上甚至1周以上患者：沒有（仔細想了想）醫(yī)生：哦，現(xiàn)在看來，你主要是近1年來情緒不好，興趣喪失，精力不濟，失眠早醒，食欲下降，體重減輕，無用感和無助感，不真實感。自覺還有注意力和記憶力下降，而這次已有2周，比之前更為嚴(yán)重，是這樣嗎（醫(yī)生小結(jié)和核實病情）患者：是的。醫(yī)生：好，你的情況我基本了解了，我還有幾個關(guān)于你過去的身體情況和家人的健康問題，會很快給你做必要的檢查。（過渡到既往史個人史和家族史）醫(yī)生∶你以前得過什么病沒患者∶基本沒什么大病，10年前做過闌尾炎手術(shù)。醫(yī)生∶那有沒有對什么藥物或食物過敏史患者∶沒有。醫(yī)生∶有沒有做過預(yù)防接種患者∶兒童時期打過，2年前我們院打乙肝疫苗，因為接觸生物制劑，經(jīng)常出差，所以全所都打了。醫(yī)生∶打了幾次患者∶3次。醫(yī)生：現(xiàn)在再好好回想一下，有沒有運動時心累、心慌、氣粗呀患者：沒有。醫(yī)生：有沒有頭昏，腳腫呀患者：沒有。醫(yī)生：你有什么特殊的愛好嗎患者：喜歡看書、上網(wǎng)。醫(yī)生：那你結(jié)婚多久了患者：已經(jīng)10多年了。醫(yī)生：你愛人身體好嗎患者：她身體挺好的。醫(yī)生：你父母身體怎么樣患者：我父母都退休在家，父親66了，身體挺好的。醫(yī)生：那你母親呢患者：我母親身體不太好，有冠心病。醫(yī)生：你的父母兩代三系有沒有人得過精神方面的疾病患者：沒有。醫(yī)生：好的，你配合得很好，我對你的情況已經(jīng)基本了解了，你這次主要是因為情緒低落，興趣下降有1年，最近2周明顯加重才來看病的，對吧患者：對的。醫(yī)生：那么我現(xiàn)在需要給你做個體格檢查，相信我們能很好的合作的?；颊撸汉玫摹ａt(yī)生：等我給你做了體格檢查后，我們再商量是否做腦電圖等進一步輔助檢查，好嗎患者：好的。

體格檢查：醫(yī)生：現(xiàn)在室溫合適嗎，我待會兒要給您體格檢查，你想小便嗎患者：我剛才進你診室前才小便了。醫(yī)生：那很好，我的手也溫暖了，請你放松，別緊張，我現(xiàn)在給您做系統(tǒng)的全身體格檢查（用手幫助患者擺好體位，依步驟做視診、聽診、扣診和觸診）。醫(yī)生做完體格檢查后，告知患者結(jié)果：沒有陽性體征。說明你目前軀體無異常。

輔助檢查：醫(yī)生：從我們的檢查中和跟你的交談中，我基本上可以考慮是你的情緒出了點問題，但不需要緊張，我們還要進一步做輔助檢查和心理測試來明確，好嗎患者：好，要做哪些檢查呢醫(yī)生：需要做腦電圖、甲功等進一步排除軀體疾病，并做漢密爾頓抑郁量表評估你抑郁情緒的嚴(yán)重程度，您看可以嗎患者：好的。

患者輔助檢查結(jié)果出來：患者：醫(yī)生，我的檢查結(jié)果已經(jīng)好了，有沒有什么問題（期待的表情）醫(yī)生：仔細看過你的檢查結(jié)果，腦電圖無明顯異常，甲功正常。頭顱磁共振無異常發(fā)現(xiàn)，基本可以排除器質(zhì)性疾病問題，那么我們基本上考慮為功能性的疾病，主要是情緒的問題。

解釋病情，達成一致：24項漢密爾頓抑郁量表結(jié)果：33分患者：（將檢查結(jié)果交給醫(yī)生）醫(yī)生：哦，我們來談?wù)勀愕那闆r，結(jié)合24項漢密爾頓抑郁量表結(jié)果，我們得出你的病情比較重，屬于重度抑郁癥，但可以治愈，你最后的診斷是：心境障礙（抑郁發(fā)作）。患者：會住院很長時間嗎（打斷醫(yī)生，擔(dān)心的表情）醫(yī)生：哦，你的抑郁雖然很重，但是你及時來治療了，會很快好起來的?；颊撸号?，那我就放心了，謝謝醫(yī)生，那我現(xiàn)在該如何辦呢醫(yī)生：你現(xiàn)在要記?。旱谝?，注意休息，避免過度勞累、精神緊張、補充營養(yǎng)，家屬要24小時陪護。第二，我們首先要給予你藥物治療，其中抗抑郁藥物是最主要的藥物，還有睡眠類藥物、改善腦功能和記憶藥物等等都可以幫助你恢復(fù)健康。第三：觀察你情緒改善程度和藥物的副作用。第四，聯(lián)合使用物理治療：經(jīng)顱磁刺激治療，可以改善你的情緒與睡眠；腦功能治療儀，可以幫助改善你的腦功能，即注意力和記憶力等。你明白了嗎，記住了嗎，能不能重復(fù)一遍聽聽。患者：……（重復(fù)醫(yī)生的上述四點）醫(yī)生：你的記憶還可以嘛，不是你感覺得那么差。還有什么不明白的地方嗎不要緊，說說看。（鼓勵的表情）患者：我的病情以后還會復(fù)發(fā)嗎。醫(yī)生：影響病情復(fù)發(fā)的因素很多，主要和遺傳素質(zhì)、治療療程和依從性、社會支