妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件講義

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

(GestationaltrophoblasticdiseaseGTD)貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張帆

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病目的要求1、熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的分類(lèi)和病理2、熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病臨床表現(xiàn)3、了解妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的治療方法.目的要求1、熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的分類(lèi)和病理2、熟悉妊娠滋一、概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，一、概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病

GTD關(guān)系示意圖GTD關(guān)系示意圖第一節(jié)葡萄胎

葡萄胎是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄狀而得名，亦稱(chēng)水泡狀胎塊，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，其病變局限于子宮腔，不侵入肌層或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Completehydatidiformmole,grossspecimen.Notethediffusehydropicplacentalvilli,whichmakeupalmosttheentirespecimen(CourtesyofJohnSoper,M.D.).第一節(jié)葡萄胎葡萄胎是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)6病因病理

西醫(yī)病因完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚6病因病理

西醫(yī)病因完全性葡萄胎7病因病理

病理

1大體觀(guān)察完全性葡萄胎子宮膨大，宮腔內(nèi)被大小不等之水泡充滿(mǎn)，水泡壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，絨毛干梗將無(wú)數(shù)水泡相連成串，水泡間空隙充滿(mǎn)血液及凝血塊。部分性葡萄胎

除不等量的水泡外，可見(jiàn)正常絨毛，常并見(jiàn)發(fā)育不良的胚胎或胎兒組織Grossphotooffetusandmole.Grossspecimeninapatienttreatedforcompletehydatidiformmolewithprimaryhysterectomy(CourtesyofJohnSoper,M.D.).7病因病理

病理1大體觀(guān)察Grossp8病因病理

病理

2組織學(xué)特點(diǎn)

A滋養(yǎng)細(xì)胞呈不等程度增生B絨毛間質(zhì)水腫，體積增大；C間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失或僅有極稀少的無(wú)功能血管Completehydatidiformmole.Thehyperplasticnonvilloustrophoblastshowsstrikingcytologicatypia.Partialhydatidiformmole.Enlargedvilliaresurroundedbya“l(fā)acy”proliferationofsyncytiotrophoblast.Notetheirregularoutlineofsomevilli(bottom).8病因病理

病理2組織學(xué)特點(diǎn)Compl9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分10病因病理

病理

3卵巢黃素化囊腫

發(fā)生率30~50%，常為雙側(cè)性大小不等，大至20cm以上，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，內(nèi)襯2~3層黃素化細(xì)胞，切面多房，囊液清亮。10病因病理

病理3卵巢黃素化囊腫11中醫(yī)病因病機(jī)

本病發(fā)病機(jī)理多由先天稟賦異常，或素體虛弱，七情郁結(jié)，濕濁凝滯致沖任失調(diào)，或孕后感染邪毒，損失胎元，以至精血雖凝而終不成形，化為淤血，留滯胞宮，遂為鬼胎。

1氣血虛弱：素體虛弱，氣血不足，孕后胎失所載所養(yǎng)，沖任、胞宮壅瘀，發(fā)為鬼胎2氣滯血瘀：素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁氣滯，血與氣結(jié)，沖任不暢，淤血結(jié)聚胞中而發(fā)為鬼胎。3寒濕郁結(jié)：孕婦久居濕地，或貪涼冷飲，寒濕客于沖任，氣血凝滯胞宮，發(fā)為本病。4痰濁凝滯：孕婦素體肥胖，或恣食厚味，或脾虛不運(yùn)，濕聚成痰，痰濁內(nèi)停，沖任不暢，痰濁氣血凝滯胞中傷胎，引發(fā)鬼胎11中醫(yī)病因病機(jī)本病發(fā)病機(jī)理多由先天稟賦異常，或12臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來(lái)越少見(jiàn)典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)征象貧血及感染12臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡13臨床表現(xiàn)

體征1子宮大小與停經(jīng)月份不符，多數(shù)大于停經(jīng)月份；2卵巢黃素化囊腫13臨床表現(xiàn)體征14診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷組織性診斷是確診方法Transabdominalultrasoundofanunevacuatedcompletemole,illustratingthecharacteristicmixedechogenicpatternintheuterus(CourtesyofJohnSoper,M.D.).14診斷癥狀Transabdominalultra15鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過(guò)多15鑒別診斷流產(chǎn)16治療

西醫(yī)治療

1清宮

一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開(kāi)始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查

清宮術(shù)16治療

西醫(yī)治療

1清宮一經(jīng)確診17治療

西醫(yī)治療卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪(fǎng)適用于有高危因素且隨訪(fǎng)困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無(wú)生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪(fǎng)17治療

西醫(yī)治療卵巢黃素化囊腫：18隨訪(fǎng)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪(fǎng)內(nèi)容HCG定量測(cè)定注意有無(wú)異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線(xiàn)攝片或CT避孕：時(shí)間一年；避孕套或口服避孕藥18隨訪(fǎng)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義19HCG隨訪(fǎng)葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪(fǎng)2年國(guó)外也推薦每2個(gè)月一次，共隨訪(fǎng)1年19HCG隨訪(fǎng)葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每20中醫(yī)治療1氣血虛弱：

癥候：孕后陰道不規(guī)則流血，色淡，質(zhì)稀，腹大異常，時(shí)有腹部隱痛，神疲乏力，頭暈眼花，心悸失眠，面色蒼白，舌淡，脈細(xì)弱。

治法：益氣養(yǎng)血，活血下胎

方藥：救母丹（《傅青主女科》）

人參當(dāng)歸川芎益母草赤石脂荊芥枳殼牛膝20中醫(yī)治療1氣血虛弱：人參當(dāng)歸川芎益母草赤石脂荊芥枳殼牛膝人參當(dāng)歸川芎益母草赤石脂荊芥枳殼牛膝22中醫(yī)治療2氣滯血瘀：

癥候：孕后陰道不規(guī)則流血，量或多或少，色紫黯有塊，腹大異常，時(shí)有腹部脹痛，拒按，胸肋脹滿(mǎn)，煩躁易怒，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀或沉弦。

治法：理氣活血，祛瘀下胎

方藥：蕩鬼湯（《傅青主女科》）

人參當(dāng)歸大黃川牛膝雷丸紅花丹皮枳殼厚樸桃仁22中醫(yī)治療2氣滯血瘀：人參當(dāng)歸大黃川牛膝雷丸紅花丹皮枳殼厚樸桃仁人參當(dāng)歸大黃川牛膝雷丸紅花丹皮枳殼厚樸桃仁24中醫(yī)治療3寒濕郁結(jié)：

癥候：孕后陰道不規(guī)則流血，量少，色紫黯有塊，腹大異常，小腹冷痛，形寒肢冷，苔白膩，脈沉緊。

治法：散寒除濕，行氣下胎

方藥：脫花煎（《景岳全書(shū)》）當(dāng)歸川芎肉桂牛膝紅花車(chē)前子吳茱萸芫花24中醫(yī)治療3寒濕郁結(jié)：當(dāng)歸川芎肉桂牛膝紅花車(chē)前子吳茱萸芫花當(dāng)歸川芎肉桂牛膝紅花車(chē)前子吳茱萸芫花26中醫(yī)治療4痰濁凝滯：

癥候：孕后陰道不規(guī)則流血，量少色黯，腹大異常，形體肥胖，胸肋滿(mǎn)悶，嘔惡痰多，舌淡，苔膩，脈滑。

治法：化痰除濕，行氣下胎

方藥：平胃散（《太平惠民和劑局方》）蒼術(shù)厚樸陳皮甘草芒硝枳殼26中醫(yī)治療4痰濁凝滯：蒼術(shù)厚樸陳皮甘草芒硝枳殼蒼術(shù)厚樸陳皮甘草芒硝枳殼第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。侵蝕性葡萄胎具有惡性腫瘤行為，但惡性程度不高，多數(shù)僅造成局部侵蝕，少數(shù)并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡病因病理

病因

原因不明，可能與下列因素有關(guān)：1母體免疫力降低2葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕能力增強(qiáng)病因病理

病因原因不明，可能與下列因素有關(guān)：病因病理

病理大體觀(guān)：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見(jiàn)絨毛陰影病因病理

病理大體觀(guān)：31中醫(yī)病因病機(jī)

本病主要是鬼胎排除后，瘀毒未盡，蘊(yùn)結(jié)胞宮，損傷沖任，或日久成疾，侵蝕臟腑，腐肉敗血，而成本病。

1瘀毒蘊(yùn)結(jié)：鬼胎排除后，瘀毒未盡，蘊(yùn)結(jié)胞宮，損傷沖任、胞脈胞絡(luò)所致。2邪毒蘊(yùn)肺：瘀毒蘊(yùn)結(jié)胞宮，滯留不去，循經(jīng)走竄，邪蘊(yùn)肺臟。3氣血兩虧：淤血留戀日久，或沖任、胞宮損傷，陰道出血不止，以致氣血兩虧。4肝腎虧虛：瘀毒久戀，易化燥傷陰，陰虛則內(nèi)熱，熱擾沖任，迫血妄行，致陰血不足，肝腎虧虛。31中醫(yī)病因病機(jī)本病主要是鬼胎排除后，瘀毒未盡，32臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀32臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血33臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見(jiàn)陰道轉(zhuǎn)移—第二常見(jiàn)肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等33臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）轉(zhuǎn)移灶癥狀34臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能34臨床診斷癥狀和體征35臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)排除妊娠物殘留或再次妊娠35臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)36臨床診斷胸部X線(xiàn)攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移PulmonarymetastasesofGTNcanpresentassolitaryordiffusepulmonarynodules(CourtesyofJohnSoper,M.D.).36臨床診斷胸部X線(xiàn)攝片：肺轉(zhuǎn)移Pulmonarymeta37組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見(jiàn)到絨毛或退化的絨毛陰影Exuberantintermediatetrophoblastcellsassociatedwithsyncytiotrophoblastcellsinfiltratethemyometrium.Noticetheabsenceofmitoses.37組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：Exuberantinterm38鑒別診斷葡萄胎殘留較大的卵巢黃素化囊腫尚未萎縮肺、腦等轉(zhuǎn)移病灶與肺、腦等原發(fā)疾病鑒別38鑒別診斷葡萄胎殘留39

治療

西醫(yī)治療以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療具體治療方案參見(jiàn)絨毛膜癌39治療

西醫(yī)治療以化療為主、手術(shù)和放40

治療

中醫(yī)治療1瘀毒蘊(yùn)結(jié)癥候：鬼胎排除后陰道出血淋漓不斷，或突然下血量多，腹痛拒按，或發(fā)熱，或少腹捫及包塊，惡心嘔吐，口干舌燥，胸悶不適，食少納呆，大便秘結(jié)，小便短赤，舌黯紅或紫黯，苔黃，脈弦數(shù)或弦澀。治法：清熱解毒，活血化瘀方藥：解毒散結(jié)

野菊花蒲公英馬齒見(jiàn)丹皮紫草三棱莪術(shù)大黃半枝蓮山慈菇七葉一枝花40治療

中醫(yī)治療1瘀毒蘊(yùn)結(jié)野菊花蒲公英馬齒莧丹皮紫草三棱莪術(shù)大黃半枝蓮山慈菇七葉一枝花野菊花蒲公英馬齒莧丹皮紫草三棱莪術(shù)大黃半枝蓮山慈菇七葉一枝花42

治療

中醫(yī)治療2邪毒蘊(yùn)肺癥候：陰道流血不止，色紅質(zhì)稠，發(fā)熱、咳嗽、咯血或痰中帶血，胸悶作痛，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒，涼血散結(jié)，潤(rùn)肺止咳方藥：清熱解毒散結(jié)湯

金銀花連翹魚(yú)腥草薏苡仁瓜蔞仁川貝母沙參生地麥冬丹皮桃仁山慈菇白茅根生甘草42治療

中醫(yī)治療2邪毒蘊(yùn)肺金銀花連翹魚(yú)腥草薏苡仁瓜萎仁川貝母沙參生地麥冬丹皮桃仁白茅根金銀花連翹魚(yú)腥草薏苡仁瓜萎仁川貝母沙參生地麥冬丹皮桃仁白茅根44

治療

中醫(yī)治療3氣血兩虧癥候：陰道流血不止，色淡紅，質(zhì)稀薄，心悸，神疲乏力，納少便溏，面色萎黃或無(wú)華，形體消瘦，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，扶正祛邪方藥：圣愈湯（《蘭室秘藏》）

人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地白芍阿膠白術(shù)半枝蓮

白花蛇舌草44治療

中醫(yī)治療3氣血兩虧人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地白芍阿膠白術(shù)半枝蓮白花蛇舌草人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地白芍阿膠白術(shù)半枝蓮白花蛇舌草46

治療

中醫(yī)治療3肝腎虧虛癥候：陰道流血淋漓不盡，量少，色鮮紅，頭暈?zāi)垦＃p目干澀，口干咽燥，腰膝酸軟，手足心熱，午后潮熱，大便秘結(jié)，舌紅無(wú)苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋腎養(yǎng)肝，清熱解毒方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）加味

熟地山茱萸山藥丹皮茯苓澤瀉生地紫草

白花蛇舌草46治療

中醫(yī)治療3肝腎虧虛熟地山茱萸山藥丹皮茯苓澤瀉生地紫草白花蛇舌草熟地山茱萸山藥丹皮茯苓澤瀉生地紫草白花蛇舌草第三節(jié)絨毛膜癌是繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉锖蟮母叨葠盒缘淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)發(fā)生于育齡婦女，其中約50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，22.5%繼發(fā)于足月妊娠，2.5%繼發(fā)于異位妊娠。Hysterectomyspecimenina39-year-oldwomanwithnonmetastaticGTNwhounderwentsurgeryduringherfirstcourseofmethotrexate.Sheenteredcompleteremission4weeksafterinitialtherapy(CourtesyofJohnSoper,M.D.).第三節(jié)絨毛膜癌是繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉锖蟮母叨葠盒缘淖甜B(yǎng)49絨癌病理特征大體觀(guān)：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死Choriocarcinoma.Adark-red,hemorrhagicmasswithashaggy,irregularcutsurfacediffuselyinfiltratesthemyometrium.Gestationalchoriocarcinoma.Biphasicgrowthofcyto-andsyncytiotrophoblastcells.49絨癌病理特征大體觀(guān)：Choriocarcinoma.A臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血腹痛失血性貧血感染子宮增大黃素化囊腫臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血51臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見(jiàn)陰道轉(zhuǎn)移—第二常見(jiàn)肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等51臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）轉(zhuǎn)移灶癥狀52臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能52臨床診斷癥狀和體征53臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)排除妊娠物殘留或再次妊娠53臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)54臨床診斷胸部X線(xiàn)攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移BrainMRIofapatientpresentingwithhigh-riskmetastaticGTN,pulmonarymetastasesandseizuresassociatedwithasolitarybrainmetastasis.Sheisinremissionfollowingsurgicalresectionofthisbrainlesionduringherfirstcycleofchemotherapyfollowedbymultiplecyclesofchemotherapywithhigh-dosemethotrexatecombinations,platin-taxane,andhysterectomy(CourtesyofJohnSoper,M.D.).54臨床診斷胸部X線(xiàn)攝片：肺轉(zhuǎn)移BrainMRIofa

絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移

子宮

陰道絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移子宮

絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移

肺絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移肺絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移腦絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移腦絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移鼻部絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移鼻部絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移足趾絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移足趾絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移皮下絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移皮下絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移手指絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移手指Nephrectomyspecimenwithalargehemorrhagicmetastasisofchoriocarcinomainvolvingthesuperiorpole(CourtesyofJohnSoper,M.D.).絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移腎臟Nephrectomyspecimenwithala63組織學(xué)診斷絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的

Gestationalchoriocarcinoma.Cytotrophoblastcellsare“hugged”byelongatedsyncytiotrophoblastcellsshowingdeeplyeosinophiliccytoplasm.Noticethehemorrhagicbackground.63組織學(xué)診斷絨癌：Gestationalchorioca妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評(píng)分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評(píng)分總分≤6分為低危，＞7分為高危

改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評(píng)分01治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療治療（1）化療低危患者首選單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療治療（1）化療

推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周

四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日

（24小時(shí)后用）MTX250mg靜脈滴注,維持12小時(shí)Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日2周推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途

聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程

聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)

第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開(kāi)始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。

第4至7日休息（無(wú)化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周化療療效評(píng)估每一療程結(jié)束后每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱(chēng)為有效化療療效評(píng)估每一療程結(jié)束后化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀(guān)察，注意隨訪(fǎng)及時(shí)處理化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)療程化療對(duì)于化療過(guò)程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個(gè)療程的化療化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個(gè)療程方可停藥對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：手術(shù)治療主要作為輔助治療對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用手術(shù)治療主要作為輔助治療手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求的低危無(wú)轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線(xiàn)聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段治療放射治療隨訪(fǎng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～I(xiàn)II期隨訪(fǎng)1年，IV期2年隨訪(fǎng)期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠隨訪(fǎng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)，內(nèi)容同葡萄胎謝謝！謝謝！妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

(GestationaltrophoblasticdiseaseGTD)貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張帆

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病目的要求1、熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的分類(lèi)和病理2、熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病臨床表現(xiàn)3、了解妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的治療方法.目的要求1、熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的分類(lèi)和病理2、熟悉妊娠滋一、概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，一、概述妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病

GTD關(guān)系示意圖GTD關(guān)系示意圖第一節(jié)葡萄胎

葡萄胎是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄狀而得名，亦稱(chēng)水泡狀胎塊，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，其病變局限于子宮腔，不侵入肌層或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Completehydatidiformmole,grossspecimen.Notethediffusehydropicplacentalvilli,whichmakeupalmosttheentirespecimen(CourtesyofJohnSoper,M.D.).第一節(jié)葡萄胎葡萄胎是指妊娠后胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)86病因病理

西醫(yī)病因完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚6病因病理

西醫(yī)病因完全性葡萄胎87病因病理

病理

1大體觀(guān)察完全性葡萄胎子宮膨大，宮腔內(nèi)被大小不等之水泡充滿(mǎn)，水泡壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，絨毛干梗將無(wú)數(shù)水泡相連成串，水泡間空隙充滿(mǎn)血液及凝血塊。部分性葡萄胎

除不等量的水泡外，可見(jiàn)正常絨毛，常并見(jiàn)發(fā)育不良的胚胎或胎兒組織Grossphotooffetusandmole.Grossspecimeninapatienttreatedforcompletehydatidiformmolewithprimaryhysterectomy(CourtesyofJohnSoper,M.D.).7病因病理

病理1大體觀(guān)察Grossp88病因病理

病理

2組織學(xué)特點(diǎn)

A滋養(yǎng)細(xì)胞呈不等程度增生B絨毛間質(zhì)水腫，體積增大；C間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失或僅有極稀少的無(wú)功能血管Completehydatidiformmole.Thehyperplasticnonvilloustrophoblastshowsstrikingcytologicatypia.Partialhydatidiformmole.Enlargedvilliaresurroundedbya“l(fā)acy”proliferationofsyncytiotrophoblast.Notetheirregularoutlineofsomevilli(bottom).8病因病理

病理2組織學(xué)特點(diǎn)Compl89完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分90病因病理

病理

3卵巢黃素化囊腫

發(fā)生率30~50%，常為雙側(cè)性大小不等，大至20cm以上，囊腫表面光滑，色黃，壁薄，內(nèi)襯2~3層黃素化細(xì)胞，切面多房，囊液清亮。10病因病理

病理3卵巢黃素化囊腫91中醫(yī)病因病機(jī)

本病發(fā)病機(jī)理多由先天稟賦異常，或素體虛弱，七情郁結(jié)，濕濁凝滯致沖任失調(diào)，或孕后感染邪毒，損失胎元，以至精血雖凝而終不成形，化為淤血，留滯胞宮，遂為鬼胎。

1氣血虛弱：素體虛弱，氣血不足，孕后胎失所載所養(yǎng)，沖任、胞宮壅瘀，發(fā)為鬼胎2氣滯血瘀：素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁氣滯，血與氣結(jié)，沖任不暢，淤血結(jié)聚胞中而發(fā)為鬼胎。3寒濕郁結(jié)：孕婦久居濕地，或貪涼冷飲，寒濕客于沖任，氣血凝滯胞宮，發(fā)為本病。4痰濁凝滯：孕婦素體肥胖，或恣食厚味，或脾虛不運(yùn)，濕聚成痰，痰濁內(nèi)停，沖任不暢，痰濁氣血凝滯胞中傷胎，引發(fā)鬼胎11中醫(yī)病因病機(jī)本病發(fā)病機(jī)理多由先天稟賦異常，或92臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來(lái)越少見(jiàn)典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)征象貧血及感染12臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡93臨床表現(xiàn)

體征1子宮大小與停經(jīng)月份不符，多數(shù)大于停經(jīng)月份；2卵巢黃素化囊腫13臨床表現(xiàn)體征94診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷組織性診斷是確診方法Transabdominalultrasoundofanunevacuatedcompletemole,illustratingthecharacteristicmixedechogenicpatternintheuterus(CourtesyofJohnSoper,M.D.).14診斷癥狀Transabdominalultra95鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過(guò)多15鑒別診斷流產(chǎn)96治療

西醫(yī)治療

1清宮

一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開(kāi)始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查

清宮術(shù)16治療

西醫(yī)治療

1清宮一經(jīng)確診97治療

西醫(yī)治療卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪(fǎng)適用于有高危因素且隨訪(fǎng)困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無(wú)生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪(fǎng)17治療

西醫(yī)治療卵巢黃素化囊腫：98隨訪(fǎng)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪(fǎng)內(nèi)容HCG定量測(cè)定注意有無(wú)異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線(xiàn)攝片或CT避孕：時(shí)間一年；避孕套或口服避孕藥18隨訪(fǎng)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義99HCG隨訪(fǎng)葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪(fǎng)2年國(guó)外也推薦每2個(gè)月一次，共隨訪(fǎng)1年19HCG隨訪(fǎng)葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每100中醫(yī)治療1氣血虛弱：

癥候：孕后陰道不規(guī)則流血，色淡，質(zhì)稀，腹大異常，時(shí)有腹部隱痛，神疲乏力，頭暈眼花，心悸失眠，面色蒼白，舌淡，脈細(xì)弱。

治法：益氣養(yǎng)血，活血下胎

方藥：救母丹（《傅青主女科》）

人參當(dāng)歸川芎益母草赤石脂荊芥枳殼牛膝20中醫(yī)治療1氣血虛弱：人參當(dāng)歸川芎益母草赤石脂荊芥枳殼牛膝人參當(dāng)歸川芎益母草赤石脂荊芥枳殼牛膝102中醫(yī)治療2氣滯血瘀：

癥候：孕后陰道不規(guī)則流血，量或多或少，色紫黯有塊，腹大異常，時(shí)有腹部脹痛，拒按，胸肋脹滿(mǎn)，煩躁易怒，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀或沉弦。

治法：理氣活血，祛瘀下胎

方藥：蕩鬼湯（《傅青主女科》）

人參當(dāng)歸大黃川牛膝雷丸紅花丹皮枳殼厚樸桃仁22中醫(yī)治療2氣滯血瘀：人參當(dāng)歸大黃川牛膝雷丸紅花丹皮枳殼厚樸桃仁人參當(dāng)歸大黃川牛膝雷丸紅花丹皮枳殼厚樸桃仁104中醫(yī)治療3寒濕郁結(jié)：

癥候：孕后陰道不規(guī)則流血，量少，色紫黯有塊，腹大異常，小腹冷痛，形寒肢冷，苔白膩，脈沉緊。

治法：散寒除濕，行氣下胎

方藥：脫花煎（《景岳全書(shū)》）當(dāng)歸川芎肉桂牛膝紅花車(chē)前子吳茱萸芫花24中醫(yī)治療3寒濕郁結(jié)：當(dāng)歸川芎肉桂牛膝紅花車(chē)前子吳茱萸芫花當(dāng)歸川芎肉桂牛膝紅花車(chē)前子吳茱萸芫花106中醫(yī)治療4痰濁凝滯：

癥候：孕后陰道不規(guī)則流血，量少色黯，腹大異常，形體肥胖，胸肋滿(mǎn)悶，嘔惡痰多，舌淡，苔膩，脈滑。

治法：化痰除濕，行氣下胎

方藥：平胃散（《太平惠民和劑局方》）蒼術(shù)厚樸陳皮甘草芒硝枳殼26中醫(yī)治療4痰濁凝滯：蒼術(shù)厚樸陳皮甘草芒硝枳殼蒼術(shù)厚樸陳皮甘草芒硝枳殼第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。侵蝕性葡萄胎具有惡性腫瘤行為，但惡性程度不高，多數(shù)僅造成局部侵蝕，少數(shù)并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二節(jié)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡病因病理

病因

原因不明，可能與下列因素有關(guān)：1母體免疫力降低2葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕能力增強(qiáng)病因病理

病因原因不明，可能與下列因素有關(guān)：病因病理

病理大體觀(guān)：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見(jiàn)絨毛陰影病因病理

病理大體觀(guān)：111中醫(yī)病因病機(jī)

本病主要是鬼胎排除后，瘀毒未盡，蘊(yùn)結(jié)胞宮，損傷沖任，或日久成疾，侵蝕臟腑，腐肉敗血，而成本病。

1瘀毒蘊(yùn)結(jié)：鬼胎排除后，瘀毒未盡，蘊(yùn)結(jié)胞宮，損傷沖任、胞脈胞絡(luò)所致。2邪毒蘊(yùn)肺：瘀毒蘊(yùn)結(jié)胞宮，滯留不去，循經(jīng)走竄，邪蘊(yùn)肺臟。3氣血兩虧：淤血留戀日久，或沖任、胞宮損傷，陰道出血不止，以致氣血兩虧。4肝腎虧虛：瘀毒久戀，易化燥傷陰，陰虛則內(nèi)熱，熱擾沖任，迫血妄行，致陰血不足，肝腎虧虛。31中醫(yī)病因病機(jī)本病主要是鬼胎排除后，瘀毒未盡，112臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀32臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血113臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見(jiàn)陰道轉(zhuǎn)移—第二常見(jiàn)肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等33臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）轉(zhuǎn)移灶癥狀114臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能34臨床診斷癥狀和體征115臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)排除妊娠物殘留或再次妊娠35臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)116臨床診斷胸部X線(xiàn)攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移PulmonarymetastasesofGTNcanpresentassolitaryordiffusepulmonarynodules(CourtesyofJohnSoper,M.D.).36臨床診斷胸部X線(xiàn)攝片：肺轉(zhuǎn)移Pulmonarymeta117組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見(jiàn)到絨毛或退化的絨毛陰影Exuberantintermediatetrophoblastcellsassociatedwithsyncytiotrophoblastcellsinfiltratethemyometrium.Noticetheabsenceofmitoses.37組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：Exuberantinterm118鑒別診斷葡萄胎殘留較大的卵巢黃素化囊腫尚未萎縮肺、腦等轉(zhuǎn)移病灶與肺、腦等原發(fā)疾病鑒別38鑒別診斷葡萄胎殘留119

治療

西醫(yī)治療以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療具體治療方案參見(jiàn)絨毛膜癌39治療

西醫(yī)治療以化療為主、手術(shù)和放120

治療

中醫(yī)治療1瘀毒蘊(yùn)結(jié)癥候：鬼胎排除后陰道出血淋漓不斷，或突然下血量多，腹痛拒按，或發(fā)熱，或少腹捫及包塊，惡心嘔吐，口干舌燥，胸悶不適，食少納呆，大便秘結(jié)，小便短赤，舌黯紅或紫黯，苔黃，脈弦數(shù)或弦澀。治法：清熱解毒，活血化瘀方藥：解毒散結(jié)

野菊花蒲公英馬齒見(jiàn)丹皮紫草三棱莪術(shù)大黃半枝蓮山慈菇七葉一枝花40治療

中醫(yī)治療1瘀毒蘊(yùn)結(jié)野菊花蒲公英馬齒莧丹皮紫草三棱莪術(shù)大黃半枝蓮山慈菇七葉一枝花野菊花蒲公英馬齒莧丹皮紫草三棱莪術(shù)大黃半枝蓮山慈菇七葉一枝花122

治療

中醫(yī)治療2邪毒蘊(yùn)肺癥候：陰道流血不止，色紅質(zhì)稠，發(fā)熱、咳嗽、咯血或痰中帶血，胸悶作痛，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒，涼血散結(jié)，潤(rùn)肺止咳方藥：清熱解毒散結(jié)湯

金銀花連翹魚(yú)腥草薏苡仁瓜蔞仁川貝母沙參生地麥冬丹皮桃仁山慈菇白茅根生甘草42治療

中醫(yī)治療2邪毒蘊(yùn)肺金銀花連翹魚(yú)腥草薏苡仁瓜萎仁川貝母沙參生地麥冬丹皮桃仁白茅根金銀花連翹魚(yú)腥草薏苡仁瓜萎仁川貝母沙參生地麥冬丹皮桃仁白茅根124

治療

中醫(yī)治療3氣血兩虧癥候：陰道流血不止，色淡紅，質(zhì)稀薄，心悸，神疲乏力，納少便溏，面色萎黃或無(wú)華，形體消瘦，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，扶正祛邪方藥：圣愈湯（《蘭室秘藏》）

人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地白芍阿膠白術(shù)半枝蓮

白花蛇舌草44治療

中醫(yī)治療3氣血兩虧人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地白芍阿膠白術(shù)半枝蓮白花蛇舌草人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地白芍阿膠白術(shù)半枝蓮白花蛇舌草126

治療

中醫(yī)治療3肝腎虧虛癥候：陰道流血淋漓不盡，量少，色鮮紅，頭暈?zāi)垦?，雙目干澀，口干咽燥，腰膝酸軟，手足心熱，午后潮熱，大便秘結(jié)，舌紅無(wú)苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋腎養(yǎng)肝，清熱解毒方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）加味

熟地山茱萸山藥丹皮茯苓澤瀉生地紫草

白花蛇舌草46治療

中醫(yī)治療3肝腎虧虛熟地山茱萸山藥丹皮茯苓澤瀉生地紫草白花蛇舌草熟地山茱萸山藥丹皮茯苓澤瀉生地紫草白花蛇舌草第三節(jié)絨毛膜癌是繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉锖蟮母叨葠盒缘淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)發(fā)生于育齡婦女，其中約50%繼發(fā)于葡萄胎，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，22.5%繼發(fā)于足月妊娠，2.5%繼發(fā)于異位妊娠。Hysterectomyspecimenina39-year-oldwomanwithnonmetastaticGTNwhounderwentsurgeryduringherfirstcourseofmethotrexate.Sheenteredcompleteremission4weeksafterinitialtherapy(CourtesyofJohnSoper,M.D.).第三節(jié)絨毛膜癌是繼發(fā)于正常或異常妊娠后的高度惡性的滋養(yǎng)129絨癌病理特征大體觀(guān)：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死Choriocarcinoma.Adark-red,hemorrhagicmasswithashaggy,irregularcutsurfacediffuselyinfiltratesthemyometrium.Gestationalchoriocarcinoma.Biphasicgrowthofcyto-andsyncytiotrophoblastcells.49絨癌病理特征大體觀(guān)：Choriocarcinoma.A臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血腹痛失血性貧血感染子宮增大黃素化囊腫臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血131臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—常見(jiàn)陰道轉(zhuǎn)移—第二常見(jiàn)肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等51臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）轉(zhuǎn)移灶癥狀132臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能52臨床診斷癥狀和體征133臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)①HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日②HCG測(cè)定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)排除妊娠物殘留或再次妊娠53臨床診斷血HCG測(cè)定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)134臨床診斷胸部X線(xiàn)攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移BrainMRIofapatientpresentingwithhigh-riskmetastaticGTN,pulmonarymetastasesandseizuresassociatedwithasolitarybrainmetastasis.Sheisinremissionfollowingsurgicalresectionofthisbrainlesionduringherfirstcycleofchemotherapyfollowedbymultiplecyclesofchemotherapywithhigh-dosemethotrexatecombinations,platin-taxane,andhysterectomy(CourtesyofJohnSoper,M.D.).54臨床診斷胸部X線(xiàn)攝片：肺轉(zhuǎn)移BrainMRIofa

絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移

子宮

陰道絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移子宮

絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移

肺絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移肺絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移腦絨癌常見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移腦絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移鼻部絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移鼻部絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移足趾絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移足趾絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移皮下絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移皮下絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移手指絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移手指Nephrectomyspecimenwithalargehemorrhagicmetastasisofchoriocarcinomainvolvingthesuperiorpole(CourtesyofJohnSoper,M.D.).絨癌罕見(jiàn)部位之轉(zhuǎn)移腎臟Nephrectomyspecimenwithala143組織學(xué)診斷絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的

Gestationalchoriocarcinoma.Cytotrophoblastcellsare“hugged”byelongatedsyncytiotrophoblastcellsshowingdeeplyeosinophiliccytoplasm.Noticethehemorrhagicbackground.63組織學(xué)診斷絨癌：Gestationalchorioca妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評(píng)分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊